口腔颌面外科常用麻醉方法

‘壹’ 口腔麻醉点一般都在哪里（上牙．下牙）

最常用的局部粘膜下浸润麻醉。
腭侧最常见的如下：
上颌3到3区域，切牙孔麻醉。
上颌磨牙区颊侧：上颌结节组织麻醉。
单侧3以后腭侧区域，翼腭管阻滞麻醉。
下颌4以后单侧区域，下牙槽神经组织麻醉。
下牙4到4，局部浸润麻醉。
最多使用的是2%利多卡因麻醉剂，成人一次最大用量为20ml。

‘贰’ 口腔局部麻醉

口腔局部麻醉（oral local anesthesia）简称局麻，是指用局部麻醉药物暂时阻断机体一定区域内神经末梢和纤维的感觉传导，从而使该区疼痛消失。

中文名

口腔局部麻醉

外文名

oral local anesthesia

简称

局麻

特点

不需特殊设备

概述

确切的含义应该是局部无痛，即除痛觉消失外，其他感觉如触压、温度觉仍存在；病人仍保持清醒的意识。

特点

1.不需特殊设备，不需麻醉医师参与，术者可独立操作。

2.术前无特殊准备，病人保持清醒。

3.术后无需特殊护理，安全性相对较大。

4.局部麻药中加入适量血管收缩剂，可使术区出血减少，便于手术操作。

5.不适用于不合作病人及局部有炎症部位。

适应症

1.一般的口腔颌面外科门诊手术

2.牙髓病的治疗

3.牙周刮治等治疗

4.固定义齿修复的牙体预备

5.种植牙手术等

禁忌症

1. 注射部位感染 。

2. 年幼的病人，特别是不配合的小孩子。

3. 将要做外科手术的病人。

局麻药物

局麻药物的种类很多，按其化学结构可分为脂类和酰胺类。

国内常用的局麻药物有酯类的普鲁卡因、丁卡因，酰胺类的利多卡因、盐酸布比卡因和阿替卡因。甲哌卡因在国外亦较常使用。

临床上使用最为广泛的浸润麻醉药物为碧兰麻，阻滞麻醉药物为利多卡因。

常见药物

普鲁卡因优点：麻醉效果较好，价格低廉，毒性和不良反应小。

缺点：其血管扩张作用较为明显，故应用时常加入少量肾上腺素，以减慢组织对普鲁卡因的吸收而延长麻醉作用的时间。

过敏反应：酯类麻醉药物，偶能产生过敏反应。

利多卡因优点：局麻作用较普鲁卡因强，维持时间亦长，有较强的阻滞穿透性和扩散性，可用做表面麻醉。但在临床上主要以含1:100 000肾上腺素的1%-2%利多卡因行阻滞麻醉。目前是口腔科应用最多的局麻药。

还有迅速而安全的抗室性心律失常作用，因而对心律失常病人常作首选的局部麻醉药物。

过敏反应：罕见。

阿替卡因商品名：碧兰麻。

优点：组织穿透性和扩散性较强，给药后2-3min出现麻醉效果。

含1:100 000肾上腺素的阿替卡因牙髓的麻醉时间约60-70min，软组织麻醉时间可达3h以上。

适用于成人及4岁儿童以上。

过敏反应：罕见。

布比卡因优点：麻醉持续时间为利多卡因的2倍，一般可达6h以上；麻醉强度为利多卡因的3-4倍，特别适合费时较久的手术，术后镇痛时间也较长。

过敏反应：罕见。

丁卡因优点：易溶于水，穿透力强，麻药效能较大，临床上主要用作表面麻醉。

缺点：毒性较普鲁卡因大10倍，一般不作浸润麻醉。用作表面麻醉，一次用量也不超过40-60mg，即2%的丁卡因不超过2ml。

过敏反应：偶见。

过敏反应

1.有关局部麻药过敏反应的报道局限于酯类药如普鲁卡因，而酰胺类局麻药物的过敏反应极其罕见。

2.在用普鲁卡因之前，是否常规做过敏试验的问题，尚存在不同意见，但对过敏体质的病人，建议做过敏试验。

3.临床上对普鲁卡因过敏试验阳性或有过敏史者，可改用利多卡因，但也应做过敏试验。

4.过敏反应与药物主要代谢产物对氨基苯甲酸有关。局麻药中含防腐剂对羟基甲酸甲酯也是引起过敏反应的原因。

5.在进行药物过敏试验之前，应备好肾上腺素、氧气等急救药物，以防意外。

6.过敏试验

普鲁卡因皮内试验：1%普鲁卡因0.1ml稀释至1ml，皮内注射0.1ml。20min后看反应。局部红肿，红晕超过1cm者为阳性。

普鲁卡因粘膜试验：1%普鲁卡因0.1ml稀释至1ml，涂布一侧鼻腔粘膜。每隔2min检视局部反应。粘膜充血肿胀，甚至该鼻孔完全堵塞者为阳性。

利多卡因皮内试验：1%利多卡因0.1ml稀释至1ml，皮内注射0.1ml。20min后看反应。局部红肿，红晕超过1cm者为阳性。

血管收缩剂的应用

1.临床上常加入少量血管收缩到局麻药物中，以延缓吸收，降低毒性反应，延长局麻时间，以及减少注射部位出血，使术区清晰。

2.局麻药物中是否加入肾上腺素等血管收缩药物应考虑几个因素：手术时间、术中止血及病人机体情况。

3.一般是肾上腺素以1:50 000-200 000的浓度加入局麻药物中，即含5-20ug/ml用作局部麻醉或阻滞麻醉，在注射部位有较好的止血效果。

4.对健康病人注射含1:100 000肾上腺素的利多卡因最大剂量为20ml，有心血管疾病者4ml。

局部麻醉方法

冷冻麻醉是指应用药物使局部组织迅速散热，皮肤温度骤然能降低，以致局部感觉、首先是痛觉消失，从而达到暂时性麻醉的效果。临床应用较少。

临床常用药物：氯己烷。

优点及适应症：方法简便，持续时间3-5min，适用于粘膜下和皮下浅表脓肿的切开引流，以及松动乳牙的拔除。

缺点：对组织刺激性大，在使用时，麻醉区周围的皮肤、粘膜应涂布凡士林加以保护。

表面麻醉是将麻醉剂涂布或喷射于手术区表面，药物吸收后麻醉末梢神经，使浅层组织的痛觉消失。

适应症：适用于表浅的粘膜下脓肿的切开引流，松动乳牙及恒牙的拔除以及气管插管前的粘膜表面麻醉。

2%丁卡因，麻醉效果强，但毒性大，临床上较多应用2%-5%的利多卡因。

浸润麻醉是将局部麻醉药物注入组织内，以作用于神经末梢，使之失去传导痛觉的能力而产生麻醉效果。

特点：浸润麻醉时，药液用量大，故其浓度相对较低。临床常用药物碧兰麻或0.25%-0.5%的利多卡因。

操作方法：

1.常规方法：先注射少量局麻药于皮肤和粘膜内使成一小皮丘，再从此沿手术线由浅至深，分层注射到手术区域的组织中，局麻药物扩散、渗透至神经末梢，发生良好的麻醉效果。

2.骨膜上浸润法：注射麻醉药于牙槽的唇(颊)侧和舌(腭)侧的粘膜下或骨膜上，唇(腭)侧注射时，注射针在前庭沟刺入粘膜，针与粘膜约成30～35度角，注意麻药1～2ml。舌(腭)侧注射时，在硬腭上距牙龈缘0.5～1cm处进针，注射麻药0.5ml。

3.牙周膜注射法：对于单纯使用粘膜浸润和阻滞麻醉效果不全及有出血倾向的病人时，可使用牙周膜注射法加强麻醉效果，减少注射出血。自牙的近中和远中刺入牙周膜，深约0.5cm，分别注入麻药0.2ml。

适应症：多用于上颌牙槽突及下颌前牙区的牙槽突（牙槽骨较薄，骨质疏松，药物易渗透）。

操作过程

1、唇颊面麻醉这是最常用的方法，通过麻醉根尖部神经丛，而起作用。

麻醉位置标记：龈粘膜、牙冠、牙根在牙龈上的等高线

唇颊面麻醉操作过程

· 将唇尽量翻开，使唇面部暴露。

· 注射器的规格为25 或27 （5 号或4 1/2 号），针的方向与牙齿长轴线平行。

· 进针点在牙齿以上，从口腔前庭沟或唇颊龈沟处，进针长度1-2mm，针与粘膜成斜角进针。

· 将大约1ml 的麻药在20- 30 秒钟内慢慢推注。不要让组织膨胀。

· 推注完麻药后，针头慢慢撤回。

体征和症状

· 需要处理的牙和邻近的一或二颗牙失去感觉。

· 在处理过程中没有疼痛。

2、腭/舌面麻醉 腭面麻醉操作过程

· 让病人尽量张大嘴巴，告诉病人有一点痛。

· 为了腭侧龈剥离时无痛，应在腭侧距龈缘大约5-10mm 处的龈粘膜下注射麻药。注射针与龈粘膜成90 度角刺入，抵达骨面，深约1-2 mm。

· 大约0.2 –0.3ml 的麻药缓慢推注。注射点周围会变白。

· 推注完麻药后，针头慢慢撤回。

体征和症状

· 麻木，腭侧龈粘膜变白。

· 在处理过程中没有疼痛。

3、舌面麻醉操作过程

· 让病人尽量张大嘴巴

· 针头与舌粘膜平行方向处进针，应在舌侧距龈缘大约5mm处的舌粘膜下注射麻药。抵达骨面，深约1 mm。

· 大约1ml 的麻药缓慢推注。

· 推注完麻药后，针头慢慢撤回。

4、阻滞麻醉

是将局麻药液注射神经干或其主要分支周围，以阻断神经末梢传入的刺激，使被阻滞的神经分布区域产生麻醉效果。

特点：麻醉范围广，可减少麻药用量及注射次数。减少疼痛，避免感染扩散。

适应症：适用于一次要拔除一个区的多颗牙。如下颌牙的拔除或当浸润麻醉失败后。

操作过程：

（1）下牙槽神经阻滞麻醉麻醉区域：同侧下颌牙，舌前2/3，舌粘膜，口腔底。

麻醉位置标记：冠状凹口、翼下颌皱襞、下颌后面磨牙的咬合面、用拇指和食指测量，下颌骨最窄的中间部分。

操作过程：

· 注射器的规格为25（5 号），长的针头。

· 注射器置于注射部位的对侧口角处，放在两个小磨牙上方，以水平方向进针。

· 在翼下颌皱襞外侧颊脂垫尖，咬合面水平上方1cm处刺入。（图17.6）

· 慢慢进针，深度为2-2.5cm或是针长的2/3，即可触及下颌骨升支内侧面的骨面。

· 如果触到骨面时进针过浅，矫正方法是针头往回撤，注射器向中线方向移动，到尖牙上面，再进针抵达骨面。

· 如果触到骨面时进针过深，矫正方法是针头往回撤，注射器向远中线方向移动，到磨牙上面，再进针抵达骨面。

· 如果一次就抵达骨面，针头往回撤约1mm，回抽无血。

· 如果回抽无血, 大约1.5 ml 的麻药缓慢注射。然后将针头往回撤，深度是针长的1/2 ，再回抽，如果无血，再注射麻药0 .5 ml 或边退针边注射麻药以麻醉舌神经。

· 推注完麻药后，针头慢慢撤回。

症状和体征

· 下唇，下巴及舌尖出现麻木和变肥厚的感觉。

· 在处理过程中没有疼痛。

（2）颊神经阻滞麻醉

操作过程

· 注射器的规格为25（5 号），长的针头。在颊侧，磨牙的远中面后外方向为穿刺点。

· 缓慢进针，深度为2-3 mm ，抵达骨粘膜。

· 大约0.5ml 的麻药缓慢推注。

· 推注完麻药后，针头慢慢撤回。

麻醉前准备

1、让病人知道病情及所要做的治疗，征求病人的同意，然后才可以进行操作。消除病人的余虑。

2、 不要让病人看到注射器和针头。

3、如果麻醉药从冰箱里拿出或室外温度太低，麻药要捏在手里，加温。

4、 可将麻药涂布于粘膜表面以麻醉末梢神经(麻醉药滴在棉球上，涂布于进针部位)。

5、 如果病人在打麻醉的过程中，有乱动，手乱抓的情况下，应该有人帮助压住病人的手。

6、缓慢推注麻药。

麻醉后检查

浸润麻醉大约3 分钟麻醉起效，神经阻滞麻醉需要5 分钟。用探针检查龈缘，病人能感觉医生用力刺龈缘，但是没有疼痛。下牙槽神经阻滞麻醉，嘴唇和舌头也麻木。

注意事项

1、麻醉药1-2 小时才会消失，在麻醉没有消失之前不能咬舌头和嘴唇。

2、 术后在3-4 小时之内不能喝热水，不能吃热的食物。

并发症

晕厥：突发性、暂时性意识丧失。一般因恐惧、饥饿、疲劳及全身情况较差、疼痛以及体体位不良等因素引起。可表现为头晕、胸闷、面色苍白、全身冷汗、四肢无力、脉弱、恶心和呼吸困难等。防治原则：做好患者思想工作，避免空腹进行，一旦发生迅速停止注射，放平椅位，松解衣领，氧气吸入和静脉补液等。

过敏反应：可发生于注射酯类局麻药物后，即刻反应可出现突然惊厥、昏迷、呼吸心跳骤停而死亡，延迟反应是血管神经性水肿。防治原则：术前仔细询问过敏史，必要时做过敏试验。

中毒：常因单位时间内注射药量过大或局麻药快速注入血管引起。防治原则：应了解局麻药一次的最大用量及原则。

注射区疼痛：常见原因麻药液变质或混入杂质，或针头钝而弯曲等。防治原则：注射前认真检查麻醉剂及器械。

血肿(组织内出血肿胀)：在注射过程中，刺破重要的血管和静脉，会出现血肿。所以在注射时，针头回抽无血才可以推注。如果发生意外，可施行压迫止血，1-2 分钟，并采用冷敷。 感染：注射针被污染，局部或麻药消毒不严等。防治原则：药及器械严格消毒，注射时避免穿过炎症区。

针头折断：如针头太细或太短，可发生针头折断。操作不当也是原因之一。防治原则：注射前检查针的质量。

暂时性面部麻痹：病人感觉注射侧，眼睑不能闭合，嘴唇下垂。如出现面瘫，待药物作用消失后，可自行恢复。但有时症状会长一点。

神经的损伤：在进行神经干阻滞麻醉时，可出现神经的损伤。可引起局部不舒服和麻醉时间延长。可采用针刺、理疗等方法治疗。

牙关紧闭：发生于神经干阻止麻醉时，由于麻醉药注射到肌肉，使肌肉失去收缩和舒张的功能。出现痛苦表情，嘴巴活动受限。麻醉过后，大多在2-3小时内恢复。

暂时性复视或失明：注射针误入下牙槽动脉且未抽回造成，局麻药作用消失后即可恢复。防治原则：推注局麻药物前回抽。

颈丛神经阻滞麻醉的并发症：颈交感神经综合征，声音嘶哑，全脊髓麻痹。

‘叁’ 口腔局部麻醉的操作过程

1、唇颊面麻醉这是最常用的方法，通过麻醉根尖部神经丛，而起作用。
麻醉位置标记：龈粘膜、牙冠、牙根在牙龈上的等高线
唇颊面麻醉操作过程
· 将唇尽量翻开，使唇面部暴露。
· 注射器的规格为25 或27 （5 号或4 1/2 号），针的方向与牙齿长轴线平行。
· 进针点在牙齿以上，从口腔前庭沟或唇颊龈沟处，进针长度1-2mm，针与粘膜成斜角进针。
· 将大约1ml 的麻药在20- 30 秒钟内慢慢推注。不要让组织膨胀。
· 推注完麻药后，针头慢慢撤回。

体征和症状
· 需要处理的牙和邻近的一或二颗牙失去感觉。
· 在处理过程中没有疼痛。
2、腭/舌面麻醉 腭面麻醉操作过程
· 让病人尽量张大嘴巴，告诉病人有一点痛。
· 为了腭侧龈剥离时无痛，应在腭侧距龈缘大约5-10mm 处的龈粘膜下注射麻药。注射针与龈粘膜成90 度角刺入，抵达骨面，深约1-2 mm。
· 大约0.2 –0.3ml 的麻药缓慢推注。注射点周围会变白。
· 推注完麻药后，针头慢慢撤回。
体征和症状
· 麻木，腭侧龈粘膜变白。
· 在处理过程中没有疼痛。

3、舌面麻醉操作过程
· 让病人尽量张大嘴巴
· 针头与舌粘膜平行方向处进针，应在舌侧距龈缘大约5mm处的舌粘膜下注射麻药。抵达骨面，深约1 mm。
· 大约1ml 的麻药缓慢推注。
· 推注完麻药后，针头慢慢撤回。
4、阻滞麻醉
是将局麻药液注射神经干或其主要分支周围，以阻断神经末梢传入的刺激，使被阻滞的神经分布区域产生麻醉效果。
特点：麻醉范围广，可减少麻药用量及注射次数。减少疼痛，避免感染扩散。
适应症：适用于一次要拔除一个区的多颗牙。如下颌牙的拔除或当浸润麻醉失败后。
操作过程：
（1）下牙槽神经阻滞麻醉麻醉区域：同侧下颌牙，舌前2/3，舌粘膜，口腔底。
麻醉位置标记：冠状凹口、翼下颌皱襞、下颌后面磨牙的咬合面、用拇指和食指测量，下颌骨最窄的中间部分。
操作过程：
· 注射器的规格为25（5 号），长的针头。
· 注射器置于注射部位的对侧口角处，放在两个小磨牙上方，以水平方向进针。
· 在翼下颌皱襞外侧颊脂垫尖，咬合面水平上方1cm处刺入。（图17.6）
· 慢慢进针，深度为2-2.5cm或是针长的2/3，即可触及下颌骨升支内侧面的骨面。
· 如果触到骨面时进针过浅，矫正方法是针头往回撤，注射器向中线方向移动，到尖牙上面，再进针抵达骨面。
· 如果触到骨面时进针过深，矫正方法是针头往回撤，注射器向远中线方向移动，到磨牙上面，再进针抵达骨面。
· 如果一次就抵达骨面，针头往回撤约1mm，回抽无血。
· 如果回抽无血, 大约1.5 ml 的麻药缓慢注射。然后将针头往回撤，深度是针长的1/2 ，再回抽，如果无血，再注射麻药0 .5 ml 或边退针边注射麻药以麻醉舌神经。
· 推注完麻药后，针头慢慢撤回。

症状和体征
· 下唇，下巴及舌尖出现麻木和变肥厚的感觉。
· 在处理过程中没有疼痛。
（2）颊神经阻滞麻醉
操作过程
· 注射器的规格为25（5 号），长的针头。在颊侧，磨牙的远中面后外方向为穿刺点。
· 缓慢进针，深度为2-3 mm ，抵达骨粘膜。
· 大约0.5ml 的麻药缓慢推注。
· 推注完麻药后，针头慢慢撤回。

‘肆’ 口腔颌面外科（数据）

入院记录应在患者入院后24h内完成，出院记录也应在24h内完成。

24h内入院死亡记录应于患者死亡后24h内完成。

同一疾病相隔3个月复诊以上者，原则上按初始患者处理，但可适当简化。

正常人的开口度大小约相当于自身的食，中，无名3指合拢时3指末节的宽度，约3.7cm，小于3.7cm为受限，大于5cm为开口过大。

正常人每天唾液总量约为1000-1500ml，其中90%为腮腺和下颌下腺所分泌，舌下腺仅占3%-5%，小唾液腺分泌量更少。

脓肿穿刺选用8或9号粗针，血管性病变选用7号针，对唾液腺肿瘤和某些深部肿瘤用6号针头行穿刺细胞学检查。

甲状腺癌和口腔内异位甲状腺可应用l131或I125诊断，I125分辨率较好。

颌骨恶性肿瘤主要用TC99m。

煮沸消毒法：消毒时间自水煮沸后开始计算，一般需15-30min，对于有肝炎患者污染的器械与物品，应煮沸30min，加入2%碳酸氢纳时，沸点即可达105度，可缩短消毒时间，效果更佳（金属器械煮沸5min即可达到灭菌要求），并可防锈。

干热灭菌法：160度应持续120min，170度90min，180度60min。

化学消毒法：仅用于一般不进入无菌组织的器械灭菌，浸泡时间为30min。

2%碱性戊二醛，在2min可杀灭细胞繁殖体，10min内可杀灭其菌结核杆菌，15-30min可杀灭乙型肝炎病毒，杀灭细菌牙胚则需要4-12h。

碘伏，乙醇溶液较水溶液杀菌作用更强，器械消毒13-2h。

甲醛：可杀灭细菌繁殖体与芽胚，以及其菌和病毒等，器械灭菌用10%溶液，浸泡60-120min，用时应以灭菌蒸馏水冲净残留药液。

过氧乙酸：杀灭细菌芽胞用1%浓度，5min可奏效，而杀灭繁殖体型微生物仅需0.01%-0.5%的浓度，时间30s-10min即可，对乙肝病毒也有杀灭作用。

术前准备，备皮，3%过氧化氢，1:5000-1:3000高锰酸钾液或0.1%氯已定含漱或冲洗，取皮区用乙醇消毒包扎，取骨区术前2天开始准备，每天1次，用乙醇消毒包扎，并在手术日晨再消毒1次。

常用消毒药物：1.碘酊:消毒颌面颈部2%，口腔内1%，头皮部3%，消毒皮肤时，应待其干燥后，用70%乙醇脱碘。

2.氯已定溶液，皮肤消毒浓度为0.5%，以0.5%氯已定--乙醇（70%）消毒效果更佳，口腔内及创口消毒浓度为0.1%。

3.碘仿，含有效碘0.5%的碘仿水溶液用于皮肤，手和口腔黏膜的消毒，其作用优于碘酊。

4.  75%乙醇，最常应用，其消毒力较弱，起脱碘作用。

消毒范围：头颈部手术至术区外10cm，四肢，躯干20cm。

手术基本操作包括显露，止血，解剖分离，打结，缝合和引流6个方面。

手术区的神经，血管，腮腺导管等重要组织的位置和行径，切口应尽量与之平行，下颌下切口，宜在下颌骨下缘1.5cm左右。

切开，手术刀与组织面垂直，起刀时垂直将刀尖刺入，移动时转至45度角切开皮肤，切完时又使刀呈垂直位。

一般知名动脉结扎切断后所留下的断端长度，至少应为该血管管径的2倍，并应行双重甚至三重结扎。

低温止血，体温降至32度左右。

降压止血，收缩压降至10kpa（80mmHg）左右，30min左右为宜，对有心血管疾患的患者禁用。

剪线：1.组织内结扎线头长度1mm。

2,较大的血管及大块肌肉束等粗线结扎，为防止滑脱可增加到3-4mm。

3.肠线，因易滑脱为3-4mm。

4.皮肤，黏膜的缝合为拆线时牵引方便，应至少留5mm以上。

缝合，一般整复手术边距2-3mm，针距3-5mm，颈部手术缝合边距3mm，针距5mm为宜，舌组织边距和针距均应增至5mm以上。

三角形皮瓣尖端缝合法：三角尖端在90度以上者，可直接缝合，如小于90度，则在缝合尖端时，先从对侧创缘皮肤进针，再穿过尖端的皮下组织，最后从对侧创缘另一侧出针打结。

外科引流：引流物多在24-48h后去除，脓肿或无效腔放置至脓液及渗出液完全消除为止。

负压引流一般为24h内引流量少于20-30ml时去除，对可能发生感染，疑有污染或术后渗血较多的创口，应放置24-48h的引流物，如无效腔过大或渗出物较多，应延长引流时间至72h以上。

创口的愈合：一般在7-10天内全部愈合者，称为初期或一期愈合。

未经缝合的创口，其愈合往往经过肉芽组织增生，再为周围上皮爬行覆盖的过程，在临床上称为二期或延期愈合（拔牙创口的愈合即此类）。

面部平密缝合的创口可早期暴露，以3%过氧化氢和4%绷酸及95%乙醇混合液清除渗出物，切忌渗出物凝聚，结痂，成块，造成感染或影响创口愈合。

拆线时间，面部5天，颈部7天，光刀14天，口内7-10天拆线（腭裂术后创口缝线应延长至10天以上拆除）。

感染创口的处理，一般应立即做初期缝合，应在感染被控制或手术清除病灶后考虑缝合，一般应常规放置引流物，在无脓液排出48h后去除引流物。

感染创口经处理后缝合，一般应在1周后拆线。

铜绿假单胞菌感染可用1%醋酸，2%苯氧乙醇或0.1-0.5%多黏菌素以及0.2%-0.5%庆大霉素溶液。

绷带的应用，颌面部常用宽8-10cm，长5m左右的绷带，四头带长度一般为70cm。

利多卡因作用比普鲁卡因强2倍，时间长1倍，毒性大。

布比卡因持续时间为利多卡因的2倍，一般可达6h以上，强度为利多卡因的3-4倍。

丁卡因毒性和效能均较普鲁卡因强10倍，一次用量不应超过40-60mg，即2%丁卡因不超过2ml，

阿替卡因适用于成人及4岁以上儿童。

血管收缩剂常用1:100000肾上腺素。微量肾上腺素1:400000-1:200000不会引起血压明显变化。

表面麻醉常用的药物为1-2%丁卡因，2-5%利多卡因。

口腔颌面部软组织浸润麻醉：0.25%-0.5%普鲁卡因或0.25%-0.5%利多卡因。

上牙槽后神经阻滞麻醉，上颌第二磨牙远中颊侧根部前庭沟进针，注射针与牙长轴45度角，向后上内方刺入，进针深约2cm，回抽无血，注入麻药1.5-2ml。

眶下神经阻滞麻醉口外注射法：同侧鼻翼旁约1cm刺入皮肤，针与皮肤成45度角，向后上外进针约1.5cm，注射麻药1-1.5ml。

口内注射法，注射针与上颌中线成45度角，于侧切牙根尖，向后上外进针。

下牙槽神经阻滞麻醉，大张口时，以上下颌牙槽嵴相距的中点线上与翼下颌韧带外侧3-4mm的交点，作为注射标志，下颌牙合平面与地面平行，将注射器放在对侧口角，与中线成45度角，注射针高于下颌合平面1cm并与之平行，刺入深度约2.5cm，达下颌骨的下牙槽神经沟，回抽无血，注射麻药1.5-1ml，约5min后，麻醉起效。

舌神经阻滞麻醉，在下牙槽神经麻醉口内注射后，将注射针退出1cm，此时注射麻药0.5-1ml，即可麻醉舌神经，麻醉同侧下颌舌侧牙龈，黏骨膜，口底黏膜及舌前2/3部分。

颊神经阻滞麻醉，下牙槽神经阻滞麻醉过程中，针尖退至肌层。黏膜下时注射麻药0.5-1ml。

普鲁卡因安全剂量一次不超过6.6mg/Kg ，要坚持回抽无血，再缓慢注射麻药。

注射针被污染，局麻或麻药消毒不严或注射针穿过感染灶，均可引起感染，多在注射后3-5天，局部红，肿，热痛，开口受限或吞咽困难及全身症状。

拔牙禁忌症：1-6个月内发生过心肌梗死。

2.心功能3级。

3.血压高于180/100mmHg。

4.恶性肿瘤患者放射治疗前至少7-10天，应完成患牙拔除或治疗，放疗后3-5年不应拔牙。

5.血糖在8.88mmol/L以内，且无酸中毒症状时才可进行，胰岛素治疗者，拔牙术最好在早餐后1-2h进行。

6.甲状腺功能亢进，拔牙可导致甲状腺危象，基础代谢率控制在+20%以下，脉搏不超过100次/分时进行，术前，术后应抗感染，麻药不加肾上腺素。

7.妊娠期对于引起极大痛苦，必须拔除的牙，在妊娠期皆可进行，但对选择性手术，则应在怀孕的第4-6个月期间进行较安全。

8.长期抗凝药物治疗，如果考虑停药风险比拔牙后出血的危害大。拔牙前通常可以不停药，如需停药应在术前3-5天开始。

草绿色链球菌（甲型溶血性链球菌）可导致菌血症，绿色链球菌在正常情况下对青霉素高度敏感，但使用青霉素24h后，即可产生耐药菌株。

青霉素是预防细菌性心内膜炎的首选药物，2周内曾使用过青霉素者，可使用阿莫西林胶囊术前1h口服作为预防用药。

青霉素过敏的患者，使用大环内酯类抗生素预防，部分患者可在术后继续使用药物3天。

拔牙的体位，使上颌平面约与地平面成45度角，应使张口时下颌牙合平面与地面平行，下颌与术者的肘关节在同一高度或稍低，拔牙术后24h内不可刷牙漱口。

拔牙的二期愈合，15-30min形成血凝块，24h血块机化，7天血块被肉芽组织所替化，3-4天结缔组织开始替代肉芽组织，至20天完成。

5-8天新骨开始形成，38天拔牙窝的2/3被纤维样骨质充填，3个月完成形成骨组织。成熟的骨组织替代不成熟骨质，术后3天就开始改建，3-6个月后重建完成，出现正常骨结构。

下颌阻生牙拔除时，颊侧切口与远中切口的末端呈45度角向下，勿超过前庭沟，舌侧将引起颊部肿胀。

上颌阻生尖牙的分类：1类:在腭侧。2类在唇侧，3类颊腭侧都有。4类在牙槽突垂直向内，5类无牙合的阻生尖牙。

下颌牙槽神经损伤，90%发生于拔除下颌阻生第三磨牙时。

上颌窦交通：如果直径小于2mm左右，拔牙后常规处理。

大于等于6mm，按上述方法处理后，将两侧牙龈拉拢后缝合。

大于7mm需邻近组织瓣关闭创口。

牙拔除后半个小时，如仍有明显出血，称拔牙后出血。

干槽症，主要症状是术后3-4天的持续性疼痛，可向耳颞部放射。

牙槽突修整术应于拔牙后1个月（修复上有说2-3个月）以上进行。

牙再植术成功的判断标准，X线示牙根无异常透射影，行使功能达5年以上，即为成功。

下颌智齿冠周炎主要发生于18-30周岁第三磨牙萌出期的年轻人。

智齿冠周炎慢性炎症期，可用生理盐水，1-3%H2O2，1:5000高锰酸钾液，0.1%氯乙定溶液，涂2%碘酒，碘甘油或少量碘酚液入龈袋内。

咬肌间隙感染口外切口，从下颌支后缘绕过下颌角，距下颌下缘2cm处切开，切口长3-5cm。

翼下颌间隙感染口内切口，在翼下颌皱壁稍外侧，纵行切开2-3cm。

广泛的颊间隙从下颌骨下缘以下2cm处做平行于下颌骨下缘的切口。

口底多间隙感染腐败坏死性病原菌切开后，用3%过氧化氢或1:5000高锰酸钾溶液冲洗。

中央性颌骨骨髓炎，急性初期发热体温可达40摄氏度，白细胞计算有时高达20x10 9/L以上，2w后，可由急性期转为慢性期。

X线片中央性骨髓炎在急性期常看不到骨质破坏，发病2-4w，进入慢性期X线片才具有诊断价值，儿童颌骨骨髓炎一般7-10天，形成死骨。

慢性颌骨骨髓炎的手术时间（即死骨分离时间）。1.中央性骨髓炎在发病后3-4周，广泛弥漫者5-6周。（中央3令5申）

2.边缘性颌骨骨髓炎2-4周。

引流条术后2日抽出。

新生儿颌骨骨髓炎是指发生在出生后3个月以内的化脓性中央性颌骨骨髓炎，主要发生在上颌骨（出生后28天为新生儿）。

颌骨对射线的平均耐受量为6-8周内给予60-80GY。

窒息的临床表现为出现“三凹”体征，环甲膜切开术应在48h内行常规气管切开术，缝合环甲膜切开伤口。

压迫患侧颈总动脉止血，在胸锁乳突肌前缘，环状软骨平面将颈动脉压闭在第6颈椎锁突上，持续时间不超过5min，禁止双侧同时压迫。

休克的表现：早期，轻度口渴，此时血容量丢失15%以下，机体可代偿，一旦出现收缩压下降，表明血容量已经达到20%以上，机体失偿，成年患者心率达120次/分以上，是诊断早期休克较可靠的指征。

休克早期或代偿期，快速补充血容量一般是输入晶体液或胶体液2000ml，中度休克以输全血1000ml左右，适当补充其体液体。收缩压低于70mmHg的重度休克患者，要在10-30min内输全血1500ml。

颅脑伤，特别是颌面部的面中部创伤患者，应观察24-72h。

脑水肿，颅内压增高应脱水治疗，常用20%甘露醇静注，25%山梨醇或50%葡萄糖，长时间脱水，和利尿应同时补钾，补钠。

急性颅内血肿，典型的“两慢一高”，血压高，脉缓有力，呼吸慢而深。

外伤血肿，早期冷敷，2天后可用热敷。

撕裂或撕脱伤，鼻，眼，睑，耳垂等重要部位组织的脱落，仍不能放弃游离移植的可能，有血管吻合者，应做血管吻合术，无血管可供吻合的，伤后6h内，清创后，切削成全厚或中厚层皮片再种术。伤后超过6h，清创后，切取皮片游离移植消灭创面。

口腔颌面部的清创总的原则应在6-8h内进行，由于血供丰富，抗感染能力强，超此时限仍可清创早期缝合创口。

细菌进入创口6-12h内，多停留在损伤组织表浅部位，尚未大量繁殖，容易通过机械冲洗予以清除。

创口的冲洗可用肥皂水，汽油，外用盐水，洗洁剂，然后在局麻下用生理盐水或1-3%H2O2冲洗创口。

伤后24-48h内，均可在清创后严密缝合，即使伤后超48h，只要创口无明显化脓感染或组织坏死，在充分清创后，仍可行严密缝合，唇，舌，耳，鼻及眼睑断裂伤，伤后不超6h，应尽量设法缝回原处。

牙槽突骨折用两侧邻牙作固位体固定时，应至少跨过骨折线3个牙位。

颌间固定：保持正常的咬合关系，下颌骨固定4-6周，上颌骨3-4周（血运较好）。（上三下四）

髁突骨折，轻度开合的患侧磨牙区垫2-3mm厚的橡皮垫，用颌间弹性牵引复位固定。

颞骨颞弓骨折，2型和V型骨折复位后稳定，无需固定。2型:单纯颞弓骨折。V型：向外转位颞骨体骨折。

骨折愈合过程：1.血肿形成4-8h。2.血肿机化24-72h。3.骨痂形成：骨折后1-2周骨样组织和新骨，形成骨痂。4.骨痂改建骨折2周后改建。

下颌骨骨折临床愈合6-8周，骨性愈合5-6个月。

坚固内固定达到骨折一期愈合，X线没有外骨痂形成，6周时骨折线基本消失，临床愈合时间比传统固定方法提前2周。

口腔颌面部恶性肿瘤：上皮组织来源最多，鳞状上皮组织癌最为常见，约占口腔颌面部恶性肿瘤80%（口腔恶性肿瘤约90%）以上，其次为腺源性上皮癌及未分化癌。

抗癌基因，或抑癌基因：P53 nm23，Rb。

放射性核素检查：甲状腺癌及口腔内异位甲状腺可应用I131或I125诊断。I125分辨率较好。

诊断颌骨恶性肿瘤主要用99mTC

6号针头行穿刺细胞学检查，区别良恶性肿瘤的确诊率可达95%。

甲状舌管囊肿，胚胎第6周，甲状舌管自行消失，故该病主要见于1-10岁的儿童，亦可见于成年人，可发生于颈正中线，自舌盲孔至胸骨切迹间的任何部位，但以舌骨上下部为最常见，内容物为透明，微混浊的黄色稀薄或粘稠性液体（蟹甲黄粘稠液，黄金甲）。

第二鳃裂囊肿常位于颈上部，大多在舌骨水平，胸锁乳突肌上1/3前缘附近，原发第二鳃裂囊肿瘘外口一般多位于颈中下1/3，胸锁乳突肌前缘处，内容物为黄色或棕色的，清亮，含或不含胆固醇的液体，鳃裂瘘有黏液样分泌物（鱼鳃大都是清亮液体，发育性囊肿一般都是清亮液体）

血管瘤多见于婴儿出生时（约1/3）或出生后不久（一个月内）。它起源于残余的胚胎成血管细胞，血管瘤增生期约在胎儿出生后4周，4-5月快速生长。消退期：一年以后即进入静止消退期，消退完成期10-12岁。

静脉畸形：3%鱼肝油酸钠或其他血管硬化剂腔内注射。

鳞状细胞瘤：恶性肿瘤癌最常见，肉瘤较少。癌中鳞状细胞癌为最多见，一般占80%以上。

恶性中：鳞癌80%大于腺癌大于未分化癌。

鳞癌中：舌癌大于颊癌大于牙龈癌大于腭癌大于上颌窦癌（舌，颊，牙龈，腭窦）。男女比例为2:1。

舌癌是最常见的口腔癌，舌前2/3癌（舌体）属口腔癌范畴，舌后1/3（舌根）则应属于口腔癌范畴。

儿童复发性腮腺炎发病年龄自婴幼儿至15岁均可发生，以5岁左右最为常见，男性稍多于女性。

涎石病85%左右发生于下颌下腺，其次是腮腺。因下颌下腺为混合性腺体，分泌液黏滞（ca含量高出2倍）。

切开取石，适用于能扪及相当于下颌第二磨牙以前部位的涎石，无下颌下腺反复感染史，腺体尚未纤维化，TC99m功能测定腺体功能存在者。

腺体切除术，适用于导管切开取石术后6个月，行TG99m下颌下腺功能测定，功能明显低下者。

舍格伦综合征：诊断：施墨（schirmer）试验，用于检测泪腺分泌功能，用5mmX3.5mm的滤纸，5min后检查，低于5mm为泪腺分泌减少。

唾液流量测定，5g白蜡咀嚼3min，全唾液量低于3ml为分泌减少，对症治疗，眼干可用0.5%甲基纤维素滴眼，口干可用人工唾液。

外渗性黏液囊肿，80%以上，创伤引起无上皮衬里，潴留性黏液囊肿，有上皮衬里，导管堵塞，黏液囊肿的治疗，抽尽囊液囊腔注入2%碘酊0.2-0.5ml，停留2-3min，再抽出，也可注射20%氯化钠。

多形性腺瘤，任何年龄均可发生，但以30-50岁为多见，女性多于男性。

颞下颌关节紊乱病TMD，青壮年，以20-30岁一组疾病的总称，本病有自限性，一般不发生关节强直。

关节囊扩张伴关节盘附着松弛：硬化剂，5%鱼肝油酸钠，0.25-0.5ml作关节腔内注射。

颞下颌关节脱位：限制下颌运动，固定2-3周，开口度不宜超过1cm，陈旧性脱位（数周仍未复位者），手术复位，制动20天左右。

颞下颌关节强直多发生于15岁以前的儿童，术后7-10天可开始练习开口，练习时间至少在6个月以上。

三叉神经痛，白天发作，持续数秒，数十秒或1-2min后骤然停止。

舌咽神经痛可用1%-2%地卡因（丁卡因）喷雾于咽部，扁桃体及舌根部，如能止痛即可确诊。

三叉神经治疗：1.苯妥英钠，不良反应可引起牙龈纤维增生，用药后1周-3个月便开始发生。

2.半月神经射频温控热凝术的温度是80摄氏度（75度）

3.封闭疗法用1%-2%普鲁卡因阻滞麻醉，也可加入维生素B12做神经干或穴位封闭。

理疗：可用维生素B1或B12和普鲁卡因用离子导入法。

注射疗法，常用无水乙醇或95%乙醇注射于周围神经干或三叉神经半月节。目的在于产生局部神经纤维变性，以达到止痛效果。

贝尓麻痹，病变侧全部表情肌瘫痪，可伴有听觉改变，舌前2/3的味觉减退，以及唾液分泌障碍。

泪液检查：亦称schirmer试验，正常时，5min滤纸沾泪长度（湿长度）为2cm。

贝尓麻痹多数在1-4个月间恢复：1-2周内可视为急性期。

2周未至2年为恢复期。

2年后，为后遗症期，按永久性面神经麻痹处理。

胚胎发育，口腔颌面部的发育适于胚胎发育的第3w，乳牙胚发生于6w，第5W额鼻突形成，即原始鼻腔，第7W，形成鼻孔，胚胎第8W，胎儿的面部初步完成，12W口和鼻即具备成人的形态结构，胎儿在发育过程中，特别是胎儿发育成形的前12周，若受到某种因素的影响产生畸形。

唇裂是最常见的先天性畸形，常与腭裂伴发，新生儿唇裂患病率大约为1:1000，有上升趋势，男女性别之比为1.5:1，男性多于女性。

唇裂整复术最合适的年龄为3-6个月，体重达5-6kg以上，唇裂单侧3-6个月，双侧6-12个月。

腭裂三度分类法：1.一度限于腭垂裂。二度部分腭裂，裂开未到切牙孔。三度全腭裂开，由腭垂到切牙区，包括牙槽突裂，常与唇裂伴发。

腭裂以8-18个月手术为宜，另一种意见认为学龄前5-6岁左右。

早期手术优点：2岁左右是腭裂患儿开始说话时期，有利于养成正常的发音习惯，主张5-6岁手术优点，待上颌骨发育基本完成后手术，减少麻醉和手术的困难和风险。

腭裂术后穿孔或复裂，不论大小，都不应急于再次手术缝合，术后6-12个月二期手术。

<影像>

合翼片，X线垂直角为+8度角，牙合片使用6cmX8cm胶片。

颞下颌关节经颅侧斜位片，亦称许勒位片，显示关节外侧1/3侧斜位影像。（许三多）

唾液腺造影技术，只限于腮腺及下颌下腺，造影剂有两种。油溶性造影剂为40%碘化油，水溶性造影剂为60%泛影葡胺。（水影）

颞下颌关节经颅侧斜位片（许勒位片）可显示关节外1/3的影像，关节间隙2mm以上，上间隙最宽，后间隙次之，前间隙最窄（上后前），两侧对称。

急性骨髓炎早期无影像学改变，骨骼脱钙量达到30%以上时X线片才能显示其病理变化，因而骨髓炎发病约10天后才能出现X线片异常改变。

颌骨放射性骨坏死，临界性剂量指标为50-60Gy。

骨折的愈合：1-2个月后，临床愈合：3-6个月骨性愈合。

颧骨，颧弓骨折，华特位片是颧骨骨折首选X线检查方法，颧弓骨折可用颧弓位片显示，颧骨颧弓骨折以颧弓中段多见，如三线骨折，骨折线呈M形。颞下颌关节骨性强直，在X线片上显示为T形骨性融合。

‘伍’ 口腔局部麻醉的方法和注意事项具体操作

(一)牙槽部浸润麻醉 适用于骨质疏松的上颌牙槽部的拔牙和牙槽手术。注射麻醉药于牙 图5～1牙槽部浸润麻醉 槽的唇(颊)侧和舌(腭)侧的粘膜下或骨膜下，唇(腭)侧注射时，注射针在前庭沟刺入粘膜，针与粘膜约成30～35度角(图5～1)，注意麻药1～2ml。舌(腭)侧注射时，在硬腭上距牙龈缘0.5～1cm处进针，注射麻药0.5ml。 (二)阻滞麻醉 在神经干附近注射麻药以阻断神经传导，使该神经分布区获得麻醉效果，称为阻滞麻醉，适用于骨质较致密的下颌骨区或局部有炎症及肿胀不宜作浸润麻醉者。阻滞麻醉在口腔科应用较多，由于注射位置一般较深，故须注意严格无菌操作，以免赞成深部感染，引起不良后果，注射麻醉药前应先回抽检查，以免误入血管，然后缓慢注入。 有关阻滞麻醉的具体操作方法见表5～1。 表5～1阻滞(传导)麻醉方法麻药：2％普鲁卡因 麻醉方法 穿刺点 方向 深度 剂量 麻醉范围 上牙槽后神经阻滞麻醉(上颌结节注射) 的前庭沟底 半张口，注射针与上颌牙的咬合面成15度角，向上、向后、向内方向刺入 1.5～ 2.5厘米 1.5～2毫米 同侧上颌磨牙、牙周膜、牙槽骨及颊侧牙龈(不包括的 近颊根) 腭前神经阻滞麻醉(腭大孔注射) 腭侧龈缘至腭中线联线1／3处 大口张，从对侧下颌尖与第一前靡牙间，向上、后、外方向刺入 约0.5～1厘米 0.5毫升 同侧上颌前磨牙的腭侧粘膜及牙龈 鼻腭神经阻滞麻醉(切牙孔注射) 腭龈乳头基部(腭乳突处) 大张口，与牙长轴平行或从侧方刺入 约0.5厘米 0.2毫升 腭侧粘膜及牙龈 下牙槽神经阻滞麻醉(下颌肌注射) 翼下颌韧带外侧颊垫尖端交界处 大张口，从对侧下颌两前牙间，与下颌牙咬合面症行，向后、向外刺入。 约 1.5～ 2.5厘米触及骨面 1.5～2毫升 同侧牙、牙周膜、牙槽骨及 牙的唇侧粘膜及牙龈 舌神经阻滞麻醉 同上 同上 麻醉下牙槽神经后将针退出0.5～1厘米 0.5～1毫升 同侧下颌舌侧牙龈、口底及舌前2／3粘膜 颊神经阻滞麻醉 一法：同上 同上 麻醉舌神经后将针稍稍退出再转至下颌升枝前缘0.5厘米 0.5～1毫升 同侧颊侧牙龈及粘膜 二法：腮腺导管口后方1厘米处 与粘膜成15～30度角 上牙槽后神经阻滞麻醉(上颌结节注射)：见图5～2 图5～2上颌结节注射 腭前神经阻滞麻醉(腭大孔注射)：见图5～3。 鼻腭神经阻滞麻醉(节牙孔注射)：见图5～4。 图5～3腭大孔注射 图5～4节牙孔注射 拔牙麻醉选择：见表5～2 表5～2拔牙麻醉选择 牙位 唇、颊、侧 舌、腭、侧 麻醉的神经 麻醉方法 麻醉的神经 麻醉方法 上牙槽前神经 浸润麻醉 鼻腭神经 切牙孔注射 上牙槽前神经 浸润麻醉 鼻腭神经腭前神经 腭侧浸润麻醉或切牙孔注射及腭大孔注射 上牙槽中神经 浸润麻醉 腭前神经 腭大孔注射 上牙槽中神经 上牙槽后神经 浸润麻醉 上颌结节注射 腭前神经 腭大孔注射 上牙槽后神经 上颌结节注射 腭前神经 腭大孔注射 下牙槽神经 加对侧下牙槽神经交通枝) 下颌孔注射 加对侧局部浸润麻醉) 舌神经 下颌孔注射 下牙槽神经颊神经 下颌孔注射颊神经阻滞麻醉 舌神经 下颌孔注射 下牙槽神经阻滞麻醉(下颌孔注射)和舌神经、颊神经阻滞麻醉：(图5～5、5～6、5～7)。 图5～5下牙槽神经、颊神经、舌神经位置示意图 图5～6下牙槽神经阻滞麻醉穿刺点及方向 图5～7下牙槽神经阻滞麻醉部位的解剖关系