肝脏触诊常用方法深压触诊法

❶ 肝脏触诊哪些部位

主要用于了解肝脏下缘的位置和肝脏的质地、边缘、表面及搏动等。触诊时，被检查者处于仰卧位，两膝关节屈曲，使腹壁放松，并做较深腹式呼吸以使肝脏上下移动。检查者立于患者右侧用单手或双手触诊。

（l）单手触诊法：较为常用，检查者将右手四指并拢，掌指关节伸直，与肋缘大致平行地放在右侧腹部估计肝下缘的下方或叩诊肝浊音界的下方，随患者呼气时，手指压向腹壁深部，吸气时，手指向上迎触下移的肝缘。如此反复进行，手指逐渐向肋缘移动，直到触到肝缘或肋缘为止，需在右锁骨中线上及前正中线上，分别触诊肝缘并在平静呼吸时分别测量其与肋缘或剑突根部的距离，以厘米表示。触诊肝脏时需注意：①触诊最敏感的部位是示指前端的桡侧，并非指尖端。故应主要以示指前外侧指腹接触肝脏。②检查腹肌发达者时，右手宜置于腹直肌外缘稍外处向上触诊，否则肝缘易被掩盖或将腹直肌腱划误为肝缘。③触诊肝脏需密切配合呼吸动作，于吸气时手指上抬速度一定要落后于腹壁的抬起，而呼气时手指应在腹壁下陷前提前下压，这样就可能有两次机会触及肝缘。④初学者触诊应自骼前上棘平面开始，逐步向上，以免遗漏明显长大的肝脏。⑤如遇腹水患者，深触诊法不能触及肝脏时，可应用浮沉触诊法，即用并拢的三手指垂直在肝缘附近连续冲击式触诊数次，排开腹水后常可触及肝脏。此法在脾脏及腹部包块触诊时亦可应用。⑥鉴别易误认为肝下缘的其它腹腔内容如：横结肠为横行索条状物，可用滑行触诊法于上腹部或脐水平触到，与肝缘感觉不同。腹直肌健划有时酷似肝缘，但左右两侧对称，不随呼吸上下移动。右肾下极位置较深，边缘圆钝，不向两侧延伸。

（2）双手触诊法：检查者右手位置同单手法，而用左手托住被检查者右腰部，拇指张开置于肋部，触诊时左手向上推，使肝下缘紧贴前腹壁下移，并限制右下胸扩张，以增加膈下移的幅度，这样吸气时下移的肝脏就更易碰到右手指，可提高触诊的效果（参图）。

（3）钩指触诊法适用于儿童和腹壁薄软者，触诊时，检查者位于被检查音右肩旁，面向其足部，将右手掌搭在其右前胸下部，右手第2~5指弯成钩状，嘱被检查者做深呼吸动作，脸查者随吸气而更进一步屈曲指关节，这样指腹容易触到下移的肝下缘。此手法亦可将双手第2~5指并拢，弯成钩状进行。

触及肝脏时，应详细体会并描述下列内容：

（1）大小：正常成人的肝脏，一般在肋缘下触不到，但腹壁松软瘦长体形者，于深吸气时可在肋弓下触及肝下缘，但在2cm以内。在剑突下可触及肝下缘，多在3cm以内，在腹上角较锐的瘦高者剑突根部下可达5cm，但是不会超过剑突根部至脐距离的中、上l/3交界处。如超出上述标准，但肝脏质地柔软，表面光滑，并无压痛，则首先应考虑肝下移，此时可用叩诊法叩出肝上界，如肝上界也相应降低，肝上下径正常，则为肝下移，如肝上界正常或升高，则提示肝肿大。

肝下移常见于内脏下垂，肺气肿、右侧胸腔大量积液导致膈肌下降时。

肝肿大可分为弥漫性及局限性。弥漫性肿大见于肝炎、肝瘀血、脂肪肝、早期肝硬化、Budd-Chiari综合征、白血病、血吸虫病，华支睾吸虫病等。局限性肝肿大见于肝脓肿、肝肿瘤及肝囊肿（包括肝包蘘虫病）等。

（2）质地：一般将肝脏质地分为三级：质软、质韧（中等硬度）和质硬。正常肝脏质地柔软，如触噘起之口唇；急性肝炎及脂肪肝时肝质地稍韧，慢性肝炎及肝瘀血质韧如触鼻尖；肝硬化质硬，肝癌质地最坚硬，如触前额。肝脓肿或囊肿有液体时呈夜性感，大而表浅者可能触到波动感（fluctuation）。

（3）边缘和表面状态：触及肝脏时应注意肝脏的边缘的厚薄，是否整齐，表面是否光滑、有无结节。正常肝脏边缘整齐、且薄厚一致、表面光滑。肝边缘钝圆常见于脂肪肝或肝瘀血。肝边缘不规则，表面不光滑，呈不均匀的结节状，见于肝癌、多囊肝和肝包虫病。肝表面呈大块状隆起者，见于巨块型肝癌或肝脓肿，肝呈明显分叶状者，见于肝梅毒。

（4）压痛：正常肝脏无压痛，如果肝包膜有炎性反应或因肝肿大受到牵拉，则肝有压痛，轻度弥漫性压痛见于肝炎、肝瘀血等，局限性剧烈压痛见于较表浅的肝脓肺（常在右侧肋间隙处）。叩击痛见于深部肝脓肿。

（5）搏动：正常肝脏以及因炎症、肿瘤等原因引起的肝脏肿大并不伴有搏动。凡肝肿大未压迫到腹主动脉或右心室未增大到向下推压肝脏时，也不出现肝脏的搏动。如果触到肝脏搏动，应注意其为单向性抑或扩张性。单向性常为传导性搏动，系因肝脏传导了其下面的腹主动脉的搏动所致，手掌置于肝脏表面感受到上下运动。扩张性搏动为肝破本身的搏动，见于三尖瓣关闭不全。由于右心室的收缩搏动通过右心房、下腔静脉而传导至肝脏，使其呈扩张性。如手掌置于肝脏上面或用两手分放于肝脏的前后两面，即可感到其开合样搏动。

（6）肝区摩擦感：检查时将右手的掌面轻贴于肝区，让患者做腹式呼吸动作。正常时掌下无摩擦感。肝周围炎时，肝表面和邻近的腹膜可因有纤维素性渗出物而变得粗糙。二者的相互摩擦可用手触知，为肝区摩擦感，如前所述，听诊时亦可听到肝区摩擦音。

（7）肝-颈静脉反流（hepatojugulorreflux）：右心衰竭引起肝瘀血肿大时压迫肝区观察颈静脉怒张程度可粗略估计右心功能。检查时嘱患者卧床，头垫高枕，张口呼吸，避免Valsalva憋气动作。检查者右手掌面轻贴于肝区，逐渐加压，持续10秒钟，同时观察颈静脉怒张程度。正常人颈静脉不扩张，或施压之初可有轻度扩张，但迅即下降至正常水平；右心衰竭患者则明显怒张，但于停止压迫肝脏后迅即下降（至少4cm水柱），称肝-颈静脉回流征阳性。其机制系因压迫瘀血的肝脏使回心血量增加，已充血的右心房不能接受回心血流而使颈静脉压被迫上升。如患者在检查时闭口、憋气，将影响结果判断。

由于肝脏病变的性质不同，物理性状各异，触诊时必须逐项仔细检查，认真体验，综合判断其临床意义。如急性肝炎时，肝脏可轻度肿大，表面光滑，边缘钝，质稍韧，但有充实感及压痛。肝瘀血时，肝脏可明显肿大，且大小随瘀血程度变化较大，表面光滑，边缘圆钝，质韧，也有压痛，肝颈静脉反流征阳性为其特征。脂肪肝所致肝肿大，表面光滑，质软或稍韧，但无压痛。肝硬化的早期肝常肿大，晚期则缩小，质较硬，边缘锐利，表面可能触到小结节，无压痛。肝癌时肝脏逐渐肿大，质地坚硬如石，边缘不整，表面高低不平，可有大小不等的结节或巨块，压痛和叩痛明显。

❷ 触诊的内脏的触诊

检查肝脏时，病人取仰卧位。检查者将手掌紧贴于病人腹壁，食指和中指末端与肝下缘平行。然后嘱病人行均匀而深的腹式呼吸。检查者的手常随腹壁的上下起伏，呼气时由浅人深。吸气时由深而浅。如肝下界在肋弓以下，则可在指尖触及，为了避免遗漏过度肿大的肝脏，触诊时应从脐水平，甚至从下腹开始，逐渐向上移动。有时应用双手触诊法触诊肝脏，此时将左手放于背部肝脏区域，将其保持于一定位置，用右手进行触诊。触诊时不仅触肝右叶下界，应对整个肝下界，包括左叶下界，均应进行触摸。触到肝脏时，应注意其大小、硬度、边缘情况、表面光滑度和压痛。
肝脏大小的测量：①测量右锁骨中线上肝脏下缘至肋弓的距离；②测量右锁骨中线上肝脏上界（即肝相对浊音界）至下界的距离；（对肺气肿等情况下必需测量。正常为10～llcm）；③测量前正中线上剑突基底（两侧肋弓与前正中线相交处即腹上角顶部端）至肝下缘的距离。均以厘米表示。 脾脏触诊一般先用单手从左下腹向肋缘触摸，如不能摸到可采用双手触诊法：病人取仰卧位，检查者将左手放在病人左下胸的后侧方肋缘以上部位，并稍用力向前方压迫脾脏。右手手指略向前弯，平放在左侧腹部腋前线内侧肋缘下，使食指和中指指尖与肋缘平行。此时嘱病人进行深大的腹式呼吸，检查者右手随呼吸运动上下起伏。如脾脏轻度肿大，则右手即可在病人吸气脾脏下移时触到其下缘。如脾脏显着肿大，上述触诊法应在腹部较低位置重复进行。如仰卧位触不到时，应改用右侧卧位检查。脾脏的特点是位置较浅，手指不需深入腹部即可触到。用力过大，深压腹部，可将脾脏推向后方或影响其随吸气下降，是漏检的主要原因之一。
脾脏轻度肿大时，仅测量左锁骨中线处肋下缘至脾下缘的距离。脾脏显着肿大时：①测量左锁骨中线上肋弓到脾脏下缘的距离；②测量左锁骨中线与肋弓的交叉点到最远的脾尖端的距离；③测量脾右缘到前正中线的距离，如超过正中线，应测量距离，以+号表示；如未超过正中线，则应测其最近距离，以一号表示。 触诊肾脏时，病人一般采取仰卧位。用双手触诊法，检查者的左手托住病人的肋脊角部位，右手放在季肋部脊柱稍外处，微弯的手指末端恰在肋弓下方。利用病人的呼吸运动，将右手逐渐深入腹部，直抵后腹壁，并与同时将后腹壁推向前方的左手相接触。如该处有肾脏，则左右手同时触及，若两手已经相接而尚未触及到肾脏，则嘱病人进行深吸气，此时肾脏可下降而被触及到。触诊肾脏时，还可采取其它体位（如触诊右肾采取左侧卧位，触诊左肾采取右侧卧位），必要时还可采取立位触诊。
立位时由于重力和膈肌下降的关系，肾脏位置较低，而更易于触及，触到肾脏时，应注意其大小、形态、硬度、表面状态、移动性、触痛等。 正常胆囊不能触到。胆囊肿大时，在右肋弓与腹直外缘交界处可触到一梨形或卵园形，张力较高的随呼吸上下移动的肿块，质地视病变性质而定。如胆囊肿大，有囊性感且压痛明显者，见于急性胆囊炎；胆囊肿大有囊性感而无压痛者，见于壶腹周围癌；如胆囊肿大，有实体感者，见于胆囊结石或胆囊癌。
胆囊触痛检查方法：用单手滑行触诊法，要领同肝脏触诊。医生将左手掌平放在病人的右肋，拇指放在胆囊点用中等压力按压腹壁，然后嘱病人缓慢深呼吸，如果深吸气时病人因疼痛而突然屏气，则称胆囊触痛征（Murphy征）阳性。急性胆囊炎，由于发炎的胆囊随深吸气时膈肌下降，胆囊下移，碰到正在加压的手指引起疼痛所致。 应与视诊密切联系，互相印证。检查者常用右手，以全手掌、手掌尺侧(小鱼际)或示指、中指和环指并拢以指腹触诊。检查震颤常用手掌尺侧，检查心尖搏动常用2—4指指腹。
(一)心尖搏动及心前区搏动
用触诊法确定心尖搏动的位置、强弱和范围，较视诊更准确，尤其在视诊时看不清心尖搏动的情况下，必须进行触诊方能确定。当左室肥大时、用手指触诊，被强有力的心尖搏动抬起，这种较大范围增强的外向运动，称为抬举性搏动，这是左室肥大的可靠体征。由于心尖搏动外向运动标志着心室收缩期，内向运动为舒张期。故可以此来帮助确定震颤、心音和杂音的时期。除心尖搏动外，还可用触诊来确定心前区其他部位的搏动。
(二)震颤的定义
震颤(thrill)是指用于触诊时感觉到的一种细小振动，此振动与猫在安逸时产生的呼吸震颤相似。故又称猫喘，是器质件心血管病的特征性体征之一。其产生机制与杂音相同，系由于血流经狭窄的瓣膜口或关闭不全或异常通道流至较宽广的部位产生漩涡，使瓣膜、心壁或血管壁产生振动传至胸壁所致。一般情况下，震颤的强弱与病变狭窄程度、血流速度和压力阶差呈正比。狭窄越重，震颤越强，但过度狭窄则无震颤。
震颤具有重要的临床意义，如触及震颤则可肯定心脏有器质性病，常见于某些先天性心脏病及心脏瓣膜狭窄时(如二尖瓣狭窄）。瓣膜关闭不全时，震颤较少见。不同类型的病变，震颤出现的时期亦不同。按出现的时期可分为收缩期震颤、舒张期震颤和连续性震颤三种。震颤与杂音既一致又有不同。由于震颤产生机制与杂音相同，故有震颤一定可听到杂音。且在一定条件下，杂音越响．震颤越强；但听到杂音不一定能触到震颤．这是因为人体对声波振动频率感知方式不同所致。触觉对低频振动较敏感，听觉对高频振动较敏感。如声波频率处于既可触知又可听到的范围，则既可触及震颤，又可听到杂音；如声波振动频率超过可触知的上限，则可闻杂音而触不到震颤。
(三)心包摩擦感
这是一种与胸膜摩擦感相似的心前区摩擦振动感。产生机制是心包膜发生炎症时，渗出纤维蛋白，使其表面粗糙，心脏搏动时，壁层和脏层心包摩擦产生振动，胸壁触诊可感知。
触诊特点：触诊部位在心前区，以胸骨左缘第4肋间明显，收缩期和舒张期皆可触知，收缩期更易触及，坐位前倾或呼气末明显，如心包渗液增多，则摩擦感消失。