利尿剂使用方法

⑴ 临床使用利尿剂，需要注意哪些细节

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慢性心衰患者应用呋塞米致高尿酸血症

患者，女，82岁。近2年来无明显诱因反复出现双下肢水肿，为凹陷性水肿，伴夜间阵发性呼吸困难及端坐呼吸。

2年来长期服用呋塞米、华法林、贝那普利和美托洛尔。近2周来患者诉上述症状再次复发，自觉尿量明显减少。入院后给予利尿、强心、扩血管等对症支持治疗。呋塞米140 mg微量泵泵入利尿，入院后第3天查血尿酸为587.6 μmol/L，肌酐99.5 μmol/L，未述其他高尿酸血症的症状,未给予相应治疗。

入院后第10天复查血尿酸为618.7 μmol/L，诊断高尿酸血症，于次日给予苯溴马隆50 mg口服，1次/日降尿酸治疗，一周后患者病情好转出院。

经验教训：患者查血尿酸为587.6 μmol/L和618.7 μmol/L，均>420 μmol/L，但询问患者既往并无高尿酸血症的相关临床症状，诊断为无症状高尿酸血症。

呋塞米为强效利尿剂，在利尿同时，可增加近曲小管对尿酸的再吸收，减少肾小管对尿酸的分泌，可致血尿酸升高，长期使用时尤其应注意。因此，在临床使用呋塞米时，应加强对患者血尿酸值的检测。

情景2

呋塞米联合枸橼酸钾口服液致碱中毒

患者，男，60岁。冠心病、心功能不全，入院表现为乏力，纳差，反应迟钝和一过性晕厥。

询问病史，有近期应用利尿剂并口服枸橼酸钾补钾用药史。经查动脉血气分析及生化示代谢性碱中毒，并伴有Na+、Ca2+、Cl-等电解质紊乱。

考虑为滥用利尿剂的同时口服枸橼酸钾溶液补钾出现了碱中毒。给予纠正碱中毒、纠正水电解质紊乱治疗后，症状迅速缓解。

经验教训：临床应用呋塞米可加强肾小管H+、K+的排出，而Na+，HCO3-的重吸收增加，生成NaHCO3。呋塞米还能抑制髓袢升支粗段对Cl-的主动重吸收，从而造成Cl-丢失，且丢失量超过Na+。故出现低氯性碱中毒。

枸橼酸钾又名柠檬酸钾，为碱性药，经肝脏代谢可生成HCO3-，在过度利尿的基础上增加碱中毒风险。因此临床中应避免将二者联用，以免用药不当导致医源性碱中毒发生。

利尿剂的临床用药4大细节

1. 利尿剂通常从小剂量开始 (氢氯噻嗪25 mg/d，呋噻米20 mg/d)逐渐加量，氢氯噻嗪100 mg/d已达最大效应，呋噻米剂量范围比较宽，可逐渐增加剂量直至尿量增加，体重每日减轻0.5-1.0 kg为宜。

一旦病情控制 (肺部啰音消失，水肿消退，体重稳定)，即可最小有效量长期维持，一般需长期使用。在长期维持期间，仍应根据液体潴留情况随时调整剂量。每日体重的变化是最可靠的监测利尿剂效果和调整利尿剂剂量的指标。长期使用联合ACEI有助于减少低钾血症发生。

2. 目前高血压治疗主要采用小剂量噻嗪类，特别是氢氯噻嗪6.25～25 mg/d，较少引起电解质紊乱和代谢异常，有效且不易产生耐药性。

所有心力衰竭患者，有液体潴留的证据或原先有过液体潴留者，均应给予利尿剂，且应在出现水钠潴留的早期应用。NYHA心功能I级患者一般不需应用利尿剂。

3. 利尿治疗期间出现低血压和氮质血症而患者无液体潴留，则可能是利尿过量所致，应减少利尿剂剂量；如有液体潴留，则可能是心力衰竭恶化、肾灌注不足的表现，应继续利尿。

水钠潴留是心力衰竭出现症状的主要原因，减轻心衰患者前负荷是治疗心衰的基础措施，合理使用利尿剂是心衰治疗的重要手段。

在心衰患者中，利尿剂如何调整使用剂量、心衰患者容量判定以及鉴别利尿剂治疗时体液容量是否正常等问题仍存在巨大挑战。

标准的中间指标（如是否出现颈静脉压升高、水肿和第三心音或呼吸困难等）对容量状况的临床评价常缺乏敏感性和可靠性。

应用利尿剂24小时后尿量的变化是最常用的评定指标之一，慢性心衰患者一般应维持尿量在2000 ml/d，急性心衰患者维持在3000 ml/d。但每日尿量仅有助于利尿剂抵抗的评估，并不能直接用于患者容量状况的临床评价。

因此，在临床应用中可参考以下5个指标对利尿剂进行观察和调整：

① 体重

体重是利尿剂使用的一个重要参考指标，但影响体重的因素众多，体重判定容量状况尚存在一定的局限性，但可作为评价对利尿剂反应的一个良好指标。

② 血浆BNP水平

PROTECT研究结果发现，NT-proBNP治疗指导组的心衰死亡率、恶化住院率下降均达16%以上，提示生物标志物NT-proBNP是调整利尿剂应用的重要参考指标。

③ 总血容量测定

总血容量为红细胞量和血容量的总和，是一个能被量化和标准化的指标，可使用计算机进行检测。美国食品药品管理局1998年批准BVA-100血容量分析器用于临床，但该法较昂贵，不利于推广。

④ 血液浓缩

目前尚缺乏统一的血液浓缩标准，Testani等认为以下3种血管内物质的浓度有2种或以上增加可定义为血液浓缩：总血浆蛋白、住院期间的白蛋白和红细胞比容的最高值。

也有学者将血液浓缩定义为血红蛋白浓度和（或）红细胞比容增高。临床中红细胞比容更为常用，血常规中红细胞比容明显降低，提示血容量增加；经治疗后红细胞比容升高，意味着血液浓缩，治疗有效，提示血液浓缩是评判心衰治疗效果和预后的一个重要指标。

⑤ 出现利尿剂抵抗(常伴有心力衰竭恶化)

静脉给予利尿剂，如呋噻米持续静滴，20-40mg/h；2种或2种以上利尿剂联合应用。

4. 心力衰竭合并低钠血症的患者，可联合使用托伐普坦，使用过程中注意监测血钠和尿量，尤其是使用的前24小时。高龄、低体重、低钠血症等患者以半量开始给药（7.5mg/d）。

主编简介

张铭 教授

张铭 ，心血管内科医学博士，博士后，首都医科大学附属北京安贞医院心血管内科副主任医师、副教授、硕士研究生导师。

美国 Mayo Clinic postdoctoral research fellow，北京市科技新星计划，北京安贞医院首批优秀青年业务骨干出国研修人选，北京市卫生系统高层次人才心血管内科学科骨干；国家自然基金评审专家；美国心脏病协会杂志（JAHA）等期刊审稿专家。第一或通讯作者在《欧洲心脏病学杂志》（EHJ）等期刊发表SCI论文20篇，单篇影响因子（IF）最高19.651。

主编《心血管内科医生成长手册》、《心血管科医师日记与点评》、《内科疑难病例讨论-循环分册》， 长期工作在临床最前线，对心血管疑难及急危重疾病的诊断和治疗积累了丰富的临床实践经验，擅长冠心病介入治疗。

科学研究方向：甲状腺功能异常与动脉粥样硬化；睡眠呼吸暂停与动脉粥样硬化；冠状动脉有创功能与影像学的检查和评价。

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⑵ 利尿剂的最佳使用时间

利尿药最好早晨服，因为口服利尿药后1∼2时开始发挥疗效，6∼12小时达到高峰，持续时间约16∼18小时，早晨服药后患者白天尿量增加，方便排泄，而到夜间药效渐渐消失，有利于患者睡眠。

⑶ 用利尿剂是应注意什么

肾病综合征患者经常会使用利尿剂治疗。常用利尿药物有呋塞米（速尿）、双氢克尿噻、螺内酯、氨苯蝶啶等。前两种药物容易造成低血压，所以有时需要配合服用氯化钾，必要时医生会应用静脉点滴迅速补钾。后者为保钾利尿剂，也可与前两者联合使用。对非住院病人，医生会从小剂量开始给药，效果不好时逐渐加大剂量。不要求利尿消肿一天完成，要慢慢来，一次大剂量使用利尿剂，尿量过多，容易出现血液浓缩，水和电解质失去平衡，对人体有害。对于少尿者血钾偏高和肾衰患者，一般不用保钾利尿剂，比如螺内酯。

⑷ 利尿剂用量

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⑸ 临床利尿剂使用知多少

1.服用利尿剂时要注意补钾。中、强效利尿剂能引起电解质紊乱，尤其是低血钾症，严重时可引起心律失常，甚至危及病人生命，所以长期应用中、强效利尿剂时应定期检测血钾，以便及时补钾。
2.利尿剂能干扰糖、脂、尿酸的代谢。糖尿病患者，高脂血症，肝、肾功能不全和痛风病人应禁用或慎用；严重肝病合并腹水患者应禁用；噻嗪类利尿剂可使血尿素氮增高，加重肾功能不全，所以严重肾功能不良者应禁用。此外，长期应用弱利尿剂可致高血钾症，所以高血钾者应禁用。
3.急性腹泻者不能使用。由于腹泻会使体内液体丢失、血液浓缩，血黏度增高，而服利尿剂后血液浓缩加重，血黏度会更高，容易形成血栓，导致脑中风、心肌梗死等。
4.夜晚不宜服用。人在睡眠时，血液流动缓慢，晚上服用利尿剂会使血黏度增高，容易诱发心脑血管疾病。另外利尿剂可使夜间小便增多，影响睡眠，所以夜晚不宜服用利尿剂。
5.应从小剂量开始服用，还要定期检测电解质。用利尿剂治疗高血压时如果一开始用量过大，失水过多，容易引起体内电解质紊乱，特别是出现高血钾，所以应从小剂量开始用起，逐渐加量，一般来说利尿剂不宜持续使用，应间歇服用，以免长期利尿导致体内电解质紊乱，开始使用利尿剂6周内必须测定血清肌酐、血钾、血钙、尿酸以及餐后两小时血糖，长期应用每年至少应重复检查两次。发现异常要及时调整或停用利尿剂。
6.注意复方制剂的不良反应。常用的复方降压片、珍菊降压片、复方罗布麻等复方降压药中，均含有利尿剂成分，长期应用时应注意对血糖、血脂、血尿酸、血黏度和性功能的影响。
7.利尿剂可引起尿潴留或尿失禁。尤其是前列腺肥大和子宫脱垂的患者更易发生，所以他们更应慎用。
8.过敏体质者（尤其是对磺胺类药物过敏者）禁用双氢克尿塞、速尿等利尿药。
9.注意预防体位性低血压。使用利尿剂的老人由卧位或**突然站立时，由于血容量不足，易致短暂脑缺血，出现头昏、站立不稳，甚至摔倒的情况，应注意加以避免。

⑹ 利尿剂该怎么服用

可以和维生素一起服用。
有些利尿剂像速尿有胃肠道刺激反应，可以饭后服用。
服药一般用温热的白开水，不要用茶、奶等，还是头一次听说用醋对的水来服用药……
理论上应该是可以的，因为胃部就是一个酸性环境，不过，最好还是用温热的白开水。

⑺ 利尿剂干嘛用的

利尿剂，是有液体潴留心力衰竭(心衰)患者治疗策略的重要组分.单用呋塞米或单用卡托普利治疗对比试验发现,液体潴留常出现在用卡托普利治疗的心衰患者,而非用利尿剂者.多中心试验所纳入的患者均是症状和液体潴留得到了完全控制,用单一利尿剂治疗不能长时间保持临床稳定的心衰患者,且利尿剂和血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)联合应用,出现临床失代偿的机会减少。因此，利尿剂是心衰治疗不可缺少的药物。

⑻ 利尿剂的使用原则

原则一般是间歇使用小剂量利尿剂;例如间断使用常用的呋塞米、安体疏通等毒副作用小、治疗效果明显的药物。常常在患者肺部疾病痊愈后使用利尿剂的效果才能更好

⑼ 在使用利尿剂时应当注意些什么

.服用利尿剂时要注意补钾。中、强效利尿剂能引起电解质紊乱，尤其是低血钾症，严重时可引起心律失常，甚至危及病人生命，所以长期应用中、强效利尿剂时应注意补钾。

2.利尿剂能干扰糖、脂、尿酸的代谢。糖尿病患者，高脂血症，肝、肾功能不全和痛风病人应禁用或慎用；严重肝病合并腹水患者应禁用；噻嗪类利尿剂可使血尿素氮增高，加重肾功能不全，所以严重肾功能不良者应禁用。此外，长期应用弱利尿剂可致高血钾症，所以高血钾者应禁

用。

3.急性腹泻者不能使用。由于腹泻会使体内液体丢失、血液浓缩，血黏度增高，而服利尿剂后血液浓缩加重，血黏度会更高，容易形成血栓，导致脑中风、心肌梗死等。