肺鳞癌介入治疗方法

1. 肺鳞癌晚期治疗手段都有哪些

?肺鳞癌治疗根据不同病理及临床过程采用不同的治疗方法。临床多采用联合治疗措施。一般临床上常用的有手术治疗、放射治疗、介入放射治疗、化疗、免疫治疗和传统疗法药治疗等。 1、科手术治疗：外科手术治疗为治疗肺鳞癌的主要方法。具体手术范围和方法应根据肿瘤的分期、恶性程度和病理类型以及肿瘤的大小、部位、有无累及邻近器官等情况综合分析确定。 2、放射治疗：肺部放射治疗多是配合手术前、手术后进行。对于病期较晚，失去手术时机或拒绝手术以及术后复发的病例行姑息性放疔也能获得一定疗效。 3、介入放射治疗：介入放射学治疗是指利用放射学技术，经导管将药物直接注入肿瘤的供养血管，从而杀灭肿瘤细胞。对于II-IV期肺鳞癌病人，也可利用此方法，使肿瘤病灶缩小，提高手术切除率，减少复发率。 4、化疗：肺鳞癌的化学药物治疗包括肺鳞内灌注化疗、全身化疗、动脉灌注化疗等。 (1)肺鳞内灌注化疗适用于各期病人，尤对0-I期表浅肿瘤效果比较好，对其他已有深部浸润的病灶不能发挥良好的治疗作用，但对浅表有病灶者仍有治疗作用。 (2)全身联合化疗可以提高手术切除率，提高肺鳞癌的综合治疗效果。 5、免疫治疗：肺鳞移行细胞癌具有抗原性，患者免疫力受损的情况与肿瘤分期、分级和血管淋巴扩散有很大关系。因此，该病适合应用免疫治疗。 6、中药治疗：中药治疗肺鳞癌患者虽然有效果，但是效果非常微小，而且见效十分慢，要经过长时间的服用才会见到效果，但是病人的病情发展很快，这时的治疗刻不容缓。 大量临床实践证明，对中晚期病人进行大剂量放、化疗，或对产生耐药的患者再次进行化疗只能导致虚弱的生命更加垂危，加速了患者死亡。临床常常可以见到，患者死因不是因为癌症本身造成，而是由于不科学、不恰当的杀伤性治疗所致。如骨癌多次介入后出现腹水、黄疸等肝功衰竭而致死;肺癌胸水化疗后导致呼吸衰竭而死亡;胃癌、肠癌化疗后恶心、呕吐，患者更加衰竭而死亡;白血球下降，患者感染而死亡等。对晚期癌症可以减轻痛苦，生活质量，控制病情，"稳中求进"，以便获得"长期带瘤生存"。 放化疗联合生物免疫治疗好 生物免疫治疗是“用自己的细胞治疗肿瘤”，所以不会产生排斥反应和副作用，安全性良好。在治疗过程中是采用“采血——回输”的治疗方式，轻松无痛苦，在“输液”中实现治疗肿瘤的目的。生物免疫治疗是优于手术、放疗和化疗的最新的肿瘤治疗技术，也是目前最成熟、运用最广泛的肿瘤生物治疗技术，可以直接杀伤癌细胞，防复发和转移扩散，提高自身免疫力，提高生活质量。生物免疫治疗肿瘤，通过从患者体内提取外周血，采用美国专利技术进行体外抗原负载培养后，将其回输肺鳞癌患者体内，激活并繁殖大量肿瘤杀伤及机体免疫细胞，比其它细胞疗法治疗效果增加5倍以上，在精确捕杀清除残留、微小肿瘤病灶同时，提升机体免疫力，防止癌细胞扩散和复发，在DC-CIK细胞杀肿瘤细胞的同时，病人能感觉到不同程度的症状减轻，同时癌痛，失眠、厌食等都可以得到最大程度的环解。 生物治疗的出现弥补了手术、放化疗的劣势。它能重建人体的免疫系统，修复手术、放化疗后对机体造成的损伤。同时能提高肺鳞癌患者对放化疗的敏感性，巩固治疗效果，将肿瘤细胞进行有效的遏制，防止它的复发和转移。它的出现为更多肺鳞癌转移患者带来生命的希望，让肺鳞癌患者生命得以延续。 推荐阅读：北京治疗肺癌医院 北京比较好的肝癌医院 北京比较好的食道癌医院

2. 肺鳞癌，有什么好的治疗方法，微创介入治疗怎么样

也是一种治表的疗法：与手术的意义相同（都是在局部肿瘤上下功夫）意义不大，癌症是全身疾病的局部表桥脊现，即使是吧局部表现清除敏弯渗了也不能解决全身疾病。所以，这种疗法的生命期不比保守疗闹局法活的时间更长。

3. 肺鳞状细胞癌用介入法治疗，能行吗

如果医生建议能做介入是可行的。但在介入前患吵核伏者要查标志物7项届时把数据保存好，待患者出院升携时再继续查这几氏没项然后把数据发来给你具体的建议（包括今后如何监测也会给告诉你病情是什么情况）

4. 肺癌怎么治

肺癌是世界范围内常见的恶性肿瘤之一，在高发病率的世界癌症中占据一席之地。通常早期肺癌可以手术切除，生存率较高，而晚期患者无法进行手术只能依靠放化疗治疗，治裤帆疗的效果较差。随着新医疗技术的出现，质子重离子治疗成为很多癌症患者的选择。那么，肺癌晚期患者可以用质子重离子治疗吗？

临床上可以根据肺癌的病理分型将肺癌分为非小细胞肺癌与小细胞肺癌两种，其中非小细胞肺癌较为常见，在整个肺癌的发病率中占比较大。治疗时，医生可以根据肺癌患者的原发肿瘤大小（T）、淋巴结转移程度（N）、远处转移程度（M）将肺癌分为四期。

其中Ⅰ期与Ⅱ期肺癌的治疗以手术切除为主，切除后的效果较好，五年内生存率颤祥较高。而对于中晚期肺癌患者而言，由于无法进行手术，因此放疗与化疗成为了中晚期肺癌患者的主要治疗措施。

质子重离子治疗是放射治疗的其中一种，主要是指通过质子或重离茄纯搏子射线的方式对癌细胞进行杀伤，达到治疗癌症的效果。

这种治疗方法可以实现对癌细胞的定向杀伤，与传统放射治疗方式相比，具有副作用少、复发率低、对人体伤害小、患者生活质量高等优势。另外，对于一些手术、放疗、化疗失败的癌症患者而言，更为有效。因此，近些年来，质子重离子治疗也成为了癌症患者的重要选择。

5. 爷爷纤支镜结果出来了，左肺下叶开口：鳞状细胞癌，该不该做手术呢，谢谢了

你好，考虑到老人家年龄比较大，不建议手术。患者可以考虑介入银激化疗，放疗和中医消旦辅助治疗。鳞癌对放疗敏感。化疗和放疗对治疗肺鳞癌效果不错，建拿搏扰议使用。

6. 【肿瘤常见并发症及处理】肿瘤最常见的并发症

肿瘤常见并发症及处理

一、脑转移并颅高压

脑是恶性肿瘤易发生转移的重要器官之一。脑转移的出现可以是恶性肿瘤的首发表现，也常与原发灶同时出现，但最多的是在发现原发肿瘤之后出现，约占脑转移的81%左右。脑转移的形式可以是单个转移灶，更多的是多发转移灶。尤其是磁共振技术的进步，发现脑多发转移灶占全部脑转移的65%-75%。

⑴. 临床表现:由于大脑功能的复杂性和部分功能的代偿性，早期出现转移时多不能被发现。少数病人因出现癫痫样发作，易被发现。多数病人出现的症状与肿瘤占位在大脑不同的功能区域所表现出各不相一的症状或体征。当占位在大脑皮质运动区，可以有某个肢体运动障碍，由于大脑锋乎功能有很强的代偿性，一开始不表现出明显的运动障碍，仅有肢体的间歇软弱或无力，随病情进展症状逐渐突显。当占位在感觉区域，可以有身体某个部位的异常感觉，时有时无到感觉症状的明显加重（可以是各种感觉异常）。当占位在额叶，出现精神或情感的异常。头痛不是转移的早期表现，约50%的病人出现头痛。当肿块逐渐增大，压迫神经或周围的脑组织，出现脑组织的水肿引起头痛。脑转移肿瘤的诊断，病史是重要的参考依据，但是CT 和MRI 影象学诊断是最可靠的依据。

⑵. 治疗:出现脑转移多属于晚期病人。治疗原则应是减轻痛苦和延长生命。对单个脑转移灶尽可能用保守的治疗方法，避免手术。首选是精确放疗（俗称γ刀或X 刀）或适形调强放疗。对无条件做此类治疗的患者，次选手术。对出现多发脑转移灶的病人应选择普通常规放疗，即所谓的全颅放疗。无论手术还是放疗，都应配合药物化疗。化疗的药物选择是以脂溶性的化疗药物能透过血脑屏障为主。

⒈常规降颅压治疗:甘露醇125ml －250ml/次，快速静脉滴入。24小时内不超过750ml ，防止肾脏出现渗透性肾病。可以在甘露醇中加入适量的肾上腺皮质激素如地塞米松，有利于减轻脑水肿。

甘油氯化钠、甘油果糖:250ml,ivgtt,可以与甘露醇交替使用。

⒉放疗:精确放疗利用CT 模拟定位机和神经外科的立体定向技术进行精确定位。放疗剂量随肿瘤大小给于不同的放疗分割剂量与数次。当①. 肿瘤1cm 直径，8－12Gy/次，×2－3次；②. 肿瘤2cm 直径，6－8Gy/次，×4次；③. 肿瘤3－4cm 直径，6－8Gy/次，×6－8次。由于精确放疗的放射生物学效应较大，因此，在病人接受过治疗后多数病人不能接受普通的常规放疗。应针对患者的病情给于活血化淤、激素、降颅压等对症支持治疗，减轻大剂量放疗产生的放射性并发症。尽管文献和有关教材中强调在病人接受精确放疗后应给病人常规全颅补充剂量照射，但我们中实际工作中发现，给病人补量治疗过程中，患者头痛、呕吐加重。尽管给于降颅压等对症支持治疗，仍不能有效改善病人的症状。部分病人自动岩基培放弃治疗。

常规放疗:对多发脑转移应采用综合治疗，普通常规放疗是首选的治疗方法。1.8－2Gy/次，中平面量粗唯40－45后，缩野放疗10－15Gy 。放疗对敏感的脑转移癌有良好的疗效。 ⒊化疗:化疗药物的选择应首选脂溶性较高的药物，环己亚硝脲类。其次是威猛（VM-26）。可以静脉给药也可以静脉给药。口服药物推荐Me-CCNU(甲基环已亚硝脲) ，剂量为50mg/粒，150mg/m2/次/4-6wW,晚上临睡前口服，同时肌注安定10mg 。次日清晨部分病人有少许恶心，余无不适。用此药化疗前必须在专科医生指导下使用，如前查血常规、肝功能等。中国生物治疗网 杨教授特别指出，卡氮芥（卡莫司汀，BCNU ）：因脂溶性较强，可以经静脉或颈动脉内灌注化疗药物。方法是在介入经动脉插管至颈内动脉，争取超选避开眼动脉。先灌注甘露醇125ml ，然后卡氮芥375mg （125mg/支×3支）加生理盐水200ml 中持续灌注20分钟。如果不能避开眼动脉，在灌注时病人会感觉到眼胀痛

等不适。静脉使用:卡氮芥125mg ＋生理盐水250ml,ivgtt,qd ×3天。每6－8周重复一次。

威猛（鬼臼噻吩，VM26）：60mg/m2+250-500ml，ivgtt,d1→3or5；4－6周重复1次，总有效率在63%。

PCB(甲基苄肼) 100-150mg/m2，qd ×10-14day 为1周期，间隔2周后可重复，可用8个周期。总有效率在45%。

联合化疗：PCB 60mg/m2,po，qd,d8-21；CCNU 110mg/m2,po,d1；VCR

1.4mg/m2,iv,d8,29；6-8周为1周期。

⒋手术治疗:当脑肿瘤（包括转移癌）引起脑室阻塞、大量脑积水时应考虑手术或脑室穿刺引流术，尽快降低因积水引起的颅压增高。

二、上腔静脉综合征（SVCS ）

引起上腔静脉（受压）综合征很多，但临床所见的上腔静脉受压综合征见的原因是肿瘤或纵隔肿大的淋巴结压迫上腔静脉导致上肢以上的静脉血回流障碍引起的一系列临床症状与体征。据有关文献中的统计，在肿瘤引起的上腔静脉综合征见肿瘤是肺癌、淋巴瘤、原发于纵隔的肿瘤如胸腺瘤、生殖细胞瘤、纵隔转移性肿瘤。极少见的因素有纵隔内的其它组织如食管、脊柱、甲状腺肿、纵隔纤维化以及结核、梅毒引起中纵隔的淋巴结炎性增大，都可以引起上腔静脉综合征表现。根据不同的肿瘤病理类型，给于相应的处理。因上腔静脉受压综合征诊入院，部份病人常缺乏病理学诊断，在常规检查未发现外周浅表淋巴结增大时，要根据病人的病史、年龄等因素综合判断。如果年龄较轻，应首先考虑淋巴瘤，年龄较大有吸烟史者有肺部占位的影像学诊断者，要考虑肺癌所致。在考虑肺癌引起的上腔静脉综合征要进一步考虑是未分化小细胞肺癌还是非小细胞肺癌，在非小细胞肺癌中深化考虑是鳞癌还是腺癌，根据不同的病理类型，选择不同的治疗方案可以很快控制病情发展。

临床表现:常急性或亚急性起病，治疗前病程从数日到数月不等。主要表现呼吸困难、面部肿胀、咳嗽、上肢肿胀、胸痛、吞咽困难、咯血、晕厥；体征有：颈静脉曲张、上肢以上部位静脉曲张、面部水肿、发绀、声带麻痹等。

治疗:一般处理是抬高头部，给氧，适当给利尿剂和减少盐的摄入量，尽可能不用脱水剂，避免血粘稠度增高引起血栓。安徽济民肿瘤医院 刘教授介绍，在给病人进行化疗或大剂量冲击治疗时要考虑使用肾上腺皮质激素如地塞米松，单纯用地塞米松脱水或改善症状，只可在短期内临时使用，尽量不要长期使用，以免增加使用激素引起的副作用。当病人的血液处于高凝状态是，可以考虑使用抗凝预防血栓形成，如小剂量肝素，当怀疑有血栓形成时使用尿激酶。在抗凝与溶栓治疗的同时要防止过量治疗后引起出血。在给于对症支持治疗补液时要注意避免用上肢静脉输液，以免加重症状及导致静脉炎。

肿瘤所致首选放射治疗，建议大剂量冲击照射：3-4Gy/次，加用激素和化疗可以迅速缓解症状。汤钊猷《现代肿瘤学》中指出，除小细胞肺癌、非NHL 外，放疗被认为是大部分肿瘤伴SVCS 病人的标准治疗。一般开始剂量要大，每天200-400cGy,2-4天后，按常规剂量分区、分次照射，总剂量达30-50Gy 。鳞癌总量可达50-60GY/5-6周。但要注意多数病人因体质条件差而不能接受这样的强烈治疗。因此，支持治疗必须加强，避免病人体质迅速衰竭。在病人接受上述照射方法治疗3-4次后可以改为常规照射2Gy/日，逐步由姑息放疗过渡到根治放疗。照射范围应包括纵隔、肺门和邻近的病变组织。

化疗根据不同的病理类型，选择不同的化疗方案。对淋巴瘤以CHOP 方案为主；小细胞肺癌用EP 或CAP 方案，肺鳞癌用CAP 方案，肺腺癌用MVP 方案，胸腺瘤以铂剂为主的化疗方案，转移癌以原发肿瘤为依据选择化疗方案。

化疗的疗效以未分化小细胞疗效最好，依次是：淋巴瘤、鳞癌和分化差的肿瘤细胞，对腺癌疗效较差，放疗的结果也基本同样，但随放疗技术的改进，即使是腺癌，在计算机

控制下的大剂量精确放疗可以获得常规放疗所不能取得的疗效。

三、胸腹腔积液

⑴. 恶性胸腔积液的处理有常规抽胸水治疗和胸腔内注射化疗药物。

技术方法：双腔静脉导管、专用穿刺针、J 型弹性导丝、皮肤扩张器、肝素帽各1个，另备皮条、穿刺包、水封瓶1个。穿刺方法：选择穿刺点→局麻→专用穿刺针、注射器穿刺进入胸腔并回抽胸水，证实在胸腔内后，把J 型弹性导丝延通道送入胸腔内；→把专用穿刺针、注射器顺导丝缓慢拔出，→再用皮肤扩张器针延导丝刺入胸腔内，并反复来回抽动2-3次(目的是使皮肤穿刺针眼不要太紧，否则双腔静脉导管不能延导丝刺入胸腔内) ，拔出皮肤扩张器针，→双腔静脉导管延导丝进入胸腔，在证实在胸腔内后并送入一段后(外面保留至少5CM) ，拔出引导导丝，并将两个管腔锁住，用透明透气手术薄膜固定，用肝素帽封住接口。放胸水时，只要把穿刺刺入肝素帽内即可放胸水，注意保持负压(-0.25—03Kpa) 。

胸腔内灌注化疗药物：在胸水放尽后，胸腔内注入白介素Ⅱ 200万U ，如果是腺癌则同时加用丝裂霉素10-20mg; 鳞癌则同时加用顺铂50-100mg 或和加阿霉素50mg ；不断变换体位使药物尽量在胸腔内均匀分布。胸水引流注入药物后，不要急于拔管，观察1-2天，可用B 超及X 线透视或摄片观察胸水量，当胸腔积液基本消退后可以考虑拔管。给药的辅助处理：止吐用枢复宁8mg 或地塞米松5mg +/格拉司琼3mg 或康泉静脉注射等。注意无菌操作，防止感染。(地塞米松与枢复宁同用常引起配伍中的混浊，即使不混浊者，在注射中病人反映也有不适) 。对一般性肿瘤的胸腔内转移的胸水还可用白介素Ⅱ50-100万u ，顺铂60-80mg ，地塞米松5mg 胸腔内注射。在24h 后再次行B 超检查，证实无胸水者可拔出引流导管，若还有胸水则继续引流直至胸膜腔无积液，再以原药量重复用药1次。

胸腔内用其它药物有：①化疗药物：氮芥0.4mg/Kg或15-20mg/次；硝卡介(消瘤芥AT-1258)80mg+地塞米松10mg/次；平阳霉素；顺铂80-120mg ；或阿霉素60mg 或5FU 等，用生理盐水稀释胸腔内注射。②生物反应调节剂：白介素Ⅱ(见上述) ，其它还有短小棒状杆菌和卡介苗等。③. 胸膜硬化剂：四环素粉剂1g 或阿的平50-100mg 加入生理盐水中胸腔内注射，等。

⑵. 癌性腹水与肝癌腹水：除脑肿瘤以外的恶性肿瘤，绝大多数肿瘤均可转移到腹腔、腹膜引起癌性积液，称为癌性腹水(周围性腹水) ；如果肿瘤转移阻塞静脉及淋巴管阻塞所引起的称中心性腹水。但腹水最常见于胃肠道肿瘤和女性的卵巢癌、子宫颈癌等，但也见于间皮瘤、淋巴瘤等。肝癌引起的腹水除肝硬化引起的低蛋白血症所致外，肝癌的门静脉癌栓或下腔静脉血栓均可引起腹水。

临床表现：腹胀，腹水征；如果是腹膜癌细胞种植，常有腹膜炎(新的提法是癌性腹膜炎) 的表现，持续性腹痛、压痛、可疑反跳痛、肠鸣音不活跃、有小量腹水，化验腹水提示渗出液。肝癌合并门脉癌栓引起的腹水多以大量腹水为特点，化验提示腹水多为漏出液。当肝癌包膜表面癌结节破裂出血，常以渗出性出血为主，如果破裂出血，则以大量出血为主；临床表现是在原发肝癌史的基础上，肝区疼痛突然加重为特点，腹部诊断性穿刺抽出血性腹水可以明确。此时的治疗以止血为主，辅助以镇痛。

癌性腹水的处理：①可以腹腔化疗，腹腔内注入5FU1.0g ，或在肾功基本正常的情况下加用DDP80-100mg, 与5FU 同步灌入腹腔，总液体量在1000-1500ml ；部分病人可以缓解症状。解放军第458医院生物治疗中心杨博士www.458SWZL.com 认为，对肝癌的腹水可以先放腹水1000ml 左右，也灌入5FU 和DDP ，但要视病人的肝功能情况来决定腹腔化疗的药物剂量，在解决腹水的时候可以考虑同时用多巴胺20-40mg+速尿60-80mg 同时腹腔内注入，有助于腹水的自吸收。对卵巢癌引起的癌性腹水可选用卡铂，但一定要配合静脉化疗，可以取得更好的疗效。

举例：本院一家属女56岁，原因不明的腹水，检查提示卵巢肿块(腹水中找到癌细胞) ，给病人腹腔内灌注DDP100mg,d1;ADM60mg,iv,d1;VP16 0.1,d1→5；化疗结束后腹水快速消退，但对外周血象影响较重，白细胞下降；给予升白治疗。后又连续3-4周期的同类方案化疗及腹部放疗，病人达完全缓解。

四、高钙血症与高尿酸血症

⑴高钙血症：肿瘤合并高钙血症是指肿瘤所至血清钙水平>3.5mmol/L(14mg/dl)，并引起系列临床症候群。发生率在10%，常出现在晚期肿瘤病人，主要发生在乳腺癌、肺癌、骨髓瘤、恶性淋巴瘤。发生原因可能与肿瘤分泌异位甲状旁腺素、异位前列腺素、异位破骨细胞激活因子、1,25-羟化维生素D 有关，也可能与肿瘤侵犯骨，导致破骨性骨溶解有关。

1. 临床表现：有原发肿瘤病史，出现高钙血症的主要临床表现是神经系统、肾脏、胃肠道功能失调。如嗜睡，意识淡漠，反射减低、肌无力、震颤、冷漠或焦虑，肾脏功能紊乱表现为烦渴、多尿、肾功能不良，消化道功能紊乱表现为厌食、恶心、呕吐、腹痛、腹胀、腹泻等严重时可发生肠梗阻。循环系统可出现心律失常、心脏停搏，从而发生猝死。

2. 实验室检查：血清钙水平>3.5mmol/L血氯水平降低，碱性磷酸酶升高。

3. 治疗：①补充水分，可输注生理盐水，争取使每日尿量达3-4L ，同时注意水电解质平衡。②利尿，速尿40-80mg ，静脉注射，必要可重复，减少钙的再吸收。③限钙摄入，限制钙食品及VitD 的摄入。④抑制破骨细胞活性如使用二磷酸盐类药物有博宁、阿可达等，静脉滴注每日1次；我们用唑来膦酸4mg+NS(或5%GS)250-300ml静滴，1次。用鲑降钙素(密钙息)300u+NS500ml,ivgtt维持6小时。另有介绍：鲑鱼降钙素100-400u ，静脉或皮下注射，每日四次(见肿瘤临床诊疗指南P333) 。对血钙高于正常但又未达到危象的慢性高钙血症的长期处理，可用鲑降钙素5-10u/kg/d,分1-2次皮下注射给药。⑤对合并肾功能不全者，可考虑透析治疗。⑥不宜输血、脂肪乳剂等高渗液体支持治疗如为肿瘤所致高钙血症还应抗癌治疗，可以更好的控制血钙。

⑵高尿酸血症：是指血清尿酸值超过>415ummol/L(15mg/dl)即诊断高尿酸血症。 治疗：①补充水分，每日通过输液或饮入水份2-4L ，保持尿量2000ml/d以上；②利尿，在保证尿量的同时加用速尿；③碱化尿液，当PH 值为5时，碱化尿液可以增加尿酸的溶解，阻止形成尿酸结晶，防止尿酸性肾病。碱经尿液用炭酸氢钠6-8g/d。④别嘌呤醇, 可以减少尿酸的形成。治疗用药开始用药剂量一般为8mg/kg/d。如果患者合并肾功能不全者，应于用药后3-4天后减量到100-200mg/d。只有在同时大量摄入水及水化时才有效。预防用药：100mg ，每日3次，于化疗前1天开始用药。⑤透析治疗，当血清尿酸>14.9-17.8mmol/L(25-30mg/dl)时，应考虑急症行血液透析治疗。

五、骨转移

由于肿瘤细胞的生物学特性的不同，相当一部分肿瘤细胞易发生骨转移。目前认为，骨转移的诊断方法是根据病人的临床表现、相关的辅助X 线、MRI 等检查等；但是骨放射性核素扫描(ECT)是骨转移初筛诊断方法, 推荐用于出现骨痛、骨折、碱性磷酸酶升高、高钙血症等可疑骨转移的乳腺癌常规初筛诊断检查, 以及乳腺癌分期>T3N1M0患者的进一步常规分期检查。骨ECT 检查也选择性用于乳腺癌患者的常规分期检查(2B级证据水平) 。教材中早已明确指出，骨ECT 扫描可在病人出现症状前6个月发现骨转移病灶。

骨转移的治疗原则：全身治疗为主, 化疗、内分泌治疗、生物治疗作为复发转移乳腺癌的基本药物治疗, 双膦酸盐类可以预防和治疗骨相关事件。合理的局部治疗可以更好地控制骨转移症状, 其中放射治疗对孤立的转移灶是有效的局部治疗手段, 止痛治疗也很必要。(乳腺癌骨转移的具体治疗见《乳腺癌》节)

六、上消化道大出血

肝癌是上消化道大出血的最常见的原发病，肝癌伴有门静脉血栓形成(尤其是门静脉直

径≥12mm 时，食道胃底静脉曲张破裂出血[EVB]可能性更大) 是上消化道出血难以控制的最主要原因。主要表现无痛性呕血、黑便或血便，常常来势凶猛，出血量大，伴有血液动力学不稳定的体征。死亡率在50%，出血暂时控制后发生再出血的危险在70%-80%，尤其是在出血后的几周。在确认EVB 后应采取综合止血措施，包括药物，三腔二囊管压迫、硬化剂、内镜下结扎曲张静脉、必要是还可用TIPS 或血管断流术等手术治疗。其中药物治疗仍是首选的基本治疗措施，以下重点介绍药物止血措施及方法。

1. 常规止血：抗纤溶止血芳酸0.4g+止血敏2-3g+维生素K1 60-80mg iv gtt,测血压等生命体征；

2. 立止血(或同类产品：巴曲亭) ：1-2KU 肌注，或1-2KU+250ml/iv gtt无速度限制，紧急止血可以静脉注射，1-2KU/iv；一般5-10分钟止血，效力达24小时。肌注或皮下注射用于预防或非急性出血时，一般在给药后20-30分钟止血，效力维持48-72小时。

巴曲亭的用法及疗程：常用剂量为每次1-2U ，静脉注射、肌注、或皮下注射，每日2-4次。静脉给药时可以用生理盐水10-100ml 稀释。重病出血者可以一次肌注或静脉注射1-3U ，每6-8小时1次。每日剂量一般不超过8单位。也可雾化吸入局部给药或局部出血时喷洒。

立止血(巴曲亭) 是从巴西矛头蝮蛇毒液中分离出巴特罗酶(蛇毒血凝酶) 。作用机理是在出血部位的作用与人体凝血酶相似，能促进出血部位的血小板聚集，形成白色栓子，产生止血效应。另有一有效成份“类似血激酶”(类凝血因子Ⅲ) 被出血部位聚集的血小板释放的血小板第三因子激活，使出血部位的凝血酶形成，从而起到止血效应。由于立止血只促进出血部位的血小板聚集，而在血管内无血小板聚集作用，因此不会导致血管内凝血及DIC 的发生。临床使用立止血能缩短出血时间，减少出血量。

3. 血管加压素及其衍生物(垂体后叶素Pitutrin) ：公认较好的用药方法是：垂体后叶素0.2-0.4u/min持续静脉滴注，如果出血得到控制，应继续用药12-24小时，然后减半量再用8-12小时停药。如果上述初始治疗无效，可在严密监测下提高剂量至1u/min，仍可望出现疗效。超过此量不会提高疗效，而副作用明显增加。如果治疗4-6小时仍不能控制出血，或出血一度中止又复发，应及时换用其他疗法。血管加压素不能改变门脉高压患者的生存率，一般作为食道静脉曲张出血的第一线药物治疗，以便为其他有效治疗措施争取时间。血管加压素有明显的损害心脏顺应性，病人表现有心肌缺血、心律失常，甚至心肌梗塞、心力衰竭。目前国外废弃单用血管加压素治疗食管静脉曲张出血。具体方法：垂体后叶素100u +NS500ml,以15滴/min速度滴注，相当于0.2u/min；如果垂体后叶素200u +NS 500ml ，以15滴/min速度滴注，相当于0.4u/min的给药量。

4. 硝酸甘油 有较强的静脉扩张和较弱的动脉扩张作用。机理是直接扩张门脉系统血管，使门脉阻力降低；其次是全身性血管扩张，动脉压力下降，反射性引起交感神经兴奋和内脏血管收缩导致门静脉及其侧支的血流量减少。在临床使用中常把硝酸甘油与加压素联合使用。最简便的方法是口服(舌下含化) ，每半小时含化硝酸甘油0.4-0.6mg ，连用6小时。此方法虽然不能增强血管加压素控制食道静脉曲张出血作用，但能明显降低血管加压素的副作用。静脉滴注硝酸甘油在血管加压素输液后，从小剂量开始递增，一般认为速率不宜超过每分钟0.2ug/Kg，维持收缩压在12KPa 。硝酸甘油具有具有脂溶剂，可用其皮肤贴剂，每24小时释出5-10mg ，延长硝酸甘油的作用时间，可用于预防再出血。

5. 制酸剂及应用 H2受体拮抗剂 有西米替丁、雷尼替丁、法莫替丁等。在急性上消化道大出血时多采用静脉给药，其用法和用量是西米替丁0.4g 加入液体中静脉滴注，每日2次；或0.2g 加生理盐水缓慢静脉注射。我们常用西米替丁0.8-1.0g 静脉滴注。雷尼替丁50mg 稀释后缓慢静脉注射，或150mg 静脉滴注，每日2次；法莫替丁20-40mg, 缓慢静脉注射或静脉滴注，每日2次。

质子泵抑制剂 其代表药是奥美拉唑(Omeprazole，洛赛克) 特异性地作用于胃粘膜壁

细胞，使壁细胞泌酸的终末环节即壁细胞H+-K+-ATP酶(质子泵) 的活性被抑制，致使壁细胞对任何刺激引起的泌酸过程均受到抑制，从而有效地抑制了胃酸的形成，使胃内PH 值迅速升高，为溃疡止血提供了适宜的环境。该药静注和口服后的半衰期约为0.5小时，但对质子泵的阻滞作用是不可逆的，壁细胞再泌酸要待新的ATP 酶产生之后，故其作用可长达72小时。消化性溃疡出血时，一般予以奥美拉唑首剂80mg 静脉注射作为冲击量，以后每12小时静脉注射40mg, 疗程5天。如出血停止后则继续口服奥美拉唑20-40mg/d或H2受体拮抗剂，疗程4-6周。同类药物有泮托拉唑Pantoprazole ，消化性溃疡出血时，可用本品40-80mg 静滴，每日2次。

6. 奥曲肽(善得定、善宁、Octreotide) 降低肝血流量和奇静脉血流量，但对门脉血流动力学无恒定的影响，尤其是不能降低门脉压力。新的研究认为(国家新药新制剂总览P487) ，该药有多种生理活性，如能抑制生长激素，抑制从垂体前叶分泌的促甲状腺激素；抑制胃肠道、胰脏的多肽分泌和，如胃泌素、血管活性多肽、抑胃肽、神经降压素和胰多肽等；抑制消化道对糖的吸收及通过抑制生长激素而使血糖下降；还能抑制胃肠蠕动，减少内脏血流量和降低门脉高压。临床研究认为，控制食管静脉曲张出血的疗效至少不亚于血管加压素，且具有副作用少的优点，故有临床应用价值。奥曲肽(善得定) 的用法：首剂100ug(0.1mg)静脉注射，以后每小时滴入250ug-500ug, 持续24-48小时，也要每8小时皮下注射100ug 维持。新的研究资料认为，善得定是长效生长抑素类似物，它能使内脏血液量降低25%－35%，只使内脏血管强力收缩；药后不会诱发心绞痛和血压升高；它具有止血快、止血率高、安全，耐受性好等。以下方法可供参考：

a).治疗门脉高压引起食道静脉曲张出血 善得定 0.1mg+10%GS 20ml,缓慢静脉注射。然后善得定 0.1mg+10%GS 500ml iv gtt慢。也可以在首次静脉注射后每隔2小时静滴0.5mg ，连用24-48小时。

b).治疗消化道出血 皮下注射 每天3次，每次0.1mg 。

c).治疗急性胰腺炎 皮下注射 每次0.1mg ，每6小时1次，连用3-7天。

d).治疗胃肠道瘘管、消化系统内分泌瘤、肢端肥大症等 皮下注射 每次0.1mg ，每8小时1次，连用10-14天。

注意事项：儿童不宜使用，有肾、胰腺功能不全和胆结石症患者慎用；曾有文献报道，使用本品后出现胆结石，故用本药应注意每月B 超查胆系有无结石。在进餐间或睡前注射可减少副作用的发生。对本品过敏者、孕妇及哺乳期妇女禁用。

不良反应：胃肠道反应，厌食、恶心、呕吐、腹痛、腹胀、腹泻等。少见肝功能障碍。

7. 介入治疗上消化道出血：对药物止血无效的情况下，介入止血治疗往往可以取得非常好的治疗结果。方法是，确定穿刺点选腋中线平T12－L1水平（在透视下）消毒铺巾，穿刺时病人屏气，穿刺针经肝脏进入门静脉（回血暗红色，与肝静脉区别是透视下造影剂流向下腔静脉，胆管为胆汁，肝动脉为动脉血。）。送入导鞘，在导丝引导下送入导管找寻胃短静脉（血液汇于脾静脉）及胃冠状静脉（血液汇于门静脉，此二静脉构成食道胃底静脉丛）；经造影证实后用明胶海绵颗粒及钢丝圈栓塞，栓塞后用造影证实栓塞情况。在确认栓塞完好后，退出导管及导鞘，用明胶海绵阻塞肝脏穿刺通道防止出血。（徐小炉）

8. 食管－胃底静脉曲张的治疗原则：食管－胃底静脉曲张破裂出血是门脉高压的主要并发症之一，死亡率极高。治疗应考虑几种临床情况，急性静脉曲张出血的治疗、预防曲张的静脉首次出血（一级预防）、阻止静脉曲张的再次出血（二级预防）。

a).急性静脉曲张出血的治疗是保证生命体征稳定、有效的血液循环为基础的治疗，同时药物奥曲肽、特利加压素对近80%静脉曲张出血病人有止血疗效。用内镜下食管静脉曲张结扎代替静脉曲张硬化剂，疗效与安全性为学术界所认可。食管－胃底静脉分为三个区：Ⅰ区，胃底区；Ⅱ区，胃食管连接部及其上方2.5cm 的贲门食管区；Ⅲ区，食管上区。

在Ⅱ区的黏膜固有层深静脉特别丰富，无论采用什么内镜下治疗方法，都应尽可能使Ⅱ区的深静脉闭塞。这样的术后再出血率低，效果较好。

b).预防首次曲张静脉出血（一级预防）：⒈至少应为中度食管静脉曲张和/或具有红色征的患者；⒉心脏非选择性β受体阻滞剂（普萘洛尔或纳多洛尔）应从小剂量开始应有，如果有必要，应逐步增加剂量，直至静息心率减少为基础值的25%，但不能低于55次/分。⒊在食管静脉曲张出血的一级预防上，EIS （食管静脉曲张硬化剂）引起的不良反应抵消了其有益作用。对于不能耐受β受体阻滞剂或应用有禁忌的患者可采用食管静脉曲张结扎术。 c).防止曲张静脉再次出血（二级预防）：初次食管静脉曲张出血后再次出血的发生率在80%以上。用内镜食管静脉曲张结扎（EVL ）优于EIS 方法，可使再出血的年发生率降到20-30%。EVL 需要几次治疗操作（每7－14天结扎1次，直到清除干净，通常大约3次），每3－6个月进行1次内镜监测（长期监测），发现静脉曲张后再行EVL 治疗，对预防再出血是有效的。