食管裂孔的治疗方法

⑴ 食管裂孔疝的治疗方法有哪些

(一)治疗
食管裂孔疝治疗的目的在于防止胃食管反流，促进食管排空以及缓和或减少胃酸的分泌。须根据食管裂孔大小、病理分型、是否合并胃食管反流和胃扭转、临床症状轻重缓急、是否有症状等具体情况，选择适当治疗方法。无症状者一般不需要治疗，有症状者大多数经内科治疗可以得到不同程度的缓解，仅少数患者要外科治疗。
1.非手术治疗婴儿食管裂孔滑动疝、症状轻微的小型食管裂孔滑动疝在发育过程中可以自行消失或好转，可首选保守治疗。
(1)饮食调节：婴幼儿可选用黏稠饮食，餐后适当拍打背部，使胃内气体排出;多用低脂肪、高蛋白饮食，以增加下食管括约肌的紧张性，并能减少反流;避免刺激性食物，并应禁酒、烟和咖啡;少量多餐，充分利用唾液对胃酸的中和作用;进食要缓慢，避免饱餐，尤忌睡前饱食。
(2)借助于重力作用，预防反流：多采用半坐位、坐位或竖立位;餐后不宜立即躺下，养成餐后散步的习惯;睡眠时床头垫高15～20cm以上。
(3)避免增加腹压的因素，如弯腰、裤带过紧、便秘、呕吐、咳嗽，肥胖者应减轻体重。
(4)胃动力药物的应用：如西沙必利(cisapride)、多潘立酮(吗丁啉)及甲氧氯普胺等，可通过增加括约肌的紧张性和促进胃及食管的蠕动，减少反流并促进食管炎的愈合。忌用抗胆碱能药物，以免降低食管下括约肌的压力、延缓胃排空、促进胃食管反流。
(5)治疗食管炎：轻、中度食管炎用H受体拮抗剂或质子泵抑制剂(如奥美拉唑、西咪替丁及雷尼替丁等)治疗8～12周，疗效良好，并且奥美拉唑(洛赛克)较西咪替丁及雷尼替丁的效果好，可使80%～85%病人的食管炎愈合或症状完全缓解，但需继续服药，否则会复发。但对严重的食管炎无效。可适当应用抗酸剂或中和胃酸的药物。
(6)监测：在非手术治疗期间应定期行钡餐透视检查、食管镜检查及动态检测24hpH值。如经非手术治疗，24h监测pH值<4、食管炎症较重、食管下端(高压带)压力显着低于胃压、呕吐症状明显者，应考虑手术。
2.手术治疗手术的目的是使食管下段及胃食管结合部恢复到其腹腔内的正常位置，并加强下食管括约肌。手术主要解决的问题有：将食管腹腔段恢复到正常位置;固定食管、贲门;将变钝的His角变锐;修复、缩小扩大的食管裂孔;防止反流。
(1)手术适应证：①有严重胃食管反流、呕吐频繁导致营养摄入不足并影响生长发育、经非手术治疗无效的先天性食管裂孔滑动疝;②并发严重食管炎、溃疡、出血，或出现严重贫血经内科治疗无效者;③严重食管狭窄而行扩张术无效者;④反复出现呼吸道并发症，如反复发生喉炎、咽炎和吸入性肺炎者;⑤膈疝内胃溃疡、胃出血、胃穿孔者;⑥食管旁疝、混合性食管裂孔疝或疝囊巨大、反复嵌顿而产生心肺压迫症状者;⑦反流性食管炎恶变、不能排除恶变或有柱状上皮覆盖者;⑧食管旁疝发生嵌顿，经即刻插入胃管减压不成功或症状不改善者，应急症剖腹探查。
(2)传统的抗反流手术方法：传统的抗反流手术主要通过开腹或开胸术来进行。开腹手术多用于腹腔广泛粘连、腹腔镜手术有禁忌的病人。常用防反流的术式有Nissen胃底折叠术、Belsey手术、Hill胃后固定术等。Nissen手术可经腹或经胸实施，主要通过用胃底包绕食管下端一周抗反流，据报道其有效率达96%，目前认为是较好手术方式。Hill手术是经腹行胃后固定，并缩窄食管胃接合部，应用正确有效率达90%以上。Belsey胃底折叠术是经开胸进行的，长期随访复发率达15%，一些学者认为其疗效较Nissen胃底折叠术差，目前应用较少。
此外，多年来采用的以硅制假体(Angelchik假体)围住腹段食管，以轻微缩窄下段食管、增加括约肌压力、预防疝复发的方法，已弃之不用。因可发生假体移位、食管受压及溃疡形成。
①经胸入路手术：视野显露好，但创伤较大，且对心肺影响较大。适应于食管裂孔开大显着、估计粘连较重、胃扭转以及疝入右侧胸腔者，食管过短者更须采用此入路。
方法：经左胸第7或第8肋间后外侧切口。进胸后先切断肺下韧带，充分显露纵隔胸膜;然后剪开纵隔胸膜并游离食管下段，打开疝囊、去除多余囊壁组织;充分显露两侧膈肌脚并在食管后缝合固定2～3针，再行胃底折叠缝合防反流;最后缝合膈肌与食管边缘重建食管裂孔，新裂孔以能容纳成人示指尖为度。
②经腹入路手术：本术式侵袭小、恢复快，可同时检查腹腔内脏器，处理消化道畸形，且幽门成形和胃底折叠术操作方便。适应于低龄的食管裂孔疝者。
方法：多用左上腹旁正中切口或左上腹部横切口。入腹后先切断左肝三角韧带，充分显露食管裂孔;然后切断松弛的膈食管韧带，打开疝囊，游离食管，并将疝入胸腔的贲门胃底恢复到正常位置，切除多余疝囊;缝合左右膈肌角以修复食管裂孔，最后依据具体情况行胃底折叠及幽门成形术。
(3)腹腔镜食管裂孔疝修补术和胃底折叠术：腹腔镜手术治疗本病的报道愈来愈多，因其手术损伤小、术后恢复快等优点，受到临床的欢迎。在美欧等国家腹腔镜食管裂孔疝修补和胃底折叠抗反流术是除腹腔镜胆囊切除术以外较常做的腹腔镜手术，但有上腹手术史者应作为相对禁忌证。
①腹腔镜食管裂孔疝修补术：
A.腹腔镜手术禁忌证：不能耐受全麻或不能耐受手术者，包括严重心、肺功能障碍和近期发生心肌梗死或难以纠正的凝血功能障碍者;有上腹手术史者(相对禁忌证)。
B.术前准备：a.确定合并胃食管反流及其并发症的情况，如食管和胃钡餐造影、胃镜检查、食管测压和24h食管pH监测。b.首先要对心、肺功能进行正确的评估，如进行心电图检查，拍摄胸部平片，检查心、肺功能。c.治疗伴随其他疾病，如治疗肺部感染，纠正心、肺肾功能不全和贫血等，待心、肺功能有所改善后再行手术治疗。d.多数食管裂孔疝患者营养较差，体质衰弱，手术前应加强营养支持。e.由于食管裂孔疝手术中有可能造成食管或胃穿孔，因此术前应预防性应用抗生素。f.术前晚餐进流质饮食、灌肠。g.术前插胃管和导尿管。
近年来，西方国家十分重视预防深静脉血栓形成的发生，如术前给予低分子量肝素，术中使用下肢间歇加压气囊等。
C.体位与麻醉：患者取改良截石位，头部抬高10°～30°，采用气管插管麻醉。
D.特殊器械准备：10mm套管3～4个，5mm套管2个，12mm套管1个(非必须);肝脏拉钩;10mm无损伤抓钳;超声刀;持针器2把;腔内缝合装置或缝合器(非必须);人造网片(非必须);食管扩张器。
E.手术位置：术者医生位于患者两腿之间，但也可站立于患者侧方。
F.手术步骤：
a.建立气腹。
b.放置套管：通常使用5个5～10mm套管。腹腔镜的套管放置于剑突下12cm、并偏向左侧2cm处;第2个套管位于左肋缘下、距剑突10cm处，为主要操作孔，可置入分离钳和超声刀等;用于放置肝脏拉钩的套管放置在右肋缘下、距剑突15cm处;第4个套管安放在右上腹、与第2个套管位置相对应处，作辅助操作孔;最后1个套管置于左肋缘下、距第2个套管约7cm处，可放入10mm无损伤抓钳。
c.探查、复位疝入脏器、处理疝囊：由患者右侧的助手操作，经剑突下套管径路用肝脏拨杆多叶拉钩牵拉肝左外叶，暴露食管裂孔。注意用力要恰当，避免损伤肝脏，通常不需切断肝脏左三角韧带;位于患者左侧的另一助手用无损伤抓钳抓持胃底部并向患者左下方牵拉，协助显露扩大的食管裂孔处环状缺损，可见不同程度的胃底、网膜，甚至小肠等疝入;术者左右手各持一把无损伤抓钳，采用两手交替抓持和牵拉的方法，将疝入的胃底部逐渐还原至腹腔内;沿疝囊边缘开始环形切除疝囊，切开疝囊可以从食管或胃前方裂孔处开始。
d.修补扩大的食管裂孔：为防止食管裂孔缝合修补术后并发吞咽困难，在缝合修补前，需要在麻醉医师协助下，在食管内插入适当大小的食管扩张器。食管裂孔修补方法有2种：
方法1，人造网片修补食管裂孔缺损：适用于巨大食管裂孔疝。网片边缘覆盖疝环边缘要超过2cm以上，应用吻合器或持针器缝合法(用不吸收缝线)。人造网片修补法具有无张力修补裂孔的优点，但网片与食管或胃壁的长期接触和摩擦，有导致局部食管或胃壁溃烂的可能。
方法2，直接缝合修补食管裂孔：可采用持针器缝合、体内和体外打结法，一般用不吸收线(0号聚酯线或丝线)直接于食管下方间断缝合2～6针，关闭两侧膈脚。有条件者应用腹腔镜下缝合装置则更方便。
②腹腔镜胃底折叠抗反流术：多数病人需要加做胃底折叠抗反流术，以防止疝复发和防治胃食管反流疾病。
A.术前准备、手术器械、手术体位、建立气腹、套管位置：同腹腔镜食管裂孔疝修补术。
B.处理疝囊、复位疝入脏器：通常需要切除疝囊后，才能使疝入的脏器完全复位，切开疝囊可以从食管或胃前方裂孔处开始，然后从左侧开始向右侧分离，逐步使疝囊从裂孔弓和纵隔分离出来。对可复性疝，在邻近胃食管接合部分离疝囊，胃短血管通常延长而不需要离断。在肝尾叶下方切开肝胃韧带，以显露小网膜囊。较大的食管旁疝，小网膜囊可延伸到纵隔。纵隔内小网膜囊的延伸往往在前方受到肝胃韧带、疝入的胃和胃脾韧带的限制。处理疝入纵隔的小网膜囊常常是食管旁疝复位的关键。从肝胃韧带进入小网膜囊后，辨清小网膜囊后层的腹膜，该层腹膜在食管的后、右方覆盖膈肌的左右脚。进一步向小网膜囊的后、外方向分离，沿右膈肌脚向下分离小网膜的最上部分(在Ⅲ型食管裂孔疝时随疝囊一起被疝入纵隔)和疝囊，可以使小网膜囊复位，同时游离食管后部和疝入的胃。将整个疝囊和胃游离出来后，用无损伤抓钳将疝入的胃底部逐渐还原至腹腔内。切除疝囊，并从12mm套管中取出。
C.游离胃近端：因有胃底及其韧带阻碍，在左侧沿左膈肌脚向下分离会有困难，须首先切断胃脾韧带，游离胃近端大弯侧，使胃底与膈肌游离。离断胃短血管方法：两端各上两个钛夹后剪断或直接用超声刀切断，切断和游离胃近端小弯侧。有的医生不主张离断胃短血管和游离胃近端，但多数医生强调充分游离胃近端。
D.游离食管下段：先用电凝钩或超声刀离断膈食管韧带和肝胃韧带，游离并显露食管下端、贲门、两侧膈肌脚和胃底部，沿两侧膈肌脚进一步向下完成后壁分离，使食管完全游离。牵引胃食管接合部，测定食管长度。如果认为食管长度不够，可以向近端游离10cm左右。如果食管仍不够时，则应行食管延长术。游离食管下段时应避免损伤迷走神经。
E.修补食管裂孔：在食管后方用不吸收缝线将聚四氟乙烯补片缝合于两侧膈肌脚，以修补食管裂孔，最上一针缝线和食管后壁之间需有lcm距离(参见腹腔镜食管裂孔疝修补术)。对于巨大食管裂孔疝，还需在食管前面修补数针。
F.胃底折叠：胃底折叠术可以固定胃底，防止术后胃食管反流。
a.Nissen手术：用两把无损伤抓钳夹持胃底大弯边缘处胃壁组织，经食管后方将胃底大弯侧部分胃壁拉至食管右侧;插入食管扩张器或大号胃管至胃内;在食管下端、前方用0号不吸收线间断缝合2～3针，完成宽约2cm的胃底360�0�2折叠包绕，缝线穿透胃壁浆肌层并固定于食管下端前壁。
b.Toupet手术：是将食管两侧的胃底分别缝合固定于相应的食管两侧前壁，另可将胃底缝合固定于两侧膈脚。适应于有明显食管运动功能障碍的患者。
G.术毕，拔除食管扩张器，温生理盐水冲洗腹腔，去除套管和关闭切口，一般不放置引流管。
③术后并发症：腹腔镜抗反流手术在国外已有10年历史，其疗效确切，但少数患者也可能发生并发症。
A.术中并发症：文献报道中最常见的术中并发症是胃、食管穿孔、出血(多因肝左外叶撕裂引起)和胸膜撕裂等。多数胃、食管穿孔可用腹腔镜修补。如果腹腔镜下修补有困难，则需中转开腹手术。术中发现的穿孔经修补后多无严重后果。延迟性穿孔多需再次手术，使住院时间延长。如果术中不慎进入胸腔，手术结束后，取出套管前，需要放出胸腔内残余气体，由麻醉医师使肺充分膨胀。
B.术后并发症：文献报道腹腔镜食管裂孔疝修补术后并发症发生率为10%～37%。但和开腹手术相比，患者似乎更能耐受腹腔镜手术，且严重并发症发生率比开腹手术要低。术后近期可能出现气胸、纵隔积气和皮下气肿，可能发生吞咽困难、疝复发等，非手术治疗无效时需要再次手术。此外，老年食管旁疝患者多同时伴有其他疾病，腹腔镜修补术后常会出现如肺不张、深静脉血栓形成、肺栓塞、心肌梗死等并发症。
④术后处理：
A.多数病人在恢复室停留几个小时后就可送回病房。建议病人在恢复室时摄胸部平片，检查是否存在气胸。少量气胸在行食管裂孔疝修补后并非少见，但CO2，很容易吸收，多数不需要胸腔闭式引流。当病人感到呼吸窘迫时，才考虑使用胸腔闭式引流。胸片还经常显示纵隔积气和皮下气肿，这些气体很快就能被吸收，所以并无重要意义。
B.留置胃管至术后次日上午。拔除胃管前，用水溶性造影剂进行胃食管造影，检查是否有胃食管瘘，同时显示修补的位置。如果没有渗漏，拔除胃管后，如无腹胀或恶心，可开始进清流质，然而再逐步进全流质、半流质，直至普食。如果术中食管、胃撕裂并予以修补，必须推迟拔除胃管和恢复饮食的时间。
(4)韧带瓣修补：用病人本身的组织或人工材料将裂孔疝复位后固定于膈下，由于疗效差，已极少应用。
①大网膜瓣固定术：从大网膜左侧部分取一长条带血管蒂网膜瓣，将其环绕食管胃接合部，造成围脖状，使食管腹段拉回腹腔内固定。
②肝圆韧带瓣固定术：从脐部到剑突水平，游离3cm宽的腹膜，将肝圆韧带和镰状韧带瓣，将其缝固于胃底内侧及缝盖食管腹段。
(5)Anceichick抗返流环：预防胃食管返流可借助假体，用一个硅胶环套住贲门部，它的作用是缓冲胃内升高的压力，但远期疗效较差，大多数人不主张应用。
手术适应证：食管炎Ⅲ～Ⅳ级，又有高危险性的病人;胃底折叠术失败，作矫正手术。手术操作：游离贲门及食管后3cm，小心保护迷走神经外支。暴露裂孔，将疝复位，不需游离胃底。将硅胶环套住贲门部，在前面将环带结扎。用手指检查松紧，一般可容一食指即可，不需额外缝线固定。术后如发现症状复发，发现硅胶环移位时，应再次手术修正蚀的病例，必须拆除抗返流环，改用改良的胃底折叠术覆盖缺损。
(6).食管旁疝修补术食管旁疝可以存在多年，病人只在饭后有上腹不适、恶心及轻度呼吸困难等症状。但是，由于它是解剖缺损造成，药物难以治愈，也因它可能引起许多危及生命的并发症，故即使无典型症状，也应手术修补。病人一旦出现胃肠道脏器钳闭坏死、大出血和梗阻症状，则需急诊手术处理。
a、治疗原则和选择手术途径：食管疝的手术治疗原则与一般疝修补术相同，即将疝出的内容物复位入腹腔，将其固定于腹内(腹壁或膈肌)缝缩扩大的裂孔开口，如有必要，还要切除疝囊。混合型裂孔疝的处理，如合并胃食管返流，在做食管疝修补后，应根据滑动型裂孔疝的具体情况作某种抗返流的手术。只有食管旁疝的病例，其食管下括约肌，固定于后纵隔及膈肌的组织结构均属正常，不应将其游离。否则，术后会合并滑动型疝。
修补食管旁疝可经腹部或胸径路。腹径路提供更充分的暴露，更好地检查回纳入腹腔内的脏器，将其固定于腹腔内及缝缩扩大的裂孔，还能处理合并的疾病，如十二指肠溃疡和胆石病;经腹径路可详细检查贲门部结构，如发现食管下段位于膈下，仍牢固地固定于后纵隔，则可确信此为食管旁疝，而非混合型裂孔疝。如果是一个巨大的食管旁疝，估计与胸内脏器粘搦严重，合并有短食管，则选择胸径路，为避免术后疝复发或在胸内形成一个浆膜囊肿，应尽可能切除疝囊。
b、手术前准备：术前准备包括抗生素的应用，维持水、电解质平衡，营养支持，术前应安插18号鼻胃管持续吸引。由于胃部分或全胃已疝入腹腔，贲门部成角梗阻，术前胃肠减压常遇困难，应预防麻醉诱导时误吸。
c、手术操作;病人仰卧或右侧卧位，在全麻下手术，采用上腹正中切口或左第7肋间切口。
①疝复位和裂孔修补;如经胸途径，进胸后先详细探查，有否胸内炎性积液及粘连，疝内的脏器有否穿孔或坏死。要严密保护胸腔免受污染。切开疝囊后，辨别疝内容是胃、结肠、脾还是大网膜或小肠。如是胃，应认清其旋转或滚动的形式，小心将疝出的脏器复位入腹内。如遇困难，先穿刺吸出胃内容，或作减压性胃造瘘术，术末可将其固定于前壁，既可固定胃又可代替术后胃肠性脏器(胃)的错闭或绞窄，引起溃疡而形成粘连，要倍加小心分离，扩大疝环，将疝内脏器复位之前，必须详细检查脏器有否受损，必要时做切除吻合或修补术。对胃的溃疡，如以往无溃疡病史，应考虑术中做胃镜检查，多处作活检，以排除恶变。
将疝复位后，尽可能在低位切除及缝闭疝囊残余，送入腹爱含辛茹苦缝固于裂孔边。游离裂孔边缘后，用间断不吸引缝线(带垫片)缝缩扩大的裂孔。检查可通过一食指。
如需同时作抗返流的手术，可在疝复位及处理疝囊后做Belsey术或Nissen疝修补术;如经腹径路，则作Hill胃后固定术或Nissen疝修补术。
②胃固定术：Nissen胃固定术是经腹径路作食管旁疝(疝出的内容为胃)修补。进腹将疝内容复位后，用3～4根间断缝线在裂孔前外侧边缘缝缩裂孔，将胃底固定于膈肌外侧部并覆盖缝缩裂孔之缝合部。然后沿胃的纵轴将肋前壁缝固于前腹壁，以防贲门部滑动及预防胃旋转。
d、术后处理：要特别注意的是避免病人在术后早期呕吐。为此，要保持胃肠减压管或胃造瘘管通畅，避免给吗啡，建议24h内，每6h给予三氟拉嗪10mg。这些病人术后均出现胃无张力，需胃肠减压1周，当恢复肠里面动及排气，可给茶水、肉汤、胶冻冰淇淋、水和淡生姜汽，避免给冰湛江或?二氧化碳的饮料。一周后，逐步过渡到软食。
(7).食管消化性狭窄的外科治疗食管胃接合部严重狭窄可由于原发性返流性疾病引起，也可因部分食管下段局部酸性产物造成。在后一种情况，食管下括约肌完整无损，例如Barrett综合征。
消化性狭窄的治疗包括术前或术后食管狭窄段扩张术，继之作抗返流于术。如返流由于胃排空障碍引起，应考虑胃切除术，迷走神经切断或幽门成形术;如果少数食管短缩病例的病变较重，难以恢复食管腹段，则做膈上胃底折叠术或做食管的Collis胃管伸延式，以便在膈下能完成胃底折叠或胃底部分折叠术。严重食管下段消化性狭窄的病例，难以扩张或损伤较重，以前做过手术，甚至为预防癌变的Barrett食管，可考虑做狭窄段切除，以空肠或结肠作吻合，恢复通道。由于裂孔疝引起返流性食管炎，继而造成食管下段狭窄的病例，如能扩张并做胃后固定术或胃底折叠术，则可使狭窄及返流性食管炎均得到解决。单纯扩经术只能缓解吞咽困难，但扩张术后腐蚀性胃液很容易返流入食管，使食管炎症状复发。因此，扩张术后务必做疝修补及抗返流术。
a、Collis胃成形术：此术适用于下列情况：消化性食管下段狭窄合并食管短绝密件病例，难以将胃底和食管腹段经腹径路做胃底折叠术;手术危险性较大的病例和外科医生缺乏做结肠或空肠代食管经验的情况下。
病人右侧卧位，在全麻下经左侧第7或第8肋床做胸腹联合切口进胸。尽可能游离食管达主动脉弓水平，用食管带套起。如能将胃复纳入腹腔内，即做Belsey或Nissen疝修补术后结束手术。如不能将胃放回腹腔，应先安插大号胃管经食管时胃内，将管摔倒向小弯侧以作标志，用胃肠缝合器在胃管旁将食管与胃底之间切断缝合，形成5cm长的胃管，使食管延长。如有必要，可第二次用缝合器，再次延长3cm。检查缝合边缘，要详细止血。可经胃管注入亚甲蓝液，检查食管和胃底严密无漏。用胃底包绕新形成的远段食管做折叠术，将其送入腹腔内。暴露膈脚及弓状韧带，在新形成的Hiss角水平将胃小弯缝固于弓状韧带上。经膈脚在食管前缝缩裂孔，使其尚可容易通过食指。
b、Thal补片及Nissen胃底折叠术：消化性狭窄段有坚硬的环状瘢痕的病例，张力扩张继以疝修补术后，也有用狭窄复发。对这些病人，可采用That补片技术，将狭窄段纵行切开，用胃底做为移植片，补在切开的缺损部，浆膜面对食管腔内。一般在3周内浆膜面将被鳞状上片覆盖，也可在浆膜面上贴上一片游离皮片，可以加快愈合，减少挛缩，防止狭窄复发。That补片技术并不能预防胃食管返流，必须做胃底折叠术。经上述综合手术治疗的病人，有85%病例可长期治愈。
(8)手术疗效：经手术治疗的病例，绝大多数可达症状完全缓解的目的。少数病例可有早期反流。不论患者有无症状，术后早期发生反流，均表示手术失败。手术失败包括：①术后检查发现食管裂孔疝仍存在或发现胃食管反流，但无症状;②手术后出现症状性胃食管反流;③手术技术失败而发生的非反流症状等。有资料表明，约50%的手术失败者在出院前就能发现，术后第1年内复发者可占全部复发病例的75%。因此，应加强手术后早期的随访随诊工作。一般来讲，对于失败的患者，若反流没有临床症状，仅需单纯长期随诊;若为症状性胃食管反流，则先采用非手术治疗，无效时可考虑再次手术治疗。
(二)预后
婴儿食管裂孔滑动疝和症状轻微的小型食管裂孔滑动疝，经非手术治疗部分病人的症状和体征可好转或消失。经手术治疗的病人，据多数学者报道，其症状完全缓解率可达80%～90%，复发率约10%，完全无效者仅占5%。亦有少数文献报道症状完全缓解率仅为47%，其余病例症状均有不同程度的改善。临床症状缓解的病例中，食管炎组织学改变获得改善者可达65%，约有20%的病人在反流试验中并未显示出相应的改善。

⑵ 食管穿孔的治疗方法有哪些

(一)治疗
食管穿孔治疗能否成功往往取决于穿孔的部位、裂口的大小、入院的迟早和治疗措施是否正确。如果治疗时间延误到24h以上，其病死率可高于早期治疗的3倍。
1.非手术治疗治疗方案应根据每个病人的具体情况确定。
(1)适应证：以下情况适合非手术治疗：
①病人入院较晚或食管穿孔发现较晚，穿孔已局限的病人。
②食管小穿孔和消化道内容物漏出体征极少的病人，在严密观察下行保守治疗。
③某些不需要引流也可解决的颈段食管穿孔。
④病人年纪大，一般情况不佳，或有心肺功能不全，开胸手术可出现危险者，亦以保守治疗为宜。
(2)治疗措施：
①禁食：凡有食管穿孔的病人，应予以禁食，以免食物由破口流入纵隔或胸腔内，加剧感染扩散，并嘱病人尽量将唾液吐出或于破裂口上方放置胃管吸引。
②支持疗法：禁食、严重感染及体液丢失，常致病员脱水、电解质平衡失调及全身消耗衰竭。因而在治疗上除纠正脱水及电解质紊乱外，应加强营养支持，输入全血或血浆，通过鼻饲、胃或空肠造口术饲食。
③抗感染：伤后早期使用大剂量广谱抗生素，待分泌物或穿刺液细菌培养及药物敏感试验结果出来后，根据结果选用敏感抗生素。
2.手术治疗
(1)颈段食管穿孔：
①手术指征：颈段食管穿孔大多是器械损伤引起，穿孔往往较小，发现较早，经非手术治疗约80%病例可获治愈，但在以下情况仍要考虑手术治疗：A.裂口较大和贯通伤引起的穿孔，伤后24h内可将食管裂口一期缝合;24h以后，则多不主张一期缝合，而是放置引流。B.穿孔时间较久，或经保守治疗病员出现发热，白细胞增高。X线检查已出现颈部及纵隔感染、脓肿形成。一般对于第4胸椎平面以上的纵隔感染，均可经颈部切开引流，同时给鼻胃管饲食，创口大多能很快愈合。C.颈段食管异物穿孔已形成局部脓肿者。D.有远端梗阻的穿孔，应给予解除梗阻的手术治疗。
②手术方法：颈部食管穿孔如行修补手术，可经左胸锁乳突肌前缘作斜行切口，逐层解剖进入食管间隙，游离出食管，间断缝合修补裂口，冲洗切口，并放置引流。如行切开引流，则应根据肿胀及压痛的部位来决定，切开前先作穿刺进一步判明脓肿之部位。如肿块及压痛在颈部两侧均较弥漫，可以经右颈切口引流，因为食管距右侧胸膜较远，其间隙较宽，引流较好，而不易误伤胸膜。切开脓肿吸尽脓液，如系异物穿孔，应将异物取出，可放置烟卷式引流两根或上方用烟卷式，下方用软胶皮管引流。
(2)胸段食管穿孔：胸部食管穿孔的预后较差，病死率甚高，多数人主张早期手术治疗。开胸手术的目的在于充分引流胸腔渗液和食管漏出物，修补裂口，防止纵隔及胸膜进一步污染。
①手术路径：经胸途径根据穿孔的部位来确定，下段食管穿孔，多破入左侧胸腔，应行左侧开胸;中段以上，多行右侧开胸。进胸后充分暴露纵隔，将坏死及炎性组织清除。
②手术方法：
A.初期缝合修补：主要适用于穿孔后24h以内者，但亦有不少超过24h行修补获得成功者。因而穿孔后的时间并不是衡量能否手术修补的惟一标准，而感染和食管壁炎性水肿的严重程度则是重要的决定因素。缝合修补时可将创缘稍加修剪，用细丝线间断缝合食管黏膜层和肌层，不能分层缝合者可作全层缝合，修补后可用胸膜片、带蒂肋间肌瓣、心包瓣、下胸段食管破裂亦可用带蒂膈肌瓣及胃底覆盖加强。最近有人报告自发性食管破裂11例，9例均在24h后(最长者18天)开胸修补，采用带蒂大网膜折叠为数层覆盖于裂口及周围，11例均获得成功。不带蒂的大网膜亦可作为修复物来修复食管裂口。
B.闭合缺损：食管穿孔时间较久，食管壁炎症，水肿明显，裂口已不能直接缝合，如穿孔在下胸段或腹段，可用膈肌瓣，胃底或空肠移植片修补，无须将穿孔边缘对拢缝合，而将补片或移植片覆盖在穿孔周围，并缝合在食管健康肌层上。如用带蒂空肠移植片覆盖，可游离一段长约8cm带血管蒂的空肠，从结肠后引出，于肠系膜对侧切开肠管，除去黏膜层，从食管穿孔处边缘的食管腔内引出间断缝线，将空肠移植片盖在缺损上，缝线在空肠浆肌层移植片外结扎固定，再将移植片边缘合在食管健康之肌层上。
C.食管置管术：对晚期胸内食管穿孔，不能采用缝合修补或补片闭合缺损者，于开胸清除所有污染及坏死组织，通过食管穿孔在食管腔内放置T形管，并由胸壁引出，使食管内容物外流，在穿孔附近及胸腔内各放置闭式引流。T形管放置3～4周形成瘘管后拔出，改为开放引流(图6)。食管置管完后可行胃造口减压，空肠造口饲食，一组10例36～94h的晚期食管穿孔，采用这种治疗方法，8例治愈，仅2例死亡。
D.颈段食管外置(或造口)并胃造口术：晚期食管穿孔，胸腔感染严重或病人情况差不能耐受开胸手术者，可将颈段食管外置(或造口)，胸腔闭式引流，及在腹部作小切口，将贲门结扎关闭，同时行胃或空肠造口饲食。这种手术方法的目的是阻止从口腔带入的感染和胃内容物反流对胸腔的刺激，促使感染得到控制及瘘口闭合，但大多数病例需要二期手术重建食管。
E.全胸段食管切除术：经胸腔引流及应用抗生素等治疗仍不能控制的严重纵隔感染和食管广泛损伤的病例，可行全胸段食管切除。颈段食管外置，贲门予以缝合关闭，做胃或空肠造口饲食，经2～3个月，病人全身情况好转后再行食管重建，全胸段食管切除可剖胸或采用食管内翻拔脱。
F.原有食管疾病并发穿孔的处理：当食管穿孔远端有狭窄、贲门失弛症及裂孔疝等基础疾病，早期若病员情况允许，在穿孔缝合修补后，可针对基础疾病进行手术治疗。如贲门失弛症行贲门肌层切开，裂孔疝修复，狭窄切除作食管胃吻合等。Fulton等曾对狭窄处穿孔的病例采用腔内置管(Celestin管)，防止唾液和胃内容物污染纵隔而获得成功。如果上述措施不能施行，有人采用颈段食管外置，使每天大约150ml唾液不经破裂之食管，有利于裂口的愈合。亦可对狭窄部扩张或食管腔内置管，再行食管穿孔修补。据有关文献报道的4例食管穿孔病例，2例因食管腐蚀伤行食管镜检查，2例为食管异物引起食管穿孔，均行改良Mill食管腔内置管获得成功。这种方法可减少唾液和胃内容物污染纵隔，尚有支撑管腔和预防食管瘢痕狭窄的作用。
(二)预后
食管穿孔的预后与下列因素有关：
1.就诊时间影响食管穿孔总病死率的最重要的因素是延迟诊断(表2所示)。穿孔发生24h后接受外科治疗的患者的病死率是26%～64%。而24h以内接受外科治疗的患者的病死率是0%～30%。Nesbitt和Sawyers发现自1975年以来，穿孔发生24h后接受外科治疗的患者，其病死率由56%降到26%。这可能是由于使用了更为有效的抗生素、更好的营养支持及围术期的护理。他们还注意到自1975以来，穿孔发生24h以内获得诊治的患者，其病死率与以前相比没有明显下降(二者分别是11.4%和13%)。
2.穿孔部位颈段食管穿孔的病死率是0%～14%，而胸段或腹段食管穿孔的病死率高达13%～59%。这是因为颈段食管穿孔时，污染物可被颈部组织包裹、没有胃内容物的反流，而且多数颈部穿孔为器械性穿孔，可以及时的诊断和治疗。
3.穿孔的病因导致食管穿孔的病因对预后亦有影响，医源性和器械性穿孔的病死率是5%～26%。自发性穿孔的病死率最高，为22%～63%。最近，Sabanathan等报道了5例Boerhaave综合征的患者，经彻底清创、纵隔冲洗及带蒂大网膜的加强一期缝合治疗，无1例死亡。他们将这一意外的结果归功于及时的复苏和用血运良好的组织瓣对食管的加强修补。这强调了血供对污染胸腔的重要性。根据Michel等的报道，食管的原发疾病使食管穿孔的病死率增加了6倍。食管癌患者的食管穿孔的病死率比有良性食管疾病或无食管疾病的要高。
近5年来一些作者在治疗食管穿孔方面的经验(表3)。除了6个报道外，其他所有的报道都用了多种治疗方法。有些患者因不能手术而接受了内科治疗，使非手术治疗总的病死率受到了影响。当病人首选的是内科治疗时，其病死率为0%～33%。在这些报告中，采用旷置二期手术的方法病死率较高，这可能是使用该技术的经验不足。此外，也与该方法多用于有广泛食管挫伤和穿孔超过24h的患者有关。有作者报告了应用该方法的最好结果是同时使用一期闭合或加强一期闭合。报道中近5年来的食管穿孔的总病死率是24%(表3)，与1980～1990年文献所报道的病死率(22%)相比并没有很大的变化。

⑶ 食管裂孔疝怎样治疗，饮食应该注意什么

由于食管裂孔疝的临床表现可有胸骨后烧灼感、灼通感、反胃、呕吐或上消化道出血。当巨大裂孔疝时，可有气急、心悸、咳嗽、紫绀等症状，必须进行饮食治疗。减少食量，以高蛋白、低脂肪饮食为主，避免咖啡、巧克力、饮酒等，避免餐后平卧和睡前进食。睡眠时取头高足低位，卧位时抬高床头。避免弯腰、穿紧身衣、呕吐等增加腹内压的因素。肥胖者应设法减轻体重，有慢性咳嗽，长期便秘者应设法治疗。预防长期增高腹腔压力的因素，如腹水、慢性咳嗽、习惯性便秘等。可减少食管裂孔疝的发生。
进餐时，应少饮汤汁，饮料以减轻胃部膨胀，饭后不要急于活动，不宜弯腰，也不要立刻坐着或躺下，应稍稍散步，待食物消化后再行坐卧。睡前两小时之内勿进餐，睡觉时将枕头抬高，防止食物倒流。要保持大便通畅，饮食中应适当增加新鲜的蔬菜和水果，晨起后饮淡盐水或白开水一杯。饮食宜清淡低脂，多吃蔬菜，大豆制品的脂肪含量相对较低，而且还含有丰富的植物优质蛋白质，可谓是低脂饮食中代替肉的良品。每天烹调油用量在25~30克，而低脂饮食者的油量应该减少10克，维持在15~20克，大概是两勺。
对于上述情况，食管裂孔疝的患者可采用低脂饮食，减少食物反流，减少食物在胃内停留的时间，因此降低胃内压力，不致使食物嵌入在食管内。食物应以炖、煮、氽、蒸、烩、溜等方法为主，尽量少吃和不吃油炸食品。肥胖者应减少热能的摄入，减轻体重，适当的控制食糖和甜食肥肉奶油的摄入，防止过胖。

⑷ 食道裂孔疝需要怎样治疗

内科治疗 治疗原则主要是消除疝形成的因素，控制胃食管反流促进食管排空以及缓和或减少胃酸的分泌。 （1）生活方式改变： ①减少食量，以高蛋白、低脂肪饮食为主，避免咖啡、巧克力、饮酒等，避免餐后平卧和睡前进食。 ②睡眠时取头高足低位，卧位时抬高床头。 ③避免弯腰、穿紧身衣、呕吐等增加腹内压的因素。 ④肥胖者应设法减轻体重，有慢性咳嗽，长期便秘者应设法治疗。对于无症状的食管裂孔疝及小裂孔疝者可适当给予上述治疗即可。 （2）药物治疗：对于已有胸痛，胸骨后烧灼，反酸或餐后反胃等有胃食管反流症状者，除以上预防措施外，再给予抗反流及保护食管黏膜药物，目的是消除反流症状，治疗反流性食管炎，预防食管溃疡，Barrett 食管及食管癌等并发症。常用药物有： ①抑酸剂：可以缓解症状及治疗食管炎和溃疡。H2 受体阻滞药如雷尼替丁150mg，2 次/d 或法莫替丁20mg，2 次/d。质子泵抑制剂有奥美拉唑20mg，1 次/d、兰索拉唑30mg，1 次/d、雷贝拉唑10mg 或20mg，1 次/d。 ②黏膜保护剂：此类药物可以保护食管黏膜，常用药物有硫糖铝、氢氧化铝凝胶、甘珀酸钠（生胃酮）、枸橼酸铋钾等。 ③促动力药：主要作用在于促进胃排空，减少胃食管反流。常用药物有多潘立酮10～20mg，3 次/d；五羟色胺调节剂如莫沙利5～10mg，3 次/d。与H2受体阻断剂或质子泵抑制剂合用效果更佳。

⑸ 老年人75岁得了反流食管裂孔疝，怎么治疗好

人体存在食管下括约肌、食管裂孔、腹食管、His角等几个重要的抗反流屏障，对于食管裂孔疝的患者来说，这些结构受到不同程度的破坏，单纯修复食道裂孔往往达不到抗反射。那么得了反流食管裂孔疝，怎么治疗好？

从各种情况来看，如果有反流性食道炎伴有开裂的症状，根据患者的症状，腹腔镜手术、食道裂孔修复术、耳炎内容物治疗具有恢复迅速、术后避免终身服药的效果。必须观察患者的身体素质。如果有不良反应，要及时住院治疗。术后可服用消炎药进行辅助治疗，适当吃流质食物或反流质食物易消化的食物。尽量不要吃生冷的食物。