① 肿瘤氩氦刀消融治疗简介
随着影像设备和介入微创治疗技术的发展，肿瘤消融治疗已成为一种快速原位灭活肿瘤细胞、最大限度保护正常组织的微创治疗方法。影像学导向下冷冻、射频及微波消融已成为当前肿瘤治疗不可缺少的手段。氩氦刀冷冻消融作为肿瘤消融治疗的手段之一，因其创伤小、患者耐受性好、适应证广泛等优点逐渐受到广泛的关注，目前该技术已在实体肿瘤治疗中显示出显着的疗效。
氩氦刀消融治疗的发展
氩氦刀是一种先进的肿瘤微创治疗技术。外科手术切除是以往公认的肿瘤治疗方法，但约70的肿瘤患者确诊时已无法手术，通常是因为肿瘤部位关键、边界
不清及体积较大而无法彻底切除，或患者年老体弱、身体状况不能耐受手术，或肿瘤发生远处转移而失去手术机会。常规的放疗和化疗对实体瘤的作用有限且副作用大，治疗中耐药性和治疗敏感性问题均是目前临床上难以逾越的屏障。因此，以原位灭活肿瘤细胞、消除肿瘤负荷为目的的氩氦刀冷冻消融术得到广泛应用。
氩氦刀治疗系统可在超声、CT或磁共振成像(MRI)引导下经皮穿刺对肿瘤实施精确的消融治疗，其创伤小、手术操作简便，且不影响其他综合治疗方法的实施。
氩氦刀消融治疗的原理
氩氦刀采用了氩气制冷、氦气制热、适时监控等多项电子计算机和航天技术。
氩氦刀最细刀头外径仅为1.47 mm，中空绝缘。循环氩气时，刀尖温度瞬间降至零下140℃，在几分钟内将肿瘤组织冻成冰球，使肿瘤细胞破裂坏死。而在循环氦气时，刀尖温度则快速升温至 20~45℃，将冰球融化，使肿瘤细胞崩解，加速肿瘤组织变性坏死。如此冷热循环逆转，彻底摧毁癌瘤组织，同时低温损伤小血管引起微循环血栓形成进而导致组织缺血坏死。
人体并未立即清除冷冻坏死的肿瘤组织，但坏死组织可作为抗原激活和促进机体产生抗肿瘤免疫反应，提高人体全身免疫力，启动对肿瘤细胞的免疫杀伤作用，进一步抑制肿瘤。
据报道，少数病例在原位肿瘤冷冻灭活后，其他部位转移瘤亦消退，其机制尚未完全明确。
氩氦刀消融治疗的特点
氩氦刀冷冻消融、射频消融和微波消融三者都属于物理性灭活肿瘤，均适合于局部实体肿瘤，无论肿瘤组织血供丰富与否，均可对其进行灭活。三者区别在于：氩氦刀为冷冻消融，射频和微波则属于热消融。
冷冻消融适应证广泛。由于冷冻具有止痛效果，术中可采用局部麻醉，不需全身麻醉，患者无明显不适，疼痛感轻微，术后恢复快。氩氦刀冷冻消融通过多针组合、适形冷冻可消融直径10 cm以上的病灶。
氩氦刀消融治疗的适应证
氩氦刀消融治疗适用于全身各部位的良、恶性肿瘤，尤其适合于年老体弱、不能耐受开放性手术的肿瘤患者。对于直径5 cm的肿瘤，通过氩氦刀可实现根治性消融;而对于直径10 cm的肿瘤，则可分次实施消融，逐步灭活肿瘤，配合其他综合治疗手段可达最佳疗效。
氩氦刀治疗适用于以下肿瘤。
1、呼吸系统：原发性肺癌、肺部转移性肿瘤、纵隔肿瘤、胸膜原发或转移性肿瘤。
2、泌尿系统：前列腺肿瘤、肾脏肿瘤、肾上腺原发或转移性肿瘤。
3、消化系统：原发性和转移性肝癌、肝癌介入栓塞术后残留病灶、肝脏各种良性肿瘤、直肠癌。
4、皮肤：皮肤肿瘤、血管瘤。
5、骨骼系统：原发或转移性骨肿瘤。
6、神经系统：各种神经源性肿瘤。
7、肌肉系统：肌纤维瘤、横纹肌肉瘤。
8、生殖系统：会阴部肿瘤、子宫颈癌、卵巢癌、阴茎癌。
9、其他：腹膜后肿瘤、脂肪(肉)瘤、乳腺癌以及外科术后复发的肿瘤。
氩氦刀消融治疗的疗效
氩氦刀冷冻消融对肿瘤组织的杀伤是无选择性的，温度在零下40℃以下时，所有细胞都会发生坏死。在CT、MRI等的引导下，氩氦刀治疗肺、肝、肾等肿瘤均取得满意疗效，并在前列腺增生、子宫肌瘤等良性肿瘤治疗中取得可喜进展。
美国学者格罗夫斯(Groves)等应用氩氦刀治疗250例中晚期肝癌，随访5年后结果显示，与早期常规手术切除肝癌组相比，两组生存期、局部复发率、转移率无显着差异，提示氩氦刀冷冻消融治疗是中晚期肝癌有效的微创治疗方法。
目前研究证实：对于直径5 cm的病灶，多数能一次完全消融;对于直径10 cm的病灶，通过分次消融也取得了满意疗效;将氩氦刀冷冻消融与分子
靶向治疗及免疫治疗相结合，不但可改善患者预后，还可延长患者生存期。这表明，氩氦刀冷冻消融为肿瘤的治疗提供了一种新的有效手段，同时也开拓了肿瘤微创治疗临床研究的一个新方向。
氩氦刀消融技术与当前所有的肿瘤治疗方法一样，均不能达到100治愈肿瘤的效果。临床经验提示我们，在肿瘤综合治疗模式中，氩氦刀冷冻消融治疗后，针对亚临床病灶及全身潜在的残余癌细胞，必须配合相应的全身治疗方法。
对中晚期肿瘤患者，针对姑息性治疗后如何解决局部肿瘤残留的问题，临床上已提出了不同的综合治疗方案，如氩氦刀联合介入栓塞化疗治疗中晚期肝癌、联合化疗治疗转移性肿瘤、联合中医及免疫疗法治疗中晚期肿瘤。
对于靠近纵隔、肝门、胆管、脊髓等部位的肿瘤，采用氩氦刀冷冻以实现肿瘤的完全消融有一定困难，可联合放射性粒子置入以达到理想的病灶灭活效果。
目前已明确氩氦刀控制局部肿瘤的疗效，该技术与其他局部治疗和全身治疗技术相结合也可提高患者的远期疗效。
综上所述，氩氦刀冷冻消融治疗的创伤小、效率高、应用范围广、疗效好，在灭活肿瘤组织的同时最大限度地保留了正常脏器的功能，且手术操作简便，患者术后并发症少，亦不影响其他综合治疗措施的选择，其配合临床综合治疗可使肿瘤治疗水平进一步提高。
② 肿瘤射频消融治疗术是什么
肿瘤射频消融治疗原理
肿瘤射频消融治疗（Radiofrequency Ablation，RFA）是指将单极或多极电极置入肿瘤组织内，通过电极发射高频交变电流的频繁变化，使组织细胞内的导电离子或极化分子快速变换方向，相互震荡摩擦产生热能，导致组织局部温度60℃以上，肿瘤细胞迅速发生蛋白变性并凝固坏死，从而达到治疗肿瘤的目的。随着应用物理学的进展与冷循环技术的创新，使它能够克服微波消融多种技术的缺陷，成为新一代热场效应易操控、消融范围更大、治疗更有效的消融技术。近年来，在肝肿瘤射频治疗方面的完全消融效果与安全性显着提高，进展更加迅速，为肝癌微创治疗铺就了一条前景光明的道路。
射频消融治疗肝癌优势
痛苦小、创伤轻、恢复快、并发症少、住院时间短等微创外科优点。然而，非专科医生的不规范使用，以及过去对射频技术认识的肤浅，使多数肿瘤即使是小肝癌亦未能达到完全消融目的，直接影响其近、远期效果，使该技术的疗效受到质疑。随着科技的发展使消融范围不断扩大及安全性不断提高。①对于肝脏表面或接近表面等部位的早期原发性小肝细胞癌，在腹腔镜与术中超声联合引导下扩大消融治疗范围，可以取得与外科手术切除相当的效果；②对于毗邻肝脏血管、胆管等深部重要结构部位的肿瘤，手术切除困难或无法切除，目前该技术亦显示出其优越性，既可达到肿瘤的完全消融目的，同时又避免了腹腔出血、胆漏、胆管损伤、脓肿与脏器穿孔、肝功能衰竭等严重并发症；③该技术与经股动脉穿刺肝动脉化疗栓塞术（TACE）或单纯栓塞术的密切结合治疗，可以进一步巩固与提高这些特殊部位肝癌消融治疗的远期疗效。
肿瘤射频消融治疗适用范围
1、患者具有接受射频消融微创治疗愿望；
2、肿瘤直径小于5cm单发或多发少于3灶，无远处转移者；
3、肝脏储备功能差，外科手术切除困难或无法切除者；
4、不愿或不能接受肝脏移植术者；
5、TACE治疗后疗效欠佳者；
6、肿瘤位于肝脏表面或接近表面，特别是毗邻膈肌、胃、结肠重要脏器者；
7、肿瘤位于肝脏第1、2肝门，尾状叶、右前、右后叶上段（I/VII/VIII肝段），门静脉矢状部，毗邻下腔静脉等重要胆管、血管特殊部位者。
③ 原发性肝癌如何局部消融治疗
局部消融治疗是借助医学影像技术的引导对肿瘤靶向定位，局部采用物理或化学的方法直接杀灭肿瘤组织一类治疗手段。主要包括射频消融 (RFA)、微波消融(MWA)、冷冻治疗（Cryoablation）、高功率超声聚焦消融(HIFU)以及无水乙醇注射治疗(PEI)；具有微创、安全、简便和易于多次施行的特点。而影像引导技术包括US、CT和MRI，而治疗途径有经皮、经腹腔镜手术和经开腹手术三种。
1、适应证和禁忌证。
（1）适应证: 通常适用于单发肿瘤，最大径≤5cm；或肿瘤数目≤3个，且最大直径≤3cm。无血管、胆管和邻近器官侵犯以及远处转移。肝功能分级为Child-Pugh A或B级，或经内科护肝治疗达到该标准。有时，对于不能手术切除的直径＞5cm的单发肿瘤，或最大直径＞3cm的多发肿瘤，局部消融可以作为姑息性综合治疗的一部分，但是需要严格掌握。
（2）禁忌证：
①肿瘤巨大或弥漫型肝癌；
②合并门脉主干至二级分支癌栓或肝静脉癌栓、邻近器官侵犯或远处转移；
③位于肝脏脏面，其中1/3以上外裸的肿瘤；
④肝功能分级为Child-Pugh C级，经护肝治疗无法改善者；
⑤治疗前1个月内有食管胃底静脉曲张破裂出血；
⑥不可纠正的凝血功能障碍和明显的血象异常，具有明显出血倾向者；
⑦顽固性大量腹水，恶液质；
⑧合并活动性感染，尤其是胆管系统炎症等；
⑨肝肾、心肺和脑等重要脏器功能衰竭；
⑩意识障碍或不能配合治疗的患者。
同时，第一肝门区肿瘤应为相对禁忌证；肿瘤紧贴胆囊、胃肠、膈肌或突出于肝包膜为经皮穿刺路径的相对禁忌证；伴有肝外转移的肝内病灶不应视为绝对禁忌，有时仍可考虑采用局部消融治疗控制局部病灶发展。
2、常见消融手段的选择和应用。
（1）射频消融(adio frequency ablation，RFA)：是肝癌微创治疗的代表性治疗方式，也是应用最广泛的热消融手段；其优点是操作方便，可以避免开腹手术，住院时间短，疗效确切，花费相对较低。对于小肝癌患者，RFA的远期疗效与肝移植和肝切除相似，且优于单纯的TAE/TACE治疗。与无水乙醇注射相比，RFA对3-5 cm的肿瘤具有根治率高、所需治疗次数少和远期生存率高的显着优势。
RFA治疗的精髓是对肿瘤整体进行精准灭活并尽量减少正常肝组织损伤，其前提是对肿瘤浸润范围和卫星灶的确认。因此，十分强调治疗前精确的影像学检查，超声是引导RFA治疗的首选方法。近年来，超声造影技术（CEUS）发挥了重要作用；CEUS有助于确认肿瘤的实际大小和形态，界定肿瘤浸润范围，检出微小肝癌、卫星灶，为制定消融方案灭活肿瘤提供了可靠的参考依据。RFA治疗中晚期HCC主要有三大难题：大的肿瘤不易整体灭活；邻近心膈面、胃肠、胆囊和肝门等外周区域的肿瘤安全范围不足，易发生并发症；侵犯邻近大血管或肿瘤富血供致热量损失（即“热沉效应”），造成肿瘤易残留复发。对于＞5cm肿瘤，RFA治疗难以获得根治性疗效；易遗漏小卫星灶，而造成复发率高；RFA难以控制转移射频消融存在导致针道转移、穿刺所致周围脏器损伤及诱发肝癌破裂等问题，此外，也不适用于位于影像盲区的肝癌。
（2）微波消融（Microwave ablation, MWA）：我国常用的热消融方法,在局部疗效、并发症发生率以及远期生存方面与RFA相比都无显着差异。现在的MWA技术也能一次性灭活肿瘤。血供丰富的肿瘤，可先凝固阻断肿瘤主要滋养血管，再灭活肿瘤,可以提高疗效。建立温度监控系统可以调控有效热场范围，保证凝固效果。
（3）无水乙醇注射(ercutaneous ethanol injection, PEI)：适用于直径≤3 cm以内的小肝癌及复发小肝癌的治疗。对3 cm以上不适合手术的肝癌或复发灶，也可起到姑息治疗的作用。临床上，有的癌灶贴近肝门、胆囊及胃肠道组织，热消融治疗(RFA和MWA) 可能容易造成损伤； 此时,可以考虑采用PEI或PEI与热消融并用，以防止并发症发生。
RFA与MWA都是通过热效应使得局部肿瘤组织细胞坏死。MWA导入的能量可能较大，消融的范围相对更大，不过两者之间无论是在局部疗效和并发症，还是生存率方面都无显着差异。消融治疗后应定期观察病灶坏死的情况，如有病灶残留，应积极治疗，提高消融治疗的疗效。
3、基本技术要求。
（1）特别强调操作医师必须经过严格培训和细致负责，治疗前，应该全面而充分地评估患者的全身状况、病情、肿瘤生物学行为（预测可行性及效果，确定治疗及联合治疗措施、步骤）和影像学检查情况，根据肿瘤的大小、浸润范围、位置等，制定完整的治疗方案和策略，保证足够的安全范围，尽可能获得一次性、适形的完全消融治疗。
（2）强调选择适合的影像技术引导下进行操作，并监控治疗过程，以保证治疗的安全性、准确性和有效性。
（3）肿瘤距肝门部肝总管、左右肝管的距离应至少为5mm。不推荐对5cm 的病灶单纯施行消融治疗。对于多个病灶或更大的肿瘤，根据患者肝功能状况，采取治疗前肝动脉化疗栓塞（TACE或TAE）＋射频联合治疗明显优于单纯的射频治疗。
（4）消融范围应力求包括5mm的癌旁组织，以获得“安全边缘”，彻底杀灭肿瘤。对于边界不清晰、形状不规则的浸润型癌或转移癌灶，在邻近肝组织及结构条件许可的情况下，建议适当扩大消融范围。对于血供丰富的肿瘤，可以考虑先凝固阻断主要滋养血供再消融肿瘤以提高灭活效果。
（5）评估局部疗效的规范方法是在消融后1个月左右，治疗后1个月，复查肝脏三期CT/MRI扫描，或者超声造影，以评价消融疗效。疗效可分为：①完全消融（complete response，CR）：经肝脏三期CT/MRI扫描或者超声造影随访，肿瘤所在区域为低密度（超声表现为高回声），动脉期未见强化；②不完全消融（incomplete response，ICR）：经肝脏三期CT/MRI扫描或者超声造影随访，肿瘤病灶内局部动脉期有强化，提示有肿瘤残留。对治疗后有肿瘤残留者，可以进行再次消融治疗；若2次消融后仍有肿瘤残留，视为消融治疗失败，应放弃消融疗法，改用其他疗法。
（6）要有适宜的综合治疗方案和科学合理的随访计划。治疗后应定期随访复查，以及时发现可能的局部复发病灶和肝内新病灶，利用经皮消融微创安全和简便易于反复施行的优点，有效地控制肿瘤进展。
4、消融治疗与外科手术治疗≤5cm肝癌的选择。
目前, 对于≤5cm的肝癌是首选外科手术还是经皮消融治疗，临床上存在着争议。数项临床前瞻性随机对照和回顾性比较研究的结果显示局部消融治疗（主要是RFA与MWA）可以获得与手术切除治疗小肝癌相近的远期生存疗效；但是两者相比，外科手术切除的优势是积累的经验丰富、普及率高和复发率低，可切除同一解剖区域内多病灶、微小灶及癌栓；而经皮局部消融具有并发症发生率低、恢复快和住院时间短的特点。两项随机对照研究已显示消融治疗与手术切除者的生存率并无明显差别，但在无瘤生存期（DFS）和复发率方面，手术具有优势。
在临床实践中，应该根据患者的体质和肝功能，肿瘤的大小、数目、位置，本单位的技术力量以及患者的意愿等，全面考虑后选择合适的初始治疗手段。
通常认为，如果患者能够耐受解剖性肝切除，应首选外科切除，可以同时清除相应肝段或肝叶的微小转移灶，有效地防止术后复发。因此，外科治疗仍是≤5 cm的肝癌治疗首选，对于同时满足局部手术治疗和消融治疗指征的≤5 cm肝癌，在有条件时还是进行手术治疗，而局部消融可作为手术切除之外的另一种治疗选择。对于2-3 个癌灶位于不同区域、肝功能差不能进行切除手术者，包括肝功能Child-Pugh B级或经保肝治疗后可达B级者，可以考虑局部消融治疗。对于肝脏深部或中央型≤3 cm的肝癌，局部消融可以达到手术切除疗效，获得微创下根治性消融，可以优先选择；对于3-5 cm 的肝癌，通过选择适宜的仪器针具、掌握合理的消融技术和积累一定的治疗经验等，可以提高治疗效果。一般认为，局部消融后多数患者还需要采用综合性辅助治疗。
目前还缺乏局部消融治疗与肝移植、解剖性肝切除术相比较的研究数据。对于体积较大的肝癌（＞5cm），是否可以多位点或分次消融或开腹或腹腔镜下消融，也缺乏充分的循证医学证据可供参考，不作推荐。