甲状腺癌治疗方法及手术

‘壹’ 甲状腺该怎么治疗

甲状腺结节是指在甲状腺内的肿块，可随吞咽动作随甲状腺而上下移动，是临床常见的病症，可由多种病因引起。

‘贰’ 什么是甲状腺肿瘤甲状腺肿瘤的治疗

甲状腺肿瘤是头颈部常见的肿瘤，女性多见。那么你对甲状腺肿瘤了解多少呢?以下是由我整理关于什么是甲状腺肿瘤的内容，希望大家喜欢!

甲状腺肿瘤的发病机制

甲状腺恶性肿瘤的发病机制尚不明确，但是其相关因素包括许多方面，主要有以下几类：

1、癌基因及生长因子：近代研究表明，许多动物及人类肿瘤的发生与原癌基因序列的过度表达、突变或缺失有关。

2、电离辐射：目前已查明，头颈部的外放射是甲状腺的重要致癌因素。

3、遗传因素：部分甲状腺髓样癌是常染色体显性遗传病;在一些甲状腺癌患者中，常可询及家族史

4、缺碘：早在20世纪初，即已有人提出有关缺碘可导致甲状腺肿瘤的观点

5、雌激素：近些年的研究提示，雌激素可影响甲状腺的生长主要是通过促使垂体释放TSH而作用于甲状腺，因为当血浆中雌激素水平升高时，TSH水平也升高。至于雌激素是否直接作用甲状腺，尚不明确。

甲状腺肿瘤的临床表现

乳头状癌和滤泡状癌的初期多无明显症状，前者有时可因颈淋巴结肿大而就医。随着病情进展，肿块逐渐增大，质硬，吞咽时肿块移动度减低。未分化癌上述症状发展迅速，并侵犯周围组织。晚期可产生声音嘶哑、呼吸困难、吞咽困难。颈交感神经节受压，可产生Horner综合征。颈丛浅支受侵犯时，病人可有耳、枕、肩等处的疼痛。可有颈淋巴结转移及远处脏器转移(肺、骨、中枢神经系统等)。

髓样癌除有颈部肿块外，由于癌肿产生5-羟色胺和降钙素，病人可出现腹泻、心悸、脸面潮红和血钙降低等症状。对合并家族史者，应注意多发性内分泌肿瘤综合征II型(MEN-II)的可能。

甲状腺肿瘤的治疗

手术治疗是除未分化癌以外各种类型甲状腺癌的基本治疗方法，并辅助应用碘131治疗、甲状腺激素及外照射等治疗。

1、手术治疗：甲状腺癌的手术治疗包括甲状腺本身的手术，以及颈淋巴结的清扫。甲状腺的切除范围目前仍有分歧，尚缺乏前瞻性随即对照试验结果的依据。但是完全切除肿瘤十分重要，荟萃分析资料提示肿瘤是否完全切除是一项独立预后因素。因此即使是分化型甲状腺癌，小于腺叶的切除也是不适当的。范围最小的是腺叶加峡部的切除。最大至甲状腺全切除。甲状腺切除范围的趋势是比较广泛的切除。有证据显示甲状腺近全切或全切除术后复发率较低。低危组病例腺叶切除后30年复发率为14%，而全切除术为4%，一般对高危组的病人，首次手术的范围并无太多争论，有报告TNM III期的病例腺叶切除后局部复发率为26%，全切除后局部复发率为10%，而甲状腺全切除和近全切除之间并无区别。广泛范围手术的优点是降低局部复发率，主要缺点是手术后近期或长期并发症增加，而腺叶切除很少导致喉返神经损伤，且几乎不发生严重甲状旁腺功能减退。

近来不少学者认为年龄是划分低危和高危的重要因素，并根据低危、高危分组选择治疗原则。对低危组病人采用腺叶及峡部切除，若切缘无肿瘤，即可达到治疗目的。对高危组病人采取患侧腺叶、对侧近全切或次全切除术为宜。也可根据肿瘤的临床特点来设计手术：腺叶+峡部切除术适用于肿瘤直径小于1cm、明确局限于甲状腺一叶内的低危组患者;‚甲状腺患侧全切+峡部切除+对侧近全切，适用于肿瘤直径大于1cm，较广泛的一侧乳头状癌伴有淋巴结转移者;ƒ甲状腺全切除术适用于高度侵袭性的乳头状、滤泡状癌，明显多灶性，两侧淋巴结肿大，肿瘤侵犯周围颈部组织或有远处转移者。15岁以下或45岁以上病例，淋巴结转移率较高，可达90%，对该组病例应考虑全甲状腺切除。

颈淋巴结清扫范围同样有争论，是常规行中央区颈淋巴结清扫或改良淋巴结清扫，或只切除能触及的肿大淋巴结，尚无定论。荟萃分析资料提示仅两个因素可帮助预测是否颈淋巴结转移，即肿瘤缺乏包膜和甲状腺周围有肿瘤侵犯。该两因素均不存在者，颈淋巴结转移率是38%，两因素均存在者颈淋巴结转移率是87%。

颈淋巴结清扫的手术效果固然可以肯定，但是病人的生活质量却有可能受到影响，所以目前对于预防性颈淋巴结清扫的决定非常谨慎。尤其是低危组病人，若手术时未触及肿大淋巴结，可不作颈淋巴结清扫。如发现肿大淋巴结，应切除后做快速病理检查，证实为淋巴结转移者，可作中央区颈淋巴结清扫或改良颈淋巴结清扫。前者指清除颈总动脉内测、甲状腺周围、气管食管沟之间及上纵隔的淋巴结组织;后者指保留胸锁乳突肌、颈内静脉及副神经的颈淋巴结清扫。由于再次手术时行中央区淋巴结清扫易损伤喉返神经及甲状旁腺，因此有主张首次手术时及时未见肿大淋巴结，也行中央区清扫。对高危组病人，肉眼可见颈淋巴结转移、肿瘤侵犯至包膜外以及年龄超过60岁者，应作改良颈淋巴结清扫;若疾病分期较晚，颈淋巴结受侵犯广泛者，则应作传统淋巴结清扫。

2、内分泌治疗：甲状腺癌做次全或全切除术后患者应终身服用甲状腺素片，以预防甲状腺功能减退及抑制TSH。乳头状癌和滤泡癌均有TSH受体，TSH通过其受体能够影响甲状腺癌的生长。甲状腺素片的剂量，应根据TSH水平来调整，但是对于TSH抑制的精确范围，尚缺乏足够有效的数据支持。一般来讲，有残余癌或复发高危因素的患者，TSH应维持在0.1mU/L以下;然而复发低危的无病患者TSH应维持在正常下限附近(稍高或稍低于正常值下限);对于有实验室检查阳性但无器质性病变(甲状腺球蛋白阳性、影像学阴性)的低危组患者，TSH应维持在0.1-0.5mU/L;对于长年无病生存的患者，其TSH或许可以维持在正常参考值内。可用左甲状腺素钠片(优甲乐)，每天75ug-150ug，并定期测定血T4和TSH，根据结果调整药量。

3、放射性核素治疗(131碘治疗)：对于乳头状癌、滤泡癌，术后应用碘适合于45岁以上病人、多发性癌灶、局部侵袭性肿瘤及存在远处转移者。主要是破坏甲状腺切除术后残留的甲状腺组织，对高危病例有利于减少复发和死亡率。应用碘治疗目的是：①破坏残留甲状腺内隐匿微小癌;‚易于使用核素检测复发或转移病灶;③术后随访过程中，增加用状腺球蛋白作为肿瘤标记物的价值。

‘叁’ 如何治疗甲状腺癌

甲状腺癌是最常见的甲状腺恶性肿瘤，分为乳头状癌，滤泡状癌，未分化癌和髓样癌，它的治疗方案分为四类：

第一类手术治疗，是治疗甲状腺癌的最常用的治疗方式，根据病理类型的不同，进行甲状腺次全切或甲状全切术以及颈部淋巴结清扫术。

第二类就是放射性核素扫描，利用碘131放射出的β射线，对甲状腺细胞以及癌细胞具有破坏性的原理，从而达到治疗的目的。

第三类是内分泌治疗，应用甲状腺素片或左旋甲状腺素，预防甲状腺合成以及抑制tsh，从而达到制造甲状腺癌的目的，最后一个治疗方案是放射性外放治疗，主要适用于未分化形甲状腺癌。

‘肆’ 甲状腺癌

甲状腺癌的病理类型

分化型甲状腺癌（DTC）：乳头状癌（60%～80%）、滤泡性癌

髓样癌（3%～10%）

低分化癌

未分化癌／间变癌（3%～8%）

甲状腺癌的扩散与转移

1.甲状腺内扩散：甲状腺内有丰富的淋巴网，肿瘤可在腺体内扩散

2.甲状腺外扩散：肿瘤可突破甲状腺包膜，侵犯甲状腺周围组织，向内、后侵犯气管、食管、喉返神经，向内、上侵犯环状软骨和甲状软骨等

3.淋巴结转移：常可转移至喉前、气管前、气管旁（VI区）、颈深（上、中、下）组（II～IV区）淋巴结，以气管旁和颈深中、下组为常见；此外，还可转移至锁骨上和前上纵隔（VII区）淋巴结

4.远处转移：肺>骨

甲状腺癌的临床特点（总）

1.甲状腺肿物或结节（常见，随吞咽上下移动）

2.局部侵犯和压迫症状（压迫气管——呼吸障碍症状；侵犯气管——呼吸困难/咯血；压迫食管——吞咽困难；侵犯喉返神经——声音嘶哑）

3.颈淋巴结肿大

1.病史，甲状腺和区域淋巴结的视诊和触诊等

2.可借助喉镜评价声带运动情况

3.影像检查可可显示肿瘤的范围，协助肿瘤的定位和定性诊断

4.针刺活检、手术活检或冷冻切片可在治疗前协助明确病理诊断

高风险人群

1.男性和儿童患者，癌的可能性较大，儿童期甲状腺结节50%为癌

2.短期内突然增大

3.产生压迫症状

4.肿瘤质地硬实，表面粗糙不平

5.肿瘤活动受限或固定，不随吞咽上下移动

6颈淋巴结肿大，某些病例淋巴结穿刺可抽出草绿色液体

甲状腺癌的鉴别诊断

1.结节性甲状腺肿

2.甲状腺腺瘤

3.亚急性甲状腺炎

4.慢性淋巴细胞性甲状腺炎（桥本氏甲状腺炎）

5.纤维性甲状腺炎（慢性木样甲状腺炎）

甲状腺癌的治疗

甲状腺癌的治疗以手术为主，预后较好

1.手术治疗：根据原发肿瘤的大小、病理类型、对周围组织的侵犯程度、有无转移及转移的范围决定具体术式。

（1）原发癌的处理：单侧腺叶加峡部切除、甲状腺全切除、甲状腺扩大切除术

（2）区域淋巴结的处理：

①恶性程度低者，功能性清扫为主（II～IV区）

②对肿瘤侵犯范围大、转移性淋巴结广泛者，经典性或范围更为广泛的颈淋巴结清扫术

2.非手术治疗

（1）内分泌治疗/TSH抑制治疗

（2）131I治疗：甲状腺切除术后的消融治疗、远处转移灶的内照射治疗

（3）放射治疗/外照射治疗

（4）药物治疗：联合化疗；靶向药：范得他尼、舒尼替尼和索拉非尼等

‘伍’ 甲状腺癌的治疗方法有哪些

怎样治疗甲状腺癌？
①手术治疗 ：各病理类型的甲状腺癌的恶性程度与转移途径不同，治疗原则也各不相同。
乳头状癌和滤泡状癌恶性程度较低，属于分化型甲状腺癌，目前对于甲状腺手术切除范围和是否行颈清扫术尚无统一意见。
适合分化型甲状腺癌的甲状腺手术方式有3种：甲状腺腺叶切除术、 甲状腺全切除术、甲状腺近全切除术【切除大部分可见的甲状腺组织,仅保留少量附着在喉返神经进入环甲肌部位周围的组织（＜1 g）】 。
一般认为对肿瘤直径≤1.0cm、局限于腺体内无包膜外侵犯、临床及影像学检查、术中视诊未见颈部淋巴结转移的乳头状癌，可行患侧甲状腺叶切除。
如有下列情况，应行甲状腺近全切除或全切除术：①肿瘤直径≥4.0cm;②局部肉眼可见的甲状腺外侵犯(带状肌，cT3，气管、食管、喉、喉返神经、血管，cT4期);③有临床明显的淋巴结转移(cN1期);④远处转移(cM1期)。⑤临床明显的多发癌灶。年龄<15岁的乳头状癌患者、童年放射治疗或核辐射史者复发率较高，建议也采用上述术式。
如果癌肿大小在1.0～4.0cm，但尚局限在一侧腺叶腺体内，肉眼无甲状腺外侵犯，体检及影像学检查未发现颈部淋巴结及远处转移，可以行患侧甲状腺腺叶切除，也可以行甲状腺全切除术或近全切除术。如有下列情况，可更多考虑行甲状腺全切除术或近全切除术

‘陆’ 甲状腺癌的手术方式

甲状腺癌的手术分为两部分：甲状腺的切除和淋巴结的清扫。

1、全甲状腺切除术： 切除所有甲状腺组织，无肉眼可见的甲状腺组织残存

2、近全甲状腺切除术： 切除几乎所有甲状腺组织(保留<1 克的正常甲状腺组织，如喉返神经入喉处或甲状旁腺处的非肿瘤性甲状腺组织)。

3、甲状腺腺叶+峡部切除术

全切或近全切

优点：完全或者几乎切除了所有甲状腺组织，所以降低了术后复发风险，利于通过甲状腺球蛋白检测肿瘤的复发和转移，利于术后放射性碘的治疗。

缺点：发生甲状旁腺功能减退和喉返神经受损的风险增加

适应范围：①童年期有头颈部放射线照射史或放射性尘埃接触史；②原发灶最大直径>4 cm；③多癌灶，尤其是双侧癌灶；④不良的病理亚型，如：PTC的高细胞型、柱状细胞型、弥漫硬化型、实体亚型，FTC的广泛浸润型，低分化型甲状腺癌；⑤已有远处转移，需行术后放射性碘治疗；⑥伴有双侧颈部淋巴结转移；⑦伴有腺外侵犯(如气管、食管、颈动脉或纵隔侵犯等)。全／近全甲状腺切除术的相对适应证是：肿瘤最大直径介于1～4 cm之间，伴有甲状腺癌高危因素或合并对侧甲状腺结节。

腺叶+峡部切除

优点：保护甲状旁腺功能、对侧喉返神经，也利于保留部分甲状腺功能

缺点：可能遗漏对侧甲状腺内的微小病灶，不利于术后通过血清Tg检测病情和放射性碘的治疗

适应范围：局限于一侧腺叶内的单发DTC，并且肿瘤原发灶≤1 cm、复发危险度低、无童年期头颈部放射线接触史、无颈部淋巴结转移和远处转移、对侧腺叶内无结节。甲状腺腺叶+峡部切除术的相对适应证为：局限于一侧腺叶内的单发DTC，并且肿瘤原发灶≤4 cm、复发危险度低、对侧腺叶内无结节；微小浸润型FTC。

目前将颈部淋巴结分为六个区

I区包括颏下区和颌下区淋巴结；II区为颈内静脉淋巴结上组；III区为颈内静脉淋巴结中组；IV区为颈内静脉淋巴结下组；V区为枕后三角区或副神经链淋巴结；VI区也称前区，包括环甲膜淋巴结、气管周围淋巴结、甲状腺周围淋巴结及喉返神经旁淋巴结。文字有些复杂还是直接上图来的直观

中央组淋巴结即是颈淋巴结分区的VI区

目前对于癌灶一侧的中央区淋巴结常规清扫，对侧以及其余分区的淋巴结主要根据淋巴结转移情况和癌组织的类型、位置和大小决定

‘柒’ 甲状腺癌应如何治疗

甲状腺癌相比其他癌症，治愈率要高很多，大多数患者经过正规治疗都会痊愈。甲状腺癌的治疗通常包括以下几种方法：

1.手术切除

明确诊断或高度怀疑甲状腺癌的患者，应及早手术，除甲状腺未分化癌和甲状腺淋巴瘤之外，绝大多数甲状腺癌患者需要首先采用手术的方法。

（1）确定手术切除范围应考虑以下几个因素：①组织病理类型；②原发病灶的大小；③淋巴结和远侧转移的情况；④患者的年龄和危险分层等。手术应尽可能切除原发病灶和受累的淋巴结。

（2）对于分化型甲状腺癌患者，推荐行甲状腺全切或近乎全切。可降低术后复发率，也可提高术后20年～30年生存率，降低癌症相关的死亡率，同时有利于术后¹³¹I治疗和随诊。

（3）甲状腺微小型乳头状癌，多数没有浸润到甲状腺包膜，没有血管浸润，没有局部和远处转移，死亡率不足0.1%，推荐采用单侧甲状腺切除。

（4）滤泡细胞腺瘤和滤泡癌在手术期间常常也不能加以区分，推荐先行甲状腺单叶和峡部切除术。如术后病理为良性，不需要作进一步处理；如病理为恶性，需要再次手术行甲状腺全部切除或术后6周内再行甲状腺全切术。

（5）分化型甲状腺癌淋巴结切除问题，摘除肿大淋巴结以被整个区组淋巴结切除取代。推荐乳头状癌应常规切除中央区淋巴结清扫。滤泡癌淋巴结转移少见，如果有淋巴结转移证据存在需要做淋巴结切除，否则，不常规清扫中央区淋巴结。

（6）髓样癌需要采用甲状腺全切和双侧中央区和颈动脉链淋巴结切除。

（7）未分化癌因肿瘤浸润程度广泛，手术目的是解除肿瘤压迫，联合放疗和化疗及试验治疗。

2.131I治疗

应用¹³¹I治疗甲状腺癌，其疗效与癌细胞摄取¹³¹I的多少有关。该法适合于分化型乳头状腺癌和滤泡状腺癌，而未分化癌失去了甲状腺细胞的构造和功能，摄取¹³¹I量极少，疗效不佳。至于髓样癌，应用¹³¹I也无效。如果已有远处转移，则需切除全部的甲状腺组织，腺癌的远处转移灶才能摄取¹³¹I，达到治疗目的。

3.放疗

放射治疗是恶性肿瘤治疗的三大手段之一，广泛应用于头颈癌的治疗。但是，分化型甲状腺癌对放射线不敏感，因此，放疗一般不作为甲状腺癌的常规治疗手段，只作为局部病变无法切除的甲状腺癌的辅助治疗。甲状腺癌放射治疗的适应证有以下几种。

（1）甲状腺未分化癌（不能手术切除的情况下）首选放疗。

（2）分化型甲状腺癌手术切缘不净或残留者，尤其¹³¹I治疗无效的晚期患者。

（3）甲状腺癌淋巴结广泛转移，尤其是淋巴结包膜受侵且病变不摄取¹³¹I者。

（4）术中喉返神经受侵，但保留喉返神经者。

4.甲状腺素抑制治疗

分化型甲状腺癌术后应给予高于生理剂量的L-T₄，可抑制垂体TSH分泌，从而达到抑制肿瘤生长，减少甲状腺癌复发的目的。目前建议对患者采用分层管理，高危患者TSH＜0.1毫单位/升，低危患者TSH应0.1～0.5毫单位/升。

甲状腺髓样癌、未分化癌和甲状腺恶性淋巴瘤患者使用甲状腺激素治疗目的是替代甲状腺功能，甲状腺素对肿瘤本身的复发则没有抑制作用。这类患者应将血清TSH水平控制在正常范围内。

5.化疗

分化型甲状腺癌对化疗不敏感，化疗仅适用于那些不能手术、对¹³¹I治疗也没有反应、肿瘤呈进展性或有明显症状的肿瘤；或是对已施行的治疗没有反应的患者。但对于甲状腺淋巴瘤，一经确诊，即应采用化学治疗的方法，如CHOP方案。对于未分化性甲状腺癌，无论是采用手术治疗、放射性¹³¹I，还是化疗的方法，效果均很差。

‘捌’ 中医怎样治疗甲状腺癌

中医治疗甲状腺癌一定要辨证施治，按中医的四诊八纲来治疗，根据他的舌苔、脉象、症状来辨证施治，他是血郁的还是肝郁的，是血虚的还是属于毒火盛的，还是气血不足的，根据不同的辨证施治，选择不同的药物治疗，才能达到治疗甲状腺癌的一个目的，根据病人的不同类型来选择不同的治疗方法。

‘玖’ 甲状腺癌怎么治疗

甲状腺癌是常见的一类恶性肿瘤，甲状腺癌的特点是恶性程度比较低，治疗的效果比较好，病人的平均生存寿命比较长。早期的甲状腺癌的病人如果能够早发现、早诊断、早治疗，通过根治性的手术切除，早期的甲状腺癌病人可以彻底治愈，手术后也不需要其他治疗。中期的甲状腺癌病人，手术后复发的风险比较高，手术后需要配合碘-131的放疗，防止肿瘤复发。对于晚期的甲状腺癌的病人，不适合手术治疗，需要通过化疗、放疗、靶向药物治疗等，对症治疗，控制肿瘤的生长、发展和扩散，减轻症状，延长寿命。

‘拾’ 甲状腺癌的治疗方法有哪些

(1)西医药治疗。

①手术治疗。

②放疗：甲状腺滤泡癌适于放射性碘治疗，每次15～30毫居里，每隔4～5日1次。

③化疗：常作为不能手术或远处转移的晚期癌姑息化疗。常用药物有：ADM、DDP(顺铂)。基础方案如PA方案：PDD40毫克/米2，静脉滴注；ADM60毫克/米2，静脉滴注，均每周1次，每3周为1周期，2～3周期为1疗程。

④内分泌治疗：凡行全甲状腺切除的患者均要终身服用甲状腺素：30～60毫克，每日3次。可长期间歇服用。

(2)中医药治疗。

①毒热蕴结：颈前肿物，生长迅速，灼热作痛，头颈疼痛，咳嗽咯黄痰，声嘶，呼吸吞咽不适，时有恶心，大便干，小便黄少，舌绎苔黄，脉滑数。治宜清热解毒、散结消瘿。

方药：芦荟、青皮、旋复花、猪牙皂各10克，草河车、山豆根、鱼腥草、瓜蒌、天花粉、野菊花、白花蛇舌草各20克，黛蛤散、代赭石各30克。

②痰凝毒聚：颈前肿物，质坚硬固定，时有胀痛，逐渐增大，咳嗽多痰或颈部瘰疬丛生，舌灰暗苔厚腻，脉弦滑。治宜化痰软坚、消瘦解毒。

方药：海带、昆布、猫爪草、海藻、川贝母各15克，陈皮、川草、黄药子各10克，半夏、青皮各12克，棒草30克。

③气滞血淤痰凝：颈前肿物坚硬如石，胀痛压病，推之不移，胸闷气憋，心烦易怒，头痛目眩，呼吸吞咽不适，舌紫暗苔白腻，脉弦数。治宜理气化痰，行淤散结。

方药：川芎、黄芩、天花粉、莪术、胆南星、穿山甲各10克，当归、海藻、干蟾皮各15克，丹参、龙葵各30克，白英、夏枯草各20克。

④心肾阴虚：毒热未尽，甲状腺肿物术后或放疗后复发，心悸气短，五心烦热，口干，乏力，自汗盗汗，头晕目眩，精神萎靡，食少，二便失调，舌暗红少苔，脉沉细数无力。治宜养阴清热。

方药：太子参、黄精、天花粉、白花蛇舌草各20克，麦冬、五味子、旱莲草、葛蒲各10克，沙参、女贞子、生石膏各30克，仙灵脾、生地、钩藤各15克，海藻25克。

⑤中成药：犀黄丸，榄香烯注射液，安替可胶囊，利佳片，抗瘤解毒胶囊。