困难气管插管的评估常用方法

⑴ 气管插管方法，根据插管时时否用喉镜暴露声门分

是否用喉镜暴露声门分：看看就知道
1经口气管插管术
①准备：根据患者体型选择气管导管。摆体位，头、颈、肩相应垫高，使头后仰并抬高8～10 cm。对于肥胖病人，可将外耳道与剑突摆在同一水平线上。2%利多卡因对口咽部及下咽区喷雾局麻。
②插管：用右手拇指和中指呈剪刀手法，使患者张口。用左手持喉镜沿口角右侧置入口腔，将舌体推向左，使喉镜片至正中位，此时可见悬雍垂，慢慢推进喉镜使其顶端抵达舌根，稍前上提喉镜，可看到会厌的边缘，继续推进喉镜，使其顶端抵达舌根与会厌交界处，然后向前上提喉镜，间接拉起会厌而显露声门。右手执气管导管，斜口对声门裂，在吸气末顺势将导管轻柔插入。导管插入气管内的长度，成人约为5 cm，小儿约为2～３cm。如果用导丝塑型，在导管斜面进入声门2cm后，要及时抽出导丝。导管插入气管后，立即塞入牙垫，然后退出喉镜，检查确认导管在气管内。
2经鼻气管插管术：
①盲探经鼻气管插管：适应证基本与经口插管的禁忌证相同。
禁忌证或相对禁忌证：主要包括呼吸停止；严重鼻或颌面骨折；凝血功能障碍；鼻或鼻咽部梗阻；颅底骨折。
操作要点：先将鼻腔内点滴呋麻滴鼻液，润滑剂润滑并作表面麻醉。操作时导管进入鼻腔就将导管与面部作垂直方向插入鼻孔，使导管沿下鼻道推进，经鼻后孔至咽腔，切忌将导管向头顶方向推进，否则极易引起严重出血。操作者可一面注意倾听通过导管的气流，一面用左手调整头颈方向角度，当感到气流最强烈时，然后迅速在吸气相时推入导管，通常导管通过声门时患者会出现强烈咳嗽反射。不要施加暴力。如果推进导管时呼吸气流声中断，提示导管前端已触梨状窝，或误入食管，或进入舌根会厌间隙。应稍稍退出重试。成功率约70%。插入后务必确认气管导管在气管内而不是在食管内。反复尝试插管易造成喉头水肿，喉痉挛、及出血，导致急性缺氧，诱发心跳骤停。建议在3次不成功后改其他方法。
②明视经鼻气管插管 ：气管导管通过鼻腔方法同盲插，声门暴露方法基本同明视经口插管法。当导管通过鼻腔后，用左手持喉镜显露声门，右手继续推进导管进入声门，如有困难，可用插管钳夹持导管前端送入声门。检查确认导管位置并固定。
3逆行气管插管术
所谓逆行气管插管是相对常规气管插管而言，先行环甲膜穿刺，将导丝经环甲膜送入气管，通过喉部，到达口咽部，由口腔或鼻腔引出，再将气管导管沿导丝插入气管。清醒、麻醉病人均可实施。根据逆行气管插管的原理。
适应证：由于上呼吸道解剖因素或病理条件下，无法看到声带甚至会厌，无法完成经口或经鼻气管插管者。
禁忌证： ①甲状腺肿大，如甲亢或甲状腺癌；②无法张口；③穿刺点肿瘤或感染；④凝血机能障碍；⑤病人不合作又无法控制。此法体位要求低，一次成功率高，插管过程中缺氧时间短。
4纤维支气管镜引导气管插管术
纤支镜在人工气道建立及管理上有很多不可替代的优越性。具体为：①检查气道，明确引起气道急症的原因；②放置双腔支气管导管，用于分侧肺通气；③肺泡灌洗并作病原学检查；④用于困难气道插管；⑤成功率高，损伤小，安全性高。它的缺点也很突出：①价格贵；②需要专门维护、保养；③携带不便；④操作要专门培训。�
5经气管喷射通气技术
当不能通过面罩或气管导管进行有效肺通气时，如果没有其他可使用的通气措施，必然会造成病人死亡。一般认为，采用粗口径的静脉套管针穿刺环甲膜进行气管喷射通气（trans-tracheal jet ventilation,TTJV）是处理面罩不能通气且气管插管失败状态的一种简单和极为有效的方法。
TTJV的适应症：①紧急情况。②择期情况，主要是与上呼吸道有关的手术和防止常规气管插管中发生的插管失败。
6经皮扩张气管切开术
经皮扩张气管切开术适宜于在择期条件下使用，需紧急呼吸道控制的病人，不能触及环甲软骨的病人及小儿病人是此种方法的禁忌症。

⑵ 有关气管插管术程配合

准备好吸引器（尤其是急诊饱胃病人，颅脑外伤病人等），随时准备吸痰和胃内容物。
准备好插管用具，导丝，听诊器等。
评估病人插管难度，声门高者可辅助压甲状软骨处。
插管如用导丝，要及时拔出并避免管子脱出。
插好管子给套囊打气。
协助确定插管是否过深过浅，手控呼吸用听诊器听呼吸音并调整。
协助固定管子，麻醉机打到机控。

⑶ 哪些是插管指征

上气道梗阻，氧合不足通气不足，呼吸功过高，气道保护。对上气道梗阻是气管插管指征的解释。如果上气道梗阻不能被前述的方法打开，则必须进行气管插管以避免威胁生命的低氧血症。虽然气管插管可以绕开造成阻塞的解剖结构，其原因还是评估插管保留时间和进一步处理方法的决定因素。对低氧血症是气管插管指征的解释。如果患者的氧合持续低于90%，不管是否通过面罩高流量吸氧，必须考虑气管插管。纯氧只能通过气管插管提供。其他需要考虑的因素包括足够的心输出量、血红蛋白浓度、是否存在慢性低氧和低氧血症的原因。例如低氧的原因是由于存在心内右向左分流。对于这种患者，通过气管插管给予100%纯氧并不能提高血氧饱和度。对低通气是气管插管指征的解释。在低通气时PaC02明显升高。

从而使血pH值降低（呼吸性酸中毒）。C02水平增高会使患者意识丧失（肺性脑病）。低pH和心肌易激惹及收缩异常有关。需要辅助通气的pH和C02水平对于每一个患者需要分别确定。慢性呼吸性酸中毒（如严重COPD)患者耐受性较急性呼吸性酸中毒患者要好。对呼吸功增加是气管插管指征的解释。一般来讲，呼吸肌的氧耗占集体总氧耗的比例不足5%。在呼吸衰竭的患者，所占比例可以增加到40%。临床检查很难估计呼吸功。尽管如此，患者呼吸浅快，使用辅助呼吸肌呼吸或者矛盾呼吸意味着呼吸功增加。

⑷ 气道管理，你做到了吗

1 、术前危险因素和防治措施

1.1

术前危险因素及其评定标准

术前危险因素主要包括以下10项。

1.1.1 年龄≥75 岁同时满足：（1）无吸烟史或吸烟指数<200年支；（2）戒烟时间长于8周。

1.1.2 吸烟史术前戒烟时间至少2周，并具备以下一项条件：（1）吸烟指数≥800年支；（2）吸烟指数≥400年支且年龄≥45岁；（3）吸烟指数≥ 200年支且年龄≥60岁。

1.1.3 致病性气管定植菌符合下面三种情况中任一项：（1）年龄≥75岁；（2）吸烟指数≥800年支；（3）重度慢性阻塞性肺疾病（COPD）或术前痰培养致病性气管定植菌阳性。

1.1.4 哮喘或气道高反应性符合以下4项中的1项则诊断为气道高反应性（AHR）：（1）长期服用激素或抗过敏药物；（2）支气管舒张试验阳性；（3）登楼试验前后呼气峰值流量（PEF）下降>15%；（4）心肺运动试验（CPET）过程中出现干啰音或动脉血氧饱和度（SpO2）下降>15%。

1.1.5 肺功能临界状态或低肺功能（1）第一秒用力呼气容积（FEV1）<1.0 L；（2）ACOSOG Z4099/RTOG标准：一秒率（FEV1%）50%～60%，年龄>75岁，肺氧弥散量（DLCO）50%～60%；（3）美国临床药学学会（ACCP）标准：预计术后FEV1%<40%或DLCO<40%。

1.1.6 呼气峰值流量PEF<320 L/min。

1.1.7 肥胖体重指数（BMI）≥28 kg/m2或体表面积（body surface area，BSA）≥1.68 m2。

1.1.8 基础疾病及合并疾病COPD、结核及其合并肺部其它疾病，如肺间质纤维化等。

1.1.9 既往史与手术史如术前曾行放射治疗和/或化学治疗。二次手术或外伤治疗史。

1.1.10 其它心、肝、肾等功能不全和代谢性疾病（如糖尿病）及各种原因所致营养不良或贫血等。

1.2

术前风险评估方法

术前风险评估方法包括4种：

（1）病史及生活、工作习惯；

（2）肺功能测试（PFT）和动脉血气分析；

（3）CPET：若CPET检测中SaO2降低幅度> 15%，则建议行支气管舒张试验；

（4）PEF：PEF装置简单，操作简便，能较准确预测患者咳痰能力。

1.3

防治措施

1.3.1 术前患者教育

术前对患者就手术流程、注意事项和加速康复外科的应用，进行集体或个体化宣传教育，由外科医生、麻醉师、康复师和护理人员执行。指导有吸烟史且戒烟时间>2周的患者正确咳嗽及咳痰，有效应用呼吸训练装置（如视频录像）等，并告知患者这些方法的临床重要性；告知患者可能出现的临床表现（如疼痛及咳嗽等）及处理方法；从而缓解患者的焦虑、紧张情绪，增强患者对手术的依从性，实现加速康复。

1.3.2 术前合并高危因素患者的防治方案

术前肺康复训练包括训练时间及方案（药物康复、物理康复和心理康复）。1.3.2.1训练时间以3 d、7 d、14 d作为参考。也可以PEF值较训练前提高10%作为评价标准来决定肺康复训练时间的长短。

1.3.2.2 药物康复（1）抗生素：根据卫计委《抗菌药物临床应用指导原则》应用；（2）袪痰药：雾化吸入类（如乙酰半胱氨酸溶液等），口服药类（如乙酰半胱氨酸片或福多斯坦片等），静脉应用（如盐酸氨溴索注射液等）；（3）平喘或消炎药：消炎药主要是指雾化吸入糖皮质激素类药物（如布地奈德雾化混悬液等），平喘类药主要有雾化吸入类（如博利康尼等）等。

1.3.2.3物理康复常用方法包括爬楼训练、呼气/吸气训练器、功率自行车训练和呼吸康复训练器。

1.3.2.4心理康复明显焦虑或抑郁患者，请心理师协助进行。

2、术中危险因素评估及防治

2.1

术中危险因素

2.1.1 麻醉操作（1）困难气管插管易导致组织水肿、出血，反复插管致低氧、呼吸暂停，处理不当易形成紧急气道。 （2）气管内插管由于插管尺寸不当、操作不娴熟、麻醉不稳定致呛咳或气道内或气囊压力过大等，致使气道黏膜受损、环杓关节脱位、喉神经麻痹、声门区受压水肿甚至气道膜部撕裂伤等损伤。 （3）麻醉药物会降低肺水清除率、抑制肺泡 Ⅱ型、促进炎性介质释放、增加肺内分流而造成肺泡细胞 DNA 损伤、肺顺应性降低、肺水肿、肺容积减少等肺损伤。肌松药代谢不完全影响肺功能恢复，麻醉性镇痛药对呼吸中枢有抑制作用。 （4）机械通气由于潮气量或吸入氧浓度不正确，可能导致肺不张、生物损伤、肺容积伤和肺气压伤。 （5）单肺通气时，由于无通气侧肺血流未经氧合，从而增加了静脉血掺杂及通气侧灌注，加之肺反复萎陷复张、通气过程中的过度牵拉引起机械牵张性和缺血-再灌注性肺损伤，导致系列气道并发症发生。 （6）小儿氧储备差，对低氧血症敏感，插管过程极易造成气管损伤和喉水肿，插管后导管位置易移位或扭折，单肺通气时易出现低氧、高碳酸血症、肺不张、肺水肿等并发症。 2.1.2 体液平衡体液失衡会损害组织灌注、破坏内环境。术中输液量、种类及速度控制不当可加重肺损伤。输液量不足或过分利尿导致过度脱水、气道干燥、黏液纤毛清除功能减弱，痰液潴留甚至发生肺不张。

2.1.3 手术因素（1）体位及开胸（2）手术操作（3）术中并发症：包括术中大出血、喉返神经、膈神经和迷走神经损伤等。（4）手术时间：超过3 h手术的气道炎症及肺部并发症的发生率会增加。

围术期气道管理

作者：皋源

2.2

防治措施

2.2.1 麻醉操作

（1）困难气道在遇到既不能插管又不能面罩通气的紧急情况时应首先考虑喉罩，越来越多的胸科手术可在喉罩全身麻醉下完成。困难气道宜用最熟悉的气道方法，维持气道通畅和氧合为首要任务。

（2）气管内插管：选择合适的双腔支气管导管，避免插管或套囊过度充气的气道损伤。在肌松药充分作用时轻柔插管，靶控输注丙泊酚和舒芬太尼静脉麻醉诱导后喉罩，保持SpO2在90%以上，自主呼吸频率12～20次/分钟，辅以迷走神经阻滞的非插管麻醉可减轻机械通气引起的气道及肺损伤。术中气道压升高，需清除呼吸道分泌物，拔管前推荐吸引口咽部分泌物、血液及手术碎片污染，用细的支气管镜吸引气道内的血液、凝血块、分泌物等。

（3）自主呼吸麻醉：全凭静脉麻醉已成为主流麻醉方法，适合需气道开放、单肺通气的手术。对Mallampati分级1～2级、BMI<23 kg/m2的患者，推荐行仅抑制术侧肺和支气管的神经反射的自主呼吸麻醉。自主呼吸麻醉推荐丙泊酚联合瑞芬太尼等时-量相关半衰期短的麻醉药维持，对高龄及血流动力学不稳定的患者，推荐用依托咪酯或分次小剂量丙泊酚麻醉诱导；瑞芬太尼停药前给予长效镇痛药。

（4）麻醉药物尽可能使用短效药物，麻醉药物选择对肺分流无明显影响，能改善氧合的药物，老年患者对肌松药代谢慢，推荐用肌松监测指导用药，缩短麻醉药使用时间及减少使用总量。

（5）机械通气以小潮气量为基础，复合肺复张和低水平PEEP的肺保护性通气，气道压力控制在20 cm H2O，COPD患者可控制在30 cm H2O。单肺通气时，保持通气侧肺通畅，保持充分肌松使通气侧肺及胸壁顺应性增大，气道压力应维持在≤30 cm H2O，3～6 ml/kg的小潮气量，低PEEP，适当提高吸入氧浓度，避免过大氧流量，肺泡征募通气可提高全身麻醉状态下氧合，非通气侧肺给予2～5 cm H2O的持续气道内正压（CPAP）或高频通气可提高动脉血氧合。

（6）容量控制通气适用于体重>15 kg小儿，压力控制通气多用于小儿。吸入氧浓度0.8～1.0时一般不超过6 h。小儿呼吸频率20～25次/分，潮气量10～15 ml/kg，每分通气量100～200 ml/kg，呼吸时间比值1∶1.5（新生儿可调至1∶1）。

2.2.2 液体失衡建议采用客观监控策略下进行目标导向液体治疗方案，以1～2 ml/（kg·h）平衡盐溶液作为基础补液，可维持持续输注小剂量缩血管药物来对抗麻醉药物引起的血管扩张，以减少液体的输注。监测维持心率和收缩压不低于术前的20%，中心静脉压（CVP）6～8 mm Hg，尿量≥0.5 ml/（kg·h），混合静脉血氧饱和度≥75%，血乳酸≤2 mmol/L，每搏量变异度（SVV）≤13%。

3、术后危险因素和防治措施

3.1

术后危险因素

3.1.1 麻醉苏醒时间长麻醉苏醒时间延迟增加麻醉药物使用及延长机械通气时间，增加术后肺部并发症的发生。

3.1.2 疼痛术后疼痛最常见，不仅导致患者术后咳嗽困难，也限制患者下床活动，从而不能充分排出痰液及气道内分泌物，提高了肺不张和肺部感染的发生率。胸腔闭式引流管是引起患者术后疼痛的重要原因，限制患者肺通气功能和早期活动。

3.1.3 痰潴留各种原因导致的痰潴留和肺不张，进而引起术后肺部感染、呼吸衰竭等肺部并症发生率显着增加。

3.1.4 引流管堵塞或不畅胸腔闭式引流管术后不通畅或堵塞引起胸腔积气和/或积液，中量以上胸腔积液或积气则导致出现呼吸困难及呼吸道相关症状。

3.2

防治措施

3.2.1 缩短麻醉苏醒时间选用麻醉诱导和苏醒迅速、代谢快、蓄积少的药物，手术结束前提前停用肌肉松弛药；患者意识恢复，肌松作用消除后，尽快拔除气管插管。

3.2.2 有效镇痛疼痛管理是保证术后镇痛效果的重要环节，在实施时应强调个体化治疗，提倡预防性镇痛和多模式镇痛联合应用。以选择性环氧化酶（COX）-2抑制剂、非选择性非甾体类抗炎药（NSAIDs）或对乙酰氨基酚作为多模式镇痛基础方案，减少阿片类药物的应用，可以联合采用患者自控镇痛泵（patient control analgesia，PCA）、伤口局部浸润、肋间神经阻滞和椎旁阻滞。

3.2.3 保持气道通畅尽早鼓励并协助患者进行有效咳嗽，合理使用粘液溶解剂促使痰液充分排出，必要时采用支气管镜辅助吸痰。

3.2.4 胸腔引流管管理大部分胸部手术可以采用单根胸腔引流管，对于手术创伤小、肺组织无明显漏气和出血风险低的患者，可以不留置胸腔闭式引流管或留置较细的引流管，对于胸腔广泛粘连患者术后推荐留置两根闭式引流管；术后不推荐常规进行负压吸引；术后在无肺部漏气情况下，应尽早拔除胸腔引流管，建议引流24 h后引流量<300 ml即可拔管（需排除乳糜液及出血）。

3.2.5 早期下床活动术后早期下床活动强度应逐步增加，充分镇痛是术后早期下床活动的前提。

3.2.6 加强液体管理鼓励患者术后早期恢复饮食，减少静脉液体入量。

4、气道管理常用药物治疗方案

抗感染药物、糖皮质激素、支气管舒张剂和粘液溶解剂等是气道管理常用药物。

4.1

抗感染药物

有重度吸烟史或中重度肺气肿的患者，术前口、咽部及上下呼吸道可能存在致病性气道定植菌，患者术后肺炎发生率增加，围手术期预防性应用抗生素能减少相关并发症。若发生术后肺炎，需根据细菌培养及药敏试验选用敏感抗生素。

4.2

吸入性糖皮质激素类药物

术前雾化吸入糖皮质激素能改善AHR，利于清除气道内分泌物，提高肺功能；对吸入性糖皮质激素类药物，术中应用可降低气管插管后咽喉部并发症的发生率；术后应用能降低肺部并发症发生率，缩短术后住院时间，降低医疗费用。雾化吸入糖皮质激素（如吸入用布地奈德混悬液2 mg/次，每天2～3次）直接作用于气道黏膜，剂量小，起效快并能降低全身给药的不良反应发生率，建议在围手术期持续使用。若与支气管舒张剂（β2受体激动剂）联合能协同增效，是围手术期气道管理药物治疗的核心用药。

4.3

支气管舒张剂

患者若有合并术后肺部并发症高危因素，术前则应进行肺康复训练，预防性给予吸入性糖皮质激素和支气管舒张剂，能降低术中支气管痉挛的发生率。选择性β2受体激动剂（如特布他林沙和丁胺醇）以及胆碱能受体拮抗剂（如异丙托溴铵）是目前临床常用雾化吸入制剂。

4.4

粘液溶解剂

围手术期常用粘液溶解剂有雾化吸入类（如乙酰半胱氨酸溶液），口服类（如乙酰半胱氨酸片和福多斯坦片），静脉输注类（如盐酸氨溴索溶液）。粘液溶解剂的围术期应用能够明显改善由于手术因素导致的肺表面活性物质的下降，并降低肺炎、肺不张等肺部并发症的比例，加速患者术后肺功能的康复，改善呼吸症状。对于合并术后肺部并发症高危因素的患者，应术前给予预防性应用直至患者恢复出院。麻醉时间长或术中肺挫裂伤重的患者，建议围术期连续使用（如吸入用乙酰半胱氨酸溶液3 ml/次，每天2次）。需要注意的是，乙酰半胱氨酸溶液为雾化吸入制剂，而盐酸氨溴索为静脉制剂，不能雾化吸入使用。

5、结语

多学科围手术期气道管理的目的是加速患者术后安全康复，提高生活质量。围术期气道管理措施的施行必须在循证医学证据指导下进行，以“问题为导向”，需要医护一体化和呼吸科、麻醉科、疼痛科、康复科等多学科协作。围手术期气道管理“以患者为中心”，重点在于经过合理的处理措施，降低患者并发症发生率，促进加速康复。同时也应体现不同地区、不同疾病、不同手术、不同患者的气道管理方案的差异性。总之，围手术期气道管理方案需要在临床实践中不断完善，以便更好地服务于患者。

⑸ 如何判断患者可能出现插管困难

首先，说明一下，写书的专家也看病的。气管插管为创伤性操作，如果插管前能够判断患者可能出现插管困难，则可以提前准备，以免不必要的反复插管，并避免发生严重并发症和医疗纠纷，也就是说，这些标准会成为医疗纠纷的解决重点。 言归正传，判断插管困难主要的手段和方法如下： 一、观察咽部结构可见度 可以用马兰帕蒂分级，这个可以在网络上查到方法。 (以下方法均可以在书本上或者网络上找到，你自己好好找找。这样也是自己努力的成果）如果真找不到的话就问缺少哪个，我再行补全 二、评价下颌骨-颞骨关节活动度或张口度 三、评价寰椎-枕骨关节活度 四、颏甲间距 五、下颌骨水平支长度 六、颈部后仰度 七、喉结过高 八、Cormack分级 上述方法对判断气管插管是否困难有帮助，对其掌握可使操作者能够提早准备，但应用时候应该综合考虑。

⑹ 麻醉科的麦氏评分是什么

我怀疑你指的是Mallampati评级，这是一种气道评估分级，用于评估气管插管难易程度的。分级共分四级，Ⅰ、Ⅱ类病人一般不存在插管困难;对Ⅲ、Ⅳ类病人需警惕发生插管困难。
具体分级评估方式如下：
1：可以看到软腭 咽腭弓 悬雍垂 硬腭
2：可以看到软腭 悬雍垂 硬腭
3：可以看到软腭 硬腭
4：仅见硬腭
该分级灵敏度不高应结合颏甲距离颈椎活动度等综合判断

⑺ 麻醉病例分享（三）插管失败与困难气道病例分析

专业的看个“门道”；非专业的看个“热闹”。

困难性气管内插管：是临床麻醉中经常遇到的问题,完全性气管插管失败者较罕见,若处理不当可直接造成病人呼吸道损伤、缺氧甚至导致呼吸心搏骤停。（麻醉医师的“噩梦”......“紧急困难气道”)

气管内插管困难或失败原因主要有

(“与众不同”的相貌，可能存在致命的因素......“困难气道的评估”)

分享几个病历，大家共同学习：

例一:

患者,男,48岁,体重80kg。

因患“甲状腺机能亢进”,拟在全麻下行“甲状腺部分切除术”。

ASAⅡ级,麻醉医师眼中的您（一）经术前较充分准备,测血压为135/85mmHg,心率86次/分、基础代谢率+16%,心电图提示:偶发室性期前收缩。

术前用药:东莨碱0.3mg、苯巴比妥钠0.1g。入手术室后采用硫喷妥钠5mg/kg、芬太0.2mg、琥珀胆碱150mg静脉注射。

诱导完善后,麻醉喉镜直视下挑会厌困难,无法显露、插管两次均未成功,但气管插管应激反应严重,血压升至187/105mmHg、心率136次/分。重新面罩加压供氧辅助呼吸,待病人自主呼吸恢复后（司可林代谢很快）,咽腔1%地卡因局部喷雾表麻,喉镜下半盲探插管仍未成功,此时血压已达(210/120mmHg)、心率158次/分,SpO2由麻醉诱导前97%降为90%。继续改用手指探查会厌时,病人出现体动，并有抵抗感,一分钟后病人口唇明显发绀且呼吸困难,“三凹”征明显,心率已达173次/分、血压下降至112/60mmHg，SpO2下降为69%,故放弃继续插管,立即面罩加压供氧辅助呼吸,此时粉红色包样分泌物从口角、鼻孔处溢出,血压、心率呈进行性下降。面罩继续加压供氧手在呼吸,手感气道阻力明显增加,迅速准备采取气管切开时,病人心搏停止。即刻进行心肺苏,终因呼吸道未能建立,抢救无效死亡。

例二:

病人,男,57岁,53kg。

入院诊断“恶性甲状腺肿瘤”,限期在全麻气管内插管下。行“甲状腺肿瘤切除术”。

手术前病人经他巴唑、甲亢平等药物治疗,访视病人时测血压(143/96mmHg)、心率89次/分,心电图提示:偶发性室性期前收缩、房颤。入手术室后，开放静脉通路,麻醉诱导药采用硫喷妥钠5mg/kg、芬太尼0.2mg、琥胆碱80mg静脉注射。待肌松完善后,麻醉喉镜下，只能窥视会厌前缘,声门显露困,尝试插管两次均失败。

故重新面罩加压供氧,待病人自主呼吸恢复后,给予1%丁嘱腔喷雾表麻,后改鼻腔盲探插管仍未成功。此时病人心率163次/分、血压(203/120mmHg),并出现呼吸困难。紧急改用手指探查会厌插管法,但手指未能触质会厌,且病人面部明显发绀,故放弃气管插管,继续面罩加压供氧辅助呼吸,由于气道阻力很大,面罩加压供氧效果不佳,病人缺氧未能改善。通过透明面罩发现鼻孔和口角处有血性分泌物溢出,同时病人心率和血压明显下降,拟准备气管切开时,病人呼吸心搏骤停。虽经全力抢救,但未能成功。

例三:

病人,男,61岁,70kg。

诊断“胆管结石”,拟行全麻下“胆囊切除并胆总管取石术”。

术前用药:苯巴比妥钠0.1g、阿托品0.5mg肌肉注射,入手术室后测血压(135/90mmHg)、心率76次/分、SpO2为97%。

面罩吸氧后采用2.5%硫喷妥钠14ml、芬太尼0.1mg、琥珀胆碱100mg麻醉诱导。因声门显露困难,反复插管两次失败,故继续面罩给氧辅助呼吸,待自主呼吸恢复后,再次静脉注射2.5%硫喷妥钠5ml、琥珀胆碱50mg,喉镜置入咽腔在半盲探下，再次行气管插管；插管“成功”后，行人工气囊控制呼吸,听诊双肺呼吸音似乎相等,但相对较弱,约2分钟时SpO2降至83%,3分钟时SpO3降至57%。考虑食管误插,即刻拔除气管导管,立即面罩给氧加压人工呼吸,SpO2上升至97%,此时血压(180/105mmHg)、心率139次/分。随后静脉追加芬太尼0.1mg,潘库溴铵4mg,3分钟后换人再次行气管插管,仍误入食管,由8.5ID换7.5ID气管导管方插入成功。

术中以静吸复合麻醉维持,手术历时3小时。术毕静脉给予阿托品1mg、新斯的明2mg拮抗非去极化肌松药残余作用,病人自主呼吸恢复满意,意识清醒,睁眼、抬头均可,带管脱氧10分钟SpO2为95血压127/75mmHg)、心率103次/分、呼吸18次/分。

经咽腔吸净血性分泌物后,拔管护送回病房,将到达病房时，发现病人面色较紫绀,呼吸费力,脉搏140次/分,呼之不应。立即返回手术室,面罩加压供氧,且快速置入喉镜，急行气管插管。但喉镜窥视整个咽腔组织水肿,会厌无法显露,舌体肿大,舌尖部分已露在口腔外,悬雍垂呈半透明状水肿。经几次插管均失败,紧急采用粗针头环甲膜穿刺与气管切开术并行,终因未能建立有效气道而心搏停止,经反复心肺复苏未能成功。

分析与讨论：

病例一：是甲状腺机能亢进病人且体重为80kg,虽术前准备较好且血压、心率、基础代谢率基本稳定在正常范围,但麻醉诱导期间因药物用量欠足,导致出现较强的气管插管应激反应。血压由入室(135/82.5mmHg)上升至(187/105mmHg)、心率由86次/分升至为136次/分,由于两次插管失败,后经咽腔1%地卡因喷雾表麻,以备再次喉镜下半盲探插管,经尝试仍未成功。反复无效插管导致血压继续上升至(210/120mmHg),心率升为158次/分。当继续改用手指探察插管法时,病人出现口唇发绀,呼吸困难,“三凹”征明显,心率高达173次/分,血压降至(112/60mmHg),SpO2降至69%。经面罩给氧加压辅助呼吸,但此时气道压力明显增高,气道受阻严重,短时间内机体缺氧得不到改善,致使病人发生严重低氧血症,加之反复操作性刺激,造成病人心肺负荷过重,最终病人心搏停止。

此病人体重较大,颈部粗短,并从家属中得知平时睡眠时常伴有“打鼾”,说明上呼吸道存在部分自主性梗阻,麻醉诱导药用后，又足以使上呼吸道组织松弛(舌后坠、下领松弛、会厌下垂),造成医源性呼吸道梗阻。尤其多次气管插管未能成功,致使咽腔软组织肿胀水肿,使呼吸道梗阻由开始不完全性发展成完全性梗阻,导致呼吸道阻力倍增。由于“甲亢”病人氧耗大于氧供,当呼吸道完全性梗阻时间过长,而补救措施又无法在短时间内解决,则终因缺氧与二氧化碳蓄积导致病人死亡。

例二是：病人情况与例1基本相同,虽体重较轻,但喉镜不能显露会厌全貌,只能窥视会厌前缘。对插管困难病人经反复试插,往往可导致病人咽腔软组织肿胀水肿,甚至出血,造成插管更加困难。同时心血管应激反应强烈,致使氧耗增加。当病人咽腔软组织肿胀严重,致使上呼吸道闭锁,给予面罩加压供氧,必然气道阻力增高,进而病人氧供减少,氧耗增加,当有效气道不能建立,机体内氧耗尽,最终呼吸心搏骤停。

例三是：病人也系声门显露困难者,经反复多次插管均失败,虽最终插管成功,但口腔、咽腔、喉头粘膜组织，已造成机械性挤压损伤,加之口腔、咽腔及喉部组织疏松且血管丰富,一旦损伤必然肿胀、水肿,导致整个咽喉腔向心性缩窄。当气管导管存在于气管内时则不会发生上呼吸道梗阻或喉梗阻,一旦拔出气管导管,则整个上呼吸道必然出现梗阻。

例三的病人拔管后，首先岀现部分呼吸道梗阻现象(打鼾),只是麻醉医师观察欠仔细,（麻醉入睡后，最能“惹事”的器官.....哈~哈~竟然是自己的“舌头”）或已发现但未能重视,认为拔管前病人已清醒、睁眼甚至抬头,且生命体征正常,带管脱氧SpO2为95%,完全可以拔管护送回病房。却未能重视插管期间造成的咽喉损伤及损伤后的水肿情况。导致护送病人途中,发生呼吸困难,出现严重低氧血症。再将病人急送回手术室面罩加压给氧,重新进行气管插管,则难度更大。这主要是因为咽喉腔组织水肿严重时,占有咽腔全部空间,直接造成完全性梗阻,尽管给以环甲膜穿刺与气管切开均为时已晚。

例三病人麻醉诱导后,前两次因声门显露困难插管失败,第三次插管似乎“成功”,但误入食管。再行第四次插管仍失败,换7.5ID较细气管导管方插入成功。对于插管时间过长或反复插管的病人,咽喉组织水肿是逐渐形成并加重,30分钟后达到高峰。手术历时3小时,这期间若未采取任何治疗措施,术后水肿自然不会消退,抢救插管时病人舌体肿胀、悬雍垂呈半透明状水肿已经证实。

防范与教训：

有关气管插管困难与失败导致病人死亡者屡有发生(尤其是基层医院)。在气管插管期间,一般认为,若喉镜直视下进行三次插管未能成功或插管时间超过十分钟者,称为插管困难。（“插管”路上，避开这些“坑”，你就有可能成为大神~）

遇有插管困难病人,操作者理应请教本科室插管较好的医师帮忙试插为宜,如果盲目自信,反复试插可导致病人咽腔软组织水肿,甚至出血,造成插管更加困难,这时即使请教插管高手，也未必能插入成功。

反复插管造成的咽腔组织肿胀，给面罩加压供氧带来困难,即使提下颌到位,也难以改善通畅,必须备有各种型号的口咽腔通气道,以备急用,甚至将气管导管改良后插入咽腔接近会厌处,然后面罩加压纯氧通气方能有效,以缓解机体急性缺氧。若情况紧急,还可急行环甲膜切开。

例三病人手术结束后,麻醉医师应根据插管时的特殊情况慎重行事,不能盲目拔管(即使病人意识恢复,带管呼吸良好,其他生命体征正常)。（麻醉就像开飞机，永远是起飞和降落时最危险！拔管术的注意事项......）拔管前，应先借助喉镜再次观察咽腔情况,尽可能看到会厌,若观察不清,且舌背厚、咽腔狭窄、水肿严重,则必须延迟拔管或做气管切开后再拔管。如放弃气管切开(气管切开并非良策),则需继续应用镇静、催眠药使病人耐管,做延迟拔管准备。应用一次性较大剂量地塞米松(20~30mg)“冲击”疗法,对消除严重咽喉水肿颇有裨益、此类病人拔管后必须在手术室内完成，继续观察20分钟,若无异常,方可护送回病房。

上述病例来源于：

2001年出版的《麻醉意外》一书，（麻醉药物更新比较快……仅供参考）

主编为王世泉，王世端。

⑻ 气管插管前评估是否困难的内容有哪些

常给你洗澡，总希望你的身体如我般洁净。调好洗澡水，去抱八九十斤的你，力小的我总是两手抄在你身后，深吸一口气，心里先生出一股蛮力来，再双臂运力将你抱起，稳稳地、轻轻地放入盆中。我用毛巾柔柔地擦洗那一根根突出的肋条下满是老年斑的松弛皮肤。你总会嘿嘿地笑，带着少女般的羞涩，任凭我揉搓。老了！

⑼ 气管插管途径和解剖特点

气管内插管术

将特制的气管导管、通过口腔或鼻腔插入气管内，是气管内麻醉、心肺复苏或呼吸治疗的必要技术。

（一）适应证

气管内插管能便于保持呼吸道通畅，防止误吸和易于清除气道内的分泌物；便于吸氧和施行扶助或控制通气；能经导管吸入麻醉药及便于全麻下呼吸管理，因此适于多数需要全麻的手术，尤以下列情况更为适合：①开胸手术或应用肌松药后需行人工通气者；②需全麻的饱胃或急性肠梗阻病人；③头颈部全麻手术，插管后使麻醉操作远离手术野，尤其是口鼻及颅底骨折手术，可防止血液误吸。④气道受压或不能保持正常通气的俯卧或侧卧位等手术。此外心肺复苏或呼吸急救时，插管是最紧迫的任务。遇呼吸道急性炎症、严重出血素质、胸主动脉瘤压迫气管的病人，除非紧急，一般不宜插管。

（二）方法

1．准备插管用具：气管导管、喉镜、喷雾器、牙垫、吸引器、衔接管、麻醉机等。

2．麻醉：①静脉诱导插管法：常用药有2．5％硫喷妥钠、羟乙酸钠、安定及芬氟合剂等，可以配合肌松药如琥珀胆碱作快速插管或加表面麻醉插管。②清醒插管：病人清醒或给予适量镇静及催眠药的状态下，施行完善的表面麻醉，然后插管。适用于呼吸道不完全性梗阻、饱胃、张口障碍等特殊情况的病人。

3．插管步骤：插管可经口或鼻腔的途径，采用喉镜明视或盲探插入导管，而以口腔明视插管最常用，特殊情况可通过气管造口插管，近年来又开展光导纤维喉镜插管。插管须在麻醉条件下按步骤作（图1－16，1－17）：①左手持喉镜沿病人右侧口角置入镜片，将舌体推向左侧后使镜片移至正中，见到悬雍垂。②镜片进入咽喉部并见到会厌。③弯镜片置入舌根与会厌交界外，使病人头向后仰再上提喉镜，随之会厌翘起而显露声门。④将导管经声门裂插入气管内，塞入牙垫后退出喉镜，妥善固定导管和牙垫，接上麻醉机。

4．注意事项：①插管操作中必须轻轻柔。②选择导管的大小以能容易通过声门裂为好，太粗或暴力插入时易致喉、气管损伤，太细则不利于呼吸交换。③导管尖端通过声门后再深入5～6cm，使套囊全部越过声门，但不要误入一侧支气管或食道。④套囊充气恰好封闭导管与气管壁间隙为度，勿盲目注射大量空气而造成气管壁 缺血坏死。⑤放置好手术休位后应试行气管内吸引，并检查导管是否通畅。

图1－16 声门解剖

图1－17 气管插管步骤

（三）并发症

1．损伤：如牙齿松动或脱落、粘膜出血等。

2．神经反射：如呛咳、喉痉挛、支气管痉挛、血压升高、心律失常、甚至心搏骤停。

3．炎症：如插管后引起喉炎、喉水肿、声带麻痹、呼吸道炎症等。

二、麻醉装置

根据气体排出方式，将吸入全麻装置分成四类，也是四种基本方法。

（一）开放法 指吸入气（麻醉混合气）和呼出气全部排出到大气中，无重复吸入。如开放点滴法（图1－18）、丁型管法（图1－19）、吹入法。其特点是方法简单，呼吸阻力和死腔小，但麻醉气体逸出快，麻醉深度不易保持恒定。一般用于小儿。

（二）紧闭法 吸入气和呼出气全由麻醉机控制，呼气中二氧化碳由钠石灰吸收。其特点是全麻深度能长时保持稳定不变，便于人工通气和呼吸管理，但呼吸阻力和器械死腔较大。紧闭法中又有循环式和来回式二种（图1－20），以循环紧闭式多用。

（三）半开放法及半紧闭法 此二种方法的特点是介于开放法和紧闭法之间，呼出气都有一定程度的重复吸入，根据所用的活瓣和气体流量来控制，规定二氧化碳复吸入量半开放式应低于1％，半紧闭式则可高于1％。626型空气麻醉机即属半开放式（图1－21），紧闭法时如将部分呼出气通过呼出活瓣逸出，即成半紧闭式，需有二氧化碳吸收装置，实际工作中二者有时很难区别

⑽ 气管内插管术的实施方法

1.经口明视插管术
借助喉镜在直视下暴露声门后，将导管经口腔插入气管内。
（1）先将患者头后仰，若患者口未张开，可用右手拇指对着下牙列，示指对着上齿列，以旋转力量启开口腔。
（2）左手持喉镜自右口角放入口腔，将舌推向左方，徐徐向前推进，显露腭垂（悬雍垂），再略向前深入，使弯形喉镜窥视片前端进入舌根与会厌角内，然后依靠左臂力量将喉镜向上、向前提起，增加舌骨会厌韧带的张力即可显露声门。如系直型喉镜，其前端应挑起会厌软骨，显露声门。
（3）当声门暴露清楚后，以右手拇指、示指及中指如持笔式持住导管的中、上段，使其前端自右口角进入口腔，直到导管接近喉头时再将管端移至喉镜片处，同时双目经过镜片与管壁间的狭窄间隙监视导管前进方向，准确轻巧地将导管尖端插入声门。借助管芯插管时，当导管尖端入声门后，应拔出管芯后再将导管插入气管内。导管插入气管内的深度成人为4～5cm，导管尖端至门齿的距离18～22cm。安置牙垫，退出喉镜。
2.经鼻明视插管术
本法基本上与经口明视插管法相同，但有下列几点不同之处。
（1）插管前先滴液体石蜡入鼻腔，导管前端外涂以滑润剂。清醒插管者需作鼻腔内表面麻醉。
（2）掌握导管沿下鼻道推进的操作要领，即必须将导管与面部作垂直的方向插入鼻孔，沿鼻底部出鼻后孔至咽腔，切忌将导管向头顶方向推进，否则极易引起严重出血。
（3）鼻翼至耳垂的距离相当于鼻孔至咽后腔的距离。当导管推进至上述距离后，用左手持喉镜显露声门。右手继续推进导管入声门，如有困难，可用插管钳夹持导管前端送入声门。
（4）经鼻导管容易在鼻后孔位置出现屈折，处理困难。为此，对导管的质地应事先检查，选用坚韧而有弹性、不易折屈和压扁的导管。
3.经鼻盲探插管术
将气管导管经鼻腔在非明视条件下，插入气管内。
（1）应首先检查鼻腔通畅无异常，插管时必须保留较大通气量的自主呼吸，可根据呼出气流的强弱来判断导管前进的方向。
（2）以1%丁卡因作鼻腔内表面麻醉，并滴入3%麻黄素使鼻腔黏膜的血管收缩，以增加鼻腔容积，并可减少出血。
（3）选用合适管径的气管导管，在导管外部涂上石蜡油或局麻药膏，右手持管，将导管自鼻孔缓慢送入。需依靠导管内的呼吸气流声强弱或有无，来判断导管斜口端与声门之间的位置和距离；导管口越正对声门，气流声音越响；反之，越偏离声门，声音越轻或全无。此时术者一边用左手调整头位，并触诊颈前区的皮肤以了解导管前端的位置；一边用右手调整导管前端的位置，同时用耳倾听气流声响。当调整至声响最强的部位时，缓缓推进导管入声门。
（4）在声门张开时将导管迅速推进。导管进入声门感到推进阻力减小，呼出气流明显，有时患者有咳嗽反射，接麻醉机可见呼吸囊随患者呼吸而伸缩，表明导管插入气管内。
（5）如导管推进后呼出气流消失，为插入食管的表现。应将导管退至鼻咽部，将头部稍仰使导管尖端向上翘起，可对准声门利于插入。
4.清醒气管内插管术
利用1%丁卡因喷雾咽喉、气管施行黏膜表面麻醉，在患者神志清醒的状态下进行气管内插管，称“清醒气管内插管”，简称“清醒插管”。当患者在全身麻醉下插管不够安全时，可选用清醒插管。
（1）表面麻醉清醒插管前要求对上呼吸道必须有完善的黏膜表面麻醉，包括咽喉黏膜表面麻醉和气管黏膜表面麻醉。
（2）镇静施行经口或经鼻清醒插管，要求患者充分镇静，全身肌肉松弛，这样不仅有助于插管的施行，也可基本避免术后不愉快的回忆。
（3）患者的准备①对患者必须做好适当的解释，重点说明配合的事项，如放松全身肌肉特别是颈、肩、背部肌肉，不使劲，不乱动；保持深慢呼吸，不屏气，不恶心等，尽量争取患者全面合作；②使用适当的麻醉前用药，可使患者分泌物减少和镇静咽喉反射减弱，以利于施行清醒插管。
（4）插管咽喉气管黏膜表麻完成后1～2分钟，即可按经口明视气管内插管方法施行清醒气管插管。