人工气道最常用的湿化方法包括

‘壹’ 人工气道湿化液有哪些种类，及组成

湿化液组成:生理盐水100 ml+庆大霉素8万u+糜蛋白酶4000 u。

http://www.govyi.com/paper/n3/f/200611/122045.shtml

1 气道湿化液、痰液稀释用药

1.1 生理盐水 生理盐水是最为常见的气道湿化液之一。生理盐水可增加气道腔内水分稀释痰液，还可以保证冲洗液的高渗性能，对水肿的气道壁有一定的脱水收敛作用。等渗的生理盐水对呼吸道黏膜的刺激性小，对痰液的稀释能力比低渗液差一些，通常用于那些痰液较稀薄的病人。单纯用生理盐水进行气道湿化可稀释痰液使之易于排出，在一定程度上可减少因痰液淤积造成的肺部感染，避免因局部应用抗生素所致二重感染〔2〕。但有文献报道〔3〕，用生理盐水作湿化液，由于肺蒸发面大，盐水进入支气管肺内水分蒸发很快，盐分沉积在肺泡及支气管形成高渗状态，引起支气管肺水肿而加重呼吸困难。因此，用生理盐水气管内滴药法常达不到理想的湿化效果，用蒸馏水或0.46%盐水更符合生理要求。

1.2 碳酸氢钠 碳酸氢钠的疗效部分可能与其碱性pH值有关。因为在碱性溶液中痰的吸附力降低，并可加强内源性蛋白酶的活性与纤毛运动。此外可取代黏蛋白的钙离子，促进黏蛋白降解。常用量：每次2～5ml，3～4次/d〔4〕。 1.25%碳酸氢钠与传统生理盐水进行气道冲洗相比，其优点在于若气道内冲洗一次注入的湿化液量较大，刺激病人的咳嗽反射，有利于痰液的咳出。且1.25%碳酸氢钠气道冲洗，局部形成弱碱性环境，使痰痂软化，黏痰变稀薄。如遇痰血痂咳不出，且又吸不出时，可注入1.25%碳酸氢钠溶液4～8ml，5～10min进行1次，重复2、3次，往往能咳出或吸出较多较大的痰血痂，同时较大量的湿化液能达到支气管及肺内，有利于深部痰液的稀释排出。

1.3 蒸馏水 蒸馏水属低渗液体对痰液的稀释能力较强，但对呼吸道黏膜的刺激性大一些，用于痰液黏稠且多的病人。蒸馏水因其不含杂质，被广泛应用于呼吸机常规气道湿化。但由于呼吸机的加温加湿器很难设定湿度，不易判断吸入气体湿度，很难把握气道内气体是否达到所需标准。若湿化器温度过高，可以引起气道黏膜温度过高或烧伤，导致肺水肿和气道狭窄。此外，蒸馏水应用于长期雾化吸入，若过度湿化，使细小支气管黏膜表面黏液超过气管、肺对液体的清除能力，阻碍气体于呼吸膜的接触可导致氧分压降低。

2 抗炎抑菌药物

2.1 抗生素 造成呼吸机相关性肺炎的致病菌是多种多样的，因ICU或者病房的环境的不同而存在差异。而革兰阴性杆菌感染是主要造成VAP的原因〔5，6〕。Feldman〔7〕及其同事发现在气管插管12h后，插管下1/3段即能发现细菌生物膜菌群种植，在96h后几乎所有的病例中都可以找到细菌生物膜和菌群种植。

庆大霉素对大肠杆菌、产气杆菌、克雷伯杆菌、奇异变形杆菌、某些吲哚阳性变形杆菌、绿脓杆菌、某些奈瑟菌、某些无色素沙雷杆菌和志贺菌等革兰阴性菌有抗菌作用。革兰阳性菌中，金黄色葡萄球菌(包括产β-内酰胺酶株)对本品敏感；主要用于革兰阴性菌引起的系统或局部感染。庆大霉素应用治疗气管切开、气管套管内点药性能稳定，方法简单〔8，9〕。

丁胺卡那霉素抗菌谱与庆大霉素相似，对于结核杆菌、非典型性分枝杆菌和金黄色葡萄球菌（产酶和不产酶）也有良好抗菌作用。其他革兰阳性球菌（包括粪球菌）、厌氧菌、立克次体、真菌和病毒均对本品成不敏感。本品耐酶性较强，对其他氨基糖苷类耐药的菌株，对本品还常呈敏感〔10〕。生理盐水250ml+丁胺卡那霉素0.1～0.2g，24h氧气持续雾化吸入，能有效的预防绿脓杆菌引起的下呼吸道感染。该方法亦可用于绿脓杆菌引起下呼吸道感染在调整抗生素应用的同时的辅助治疗〔11〕。

国外临床研究〔12〕显示气道内滴注抗生素对于肺囊性纤维化和严重的革兰阴性菌有较明显的疗效。最近，Hamer证明气道内耐药绿脓杆菌感染经系统抗感染治疗无效的病人给予黏菌素吸入有明显疗效。并且，有证据证明家庭护理的病人吸入阿米卡星，院内病人吸入妥布霉素治疗假单胞菌引起的肺炎时并没有全身系统性吸收和中毒症状。

Christophe〔13〕等观察了气道内局部分别应用多黏液素、妥布霉素与联合应用该两种药物的效果对比。结果表明多黏液素或妥布霉素单独给药对于获得性肺部感染没有明显作用。而联合抗感染治疗虽不减少身体其他部位的感染率，但相对于单药治疗联合疗法不但可以降低革兰阴性杆菌的感染率，而不伴随相应的革兰阳性球菌感染，且可推迟首次获得性肺部感染的时间。虽然局部联合应用抗生素可降低感染率，但对死亡率并无改善。国内熊丽等〔14〕在传统的气管切开术后用庆大霉素加入ɑ-糜蛋白酶雾化吸入预防细菌感染减少痰痂的基础上，采用制霉菌素、庆大霉素加ɑ-糜蛋白酶交替雾化吸入的新方法有效降低气管切开病人真菌感染。

ICU内长期气管切开病人，革兰阴性杆菌、真菌等引起的下呼吸道感染仍有发生。故定期做痰细菌培养、X线胸片和实验室检查，及时调整抗生素的应用，加强呼吸道

‘贰’ 气管切开后为什么要气道湿化呢

气道湿化是气管切开术后护理的重要环节，由于气管切开，上呼吸道对吸入气体的过滤和生理温化湿化作用消失，非特异性防御功能削弱，加上气道开放和机械通气，使呼吸道水分蒸发增加，黏膜干燥，分泌物黏稠，气管黏膜纤毛运动减弱或消失，痰液不易被咳出或吸出，严重时可能会形成痰栓或痰痂，堵塞气道，导致呼吸困难，口唇紫绀。实验证明，肺部感染率随着气道湿化程度的降低而升高。最常用的气道湿化液是用生理盐水加糜蛋白酶加庆大霉素或病员敏感的抗生素，有的还会加上地塞米松，但有人主张用0.45%的盐水或蒸馏水代替生理盐水，雾化液用0.45%盐水加5%碳酸氢钠加糜蛋白酶加庆大霉素作用更强，效果更好[4]。徐梅英，通过临床研究认为，有干痂或血痂时用2.5%碳酸氢钠溶液稀释痰液效果最好，湿化液为生理盐水100 ml加沐舒坦30 mg加庆大霉素160 000 U，通过临床观察，能达到满意效果行机械通气者，加温湿化器温度应设置在32～34℃，以保障气体在输送过程中散失部分温度，吸入气温为28~32℃，以维持支气管纤毛运动的最佳状态，同时，室温保持在20～22℃，湿度为60%～70%。从病人的自主症状和一些可监测的指标变化来进行判定，分为以下三种：湿化满意、湿化过度和湿化不足。当湿化满意时，即使是没有咳嗽反射的昏迷病人，也能保持呼吸道纤毛运动活跃，从而保证有效的呼吸道分泌物引流，确保使用人工气道的病人气道通畅。气管切开的患者上呼吸道丧失了对吸入气体进行加温、湿化、过滤、清洁和保水的作用，从而容易发生与之相关的各种并发症[9]。临床工作中，为达到充分的气道湿化，往往会将多种方法混合使用。不同病种也会选择不同的湿化方式。痰痂形成率、肺部感染率随着气道湿化程度上升而下降，对于维持呼吸道的正常功能和防止各种相关并发症的发生尤为重要。

‘叁’ 一文读懂气道湿化液、湿化方式、湿化标准的选择与判断！

正常生理情况下，气道内温度和湿度相对恒定，呼吸道通过分泌能够保持一定黏度的分泌物保持湿润，通过鼻腔加温、湿化、过滤后使进入下呼吸道的气体温度为30°C~ 34°C，湿度为80%~90%；在支气管隆突处接近体温，而湿度达到 95%以上；在肺泡时已接近体温，湿度为100%，此时 1 L气体约含43.9 g水，气体分压约为6.27 kPa。合适的温度、湿度保证了呼吸道黏液-纤毛系统发挥正常生理功能，此外在呼气时通过鼻腔的降温作用，经肺呼出的含饱和水蒸气的呼出气体可将 20%~30%的热量及水分保留在鼻黏膜上，因此生理状况下的呼吸道失水量仅为 8~12 mL（m2/h）。在一些生理病理状态或者人工气道建立后的患者呼吸道水分容易丢失， 破坏气道黏膜以及影响黏液-纤毛运输系统的活性。

 · 一、湿化与雾化· 

湿化疗法是指应用湿化器将溶液或水分散成极细微粒(通常为分子形式)以增加吸入气体中的湿度，使呼吸道和肺吸入含足够水分的气体，达到湿润气道黏膜、稀释痰液、保持黏液纤毛正常运动和廓清功能的一种物理疗法。 雾化吸入疗法(又称气溶胶吸入疗法)则是一种以呼吸道和肺为靶器官的直接给药方法，则应用特制的气溶胶发生装置(雾化器或吸器)将药物制成气溶胶微粒(平均直径通常为1∼5μm),吸入后沉降于下气道或肺泡，达治疗疾病、改善症状的目的。在临床上有时也用雾化器来作湿化治疗。

 · 二、绝对湿度与相对湿度 · 

湿度”是指空气中所含水分的多少或潮湿程度。水以气体形式可产生压力，此压力与湿度密切相关。 每单位容积的气体所含水分的重量称为“绝对湿度（solute humidity，AH)”，常用计量单位为mg/L,即每升气体内所含水分的毫克数。 在一定温度下，每单位体积内所能容纳的最大水分含量称为“最大绝对湿度”，又称“饱和湿度”。 相对湿度(relative humidity，RH)是指一定温度下，气体实际所含水量与该温度下饱和湿度含水量的比值。相对湿度(%RH)=绝对湿度/饱和湿度×100%。

 · 三、湿化的适应症· 

尽管对于湿化已经有不少的研究，但对于哪些情况下需要对吸入气体进行湿化，如需湿化，应达到的最佳湿度标准为多少至今尚没有完全统一标准。临床上常需进行湿化疗法的情况有几种。

 · 3.1 吸入气体过于干燥· 

在进行氧疗时，高压氧源或氧气简内的气体往往湿度很低。在吸人人体前常需进行湿化。又如我国北方冬季在室内烤火或暖气取暖，室内空气又热又干燥，如给予湿化，可使患者更舒适地呼吸，并保护鼻和气道黏膜，预防鼻出血和上气道炎症。

 · 3.2 高热、脱水· 

同样的室温和湿度，体温越高，湿度缺就越大，从呼吸道丢失的水分就越多。在患者脱水情况下，气道水分供应不足，对吸入气体的湿化将不能充分和正常地进行，呼吸道分泌物将变稠厚、结痂，难以排出。 对这些患者一方面应补液，纠正体内水的失衡，另一方面同时进行湿化疗法是必要的。

 · 3.3 呼吸急促或过度通气· 

引起呼吸急促或过度通气的原因很多，常见病因有肺源性(如肺炎、肺纤维化、ARDS等)、心源性、神经精神性、血源性、中毒性。除病理情况外， 还有些生理性因素，如处于运动状态、应激状态等均可使呼吸加快、通气量增加，使气道丢失水分和热量增加。

 · 3.4 痰液黏稠· 

患有慢性支气管炎、支气管扩张、肺脓肿、肺囊性纤维化、肺炎等疾病时，由于分泌物化学成分的改变，痰液黏稠度可明显改变并且难以咳出，加强湿化有利于分泌物排出。

 · 3.5 气管旁路· 

气管插管或气管切开患者，由于上呼吸道的湿化和温热功能完全丧失，进人的气体必须充分湿化和温热，尤其是经人工气道行机械通气者，更是湿化疗法的适应证。

 · 四、常用的湿化装置 · 

 · 4.1 气泡式湿化器(bubbler humidifer)· 

氧气简或中心供氧管道释出的氧气湿度很低，一般在4%左右 ，吸人人体之前常需湿化。气泡式湿化器是氧疗中最常应用的。如果气泡太大，湿化效果就差。若氧通过湿化瓶内的筛孔、多孔金属或泡沫塑料，形成细小气泡，即可增加氧气和水的接触面，增加湿化瓶的高度，也可增加水一气接触时间，从而提高湿化效果。 气泡式湿化器一般用于低流量(如1.55L/min)给氧，无论经鼻导管或面罩(简单面罩、附贮气袋面罩)给氧均可应用。良好的气泡式湿化器在室温下正常应用，一般可达40%左右的体湿度。

 · 4.2 热湿交换器(heat and moisture exchanger,HME· 

HME是模拟人体解剖湿化系统的机制所制造的替代性装置，故又俗称“人造鼻-嘴-咽”或简称“人工鼻”。它将呼出气中的热和水气收集和利用以加热和湿化吸人的气体。HME主要用于人工气道的患者，在呼吸室内空气，干燥的医疗用气或应用机械通气时，用以湿化吸入的干燥气体。HME的外口和内口(15/22mm).适合于联接呼吸机和管道。几乎所有的加热湿化器都可使湿化后的气体达到100%的体湿度。

 · 4.3 雾化吸入· 

雾化吸入是利用超声或氧气吹动药液形成雾状，根据不同的方式分为超声雾化和氧气雾化。优点是雾状颗粒直接与呼吸道黏膜接触，药物与黏膜接触面积大、局部药物浓度高，具有发挥作用迅速，直达病灶消除炎症和水肿的作用，并且雾状的药液能够和纤毛充分接触，更好的促进黏膜纤毛系统的恢复。

 · 4.4 其他简便湿化法· 

① 没有任何湿化器时，可通过一细塑料管向气管插管或气管切开套管内滴入液体，但滴入液量不能过多，一般每分钟进液量1.5−3ml。 每日湿化液量在150~250ml较妥，确切的滴液量可根据痰的性质来决定，如痰液稀薄，容易吸出，表明湿

化满意。

如痰液过稀过多、频繁咳嗽，需经常吸痰即表明湿化过度、痰液黏稠纬痂、则表明湿化不足。

②面盆法，让患者坐在盛有热水的面盆前，张口吸气。 也可在室内放长嘴壶盛水烧开，让水蒸气湿化室内空气，也可在沸水中加苯甲酸酊(30ml水中加4~5滴)。

③可在室内放置大量热水任其自然蒸发，使湿气布满全室，或者将浸水的毛巾或湿布挂在暖气片上，让其自然烘烤蒸发。

 · 五、湿化标准 · 

对于人工气道的患者

①湿化满意： 分泌物稀薄，能顺利通过吸引管，通常吸引一次即可将气道内的痰液吸引干净，气管导管内无结痂，患者安静，呼吸道通畅，痰液分度在‖º。

②湿化不足： 分泌物粘稠，吸出困难，需多次方能将气道内痰液吸引干净，患者多有烦躁不安，可有突然的呼吸困难、发绀或SPO2下降，痰液分度≥Ⅲº。

③湿化过度： 分泌物过分稀薄，咳嗽频繁，需不断吸引，听诊肺部气管内痰鸣音多，患者多烦躁不安、发绀、SPO2下降。

 · 5.1 按照进气部位· 

鼻咽部： 低流量导管鼻罩，温度22℃，相对湿度100%；

口咽部： 面罩鼻导管（插至鼻咽），温度29°C∼32°C，相对湿度100%；

气管： 呼吸机/气切套管，温度32°C∼34°C，相对湿度95~100%；

 · 5.2 按痰液的粘稠度· 

以痰液粘稠度为判别标准：根据吸痰过程中痰液在吸痰导管中的性状和附着情况为主要判别标准， 将痰液的粘稠度分为IV度。I°（稀痰）：痰液如米汤状或白色泡沫状，吸痰后，吸痰管内无痰液滞留。II°（轻度粘痰）：痰液呈白色粘液丝状，吸痰后，吸痰管内少许粘液样痰附着，易被水冲洗干净。III°（中度粘痰）：痰液呈白色粘液状，较II°稠，吸痰后吸痰管内有较多粘液样痰附着，用水冲洗1-2次方能冲洗干净。IV°（重度粘痰）：痰液外观粘稠，多呈黄色，具有无规则形态，吸痰管常因痰液块堵塞出现吸痰管塌陷，或吸痰管内壁可见明显痰液附着，反复多次用水冲洗方能冲洗干净。

除主观评估外，还可以通过痰液pH值( 痰液 pH 值影响着痰液黏稠度;pH 值越低，黏稠度越高 )、α-酸性糖蛋白( 黏稠痰液中 α-酸性糖蛋白含量多，稀薄痰液中 α-酸性糖蛋白含量少 )、钙离子 ( Ca 2+ 含量越高则痰液黏稠度越高，Ca2+ 含量越低则痰液黏稠度越低).

 · 六、常用的湿化剂 · 

湿化剂是指减少黏液同支气管壁的黏着性，促进痰液稀释和排出的“药物”。湿化剂并没有特殊的黏液溶解作用，而只有湿化支气管分泌物，增加吸入气体的湿度和润滑支气管壁的作用。最常用的湿化剂有蒸馏水、高渗氯化钠注射液、0. 45%的氯化钠注射液以及0.9%氯化钠注射液。它们的渗透压不同，因而各有特点。可根据其不同特点和临床应用目的来选择。湿化剂中较常用的是0. 45%氯化钠溶液，它经吸入后在气道内发生再浓缩，浓缩后溶液的浓度接近0.9%氯化钠溶液，对支气管没有刺激作用。用 0.5mol/L盐水(浓度0. 45%)进行雾化吸入的适应证包括产生黏痰较多且不易咳出的疾病如支气管炎、支气管扩张及囊性纤维化等。

 · 6.1 蒸馏水· 

低渗液体，有渗透细胞膜和进入细胞内的特点，因此蒸馏水既可用于湿化较黏稠的痰液，又可用于湿润气道内细胞。但用量过多，可增加气道黏膜的水肿，致使气道阻力增加。

 · 6.2 高渗氯化钠溶液· 

雾化吸入高渗盐水溶液有刺激性，因为它的渗透压比呼吸道黏液细胞内的渗透压要大得多，故在支气管内高渗氯化钠溶液有从黏液细胞内吸出液体的倾向，这种液体同支气管分泌物相混合而稀释痰液并使之易于咳出。它主要应用于排痰，尤其是对仅咳少量痰液的患者。

 · 6.3 0.9%氯化钠溶液· 

生理盐水与身体细胞的渗透压相同，常用小剂量，在短期内作为湿化剂使用。以3~5ml0.9%氯化钠溶液用小容量的雾化器吸入支气管内。雾化后水分自雾液中蒸发，留下较高浓度的盐水，如经数小时雾化后，0.9%氯化钠溶液可变为高渗性并刺激呼吸道黏液细胞。由于0.9%氯化钠溶液雾化有这种再浓缩现象，故一般不长期用超声雾化

器吸入0.9%氯化钠溶液。

 · 6.4 碳酸氢钠溶液· 

碳酸氢钠溶液为碱性溶液， 它能够对黏稠的痰液或痰痂起到皂化作用，并且增强内源性蛋白酶活性、促进气管黏膜纤毛运动达到稀释痰液，促进

痰液排除的目的。

碳酸氢钠营造的碱性环境能够抑制真菌的定植，有实验证明碳酸氢溶液同 0.45%氯化钠注射液一样同样能够良好的进行湿化气道，但碳酸氢钠在减少肺部感染发生率方面有显着优势 。

 · 七、湿化不满意的后果 · 

 · 7.1 湿化过度· 

湿化过度可使气道阻力增加，甚至诱发支气管痉挛；水潴留过多，可增加心脏负担，有心肾功能不全者更易发生；对婴幼儿进行湿化治疗时，也应警惕水中毒的发生；湿化过度还可使肺泡表面活性物质遭受损害，引起肺泡萎陷或肺顺应性下降。

 · 7.2 湿化气温度不适· 

如进入气管的湿化气温度低于30°C,可引起支气管纤毛活动减弱，气道过敏者易诱发哮喘发作，个别患者可引起寒战反应。湿化气温度超过

40°C，可使支气管黏膜纤毛活动减弱或消失，呼吸道灼热感，甚至体温增加、出汗、呼吸加速。

 · 7.3 干稠分泌物湿化后膨胀· 

黏稠结痂的分泌物在吸湿后可膨胀，因而进一步加重气道阻塞。临床上有长时间机械通气，先无湿化后又突然增加湿化，因用湿化疗法引起气道堵塞而突然死亡的报道。

 · 参考文献 · 

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