桡动脉瘘治疗方法

① 瘘管怎么治疗

瘘管为由体表通向深层组织或中空器官的管道，多半是异物刺入滞留或深部刺伤化脓而排脓不畅形成。

体表管内不断排出脓性分泌物，长期不能愈合，瘘管的内壁多数为肉芽组织或被瘢痕组织所覆盖。
治疗方法

（1）手术切除，术前24小时，将5%美蓝溶液或2%龙胆紫溶液注进瘘管内，局部消毒后，凡是染上蓝色的组织，包括异物管道和坏死组织都要切除净。再用3%双氧水消毒液冲洗，然后进行缝合。

（2）较深的严重瘘管，用撒上硫酸铜的棉捻或者纱布捻塞进管道底部，用来腐蚀管壁脱落。

（3）用3%双氧水冲洗管里，再用镊子夹住一只壁虎，并从尾根处剪断，把尾尖轻轻放进瘘管口，慢慢向里推送，直到塞满管腔为止。如果一条壁虎不够，可用数只壁虎尾巴。不需要用其他药物，第二天可看到从瘘管外口流出少量淡红色液体，第三天基本干净，管口边缘开始收缩，2周不愈，可塞第二次壁虎尾巴。

（4）把食盐、老姜、艾叶炒黄后研成细末，冲开水，温凉后冲洗瘘腔，把脓汁及坏死组织都冲洗干净，再把爆竹拦腰折断。点燃硝药，迅速投入瘘管口，使烟头冲进瘘管的深部，用此进行烧烙消毒。再用黑砂18克，陈皮23克，红升丹21克，放在锅内炒到棕红色，研成细末，用麻纸卷成药捻子，在外层涂上浆糊粘牢，滚上药末，插进瘘管内。24小时以后，肿胀部位有液体外流，每天换一次捻子。4次后瘘管壁脱壳，即可用钳子取出，再彻底清洗吸干，最后用轻粉37克，儿茶20克，刺猬皮34克，炉甘石38克，象皮14克，冰片10克，共研为细末，吹进瘘腔内，并在伤口周围涂桐油防蚊蝇，这样吹洗4次左右即愈。

② 动静脉内瘘血栓的动静脉内瘘血栓治疗

内瘘血栓的治疗
动静脉内瘘是尿毒症血液透析患者的“生命线”，而内瘘血栓形成是其失去功能的主要原因。既往内瘘血栓形成的治疗方法多为外科切开取栓或重新制作内瘘，不仅创伤大，而且并发症较多，首选的是用尿激酶缓慢泵入治疗方法。
早期发现内瘘血栓并及时应用尿激酶是内瘘再通的关键，尿激酶通过血栓形成部位的动、静脉端血管内注入溶栓效果显着。
溶栓治疗： 经临床诊断或超声定位后确诊内瘘血栓形成，且患者无高危出血倾向，立即予以溶栓治疗。治疗组首先选择距内瘘血栓形成处2 cm的近心端动脉为穿刺点，用10 ml注射器抽取溶有尿激酶50万U的生理盐水10 ml，针尖指向血栓处穿刺，见到动脉搏动性回血后将尿激酶缓慢注入，使得药物随动脉血流冲击与血栓充分接触，边操作边观察有无杂音再通情况。30 min后无再通者再选择距血栓形成处2 cm的静脉近心端穿刺，针尖仍指向血栓处用尿激酶50万U溶于100 ml生理盐水静脉滴入，30 min滴完。经以上治疗仍无再通者于24 h以后重复接受上述治疗。连续3 d上述治疗内瘘不能再通者接受手术取栓治疗或重新造瘘。
国内一般采用25-50U尿激酶。每小时5-10U溶于10ml生理盐水。最大剂量25-150U,泵入最长时间24h.
使用尿激酶溶栓缺点：最常见的并发症为外周局部穿刺部位肿胀，治疗过程中可能引起牙龈出血，口腔粘膜及内脏器官出血，如肠胃道。但其最致命的因素是血栓脱落引起肺栓塞，但是肺栓塞比较罕见。国内外发生概率不一。据笔者参考文献材料因尿激酶溶栓引起肺栓塞的概率为%6以上。
手术治疗： 钛轮钉法采用1%利多卡因局麻，缝合组采用臂丛麻醉并加用止血带止血。切口要充分显露出血栓形成的部位，游离出桡动脉、头静脉以后，桡动脉、头静脉近心端用血管夹阻断血流，切除血栓形成部位的血管。用肝素盐水将离断后的血管腔冲洗干净然后将一套(2个)内径为2.5 mm钛轮钉分别套在桡动脉和头静脉的离断端上，使2个钛轮钉的钉齿相互形成45°夹角，使用显微外科镊子将血管内膜翻转挂在钉齿上，再用抱合器将上述2条血管进行端端吻合。缝合法由显微外科医师使用手术显微镜进行桡动脉、头静脉血管端端缝合，缝合血管使用7?0无创伤血管吻合针线，采用2点固定间断或连续缝合。吻合成功后先松开头静脉血管夹再松开桡动脉血管夹，使桡动脉血流进入头静脉。吻合时要注意血管走形方向，不要扭曲和成角，否则容易引起吻合口血流不畅或再发生血栓。包扎敷料不可过紧，以能用听诊器听到动静脉分流产生的血管杂音为宜，以防止吻合后的血管受压影响血流速度而形成血栓。术后应避免向术侧卧位并注意抬高术侧肢体，以促进血液回流，减轻手掌(指)水肿。避免在术侧肢体输液、抽血、测血压。钛轮钉法术后肌注罂粟碱 30 mg，每日4次，连用3 d;缝合法术后肌注罂粟碱延长至5～7 d。术后10～14 d拆线。
观察指标 治疗成功以治疗后内瘘血管波动和血管杂音出现者即行血液透析，至少完成1次正常透析，血流量>200 ml/min为治疗成功，并观察尿激酶的不良反应，患者如出现出血倾向、过敏症状，应立即停用。

③ 动静脉瘘如何治疗

动静脉内瘘，是一种安全且能为血液透析患者提供长期使用的永久性血管通路，一个理想的动静脉内瘘要求能够提供足够的血流量，不至于动脉瘤和血栓形成，位置表浅又不至于影响病人的正常活动，安全可靠，可长期使用。但术后的观察护理和处理对手术的成功至关重要，如果护理措施不当或观察不及时可造成内瘘手术失败。现就我科一例动静脉内瘘术后皮下血肿行切开减压术抢救成功的经验总结如下。

病例资料

患者男性，74岁，主因发现肾功能不全半年余，进食减少10余天，为进一步治疗入院，查血常规wbc7.3×109/L，Ne85.8%，Rbc3.15×1012/L，Hb94.8g/L，血小板150×109/L，血BUN27.3mmol/L，Cr427μmol/L。入院诊断慢性肾功能不全尿毒症期，行血液透析等治疗，为建立永久性血管通路，行左上肢前臂桡动脉一头静脉侧侧吻合，术中顺利，听诊静脉端血管杂音清晰，术后左上肢制动并抬高患肢，给予消炎、扩容、抗凝、解痉等治疗，密切观察伤口渗血渗液等情况，并听诊血管杂音。2小时后伤口渗血渗液，给予换药一次，听诊血管杂音微弱，4小时后仍有渗血渗液，打开敷料伤口局部发现5cm×5cm大小皮下血肿，听诊血管杂音消失，考虑为血肿压迫所致，立即行切开探查减压术，可见积血喷出，皮下少量渗血，吻合口近端皮肤可闻及血管杂音，表示吻合口处无血栓形成，给于皮下止血，创口无渗血，放置引流条，缝合包扎伤口，血管杂音清晰可闻。

讨论

大多数慢性肾衰竭患者伴有凝血障碍及出血倾向，多表现为皮肤粘膜出血，原因较为复杂。动静脉内瘘手术的创伤，以及术后肝素盐水的应用，皮下可有少量渗血渗液，如果加压出血用力不当，可导致内瘘闭塞或出血。所以，术后要密切观察切口渗血渗液情况，并听诊血管杂音，发现异常及时与手术医生联系及时处理。

护理

1.动静脉内瘘术后要密切观察伤口渗血渗液情况，15～30分钟听诊血管杂音一次，并建立动静脉内瘘术后护理观察表，做好生命体征监测。如果渗血渗液明显，立即更换敷料，及时和手术医生联系进行处理。

2.向病人讲解有关内瘘术后护理知识，教会患者判断内瘘是否通畅的方法，即触摸术侧的静脉感到震颤或听到血管杂音则提示通畅。

3.术后5～7天应保持术侧肢体干净，避免潮湿，不要随意去除敷料，以免伤口感染。

4.动静脉内瘘术后患肢制动并抬高，勿用力受压，促进静脉回流减轻水肿。造瘘侧肢体适当做握拳动作及腕关节运动，促进血液循环，本例患者术后有用力因素存在。护理上要注意对老年或行动不方便患者给予必要的生活帮助，避免内瘘侧肢体用力，防止渗血渗液，必要时卧床休息。

5.包扎伤口敷料不可过紧，避免内瘘受压，术后早期应穿宽松内衣，内瘘侧肢体禁测血压或穿刺抽血，以免血肿压迫内瘘造成闭塞。

6.术后遵医嘱给予解痉、扩容、抗凝等药物治疗并观察药物疗效。

7.术后内瘘成熟需4～8周，为了让内瘘尽早成熟，通常在1～2周后伤口无渗血无感染愈合好的情况下做一些健瘘操。如每天用术侧手捏橡皮球3～4次，每次10分钟，也可以用手在吻合口上方轻压至静脉中度扩张为止，每次15～20分钟松开一次，每天可重复三次，均有助于内瘘成熟。

总之，动静脉内瘘的成功建造，离不开医生精湛的技术和护士精心的护理。

④ 桡动脉的介入治疗

经桡动脉途径造影具有创伤小，局部血管出血并发症少及术后无体位限制，患者痛苦小、减少住院时间等优点，目前已为临床采用，我院从2007年2月起始开展经桡动脉冠脉介入 诊疗术，为探讨其可行性及安全性，初步报告如下。 病例选择：选择2007年2月至2007年11月间我院住院患者150例行经桡动脉冠状动脉介入诊疗，男108例 ，女42例，年龄29～85岁，平均(65±11)岁。其中急性心肌梗死38例(急诊8例)，不稳定型心绞痛42例(伴陈旧性心肌梗死1例)，稳定型心绞痛30例，老年性退行性瓣膜病换瓣术前6例，胸痛待查21例，心律失常11例，其它2例。全部患者中合并高血压65例，糖尿病36例，高脂血症40例。除7例造影后因三支弥漫性病变选择行冠脉架桥术外，适合行介入治疗的50例患 者中三支病变4例，双支病变13例，单支病变33例。
入选标准：(1)有冠脉造影指征：有冠心病危险因素，典型胸痛、胸闷症状或疑为冠脉病因性的心源性晕厥，心电图、心脏彩超或平板运动试验提示有冠心病可能者;急性心肌梗死者;陈旧性心肌梗死伴近期心绞痛发作者;心脏换瓣手术前常规冠脉造影者。(2)无冠脉介入诊疗禁忌症：肝肾功能，凝血功能正常。(3)Allen试验阳性。
排除标准：(1)Allen试验阴性者(2)尺动脉闭塞者(3)慢性肾功能不全须选用桡动脉行血液透析者
方法
Allen试验：术者用双手拇指同时按压患者右手桡、尺动脉;嘱患者反复用力握拳 和张开手指5～7次至手掌变白;松开对尺动脉的压迫，继续保持压迫桡动脉，观察手掌颜色 。若手掌在10秒之内迅速变红或恢复正常，为Allen试验阳性或正常。
穿刺方法：选择右侧桡动脉为穿刺插管部位。患者仰卧导管床上，手臂平伸外展3 0°，手腕过伸位，常规消毒铺巾，消毒区域为手掌至肘关节。用1%利多卡因1ml局部浸润麻 醉，用Terumo公司的桡动脉穿刺套装包。在桡骨茎突上1.5～2.0cm处桡动脉搏动最强处采用穿透法穿刺，进针方向与桡动脉走行一致且与皮肤成30°～40°角度，当带鞘穿刺针 见回血，继续向前推送并撤出针芯，缓慢回撤塑料套管见针芯喷血后放入导丝，用刀尖切开 穿刺点处皮肤，沿导引钢丝插入6F桡动脉扩张鞘管。成功后经桡动脉鞘内注入硝酸甘油200 μg，以防血管痉挛;注入肝素3000u，介入治疗前追加肝素5000u，以减少血栓形成和发生 桡动脉闭塞的可能性。
造影方法：作用5F桡动脉造影导管，导丝使用0.035×150cm导丝，常规用肝素盐 水冲洗造影导管及导丝，送入导管过程中使导丝在导管前端约5cm左右，全程透视下观察导 丝及导管位置，以免误入分支。导管送至主动脉根部后，取左前斜45°，先用JR4.0行右冠 脉造影，然后交换导丝后用5F JL3.5行左冠脉造影。行PCI者可根据病变及血管情况选择指 引导管。介入治疗完成后，即刻拔出动脉鞘管，用桡动脉压迫器压迫4～6小时，然后逐渐减 压，低压维持12h后完全撤除。术后患者即可下床活动，无需卧床休息。 手术成功率：150例患者均经右桡动脉入路，穿刺成功142例，8例失败(后改股动脉径路成功)，成功率94 .7%，其中因桡动脉痉挛6例，桡动脉斑块狭窄1例，急诊血压低致桡动脉搏动差穿刺失败1 例。穿刺成功的142例患者中有6例桡动脉迂曲，1例右锁骨下动脉及头臂干迂曲，除1例外均 获成功，此例患者术中右冠造影时因造影管重度打折不能松解，后请外科协助行动脉切开术取出造影管，缝合血管，最后改股动脉途径造影成功。对造影成功者中50例显示冠脉狭窄70 %以上的75处病变进行介入治疗，经桡动脉途径48例患者73处病变成功置入支架73枚，成功率96%，失败2例均因血管痉挛指引导管无法通过，最后改股动脉途径对2处病变成功置入支 架2枚。
并发症：术后除6例发生局部手臂肿胀，12例因桡动脉压迫器压迫出现水泡外，无桡动脉闭塞，出血 ，血肿，夹层等并发症发生。 经皮股动脉穿刺是冠心病患者行冠状动脉介入诊疗的经典途径，但存在患者术后卧床时间长 、体位受限多，腹股沟血肿、动静脉瘘、皮肤溃破、血栓等并发症发生率高达(2%～8%) ，而且随着年龄的增大，成功率及安全性也逐渐降低等不足。近年来随着心导管器 械的小型化，经桡动脉行冠脉介入诊疗已逐渐成为一种有益的替代。
自1989年Campeau L首次成功经桡动脉行冠状动脉造影检查和1993年Kiemenei j F，Laarman GJ成功经桡动脉行冠状动脉介入治疗(TRI)以来，国内外 临床已相继开展经桡动脉冠脉介入诊疗。我院初步开展的150例患者，穿刺成功142例，成功 率94.7%，与国内外报道基本一致。对造影显示有异常并符合介入治疗 指征50例患者的75处病变行TRI，成功48例，成功率96%，与传统的经股动脉途径相近似。但桡动脉穿刺行冠状动脉造影及介入治疗也有一定的局限性，由于桡动脉比较细小，经桡动脉穿刺比经股动脉穿刺困难，易发生桡动脉痉挛，动脉穿刺和插管的成功率均低于股动脉途径 ，且有桡动脉闭塞、手臂局部肿胀等并发症。本文穿刺失败率为5.3%，介入失败率2%，均与桡动脉痉挛有关，其中1例还因操作不当，导管打折不能松解而行动脉切开术，给患者造成了一定的创伤，但最终还是成功进行了造影及支架置入术。150例患者术后除6例发生局部 手臂肿胀，12例因桡动脉压迫器压迫出现水泡外，无桡动脉闭塞、出血、血肿、夹层等并发 症发生。
结合国内外文献的报道及实践经验，我们认为注意以下几方面有助于提高经桡动脉冠脉介入诊疗的成功率，减少并发症的发生：第一，严格选择适应症，最好选择患者病情稳定、桡动脉搏动好、冠脉病变相对较轻的病例，并术前常规行Allen试验。对于部分患者肘部动脉弯曲或变异，部分老年患者因锁骨下动脉迂曲者及Allen试验阴性者最好还是选用股动脉穿刺途径。第二，麻醉时，局麻药不宜过多过深，穿刺时，应选择动脉走行直、搏动强的部位穿刺 ，进针角度以40°左右为宜，穿刺针进、退的速度要慢，避免穿刺已成功而又将穿刺针退到 了血管外。第三，造影导管推荐使用5F管，造影钢丝使用Terumo超滑长导丝，易通过狭窄或 扭曲部位，并减少对动脉内膜的刺激，减少痉挛发生。如遇锁骨下动脉扭曲，可嘱患者深吸气，外展上肢，可顺利通过。第四，导引导管可选择6F管，大部分既易通过又可获得较好的支撑力，我们50例行介入治疗患者中因大多为单双支病变，4例三支病变中也无复杂病变， 故几乎均使用普通JR4.0，JL3.5或EBU3.0导管获成功。但如遇分叉病变需采用T支架技术 、crush技术或kissing支架技术等处理病变，则最好选用7F或以上特殊大腔导管方可完成。 第五，桡动脉痉挛的预防，在穿刺成功，置入鞘管后向桡动脉内常规注入硝酸油200μg，肝 素3000～5000u，选用适宜的导引导管，动作轻柔均可减少桡动脉痉挛的发生。当导引导管 操 作阻力增大时，提示桡动脉发生痉挛，此时应暂停操作，并向桡动脉内注入硝酸甘油或维拉 帕米，以解除痉挛。
总之，经皮桡动脉穿刺行冠脉造影术及介入治疗，成功率高，创伤小，血管并发症少，安全可行，患者术后无需制动卧床，尤其对于因有腰椎病变或伴有心功能不全不能较长时间卧床，不习惯在病床上大小便，髂动脉或腹主动脉严重弯曲等病人有其独特优势，患者更易接受，不失为是一条安全可行的冠脉介入诊疗新途径。