A. 儿童与青少年骨骺损伤后如何治疗
儿童与成年人的根本区别在于生长和发育!而青少年是儿童至成人的过度阶段，此年龄段人群既有儿童的体质特征也初步具备了成年人的运动系统特点。其中，骨骺的存在是有别于成年人最根本的特性。骨骺损伤在诊断和治疗上的特殊性决定儿童和青少年绝不可以视为成年人的缩小版!某种意义上讲，甚至关系到一个孩子今后一生的幸福! 北京积水潭医院小儿骨科主任郭源教授在中华医学会第十三届骨科学术会议暨第六届国际COA学术大会上，向与会代表讲解了儿童与青少年骨骺损伤失误与对策，现摘登如下。 1741 年，法国医生Nicholas Andry 教授在一篇论述矫正儿童畸形的文章中，把两个希腊文单词orthos(矫正)和paidios(儿童)合并为一个单词。即orthopedics。从此，orthopedics(骨科)便代表了针对肌肉骨骼系统的专业名词。此单词的由来说明矫形外科的最初阶段是以儿童矫形为重点的，同时大量的骨科疾病都源于早期生长阶段。现代小儿骨科同成人骨科一样，是研究和治疗运动系统疾病的临床分支学科。所不同的是，研究对象是处在生长发育期的婴幼儿、儿童和青少年。当今，“运动”这个词汇在人们的社会生活中出现的越来越普遍，随着人们生活水平的提高，对于高质量生活状态的追求使得体育活动也在不断增加，与运动相关的损伤逐渐增多。同时，现代化的进程使得各种交通工具数量迅猛增长，自我防护意识较弱的儿童则首当其冲地成为受害者。儿童骨科医生面临着更复杂的伤情以及更加严峻的考验。 生长发育是儿童最明显的特征，骨骺与骺板的存在是生长中的儿童骨骼发育的独特之处，也是骨骼解剖结构的薄弱区，骺损伤是儿童骨折特有的类型，确切的含义应当是涉及骨骺纵向生长机制损伤的总称，包括骺生长板、骨骺、骺板周围环(Ranvier 区)的损伤。多种原因均可影响骺的形态和功能从而导致肢体短缩和成角畸形，包括感染、肿瘤、血运障碍、神经损伤、代谢异常、冻伤、烧伤等，以外伤最为常见。其中骺骨折是非常严重的损伤形式，此种损伤可危及到生长和塑形潜力。 儿童骺损伤无论是损伤机制、损伤分型、诊断、治疗方法选择以及预后评估等各方面均与成年人相同部位骨折的处理有非常明显的不同之处。如果照搬成年人中的处理原则和方法治疗儿童骺损伤可能是非常不理想的，有时这种医源性损伤所导致的不可补救的恶劣后果会给患儿带来终生难以补救的“灾难”。无论从事何种专业，骨科医生都应当在治疗儿童骨折时考虑到其特点，时刻想到儿童骺生长板的存在! 对于儿童与青少年骨骺的分类有多种描述骺损伤的分类方法，分别由Poland, Salter-Harris, Ogden 等学者提出。其中，Salter-Harris 分型因其简单、实用、容易记忆、可涵盖大多数骺损伤的特点而成为临床上最广为接受的常用方法。 骨骺损伤随孩子的年龄增长、运动量增加而逐渐上升，严重程度也会增加。随着儿童变为青少年，受伤的部位可能性从上肢转移到下肢。同为肘部损伤在新生儿及婴幼儿多为肱骨远端骨骺分离;3-8 岁儿童多发生肱骨外髁骨骺骨折;青少年则为肱骨髁间骨折。相应地处理方法也会截然不同!高处坠落伤既可以造成症状明显的儿童股骨头骺分离导致骨折不愈合和股骨头骺缺血性坏死，也可能导致隐匿性的股骨远端骺板压缩骨折而出现远期股骨短缩和成角畸形。为临床诊断和治疗增加风险和难度。 作为儿童骨折的一种特殊类型骺损伤约占全部儿童骨折的1/5。积水潭医院小儿骨科急诊5 年间统计9070 例骨折中骺损伤共1791 例，占损伤的19.74%。特别提示儿童和青少年关节韧带的强度明显大于骨骺，所以关节部位出现肿胀、疼痛等症状时应首先想到骺损伤的可能。例如临床上较少见的青少年股骨远端I型和II型骺损伤，干骺端骨折无移位时表现很像关节韧带损伤，只有在应力位下拍片才可证实。正确的诊断是进行合理治疗的基础，并可以根据诊断决定治疗的方式和预先估计最终的结果。如I型和II型损伤多数可以采取保守治疗，利用完整的一侧软组织合叶维持骨折端的稳定，避免手术带来的创伤。而III型和IV型损伤均属于关节内骨折，对于复位后的位置及稳定性要求很高，多数需要采用切开复位和内固定的方法治疗。对于Salter-HarrisV型损伤，虽然发生率很低，仅占全部骺骨折的1%左右。但因骺生长板软骨细胞的损伤可导致迟发性的肢体短缩和成角畸形，给患儿生活带来不同程度的影响。 X光片是诊断骺损伤的重要依据，但不是唯一的手段，应当仔细地询问病史，分析创伤机制，认真地检查患肢局部的肿胀和压痛范围，关节所处的畸形位置，结合X光片所见方可做出正确的诊断。必要时可加拍健侧同一部位的X光片作为对比，或行MRI检查以明确诊断。特别是以往很难诊断的软骨损伤依靠磁共振技术可以获得很清晰的显影，为治疗提供确切的根据。 儿童与青少年骨骺的治疗原则为，获得满意的骨折复位并维持此位置，并且在复位和维持复位的操作中不应当造成新的损伤!特别需要注意的是不应当以X光片的结果来评价治疗效果，满意的X光片并不等于最终优良的治疗结果，保持骺的生长特性并有满意的功能才是期待的治疗目的。 骨折对骺板生长软骨的破坏可导致肢体生长紊乱，儿童与青少年骨骺的并发症包括成角畸形和肢体短缩。表现形式为骺生长板内异常的骨性连接，即骨桥形成。中央型骨桥主要影响肢体长度，而边缘型骨桥导致成角畸形。损伤本身的严重程度决定了骺板是否形成骨桥及形成的位置，在诸多可能造成骺早闭的原因中，骨折显然是最主要的发病原因。对于已形成的骨桥最理想的治疗方法是骨桥切除，重新恢复骺的生长能力。这需要严格的标准要求，当经治医生缺乏骨骺知识而采取了不适当的治疗时也可以造成严重的继发畸形，包括手术显露时对骺板和Ranvier区的损伤以及错误地使用内固定对骺板造成伤害从而导致继发性骺板损伤。非常遗憾地是临床上这种错误屡见不鲜!应当引起骨科医生们的高度重视。