㈠ 青光眼如何确诊 知乎
青光眼的基本检查法包括四方面：眼压测量，房角评价，眼底视盘和神经纤维层判读，视野判读。本文将分别讨论针对基层眼科医师的四种基本检查法目前在临床应用方面存在的误区和基层眼科需要重视并开展的工作。
1眼压测量
眼压是青光眼最基本的测量参数。大部分青光眼是由于眼压升高导致视神经、视野出现特征性损害的一组疾病，因此获得较为准确的眼压数值对于青光眼的诊治非常重要。临床工作中经常出现的问题是基层眼科医师根据1次或2次患者的眼压测量值高于正常值，即诊断为青光眼，并行手术治疗，出现这种情况是由于不了解眼压测量的基本原理以及不清楚如何解读眼压的测量结果。
目前眼压计的设计原理均是根据Imbert-Fick原理设计的，这一原理假设眼球是一个理想的球体，角膜和巩膜的物理特性一致，角膜本身不具有弹性，泪液无表面张力，给予眼球压力时，眼球容积不会发生改变；此时给予眼球一个与眼内压力平衡的外界压力时，这一外界压力即为眼内压力。但在现实生活中，上述条件均不存在；因此，所有的眼压计获得的眼压值和真实眼压有一定差距。如果不理解眼压测量的基本原理和不同眼压计的优缺点，即易出现误诊。
目前临床上应用的眼压计主要分为两种：压陷式眼压计和压平式眼压计。压陷式眼压计主要以schiotz眼压计为代表，其特点为：操作简单，易携带，价格低廉，患者卧位检查；缺点为：误差较大，测量时需接触角膜，有感染的风险。schiotz眼压计主要应用于偏远地区，先天性青光眼或老年卧床患者。使用schiotz眼压计减少误差的关键是测量后应校正测量结果，相关表格可于《临床青光眼学》查到。压平眼压计的主要代表为Goldmann眼压计，Goldmann眼压计是目前眼压测量的“金标准”，是测量结果最接近于真实眼压的测量设备。但其价格较贵，需要安装在裂隙灯上，不易携带，学习曲线较长，测量时与角膜接触，易损伤角膜。
Goldmann眼压计的测量结果需根据角膜厚度进行校正。非接触眼压计是目前应用较多的一类眼压计，其特点为：不接触角膜，无感染风险，操作简单，学习曲线短，容易掌握，其缺点为：价格昂贵，测量误差有时较大，不易携带。
在基层医院眼科具备schiotz眼压计即可很好地开展工作。同时需要注意的是眼压测量单次结果并不能说明问题。由于眼压和血压等其他机体参数一样，具有昼夜节律的改变，因此，在青光眼特别是原发性开角型青光眼的诊断和治疗随访中，24小时眼压测量具有非常重要的意义。眼压测量的结果还需同时结合眼底和视野改变，如果具有特征性的青光眼眼底和视野改变，才能诊断为青光眼。
2房角检查法
房角是眼内房水外引流出眼球的重要结构，房角组织的任何改变均可能造成眼压的变化。房角镜检查是对房角结构进行观察的重要手段。房角镜不但可以判断房角的关闭和开放，还可以观察小梁网色素沉着、小梁网血管、小梁网上的炎性细胞等，因此，其在青光眼诊断中的作用不可替代。由于房角镜检查的学习曲线较长，同时近年UBM的广泛应用，很多临床医师使用UBM检查替代房角镜检查，不重视房角镜的学习和使用，造成目前广大基层眼科医师甚至较大医院的眼科医师未能掌握房角镜检查法。UBM是利用高频超声对眼前节进行成像，观察房角的开放程度和虹膜睫状体的形态。由于UBM没有改变房角的形态，可以被认为是房角的静态检查，同时UBM不能观察到360°房角的关闭情况，只能获得4个或8个房角切面图，因此观察范围较房角镜小，也不能观察到小梁网色素沉着及小梁网新生血管等改变，并且对于房角贴附性关闭，UBM亦不能判断，但利用房角镜的动态检查法即可鉴别。
综上所述，房角镜检查是UBM不能替代的，同时房角镜价格低廉，易携带，适合基层医院使用。UBM的优点为能够判断房角关闭的机制，同时还能够观察虹膜后的结构，为原发性闭角型青光眼的下一步治疗提供指导建议。房角镜和UBM在临床上是互补关系，由于UBM价格较昂贵，在基层医院眼科，掌握房角镜检查法即可满足对青光眼的诊断。
3眼底视盘和神经纤维层观察
青光眼特征性眼底视盘和神经纤维层改变是青光眼诊断的核心。最近的美国视觉与眼科研究协会（ARVO）会议上世界青光眼协会原发性开角型青光眼共识已将特征性眼底视盘和神经纤维层改变作为青光眼诊断的唯一要点。这也是基层眼科医师诊断青光眼的难点之一。青光眼特征性眼底视盘和神经纤维层改变包括杯盘比扩大、盘沿切迹、盘沿线状出血、神经纤维层楔状缺损等。使用直接检眼镜观察眼底，放大倍数大，但没有立体感，对于视杯边缘的判断较为困难。目前建议使用裂隙灯前置镜观察视盘，除可获得清晰的立体图像外，对视杯边缘、血管走行、盘沿切迹的判断均优于直接检眼镜。前置镜价格低廉，借助裂隙灯即可使用，简单方便，适合基层眼科医师使用；唯一的缺点是成像为倒像，初学者需要一定的时间学习掌握。
4视野判读
青光眼特征性视野改变是青光眼诊断的标准之一。目前常用的视野为电脑静态视野，主要评价30°范围内视网膜光敏感度的变化。视野判读存在的问题在于很多临床医师主要根据视野结果中的灰度图判断视野损害的严重程度，灰度图是根据视野的原始数据图产生的，其中白内障、玻璃体混浊等屈光间质的因素会影响灰度图的结果，因此单纯根据灰度图判断青光眼视野损害程度存在误差。对视野的判读首先应阅读视野质量控制参数，判读视野结果的质量是否可信，这些参数包括固视丢失、假阳性和假阴性。
如结果可信，方可进行下一步判读，如结果不可信，需患者重新复查视野。当质量控制参数显示结果可信后，需要关注的是模式偏差概率图中的监测点的光敏感度下降的概率，同时还应关注半侧视野比较参数、平均光敏感度变异和模式偏差变异，根据上述结果判读视野是否正常，是否属于青光眼视野改变。