肠管吻合术常用的方法

‘壹’ 结肠直肠损伤的治疗

（一）一期缝合修补穿孔或肠切除吻合术
随着抗生素、手术、围手术期处理，全静脉营养的应用，结肠、直肠创伤处理近年国内外均有向一期手术方面的改变。优点是一期缝合住院时间短、治愈时间缩短，一次完成治疗，避免了人工肛门给病人带来的精神、生理和再次还纳手术的痛苦。
1.适应证
①受伤距手术时间在6小时以内；②粪便外溢少，污染腹腔较轻；③单一结直肠伤，无合并其他内脏伤或合并伤不重；④病人全身情况较好；⑤年轻；⑥右半结肠损伤；⑦平时创伤或战时创伤稳定。
2.手术方法
（1）穿孔缝合修补术：适用于游离肠段如横结肠、降结肠穿孔。
（2）结肠切除对端吻合术：适用于结肠近距离内多个穿孔或完全横断伤，大面积毁损伤。
（3）右半结肠切除、回肠末端与横结肠吻合术：适用于升结肠、盲肠严重毁损伤。
（二）分期手术
1.适应证
①受伤距手术时间超过6小时；②腹腔内粪便污染较重；③合并全身多发性伤或腹内多器官伤；④病人全身情况较差，不能耐受较长时间手术；⑤年纪较大；族唯凳⑥左半结肠损伤；⑦战时大量伤员，处理后不能在该救护站继续留治观察一周以上者。
2.手术方法
（1）结肠外置术 适应于结肠的游离部分如横结肠、乙状结肠多处破裂伤。
（2）损伤肠襻缝合加近端外置术 适用于升结肠、降结肠和直肠等固定肠襻损伤。
（3）缝合加外置术 在游离的结肠襻如横结肠、乙状结肠伤，将损伤肠襻兆旅伤口清创、缝合后外置于腹壁，术后可从腹壁外观察到伤口愈合情况，如愈合良好，10天左右放回腹腔，如不愈合，可拆除缝线，则仍为一肠襻式造口术，待二期还纳。
（4）直肠损伤缝合加乙状结肠造口术 直肠损伤多数为腹膜外直肠伤山判，应做直肠损伤处清创、伤口缝合，其近端乙状结肠造口以使粪流改道。乙状结肠造口远端用生理盐水充分清洗，并放入甲硝唑溶液，骶骨前直肠后放置烟卷引流条引流。术后3～4天拔出引流条。伤口愈合后4周再做二期手术，将外置乙状结肠切除后吻合。
（5）结肠造口闭合术 主要目的是恢复肠道正常的连续性和功能。将原造口处结肠及其周围组织切除，游离造口上下端结肠，在完全无张力情况下做端对端吻合，在吻合口附近置双套管引流，术后持续吸引，然后缝合腹壁各层组织。严密观察，每天扩肛一次，防止吻合口瘘。

‘贰’ 缝合的常见缝合方法

使切口创缘的两侧直接对合的一类缝合方法，如皮肤缝合。
（1）、单纯间断缝合
操作简单，应用最多，每缝一针单独打结，多用在皮肤、皮下组织、肌肉、腱膜的缝合，尤其适用于有感染的创口缝合。
（2）连续缝合法

在第一针缝合后打结，继而用该缝线缝合整个创口，结束前的一针，将重线尾拉出留在对侧，形成双线与重线尾打结。
（3）、连续锁边缝合法
操作省时，止血效果好，缝合过程中每次将线交错，多用于胃肠道断端的关闭，皮肤移植时的缝合。
（4）、8字缝合
由两个间断缝合组成，缝扎牢固省时，如筋膜的缝合。
（5）、贯穿缝合法
也称缝扎法或缝合止血法，此法多用于钳夹的组织较多，单纯结扎有困难或线结容易脱落时。 使创缘部分组织内翻，外面保持平滑。 如胃肠道吻合和膀胱的缝合。
（1）、间断垂直褥式内翻缝合法：又称伦孛特（Lembert）缝合法，常用于胃肠道吻合时缝合浆肌层。
（2）、间断水平褥式内翻缝合法：又称何尔斯得（Halsted）缝合法，多用于胃肠道浆肌层缝合。
（3）、连续水平褥式浆肌层内翻缝合法：又称库兴氏（Cushing）缝合法，如胃肠道浆肌层缝合。
（4）、连续全层水平褥式内翻缝合法：又称康乃尔（Connells）缝合法，如胃肠道全层缝合。
（5）、荷包缝合法：在组织表面以环形连续缝合一周，结扎时将中心内翻包埋，表面光滑，有利于愈合。常用于胃肠道小切口或针眼的关闭、阑尾残端的包埋、造瘘管在器官的固定等。
（6）、半荷包缝合法：常用于十二指肠残角部、胃残端角部的包埋内翻等 。 使创缘外翻，被缝合或吻合的空腔之内面保持光滑，如血管的缝合或吻合。
（1）、间断垂直褥式外翻缝合法：如松弛皮肤的缝合。
（2）、间断水平褥式外翻缝合法：如皮肤缝合。
（3）、连续水平褥式外翻缝合法：多用于血管壁吻合 。 可分为皮内间断及皮内连续缝合两种，皮内缝合应用眼科小三角针、小持针钳及0号丝线。缝合要领：从切口的一端进针，然后交替经过两侧切口边缘的皮内穿过，一直缝到切口的另一端穿出，最后抽紧，两端可作蝴蝶结或纱布小球垫。常用于外露皮肤切口的缝合，如颈部甲状腺手术切口。
其缝合的好坏与皮下组织缝合的密度、层次对合有关。如切口张力大，皮下缝合对拢欠佳，不应采用此法。此法缝合的优点是对合好，拆线早，愈合疤痕小， 美观。
随着科学技术的不断发展，除缝合法外，尚有其他的一些闭合创口的方法，如吻合器，封闭器，医用粘胶，皮肤拉链等。

‘叁’ 如何进行牛肠断端吻合术

肠断端吻合术：首先切除坏死肠管，肠切除线应在病变部位两端5～10厘米的健康肠管上，近端肠管切除范围应更大些。展开肠系膜，在肠管切除范围上，对相应肠系膜作V形或扇形预定切除线，在预定切除线两侧，将肠系膜血管进行双重结扎，然后在结扎线之间切断血管与肠系膜。在预定切除肠管线两侧钳夹无损伤肠钳，距健侧肠钳5厘米处切断肠管，切断肠管的断面应尽量多保留肠系膜侧肠壁，并注意结扎肠系膜侧三角区内出血点。

助手扶持并合拢两肠钳，使两肠断端对齐靠近，检查拟吻合的肠管有无扭转。首先在两断端肠系膜侧与对肠系膜侧距肠断缘0.5～1.0厘米处，用1～2号丝线将两肠壁浆膜肌层或全层作一25厘米长的牵引线，使两肠断端对齐便于缝合。

用直圆针对两肠断端的后壁在肠腔内由对肠系膜侧向肠系膜侧作连续全层缝合，连续缝合接近肠系膜侧向前壁折转处，将缝针自一侧肠腔黏膜向肠壁浆膜刺出，而后缝针从另侧肠管前壁浆膜刺入，复而又从同侧肠腔内黏膜穿出，自此，用康乃尔缝合前壁，至对肠系膜侧与后壁连续缝合起始的线尾打结于肠腔内。

完成第一层缝合后，用生理盐水冲洗肠管，手术人员洗手消毒，转入无菌手术。第二层用间断伦巴特缝合前、后壁。系膜侧和对肠系膜侧两转折处，必要时可作补充缝合。撤去肠钳，检查吻合处是否符合要求，最后间断或连续缝合肠系膜游离缘。

‘肆’ 输尿管乙状结肠吻合术的手术方法

以粘膜下隧道吻合法为例：
选择手术体位
病人取仰卧头低位，使盆腔内的肠管向上移，便于操作。
选择切口部位
耻骨上腹部中线偏左切口。
分离并切断输尿管
进入腹腔后用纱布垫将小肠覆盖、堵塞、推开，将输尿管前的后腹膜切开，露出输尿管，并于盆腔输尿管最低位或距病变适当处切断，将远端结扎。近端输尿管内置输尿管导管暂时引流尿液，减少腹腔污染（图1）。 形成结肠带隧道
选择部位合适的乙状结肠段，在其上选择合适的结肠带做一长3～4cm的纵行切口，切开浆膜及肌层，在粘膜下层向两旁潜行分离各约1～1.5cm，使成一隧道（图2）。注意止血，不要分破粘膜。
修整输尿管近端
将输尿管近段分离，但不可将输尿管周围组织完全剥离，以免影响血运。输尿管近侧断端周围组织则需分尽，并纵行剪开1.5cm，然后将管口修成椭圆开的斜面，这样可使吻合口扩大3倍，保证引流通畅。
吻合输尿管乙状结肠
在乙状结肠浆肌层的最下端将粘膜切一小口，与输尿管端椭圆形断面等大，将两处切口对齐，作端侧吻合，先用4-0铬制肠线将输尿管全层和肠壁粘膜层边缘的上下两角各缝一针，再做间断缝合约8～10针缝合两缘（图3）。 缝合隧道
输尿管安置在隧道内后，将输尿管壁与隧道内肠壁肌层用细丝线固定2～3针，以减少吻合口张力（图4）。然后，将肠壁的浆肌层用细丝线间断缝合4～5针，以包埋输尿管于隧道内（图5）。 缝合后腹膜
最后将后腹膜切口内侧边缘缝合在吻合线的外侧，再将外侧后腹膜缝合在吻合线的内侧，使吻合处重新位于腹膜外（图6）。
一般先做右侧吻合，然后再在吻合口近侧的乙状结肠适当部位做左侧输尿管的吻合。 1、在分离输尿管时，应注意保证血运，以免术后发生管壁坏死。
2、在进行输尿管乙状结肠吻合时，应注意将二者的粘膜层均缝到，以防术后漏尿。
3、输尿管位置要摆正，防止扭转。

‘伍’ 外科的缝合方法

根据缝合部位组织的解剖、功能特点和要求以及外观需要，外科缝合有多种方法：，有单纯缝合、褥式缝合、内翻缝合、外翻缝合、这些缝合法都有连续缝合和间断缝合之分，还有荷包缝合、半荷包缝合， 以及皮肤美容的内缝合等。