简述单侧忽略作业治疗方法

A. 什么是平衡忽略如何进行评定

杠杆不平衡，会直接影响结果，杠杆两边自身的重力和它两边挂的钩码一样，属于动力及阻力的一部分，只有调平衡以后，它本身的动力乘以动力臂才等于阻力乘以阻力臂，这样才能用于实验，所以是为了忽略自重，使它的自身重力不影响实验结果。
给予人视觉平衡感最强的大概就是水平线了，平衡的首要前提是让照片上的主体与地平线保持水平，且主要景物距离边框的距离应该大致相等。
水平线明显倾斜的照片会让人一看就觉得不怎么样，就感觉像是随手拍。
这里举个栗子：

修正后的画面明显比上一张图片看起来舒服很多，这是因为与海平面是持水平状态，从而给整个画面加分了不少。

（2）利用几何图形进行平衡构图
善于观察的人都会发现，日常生活中充斥着各式各样的几何图案。小到布制品上的花纹，大到建筑物的外观设计，往往能带给人们特殊的视觉感，有时若再加上特别的拍摄角度，更能让人有别样的感受。
上班的路上不要只顾着看手机，不妨多留心观察四周是否存在有趣的几何图案，可用手机纪录下来，再思考是否可用其他视角，甚至结合光线变化来呈现不一样的效果。久而久之，或许就连无意间地向窗外一瞥，也能发现与众不同的风景。

B. 脑卒中患者怎样进行作业治疗

脑卒中患者一般在发病后立即去医院或者诊疗所接受治疗，部分综合医院在院内设有康复训练部门，在发病初期就可以开始进行康复治疗而更多的情况是在经过急性期治疗病人状态稳定后，才转入康复专科医院，接受正规的康复治疗无论何种情况，都需要在早期开始进行康复训练

典型的脑卒中患者住院期间康复的主要训练项目包括:

针对ROM等的基础训练；坐位立位步行等的基本动作训练；瘫痪侧上肢功能训练；日常生活活动(ADL)训练；高级脑功能障碍的对应治疗；回归家庭的准备训练等

作业疗法的内容涉及很多方面，首先是利用具体的作业活动进行提高上肢功能的治疗，进行以身边处理动作为中心(包括完成这些动作所必需的姿势控制和智力活动等)的治疗其次，需要预测将残存的功能障碍，活动能力障碍的程度，并从早期开始进行以提高ADL自理能力为目标的各种活动，最初可以将系列动作分解进行训练，同时还可以应用自助具进行家庭环境改造的指导和帮助等另外，还需要配合进行必要的以心理社会技能职业前评价和训练为目的的治疗

一治疗目的

针对脑卒中患者进行作业治疗的主要目的在于通过患者参与作业治疗活动，改善和维持身体心理两大方面的功能，使患者最大限度地获得生活自理，最终回归家庭，重返社会，享受高质量的生活

二治疗方法

为了达到上述目标，作业治疗必须根据患者自身的特点，制定行之有效的治疗方案，而在制定具体的治疗方案和措施的时候，必须考虑以下几个方面的因素:患者发病的时间，目前所处的恢复阶段，患者的年龄，运动感觉认知功能等，合并症，家庭社会经济等方面，等等治疗方案中的基础部分，应该包括促进患者正常姿势反射和运动抑制异常的反射及异常的运动模式的内容，鼓励患者使用患侧手确定了治疗措施以后，应及时让患者的家属以及其他专业尤其是护理人员了解其内容，并介绍和指导他们采用正确的方法对患者进行有效的监督和指导，尽可能地应用到日常生活中

脑卒中恢复的阶段不同，治疗的主要目标会有所不同，治疗方法也会有不同的特点，治疗者必须根据患者的现状不断变化和进展的情况，及时进行评定并随时调整治疗方案和治疗措施

(一)急性期的治疗措施

大量临床康复实践表明，早期康复有助于改善脑卒中患者受损的功能，减轻障碍的程度，有利于提高其生活质量；因此，通常主张一旦患者生命体征稳定48小时后，在病情不再进一步进展的情况下及时开始实施康复措施这一时期的治疗主要为预防并发症和继发性障碍的出现，并为今后的康复训练打基础做准备急性期作业疗法的目标是早期离床基本动作的改善上肢功能恢复认知功能改善患者发病后的心理支持等

发病早期，由于患者非特异性的所有的机能都发生下降，所以，在设计作业活动时不仅要考虑个别机能的恢复问题，还要考虑开展围绕提高患者整体的活动性的治疗活动

急性期的主要治疗目的和方法是:①预防由于身体丧失运动而引起的患侧上肢的肿胀和疼痛的发生，预防肌肉短缩②特别关注患侧上肢，预防忽视患侧肢体而引起的身体模式的固定化③促进随意运动的恢复，将正确的运动模式作为一种运动感觉向患者输入

④提高患者的中枢觉醒水平具体治疗措施包括:

1.预防关节挛缩和变形

中风后由于肢体长时间地不活动，所以会导致关节挛缩和粘连，还可能会引起疼痛甚至影响功能恢复一旦发生关节挛缩，恢复起来并不容易，改善关节挛缩需要时间同时会伴有疼痛，如果出现一些特殊的情况，还有必要使用矫形器或进行手术，以致给患者带来更大的痛苦和负担因此预防挛缩的发生十分重要，预防措施包括体位摆放，定时进行体位变换和关节活动度的训练具体如下:

(1)体位摆放:患者在卧床期间，无论有无意识障碍，都一定要将肢体保持在正确的位置，否则患者的肌张力可能会增高，还可能会引发肌肉短缩关节挛缩等继发功能障碍为预防这些继发障碍，患者必须保持正确的体位，且适时进行体位变换以将功能损害降到最小限度，也为日后的功能训练打好基础对于伴有严重意识障碍的患者，应避免强迫其处于某种体位，体位变换的时间也要相应缩短

1)患侧卧位(图4-4-1):患侧卧位是所有体位中最重要的体位，从初期就可开始采用由于患者的体重压在患侧身体上，有利于增加对患侧身体的感觉刺激输入；由于整个患侧身体被动伸张，从而有利于减轻痉挛；另外，健侧手被解放出来可以自由活动和使用采取此体位时应注意以下几点:

头:头部应利用枕头充分支撑

躯干:稍向后方旋转，后背用枕头充分支撑

上肢:患侧上肢肩胛骨前伸，肩关节屈曲与躯干的角度不小于90°，肘关节伸展，前臂旋后，腕关节置于床沿保持被动背伸健侧上肢可以放在身体上方或后边的枕头上

下肢:下肢呈迈步位患侧下肢髋关节伸展，膝关节轻度屈曲健侧下肢髋膝关节屈曲并用枕头在下面支撑

图4-4-1患侧卧位时的正确体位

2)健侧卧位(图4-4-2):

头:头部利用枕头支撑

躯干:躯干侧卧与床面呈直角

上肢:患侧上肢利用枕头支撑在患者的前面，肩胛骨前伸，肩关节前屈约90°~100°，肘关节腕关节和手指伸展，掌心向下健侧上肢放在患者感觉舒适的任意位置

下肢:患侧下肢向前稍屈髋屈膝，并完全由枕头支撑注意避免使足部悬在枕头边缘而引起内翻健侧下肢平放在床上，伸髋，微屈膝

图4-4-2健侧卧位时的正确体位

3)仰卧位(图4-4-3):仰卧位仅作为与其他卧位的交替或过渡时使用因为这种体位会受到紧张性颈反射和紧张性迷路反射的影响，异常反射活动最强，并且长时间采取这种体位还容易造成骶尾部足跟外侧和外踝处发生压疮所以应该避免长时间采用仰卧位

头:头部利用枕头支撑，面部转向患侧

患侧上肢:在患侧肩胛骨下和上肢下方各放置一个枕头，以防止患侧肩胛骨的后撤，并使上肢处于高于心脏水平的位置，肘关节伸展，前臂旋后，腕关节背伸，手指伸展位

患侧下肢:在患侧骨盆下方和患侧大腿的外侧各放置一个枕头，使骨盆向前和防止髋关节外旋

图4-4-3仰卧位时的正确体位

4)体位摆放时的注意事项:

①床垫不宜太软，床应放平，床头不宜抬高

②床上的正确体位摆放是治疗措施的一部分，必须确保实施，并随时进行检查和调整，还要根据患者的具体情况采取一些特殊手段比如可以让患者手掌握住一个小毛巾卷以防止手指屈曲挛缩，这时需要注意毛巾卷是否会刺激手掌引起抓握反射，出现时患侧手就不宜放置任何物品；足底部应避免放置任何东西，使其呈自然放置状态，但是对于需长期卧床或是迟缓性瘫痪的患者，有必要使用足底板等，使踝关节保持在90°屈曲位，防止造成尖足畸形；仰卧位时双下肢自然伸展，但对于有膝反张的患者可以在膝关节的下方放置一个小枕头，使膝关节呈轻度屈曲状态

③如需穿戴休息位支具来保持腕关节背伸的时候，必须经常检查，避免支具妨碍感觉的输入，限制主动运动和导致伸肌腱短缩

④需要准备一些不同大小和形状的枕头，以便支撑身体的不同部位

⑤为防止足下垂，可以制作一个金属框架置于床尾患者足部上方，被子搭在上面即可避免直接压在患足上引起足下垂

⑥在体位摆放过程中，应分别对上肢的近端和远端给予充分支撑，避免只控制上肢的远端而忽略近端

(2)定时的体位变换:由于一个人长时间处于一种体位会造成继发障碍，因此患者的体位必须定时变换，尤其是在急性期这项工作主要由护士负责，作业疗法师给予配合

原则上要求每2~3小时变换一次体位，以后当患者能自己翻身和在床上移动时，间隔的时间可以适当延长，直到患者在清醒时或感到不舒服时能自己改变体位

(3)关节活动度的训练:在保持正确体位的同时，需要积极采取保持和扩大关节活动度的训练，这样能够有效地预防四肢肌肉和韧带短缩造成的关节挛缩而且在功能恢复训练的早期，关节活动度训练对于运动感觉的学习和随意运动的诱发都是很重要的

长期卧床很容易引起关节挛缩，上肢的易发关节和运动方向如下所列:

肩关节:内收内旋

肘关节:屈曲

前臂:旋前

腕关节:屈曲

手指:屈曲

在患病初期，患者尚未出现主动运动的情况下，治疗师应该积极地为患者做所有关节各个方向的被动运动，必要时需要到患者病床旁进行以被动运动和辅助主动运动为主的关节活动，这样的关节运动一般每天进行两次，每次15分钟，运动时指示患者眼睛追随运动方向进行运动确认运动时需要注意:应做关节的全范围活动，避免关节活动度逐渐缩小因此治疗师必须明确每位患者的各个关节的全范围关节活动的角度，并随时观察变化，尤其应该注意以下关节的运动情况:

①注意肩胛骨在胸壁上的运动，特别是肩胛骨的向上旋转当肩胛骨运动不明显时，避免进行上肢上举过头的运动被动活动肩胛骨的时候，治疗师可以利用自己的腋下夹住患者的前臂，用手握住患者的上臂，诱导上肢的肘部伸展肩关节外旋，用另一只手扶住患者肩胛骨脊柱侧边缘，然后缓慢地有节奏地向上向前向下活动患者的肩胛骨

②肩关节充分外展的前提是肱骨的外旋，因为肱骨外旋使肱骨大结节可以从肩峰后方通过

在进行关节活动度的训练中应遵循以下几项原则:

活动须缓慢轻柔地进行，因为快速运动会增加关节强直的危险，过度用力容易造成关节脱位或其他损伤，还有可能产生疼痛

活动从近端关节开始，所有关节所有运动方向各运动3~5次，每日训练两次

活动时要固定近端关节活动远端关节，不能跨越数个关节固定肢体的远端

被动活动结束后，注意维持患者良肢位

注意鼓励和指导患者用正确的方法进行自我关节活动训练如患者仰卧在床上，双手交叉握在一起，患侧拇指在最上面，肘关节伸直，进行肩关节屈曲伸展的运动(图4-4-4)；

图4-4-4肩关节的屈伸运动

另外可以做肩关节90°屈曲位下，向健侧方向做肩关节水平内收的运动，带动患侧肩胛骨充分前伸

2.皮肤护理大约有14.5%的脑卒中患者存在皮肤压痛压伤情况尤其是处于昏迷不醒营养不良过于肥胖或大小便失禁状态的患者，或者存在严重麻痹或肌肉痉挛的患者，容易发生这种情况OT师可以通过以下几点来帮助患者保持皮肤健康:

(1)提示患者随时保持正确的床上体位坐位姿势，定时进行体位变换

(2)应用正确的转移移动技术，减少对皮肤的刺激，避免过度的皮肤摩擦

(3)为患者选择轮椅和进行改造提出合理化建议

(4)对患者和护理人员进行保护皮肤的指导

(5)注意皮肤受压的征兆(如压扁发红水疱擦伤溃疡)，尤其注意骨骼突出处，并提醒护士和医疗人员随时给予适当的处理

3.预防和纠正单侧忽视和视野缺损临床上经常可以看到脑卒中患者患侧忽视的现象，比如患侧上肢像不是自己身体的一部分一样被随意甩在一旁，很容易造成患侧肢体及关节的损伤，对未来的功能恢复也极为不利因此，治疗者应随时提醒患者关注自己患病一侧的身体另外，以下措施也对防止和改善患侧忽视有效

(1)鼓励患者转动头部，用眼睛扫视环境

(2)治疗者或家属在对患者进行治疗或护理的时候，应尽量从患侧接近患者，增加患者关注和认知自身患侧的机会

(3)在日常生活中，应注意始终将患侧上肢置于患者自己的视野之内，而且尽量保持与健侧相同的肢位例如:在进食的时候，即使不能使用患侧手，也应把患侧上肢放在桌面上坐在椅子上的时候，患手应放在自己的大腿上，治疗者必须随时提醒患者，在患侧手从腿上滑落的时候，利用自己的健手将患侧手放回大腿上面

(4)多做健侧手带动患侧手及上肢的自助性活动

4.坐位训练当患者生命体征稳定48小时，并且能够与人进行交流沟通后，就可以在主治医生的指示下开始进行坐位训练在患者可以耐受的时间内反复取坐位，从床上的长坐位开始，逐渐过渡到床上的端坐位和轮椅坐位

正确的坐姿要求骨盆提供稳定的支持，背部保持伸直这种姿势可以解放上肢，并且可以让患者在水平位下观察到周围的环境由于患者身体各部的肌紧张程度分布不均匀，患者常会表现为头颈和躯干向患侧侧屈骨盆倾斜的姿势，这种姿势容易引起部分肌肉过度疲劳，而且会逐渐失去平衡甚至跌倒，治疗师必须随时纠正患者的不良坐姿正确坐姿的原则是两侧身体对称

(1)床上长坐位(图4-4-5):采取床上长坐位时必须保持髋关节90°屈曲，双下肢自然伸展，背部伸直，必要时可用枕头或被子放置在患者后背给予支撑，头部无需支持

双上肢放在前方的小桌子上

避免身体斜靠在被服上的姿势，斜靠时往往会形成背部的弯曲骨盆向后方倾斜髋关节处于半伸展状态，这种姿势容易诱发或者加重下肢伸肌的痉挛，阻碍下肢运动功能的恢复

每天坐起的次数和每次坐起的持续时间应根据患者的需要和耐受情况而定例如，每日清晨起床后的洗脸刷牙梳头等动作可以在长坐位下进行，每日三餐的时间也可以采取长坐位初期如果患者感觉疲劳，可在进食的过程中，随时调整患者的姿势床上长坐位能够稳定持久维持后，可逐步采取床边端坐位(双下肢自膝部向下垂于床缘)和轮椅坐位

图4-4-5床上长坐位的正确姿势

(2)轮椅坐位:首先应选用适合患者身材的轮椅，必要时可利用海绵垫来调整轮椅的高度和宽度，使患者坐在轮椅上时，髋膝踝关节都能保持在90°屈曲位，背部伸展靠在椅背上，如果轮椅靠背过软使躯干过度屈曲，就应在其背后放置一块背板，帮助患者保持背部伸直的坐位在患侧大腿的外侧放置海绵块以防止髋关节外展和外旋(图4-4-7)当采取这种体位时，患者很少有向坐位下滑和半卧在轮椅上的倾向(图4-4-8)为了使上肢处于一个良好的姿势，建议患者使用轮椅桌(图4-4-9)，将双上肢置于桌面上

图4-4-7~9

轮椅桌的主要作用有:

1)能够给患侧上肢以足够的支持，还能在轮椅桌上进行进食和其他简单的作业活动等

2)能够使患侧肩胛充分向前，抑制患侧上肢的屈肌痉挛

3)防止手部浮肿

4)将双上肢放在轮椅桌上，使患侧上肢处在患者的视野之内，有利于避免患侧忽视的现象出现

能简单地装卸，并且不妨碍轮椅行驶将双上肢放在桌面上保持坐位姿势，可以预防手的浮肿还可以在桌面上进行简单的作业活动

(3)正确的椅坐位:左右两肩和躯干对称，背部伸直，髋膝踝关节保持90°屈曲，为避免髋关节外展和外旋，应将双脚分开与肩同宽，将双膝并拢双上肢置于身前的桌面上(图4-4-10)

图4-4-10正确的椅坐位

5.身边动作训练要求患者能自己完成的动作尽量自己完成尽可能地早期用健侧手自己完成进食和梳洗等动作进食是自立度较高的ADL动作，OT师可以通过改造进食用具如将勺柄加粗，增加碟挡防滑垫，或通过调节桌子的高度来提高患者进食动作的独立性；如果在辅助下可以保持床上坐位的话，可以使用便携式座便器完成大小便的排泄动作；在此阶段还可以指导患者进行穿脱衣服的训练总之，要尽可能让患者做能够独立完成的动作

6.治疗性作业活动以提高患者的活动性预防患侧上肢的肿胀和患侧忽视以及身体姿势的固定等为目标，进行要求患者的肢体和精神都参与的活动，例如，简单的智力测试，木钉摆放运动，两手握在一起进行的上肢上举的运动等

双手十指交叉，患手拇指在上，在肘伸直位下两手一起向上举(图4-4-11)

图4-4-11双上肢的上举

反复进行这个动作的训练可以在维持无痛的关节活动度的同时，促进患侧肢体的知觉和坐位平衡等功能

(二)恢复期的治疗措施

发病后非特异性的所有的功能都发生下降，而进入恢复期后则多见运动或者是认知等个别功能低下，这个时期的治疗目标是:①提高低下的功能；②基于代偿功能，使患者获得相应的能力一般情况下目标①与目标②之间在时间上有先后顺序，但多数情况下是同时进行的

提高低下的功能需要通过作业活动来进行活动的结构具有层次性，不同层次水平的活动所需要的感觉知觉运动认知心理社会性功能等是有所不同的，作业治疗师需要分析作业活动的过程，掌握患者功能低下的程度，考虑应该采取什么措施在选择作业活动的时候，应考虑到最好采用略高于患者现有的功能水平完成时略感难度的作业活动，这样的活动比较有利于提高患者低下的功能

1.感觉运动功能(上肢和手的动作)偏瘫侧上肢的功能恢复一般从上肢的近端开始，但是由于病灶部位的原因，也有一部分患者是从远端开始恢复的一般情况下会经过:发病后的迟缓性瘫痪；出现痉挛；痉挛加重，出现共同运动；痉挛减轻，出现分离运动等恢复过程，通过具体的作业活动和作业场面的操作以及练习等，提高患者上肢和手的控制能力治疗的目标是使患者获得感觉运动系统的协调性(coordination)，这个过程就是广义上的运动学习，同时还要参考上肢运动发育顺序

上肢和手部动作的一般训练原则:

训练的主要目的不是增强肌力，而是以改善运动模式为主要目的

训练的重点:①形式(顺序，模式)；②准确性；③速度；④适应性(场面的变化等)；⑤耐久性

完成作业活动所必要的上肢运动是从近端关节开始向远端关节转移，并且在运动中还要能够保持肢体的各种肢位

手指不能运动时，可以利用训练用矫形器

应该按照运动发育的顺序来选择作业活动

动作难度和复杂程度要从单纯到复杂:①要素动作的运动模式从简单到复杂(从联带运动到分离运动)；②从连续动作到同时动作；③完成动作所需时间从短到长；④从平面的动作到空间的动作；⑤移动的距离从短到长；⑥从不需要手眼协调到需要手眼协调

(1)关节活动度训练:无论是急性期还是恢复期，关节活动范围的维持工作都非常重要

尤其需要从发病早期就开始进行关节活动度训练，积极预防关节活动受限在尚未出现随意运动患手还处于废用手水平的阶段，为防止今后出现更衣动作手的卫生管理困难等情况，也必须进行维持关节活动度的训练

能够达到维持扩大关节活动范围目的的作业活动有桌面擦拭运动砂板磨训练体操棒训练(图4-4-12~17)

将患手固定于分指板中，使拇指外展手指伸展，同时将健手放在患手的手背上，两手同时做向上推然后再向下拉的运动

4-4-12桌面擦拭运动(辅助的主动运动)

可以利用分指板或者折叠的毛巾进行桌面上的擦拭运动，促进肩和肘的主动运动要注意躯干的代偿运动以及异常的运动模式

图4-4-13桌面擦拭运动(主动运动)

抓握单手用砂板磨的手柄，有的需要前臂旋前位有的需要前臂中立位，一般情况是初期采用前臂旋前位抓握，逐渐过渡到前臂中立位抓握活动过程中要注意避免躯干的过度代偿运动

图4-4-14单手砂板磨运动

在使用双手用砂板磨时，要注意双上肢的对称性，斜板的角度一般在0~55°的范围内，在可能的角度下，反复做向上推和向下拉的交替运动双手用砂板磨有横位和竖位之分根据患者恢复的阶段不同设计不同的动作，桌面擦拭运动不仅是前臂由旋前位→中立位→旋后位的变化，砂板磨倾斜的角度也可以发生变化，还可以设法给砂板磨增加一定的阻力

图4-4-15双手砂板磨运动

为了促进前臂和手的分离运动，有多种抓握形式的砂板磨可以供利用

图4-4-16各种砂板磨磨具

(2)基本动作训练:随着患者病情进入恢复期，临床上绝大部分患者或多或少都会出现不同程度的痉挛和联合反应，如果不及时给予抑制，会相继出现病态的肢位姿势及异常的运动模式，极大地影响机体功能的恢复针对进入痉挛期的患者进行治疗时应注意以下几方面:①在训练过程中应注意让患者放松和休息，避免急速的过度用力的动作②在患侧上肢痉挛比较明显的阶段，避免做对手的抓握功能要求较高的动作③避免过度使用健侧手，过度使用健侧手或健侧过度用力的时候，会加重患侧肢体的痉挛程度，影响患侧肢体的功能恢复，针对痉挛可采用牵拉挤压快速摩擦等方法来降低患侧上肢的张力，如利用负重练习或在负重状态下进行作业活动，能够有效地降低患侧上肢的痉挛程度

瘫痪侧上肢运动障碍的特征是:患者欲使用患手时就会调动上肢所有的力量，从而使肌肉紧张性增高，出现共同运动模式因此，作业疗法师必须设法打破这种共同运动模式，在异常运动模式被固定之前，从初期就开始将正确的运动模式作为一种感觉信息输入到患者大脑当中，逐步确立各关节的分离运动进行分离运动训练时应该注意:避免选择过于复杂的动作和活动；按照从近端关节到远端关节的顺序进行训练因为，如果没有近端关节———肩关节良好的分离运动和控制能力，就无法发挥远端关节的功能，即使远端关节———手的操作能力再强，也无法充分应用针对共同运动进行治疗的最终目的，就是使远端关节不受近端关节运动和位置的影响，能够自如地操作和活动

生活中的很多活动都是由一系列动作组合而成的，最初患者很难完成一系列的连续动作，所以在最初的治疗中，需要治疗师将活动进行动作分解，并指导患者逐一进行练习，最终实现完成连续动作的目标物体的搬运移动操作是一种肩肘腕关节的多关节多组合，同时包括使用躯干和下肢运动的复杂运动训练就是指导患者利用正确的运动模式完成动作，并且通过具体操作获得实用性上肢和手的动作中包含很多动作要素，其中5个基本要素是:①将手伸向目的物(reach)；②抓握(grasp)；③运送(move)

④定位(position)；⑤松开(release)

1)上肢动作:针对上肢的功能训练有许多作业活动可以选择，如滚筒运动套圈运动木钉摆放运动患侧负重训练等，治疗师必须根据患者恢复的阶段，选择最适合的作业活动，进行有针对性的进行训练(图4-4-18~30)

患者双手十指交叉，患侧拇指在上，腕关节置于滚筒上方，在健侧上肢带动下完成肩关节屈曲肘关节伸展和肩关节伸展肘关节屈曲交替的运动

图4-4-18滚筒运动(左侧偏瘫)

患侧手在健侧手的带动下将大治疗球推向健侧增加躯干的旋转，促进患侧肩胛的运动和对患侧躯干进行牵拉

图4-4-19床边推大治疗球(左侧偏瘫)

使用底部铺有毛巾的分指板，给予前臂和手一定的支撑初期对运动方向以及作为轴的关节加以固定，辅助保持肘的伸直

图4-4-20分指板(左侧偏瘫)

患者取坐位，将物品摆放在患者身前的地板上这种向下的取物模式促进了肩关节的屈曲和肘关节的伸展，随着患者运动控制的改善，逐步将物品摆放的位置升高

图4-4-21物品摆放运动(左侧偏瘫)

患者双手十指交叉，患侧拇指在上，用两手的掌部握住木钉转运和移动，以促进上肢的上举和躯干的平衡

图4-4-22木钉摆放运动(左侧偏瘫)

患者双手十指交叉，患侧拇指在上，用健侧手的拇指和食指抓住圈套到杆上

图4-4-23套圈运动(左侧偏瘫)

为了不引起肩胛骨后撤肩外展肘屈曲等，治疗师在患者的肩和肘部给予辅助，辅助量根据运动模式的情况逐渐减少，促进正确运动模式的学习

图4-4-24套圈运动(治疗师辅助)

减少辅助量直至患者可以独立完成改变杆的位置和高度，以提高肩关节的适应性，从肘伸展前臂旋前的模式变化到肘伸展前臂旋后的模式

图4

C. 认知障碍康复的训练方法

康复训练方法：
1.注意力训练
（1）基本技能训练在治疗性训练中，要对注意的各个成分进行从易到难的分级训练。基本技能训练包括反应时训练，注意的稳定性、选择性、转移性以及分配性训练。
（2）内辅助训练调动患者自身因素，学会自己控制注意障碍的一些方法。
（3）适应性调整包括作业调整和环境调整。
2.记忆训练
（1）内辅助通过调动自身因素，以损害较轻或正常的功能代替损伤的功能，从而达到改善或补偿记忆障碍的目的的一些对策。包括复述、视意象、语义细加工、首词记忆术等。
（2）外辅助借助于他人或它物来帮助记忆缺陷者的方法。通过提示，将由于记忆障碍给日常生活带来的不便减少到最低限度。记忆的外部辅助工具可以分为储存类工具，如笔记本、录音机、时间安排表、计算机等；提示类工具，如报时手表、定时器、闹钟、日历、寻呼机、留言机、标志性张贴；口头或视觉提示等。
（3）环境调整调整环境是为了减轻记忆的负荷。包括环境应尽量简化，如房间要整洁、家具杂物不宜过多；用醒目的标志提醒患者等。
3.计算力训练
训练方案建立在正确地诊断和分型基础上。例如，额叶型失算患者要运用控制策略来改善注意力障碍，减少持续现象。空间型失算患者常伴有单侧空间忽略。可以运用划销任务、图形复制、视觉搜查任务、均分线段任务和画钟任务，帮助改善单侧空间忽略。同时使用阅读记号标注技术帮助空间型失算患者阅读。训练包括数字概念、计算负荷、算术事实、算术法则、心算、估算、日常生活（理财）能力训练等，详见认知康复工作站训练系统。
4.思维训练
让患者做一些简单的分析、判断、推理、计算训练。合理安排脑力活动的时间，训练患者的思维活动。例如，让患者围绕某一个物品或动物尽量说出一些与之相关的内容如“猫有什么特征，会做哪些事”？让患者看报纸、听收音机、看电视等。帮助患者理解其中的内容，并与其讨论这些内容。
5.知觉障碍训练
（1）躯体构图障碍训练识别自体和客体的身体各部位，身体的左右概念等。
（2）单侧忽略通过视觉扫描训练、感觉觉醒训练等方法进行训练。
（3）空间关系综合征基本技能训练与功能训练相结合的方法训练。
（4）失认症物品失认患者可进行与物品相关的各种匹配强化训练，如图形-汉字匹配、图形的相似匹配、声-图匹配、图形指认等。
（5）失用症对于意念性失用的患者，可采用故事图片排序。根据患者的进步可逐渐增加故事情节的复杂性。

D. 常见问题的作业治疗方法有哪些

(1)预防:作业疗法可在多个层面对肿瘤患者进行干预其中，可能最重要，也最常被忽略的，就是治疗师在预防层面上的干预例如:影响一个人的行为选择和改变对健康产生负面影响的行为与习惯的能力，可能就是一个很好的切入点治疗师可向其接触的所有人传递正面康复信息青少年在听到吸烟预防方面的正面信息后，可能就不会去学习吸烟治疗师还可帮助吸烟者戒烟其他预防措施可着眼于自检和定期进行肿瘤检查因为治疗师关注的焦点是帮助人们达到平衡的生活方式，也就是自我照料工作娱乐休息保持平衡因此，治疗师自然就成为肿瘤预防团队中的一员

(2)确诊后的早期治疗:肿瘤初期治疗可包括手术化疗放疗或免疫治疗，它们均存在副作用在手术治疗前，治疗师即可参与教育与训练，使患者了解术后会出现的问题一般认为，术前训练可以改善患者的功能结局，有利于术后康复

作业治疗师在手术化疗放疗后的恢复治疗过程中也有重要作用该层次的干预可在医院家庭或社区卫生机构中实施肿瘤患者因功能上的改变可能有ADL活动困难，如自理工作娱乐活动或其他方面的困难，作业疗法的介入均可使之受益治疗师的干预还有助于预防长期的残疾和正常功能的恢复可通过康复方法或姑息疗法对患者的功能给予支持

(3)术后治疗:术后的早期阶段，治疗师即可鼓励和帮助患者安全地进行日常的或有目标指向的活动患者可能害怕运动，因而，需要指导其安全运动的方式和运动幅度，并告诉患者在伤口愈合前应该避免的运动患者在做身体运动时可能牵扯到伤口，这可使患者产生恐惧感，治疗师应与外科医生配合就此问题进行指导有些患者可能因肿瘤而截肢，这可使患者身体外观发生改变，对这类患者的治疗与外伤性截肢所不同的是，除了传统的伤口护理和佩戴假肢训练外，还需要进一步的医学处理对这类患者，治疗师应训练他们正确使用假肢进行功能代偿

(4)化疗:使用化疗药物杀死癌细胞的同时会产生一些副作用常见的副作用有脱发周围神经病血小板减少和凝血时间延长疲劳(与肝功能受损有关)RBC组份改变(贫血)和影响功能的焦虑与恐惧

化疗所致的神经病变常可导致暂时性的垂腕垂足，也可致灼痛麻刺痛可严重影响功能，因患者可能由此而不愿抓持物品或因疼痛而不愿站立化疗也可因免疫抑制而致感染，脑病毒感染可致盲和肝炎

在进行化疗的急性阶段，住院患者可因长期卧床或停止自我照料，而需作业治疗另外，疲劳也可限制其参与活动的程度，因为一些患者不能或懒于参加日常活动

周围神经病变可导致手和足的无力和感觉变化此时患者常不能抓住物体随意使用，感觉异常(麻利麻木或烧灼感)以及抓握与精细运动丧失，可妨碍患者的日常活动能力因患者在使用日常用具(如梳子或牙刷)时，可能会掉落地上或出现疼痛

血小板减少的患者，可能易于出血，而不得不暂时放弃做一些正常的日常活动，直至血小板计数得到改善

在以上情况下，作业治疗师应针对每个患者的需求，分别给予不同的帮助

(5)放疗:放疗也是肿瘤急性期干预方法的一种某些情况下治疗师可与放疗人员协调工作，如用热塑板材制作体位摆放器具(夹板)帮助患者在放疗过程中保持体位不变

放疗可能的副作用之一是灼伤，从作业治疗的角度而言，应避免烧伤区域的运动或牵扯必要时可能需协助做ROM运动，以预防肩周炎等并发症的发生

(6)康复阶段:治疗师急性期治疗的目的通常是使患者能达到出院或转至住院康复机构亚急性中心长期护理中心或临床关怀机构在急性期治疗过后，患者应能从事强度较大的康复治疗活动肿瘤患者康复的目标是以健康模式恢复和支持其功能，即学习带残生活

总之，几乎所有的肿瘤患者均可从作业治疗中受益作业治疗师可在医院住院部门诊患者家中社区以及患者工作场所，对肿瘤患者进行干预工作作业治疗师对肿瘤患者进行治疗的根本所在，超越肿瘤所致残疾的损伤水平而对患者进行治疗，帮助其克服作业能力的活动与参与层面上的障碍可以预见，随着越来越多的创造性的和有效的作业治疗措施的不断开发，作业治疗师将会在肿瘤患者的功能康复和生活质量的全面改善中，发挥越来越大的作用

E. 作业治疗的常用方法有

(1)物理治疗：包括运动疗法和物理因子疗法。运动疗法是通过手法操作、体操或借助器械等主动和被动运动的方式来恢复患者已经丧失了的或减弱了的运动功能。物理因子疗法是运用除力学因素以外的电、声、光、磁、水、冷、热等各种物理因子治疗疾病，促进患者康复。

(2)作业治疗：是针对病、伤龙者的功能障碍，从日常生活活动、手工操作劳动或文体活动中，选出一些针对性强、有助于逐步恢复、改善功能和提高技巧的治疗方法。

(3)言语治疗：针对各种原因引起的听力及语言障碍的患者进行评定和训练，尽量恢复或改善其听、说等言语交流能力。

(4)心理治疗：通过观察、谈话、实验和心理测验法(智力、人格、神经心理等)对患者心理、精神、情绪和行为异常进行诊断后，采用精神支持疗法、心理咨询、暗示疗法、催眠疗法、行为疗法、松弛疗法、音乐疗法等对患者进行治疗。

(5)康复工程：是应用现代丁程学的原理和方法，恢复、代偿或重建患者功能的科学。包括康复评定设备的研制、功能恢复训练器械的研制、功能代偿性用品(如：假肢、矫形器、轮椅、助行器、自助具等)的研制、功能重建性用品(如人工喉等)的研制、康复工程材料(如人工关节等)的研制、装饰性假器官(如人工眼)的研制等。

(6)康复护理：是康复沪士在康复过程中为克服残疾考的身心功能障碍而进行的护础活动。包括预防、早期识别、指导患者自主做日常生活活动、帮助患者进行功能恢复训练等，把独立生活、提高生活质量作为康复护理的整个日标。

(7)中国传统康复疗法：祖国医学中的推拿、针灸、个药、体台锻炼(如太极拳等)都有助于促进功能障碍性疚病的恢复。

F. 半侧空间忽略的单侧空间忽略的评价与治疗

单侧空间忽略是脑损伤后常见的并发症之一。1918年首先由G Holmes 提出，但直到1941年R Braim详细报导了3个病例才引起学者的兴趣，近年已成为神经心理学及康复医学界关注的课题。患者在完成各种空间的行为作业时往往表现出对脑损害对侧的刺激无反应，给日常生活带来诸多不便，妨碍他们获得独立自理能力。因此对其进行评价与治疗是十分重要的。
中国康复医学杂志 1998年第3期第13卷 讲座
作者：张竹青孙启良杨文琳
单位：1中日友好医院，北京和平街北口，100029 1.1定义
单侧空间忽略（unilateral spatial neglect,USN）是对来自大脑受损对侧的刺激无反应。多见于右半球病变。主要以视觉形式表现。而视觉是远体外空间认知的特定方式。也可表现在近体周空间的触觉探测上及空间表象上。
USN与同向偏盲的区别在于，USN在视线随意活动时， 对脑损害对侧的刺激忽略。视野检查可以正常或有缺损。而同向偏盲在固定视线时，不可能看到单侧视野。
1.2病灶
1.2.1定侧：这种障碍主要见于右半球或非优势半球的病变。右半球病变者发生USN比左半球病人明显地多而严重。
1.2.2定位：大部分研究认为与非优势半球的顶叶有关。也可由顶-枕-颞叶的交界部引起。除此以外额叶、枕叶、皮质下、基底节或丘脑均可发生。近来的研究不能得出肯定回答。
1.3发病机制的学说
1.3.1注意不均衡说：Kinsbourne 提出左右半球互相注意对侧，二半球互相控制，所以保持平衡。由于某侧半球损伤，对对侧的注意减弱，平衡被破坏，健侧大脑对对侧的注意相对增强。
1.3.2激活意向性缺陷（activation-intention defect ）或觉醒-注意性缺陷（arousal-attention defect）： Watson等认为运动反应的激活-意向性活动及感知与空间的觉醒-注意性活动系二个由多种结构参予的皮质-边缘系统-网状结构环路来支配的，环路中任何结构的损害都可能引起忽略现象。
1.3.3右半球在感情活动方面比左半球占优势的学说：Schott提出一侧忽视现象是一种半边抑郁症或一侧的感觉及运动系统对外界刺激无反应。
1.3.4认识缺陷说：介于忽视并非只限于视觉模式， 所以De Penzi Faglion认为忽视的基础是一种认知缺陷，是残缺不全的空间表象。
1.3.5解释右半球病变容易引起单侧忽略的学说：Kinsbourge指出左半球天然的生理优势，在新生儿的自发行为中也爱朝向右方。因而左侧容易被忽视。Heilmon 的研究指出对注意及警觉的右半球优势。如同左半球有能力管理语言一样，右半球也能很好地发展它的注意能力。特别指出右顶叶区的警觉比左顶区占优势。无论来自左右的视觉刺激，右顶区均出现α活动的去同步化，而左顶区的同步化在右视野受刺激明显。所以当右半球受损时左侧的不注意更明显，这是由于左半球对左方来的刺激相对无能为力。
至于右半球之所以在警觉、激活、注意及情感方面占优势，可能与它没有言语功能的重要任务有关。
1.3.6感觉对消：同时给双侧以同等的刺激时，病人对一侧的刺激感觉不到。对消现象可在躯体感觉、视觉、听觉中出现，也可伴有运动性忽视。 单侧空间忽略以体轴为中心，离体轴越远越容易忽视。
2.1单侧空间忽略的书面作业表现，见图1～3。
单侧空间忽略者线段二等分试验的一般特征（左USN）：线段越偏左侧，二等分越偏右。线段越长，二等分越偏右。
在这些检查中，除典型病人外，不一定各项都表现异常。且问题的严重程度不一定相同。
2.2阅读、书写障碍
阅读障碍的表现在漏读文章的左侧或一个字及单词的左边。横写比竖写明显。如“谢”读作“射”；clever-ever或lever。混淆词尾相同的单词或右边相同的字，如singing-something、衬-村、特-持。难从一行换到另一行。书写障碍表现在笔划重复，见图4。写的行失去水平性，而成阶梯形；只在一张纸的右手边写；单词间失去结构，出现空白。如新（ ）闻；抄写时遗漏左边的字或左侧偏旁。
计算障碍是由于位数的错误或忽略了位数的一部分或运算符号，运算原则仍保留。
2.3日常生活中的忽略行为见附表。 视野缺损：单侧忽略常伴有视野缺损，尤以右脑损伤发生率高。
运动维持困难：如闭眼、伸舌、 凝视、开口等。
体象障碍：半侧身体失认，疾病否认。此外还有感觉减弱、注意障碍、偏瘫、智力障碍、精神异常、穿衣失用。
图1单侧空间忽略者书面临摹试验的表现
图2单侧空间忽略者书面删除试验的表现
图3单侧空间忽略者线段二等分试验的表现
图4单侧空间忽略者书写障碍者的笔划康复
附表单侧空间忽略者日常生活中的忽略行为 ADL 忽略行为 整体反应 脸眼偏向健侧 对忽略侧的刺激无反应 与人说话不目视对方 进食 残留忽略侧食物 遗漏忽略侧餐具 整洁 忽略侧脸洗不干净、牙漏刷、胡子剃不干净 遗漏对忽略侧的化妆及配戴饰物 更衣 漏穿忽略侧的鞋、袜、手套、一只袖子、一条腿 漏系扣子 穿衣困难 轮椅转移 忽略侧足未蹬踏板 忽略侧手闸未掣动 移乘动作完成困难 入厕 手纸未扔纸篓 忽略左侧冲水把手 便在外面 行走 走过左侧目标 迷路 无视左侧行人及建筑物 不走直线，撞在忽略侧物体上 行为特征 疾病否认 思维能力下降（计划性、综合能力、解决问题的能力下降） 精神异常（欣快、急躁、固执、抑郁） 4.1二等分试验
在纸的中央画一条水平直线，患者目测找出中点。
异常标准：向左偏离百分数>1.16%，向右偏离百分数<2.51%。
本方法代偿少，无其他干扰因素。同时可定量。所以把它作为判断USN及严重程度的最常用的方法。且易首先选用。
在一张纸上画数条水平线的方法，因受删除试验的影响，现在不常使用。
4.2删除试验
将随机分布的40条短线逐一删除。左侧一条未删即可定为左侧USN。
另外可使用图形、字母等组成各种频度和密度的图进行删除。
4.3临摹试验
利用左右大致对称含有多种因素的图形，如花、人体、立方体。如果出现笔画遗漏可判为阳性。该试验定量较难。
4.4二点发现试验
纸中有间隔20cm的二个点，置患者正前方。首先令患者口答纸上点数，回答正确后用直线连接二点。正确完成为阴性；如回答错误，检查者给指出这二个点，提示后可连接者为轻度阳性；给提示仍无法连接者为重度阳性。
4.5自由画
选择大致左右对称的图形自由画出。如钟表、人体。
但有报导认为该项检查与智力低下的关系较半侧空间忽略更大。
4.6反问画图试验
给出一个左右不对称的图形，以二种方式画出。首先临摹。然后在头脑中将图形反转。凭印象画出。最后分析未反转与反转的二个图中所遗漏的问题是知觉障碍还是行为障碍。此项检查可作为USN的分型。
4.7字体试验
给出含左右偏旁的10个汉字，横板排列。令患者读出或抄写。若有遗漏偏旁或笔画的为阳性。
4.8空间表象测验
要求病人想象他熟悉的一条线路并说出道路两边的主要建筑物。如忽略的建筑左右之差大于2个以上为表象性忽略。
4.9行为检查
轻症病人在临床上可无明显表现，不易发现。但许多病人在ADL 中会出现问题。因此仅作书面检查是不够的。
神经心理学检查结果与ADL 中的问题不一定相关。 5.1感觉输入
浅感觉：对忽略侧肢体的皮肤进行冷、热觉、触觉刺激。
深感觉：主动或被动活动忽略侧肢体。这种效果可能反应了注意-运动相互作用的某种内在脑机能。
视觉：训练患者对忽略侧有意识的扫描。面对镜子自画像，进行梳洗等。
5.2交叉促进训练
健侧上肢越过中线在患侧进行作业。
5.3注意力训练
如删除作业。
5.4右眼遮避
遮盖左侧忽视者的右眼可以提高患者对左侧物体的注意水平。原因可能是由于右眼的遮盖减弱了左上丘核团对右上丘核团的抑制作用。
5.5暗示
暗示形式与任务方式必须相一致才能取得最大效果。阅读文章时给予视觉暗示，在忽略侧用彩色线条标出或用手指指出做标记。书写时给予运动暗示，在桌面上或膝上间歇移动左手（主动或被动）。
5.6躯干旋转
有学者用线段二等分课题对躯干旋转对其影响进行研究。结果显示躯干旋转对二等分的偏移有改善。为了提高左侧空间忽略者向左侧的注意，以往考虑方法是头转向左侧，但这种方法不如躯干左侧旋转更有效。此法可用于基本动作训练及步行训练。
5.7改变环境
与患者讲话时站在忽略侧。日用品、电视机等放忽略侧，促使他注意。
5.8激发警觉
可用蜂鸣器，5～20s鸣一次，以提醒将注意力放在左侧，可提高全身警觉。
5.9早期步行
觉醒水平低下者早期使用长下肢装置以提高警觉水平。有研究将患者分为早期步行组及对照组，结果显示：早期步行组坐位自立度提高，整体ADL的自立度提高， 但二组步行能力无差别。
5.10口头回忆法，亦有人称关键词。在ADL训练中，将复杂的动作分解，让患者记住每一动作的各个步骤，完成动作前令患者背出，以指导行动。1997年张竹青报导，用该法训练14例患者，忽略程度有改善的占59%。ADL 积分较治疗前有显着提高。该法对提高患者自理能力行之有效。 1杨国枢主编.神经心理学.第1版.台湾桂冠图书股份有限公司，1991.149，150.
2汪萍编译.中风后的认知障碍.国外医学*物理医学与康复分册，1996，4：157.
3王荪，薄道学.临床神经心理学.第1版.昆明：云南科技出版社，1990.90～100.170～178.
4张竹青.偏瘫患者的半侧空间失认与作业治疗.中国康复医学杂志，1992，8(5)：212.
5Walsh, KW. Neuropsychology. Second edition. Longman Signapore Pubishers (Pte) Ltd: Longman Group UK Limited, 1987: 233～239.
6张竹青.单侧空间忽略对左侧偏瘫患者ADL的影响及其康复.中国康复医学杂志，1997，12(4)：167-198.
7エレン.シ—ブ失行*失认の评价と治疗.东京：株式会社，医学书院.1992，71～73.
8范继中.大脑半球中风后的视空间忽视及有关神经心理学检查方法的评价.中华神经精神科杂志，1988，1(6)：373.
9纲本和.半侧空间无视へのリハビリテヨミシアプロ－チ JNP J Rehabil Med, 1996,33(8):544.

G. 有哪些常见部位骨折的作业治疗

1.锁骨骨折(1)骨折原因及类型:骨折位置表浅，易发生骨折间接暴力造成骨折多见跌倒时手或肘着地，外力自前臂或肘部沿上肢向近心端冲击;肩部着地更多见，撞击锁骨外端造成骨折，多发生于儿童及青壮年

间接暴力造成的骨折多为斜型或横型，其部位多见于中段;直接暴力造成骨折因着力点不同而异，多为粉碎或横型幼儿多为青枝骨折

(2)临床症状及诊断:锁骨骨折后肿胀，压痛或有畸形，可能摸到骨折断端伤肩下沉并向内倾斜，上臂贴胸不敢活动，健手托扶患侧肘部，以减轻上肢重量牵引引起疼痛

幼儿多为青枝骨折，皮下脂肪丰满，畸形不明显，因不能自述疼痛位置，只有啼哭表现，但病儿多向患侧偏斜，颌部转向健侧

(3)治疗:幼儿青枝骨折用三角巾悬吊即可有移位骨折用“8”字绷带固定1~2周少年或成年人有移位骨折，手法复位“8”字石膏固定固定后即可练习握拳，伸屈肘关节及双手叉腰后伸，卧木板床休息，肩胛区可稍垫高，保持肩部后伸，3~4周拆除外固定，骨折通常于4~6周后愈合“8”字绷带去除后的第1周内，仍需以三角带悬吊保护

第1至第2天，站立位，上身向患侧屈并稍向前倾，用健肢托住患侧前臂，放松患肢肌肉使之自然下垂，做肩部的前后左右摆动，逐渐努力增大运动幅度

第3至第4天，将上述运动过渡到主动运动，依靠患肢肩带肌的力量活动，并开始在健肢的帮助下抬高患肢，做肩关节活动范围的被动活动

第6至第7天，开始做肩关节各方向和各轴位的主动运动助力运动和肩带肌的抗重力和抗阻力练习

在去除固定的最初2周内，避免肩带过分用力和过多的前屈运动至第3周以后再进行扩大肩带和肩关节各个方向的活动和肌力练习

2.肩部肩部骨折固定会很快导致关节僵硬和疼痛，因此要求骨折处理后(包括手术的或非手术治疗)，在控制的范围内由治疗师进行专业化的被动活动主动助动活动或主动活动重点是恢复患者的功能性活动，特别是日常生活活动(ADL)相对稳定的肩部骨折，一但急性疼痛减轻，立即开始功能锻炼可进行缓和的主动运动，改善肩关节的一般性活动范围，重点是肩关节的外展和前屈活动

不稳定的肩部骨折需要切开复位钢板螺钉内固定一般手术后2周才开始肩部活动

在保护下进行被动活动和主动助动运动练习也可利用辅助器，如肩关节悬吊架或滑板进行练习治疗过程中需定期拍摄X线片检查骨折愈合情况在术后最初的6~8周内进行肌肉等长收缩练习和肩关节钟摆运动练习要求健手托住患侧肘部，弯腰时上肢尽量放松和下垂，做钟摆运动和顺时针及逆时针的划圈运动，可逐渐增加钟摆活动范围及划圈大小

当肩关节运动范围改善后，应扩大其活动范围，并且逐渐减少对患肩的支持例如，肩关节悬吊架(或滑板)原先在腰部高度的活动平面，应该增加到胸部平面的活动鼓励患者进行肩部平面的外展和前屈也可以采用捻线机进行肩关节旋转练习当石膏或夹板外固定去除后，可开始主动助动活动和主动活动，进行肩关节前屈后伸外展内旋外旋和等长肌肉收缩练习应鼓励患者参与休闲娱乐活动，有助于肩关节功能恢复，例如，游泳射箭乒乓球台球日常家务劳动及园艺劳动

3.肘部和前臂肘和前臂的功能主要是肘关节屈伸和前臂的旋前及旋后对于肘部和前臂骨折的作业治疗，主要是解决因肘和前臂功能失衡引起的ADL存在的任何问题

开始阶段的治疗包括轻柔的活动，鼓励患者主动练习肘关节屈伸，前臂旋前和旋后，手的握持动作重点是消除肿胀和改善关节活动范围，然后是肌力和协调性的练习早期的作业治疗方法可利用绘画制作糕点沙粒作业编织陶器作业和治疗性游戏等作业活动，后期作业治疗应增加较大阻力及全范围的活动度练习例如:直立姿势下的织布机作业印刷机作业捻线机作业肩轮作业金工作业木工作业等

肱骨髁上骨折一般采用石膏或夹板外固定，维持肘关节屈曲90°~100°位，上肢用颈横带悬挂2周后，每天去除夹板，在保护下，采用重力消除体位(即治疗师托住患肢或将患肢放置于滑板面)，患者进行轻柔的无阻力的主动运动需要特别强调肘关节主动活动和肘关节屈曲的重要性禁忌肘关节暴力下的被动活动和肘关节伸直牵拉，以避免或减少前臂肌肉发生缺血挛缩或骨化性肌炎的危险性复杂的肘部骨折需要手术切开复位，坚固的内固定一般手术后3~5天开始主动活动练习

桡骨头骨折很少需要固定无移位骨折或关节面完整的患者，仅需颈横带悬吊固定保护2周鼓励患者每天主动进行旋前旋后活动，重点是旋后活动练习，因为旋后活动较难恢复到全范围的活动度

前臂远端骨折是上肢最多见的骨折，绝大多数受伤机制是跌倒时上肢处于伸直位，这是一种保护性伸直反应前臂远端骨折分为Colles骨折Smith骨折和Barton骨折这些骨折累及到桡骨和(或)尺骨以及尺桡关节通常需要经皮穿刺的钢针固定，或骨牵引架固定如果是远端尺桡关节广泛损伤，则上肢需采取长臂石膏固定固定范围自掌指关节至肱骨中部，以控制前臂旋前和旋后大多数前臂骨折需采用短臂石膏固定6~7周，固定范围从掌指关节至上臂，然后改用静态夹板固定2~4周短臂石膏允许近侧和远侧指间关节屈伸，因石膏远端覆盖掌横纹，所以掌指关节屈曲受限，但拇指和小指之间可进行侧方活动

假如患者石膏固定的远端或近端关节不能充分活动，或者石膏拆除后活动受限，需要及时治疗治疗从主动活动开始对于稳定性骨折可采取被动牵伸和关节松动技术鼓励患者在耐受范围内恢复功能性活动，如ADL活动治疗性游戏工艺作业等外固定去除后2周开始力量练习重点是恢复腕稳定性，可采用治疗泥改锥皮革冲压机具等进行手抓握练习因为这些作业需要反复有力的握持和腕关节稳定前臂骨折远端愈合后，鼓励患者进行上肢逐渐分级持重练习

对于使用骨折外固定架的患者，应根据外科医生的医嘱，在骨折固定架的上下端的关节应早期开始主动活动经主管医生许可后，主动运动可在漩涡池中进行，其优点是即可以清洁伤口，另外可利用水的振动有效改善血液循环，并且利用水的浮力可在减重环境中进行肢体活动外科医生可能首先要求治疗师放松固定架，早期进行腕关节屈曲练习，然后待数周后再进行伸腕练习腕关节活动范围必须在外科医生规定的范围内进行当外固定架去除后，改换为夹板固定此时的作业治疗方案应与夹板固定期治疗方案相一致一般情况下，患者腕关节最大功能的恢复大约需要9个月的时间

4.髋髋部骨折和下肢关节置换是两种骨科conditions，发生率呈上升趋势老年人更容易患骨科疾病，如骨质疏松症和骨关节退行性病变医学的进步也使得对于髋部骨折和下肢骨关节疾病的治疗变得更安全更容易下肢关节疾病可导致暂时的或更长时间的残疾一个载重受限的关节在一定时间内是不稳定的，在一定程度上会限制日常生活和活动能力

老年人造成髋部骨折的风险最高活动量的减少和骨质疏松是两个明确的风险因素

尤其是高龄女性骨质疏松的程度比男性高，因此当她们跌倒时更易发生髋部骨折

因为灵活性降低力量减弱视野缩小反应时间延长和使用一些辅助用具，例如手杖和步行器等，老年人的活动能力受到了限制很多老年人在活动的时候变得更加小心而且恐惧摔倒那些有关节炎或其他关节疾病病史的人是下肢关节置换术的主要候选人那些选择做这个手术的人通常在之前的几个月或几年之内感觉到他们的关节越来越疼痛，已经限制了他们的日常生活活动他们希望，通过置换那些疼痛的关节，恢复到更积极更舒适的生活方式中

5.膝(1)膝关节的稳定性，对于人体的直立姿势正常步态上下楼梯以及控制躯体升降跪蹲跑跳的动作是极其重要的一旦膝关节软弱无力或者不稳定，上述动作就难以进行应特别注意有否膝关节伸直滞迟(extensor lag，即膝关节主动伸直角度小于被动伸直角度)如果存在膝关节伸直滞迟情况，在改善膝关节屈曲角度以前，首先增强股四头肌肌力，以纠正膝关节伸直滞迟作业治疗可选用股四头肌练习器木工车床编织等作业

(2)当膝关节伸直滞迟纠正后，患者应在临床医师允许的范围内进行膝关节屈曲练习作业治疗可选用制陶旋盘工具脚踏线锯木制车床编织机和治疗性游戏，如圈和叉的游戏可以逐渐增加膝关节的屈曲角度，患者进行上述作业时下肢可以部分负重，当允许全部负重时，治疗方案可扩大到膝关节全范围的ROM练习，并可进行最大程度的抗阻练习

(3)平衡扭转下蹲及倾斜训练可选用平衡板轮胎或治疗性游戏应鼓励患者进行适度的体育活动，如游泳骑自行车爬山等运动项目

(4)如果患膝仍呈现僵硬肿胀状况时，治疗师采用的治疗量不宜过大，因为有可能加重症状此时的主要治疗目标是，改善步态改善平衡及提高工作耐力如果膝关节屈曲能恢复到90°，则可以满足患者大部分活动的需要膝关节骨折的患者特别强调要纠正伸膝滞迟，尽可能保持膝关节稳定性，预防并纠正膝关节屈曲挛缩

6.踝和足由于解剖结构的特点，踝和足是非常稳定而且灵活的功能单元踝和足的任何骨折损伤所遗留的僵硬或无力，都将会影响到步态或平衡一个无力的踝关节，特别在通过凹凸不平的路面转弯或奔跑时都显得很困难，而且容易受到伤害处理原则是:消除肿胀，改善踝关节和足的稳定性和活动范围

作业疗法可选用坐位车床作业制陶转轮足治疗性游戏足板迷宫织布机足踏板线锯作业等当踝关节和足的活动改善后，可进行抗阻训练和增大关节ROM的练习

鼓励患者做主动踝关节内外翻练习和足趾屈伸活动可继续选用足踏板线锯作业，足用圆柱体或用足绘图等练习

对于平衡和协调训练，可利用平衡板轮胎，鼓励患者做蹲坐活动园艺作业爬高舞蹈和体操等，可以增加踝关节和足的功能

7.骨折病人的医疗管理在治疗之前，作业治疗师必须对骨折病人的骨折部位类型和原因有充分的了解，当然也需要具备骨折愈合和医疗管理的基本知识

通常，在应力压力或剪切力超过了骨头的承受(可吸收)能力时便发生骨折骨折发生后即开始愈合进程形成骨头的细胞-成骨细胞开始繁殖以修补骨折部位为了给细胞供氧以利于愈合，需要良好的血液循环另外还需要利用绷带金属板和线在愈合期间固定保护好骨折部位必要时需要特殊保护，比如在髋部可利用spicacastSpicacast围绕了骨盆并伸展到骨折的大腿处其他类型的cast可在下肢其他部位的骨折中应用骨折后经常需要数月才能完全愈合，痊愈所需时间根据患者年龄身体健康程度骨折的部位和外形骨头的初始位移和骨折处的血供情况而不同

髋部骨折患者大多数是老年人，早期作业治疗的主要内容是日常生活活动训练，例如指导患者掌握穿衣及转移动作的技巧，掌握辅助具的使用方法等术后患侧髋关节屈曲不能超过90°，不能做髋的旋转内收动作应保持髋关节外展伸直位，踝关节中立位对于下肢不能负重的患者，可采用半卧位进行ADL训练当患者下肢可以部分负重时，可教会患者在站立位及在安全保护的措施下进行需经常提醒患者:手术侧髋关节不能被动屈曲，避免手术侧下肢内收超过中线治疗师可提供常用的ADL辅助具，如长柄穿衣具鞋钩等，从而避免手术侧下肢的髋关节过度屈曲或内收待患者伤口拆线组织愈合良好允许淋浴时，应提供防滑垫洗澡凳安全扶手等设施教会患者正确进入淋浴盆的方法:

①患者的足与浴盆平行站立，手术侧下肢靠近浴盆

②将身体重心转移至健侧下肢

③抓住扶手，稳定重心

④手术侧下肢伸髋屈膝并且外展，使手术侧下肢跨越浴盆边缘

⑤当手术侧下肢越过浴盆边缘后，伸直膝关节

⑥把足放在防滑垫上面

⑦当患者身体平衡后，将身体重心转移至手术侧下肢

⑧抬起健腿越过浴盆边缘，把足放在防滑垫上面

有些患者站立位淋浴，为确保安全需要扶手有些患者需要使用洗澡凳，以便节约能量并有安全感但是，洗澡凳应该有足够的高度，避免髋关节屈曲超过80°~90°

患者离开浴盆的方法:患者的足平行于浴盆边缘，以便能够引导手术侧下肢采用进入浴盆同样的方法离开浴盆动作始终应注意避免髋关节内收屈曲

可以采取一些措施避免患者从坐位起立时发生髋关节的过度屈曲如指导并教会患者使用增加高度后的厕所坐垫或床椅;鼓励患者采取半卧位姿势;在椅子靠背和椅面之间加以枕头或卷起的大毛巾，使患者坐在椅子上时自然形成髋关节的半伸展位

如果患者坐普通高度的有扶手的椅子，其正确的起立方法是:患者挪动臀部至椅子垫的前缘，保持手术侧髋关节伸直，然后双手向上支撑扶手，抬起身体注意身体不能前倾

如果患者坐普通高度没有扶手的椅子，其正确的起立方法是:患者挪动臀部至凳子侧方边缘，使手术侧大腿位于椅子边缘外面，足放在椅子中线的后面，这样使手术侧髋关节取外旋位，使足靠近身体重心，使患者无须过度屈曲髋关节就能站立起来

患者需要多采取站立姿势和行走，而不是坐位因为坐位造成髋关节屈曲，而站立和行走可以达到主动改善髋关节运动和提高力量的目的当允许患者PWB时，患者可以在厨房浴室或家务工作台旁，采取立位进行操作，建议患者调整工作台高度，以减少弯腰等动作，因为，这些动作会对手术侧髋关节施加较大的应力

术后6周，大部分患者能利用腋拐或手杖行走，可以基本恢复他们以往的ADL方式

有少部分患者因骨折程度严重全身健康状况较差等因素影响，骨折愈合进展缓慢，引起限制患侧髋关节活动范围的时间较长

患者出院后，应进行家庭随访并进一步进行指导关注重点是患者如厕床与椅子之间的转移上下楼梯等能力必要时需要指导患者对生活环境进行调整和改造以预防再次滑倒导致骨折指导患者保持正常步态和做ADL以及各种活动时的正确姿势

H. 你知道单侧忽略和偏盲的区别吗

单侧忽略，即为患侧忽略，患侧忽略和偏盲的区别如下：

一、病变位置不同

患侧忽略：患侧忽略的病变位置在右半球或非优势半球。

偏盲：偏盲的病变位置在单眼或双眼的半侧视野内视力。

二、症状不同

患侧忽略：患侧忽略的症状是受损对侧肢体感知觉缺失，不注意到对侧视觉、听觉、触觉，伴空间定位等行为能力的异常。

偏盲：偏盲的症状是单眼或双眼的半侧视野内视力部分或完全丧失。

三、病因不同

患侧忽略：患侧忽略的病因包括知觉障碍学说、感觉输入学说、半球抑制学说和注意觉醒障碍学说等。

偏盲：偏盲的病因是颈动脉瘤、枕叶损伤、顶叶损伤、垂体瘤、脑卒中等引起的。

I. 作业疗法该怎样治疗颅脑损伤患者

在制定作业治疗计划时，必须首先经过细致周到的评定，了解和掌握患者的全身状态，然后根据患者所处的阶段，制定不同的治疗方案，并选择相应的治疗手段治疗师在治疗的过程中，应该随时密切观察患者各方面的变化，及时与小组其他专业人员沟通信息，随时调整治疗方案和手段

对于颅脑损伤患者的作业治疗，一部分可以参照脑卒中的治疗方法但是，由于颅脑损伤的患者有时并不仅仅是一侧肢体的瘫痪，而是出现双侧肢体都有功能障碍，加之高级脑功能障碍造成的理解能力下降记忆力减弱空间识别能力下降，以及情感障碍等多方面的因素，训练过程较之脑卒中患者会遇到更多的困难和更加复杂的状况因此，治疗者必须具备高度的责任心持久的耐心和必备的专业知识，并在治疗评定的过程中，不断摸索最佳方案

作业治疗根据颅脑损伤的临床特征大致可以分成以下几个阶段:

第一阶段:昏睡或对外界事物有意识和反应，但难以处理

第二阶段:对自身变化难以接受，情绪波动大，对现实状态不适应

第三阶段:逐渐接受，适应现实

(一)第一阶段的治疗

1.功能评定第一阶段患者的评定，实际为早期介入作业治疗的评定由于颅脑外伤患者的障碍特征变化比较快，需要作业治疗早期介入治疗当患者处于昏迷状态时，早期作业治疗主要的评定内容为意识水平和肢体的功能主要的目的是维持患者的肢体功能和认知能力，预防继发性的障碍如果患者意识水平处于正常状态，具体的评定内容如下:

(1)认知:患者反应如何？能否响应简单的口头命令？如“握我的手”患者能否用语言或眼神来交流？

(2)视觉:患者能否用眼睛注视某物或治疗师？能否在听到声音时睁开眼睛？

(3)感觉:患者能否对外界刺激做出反应？如对疼痛或寒冷做出反应

(4)关节活动度:患者是否有关节活动度受限？如有，需要判断是由于去皮质或去大脑强直肌张力增高或痉挛所致，还是出现了关节挛缩

(5)肌力:张力不变的情况下，患者肌群是否软弱无力？

(6)运动控制:患者是否有去皮质或去大脑强直？是否有张力增高痉挛或是低张力状态？是单一肢体单侧肢体或是双侧肢体受累？是否存在原始反射？

(7)吞咽状况:患者是否自己进食？是否有呛咳？患者是否能闭合嘴，而不外漏食物和流口水？

(8)社会心理和行为:患者是否安静或者情绪不稳定？

第一阶段患者的评定，一般借助量角器徒手肌力检测法传统神经系统检查法和临床观察来完成GCS昏迷量表和RANCHOSLOSAMIGOS量表常用来评定这一时期患者的认知水平

2.作业治疗一般情况下，第一阶段的患者作业治疗的目标是:提高患者的反应水平和对自身及环境的认识，如果患者的生命体征比较稳定，就应该让患者尽可能地进行在坐位下的各种训练和坐位进食，防止长期卧床，为下一步进入作业治疗室进行作业治疗做准备

主要内容包括:良姿位知觉刺激正确的坐姿矫形器的应用吞咽困难的处理行为情感的处理和家属陪护的教育

(1)良姿位和关节活动度的维持:在患者处于发病初期昏睡状态的情况下，很可能会由于存在弛缓或痉挛原始反射异常姿势，或者由于骨折医疗性处置以及一些人为的动作，如清洁卫生做神经学检查等原因，使患者很难维持良好的姿势不良姿势一方面可造成皮肤的受损形成溃疡，另一方面，由于肌肉紧张程度的不均衡，易造成关节挛缩变形和异常姿势基于以上原因，采取良好的卧位姿势，定时变换体位，被动和辅助的关节活动，都是行之有效的方法(2)知觉刺激:在颅脑损伤患者患病初期，作业治疗还有一个重要的工作，就是通过可控制的知觉刺激，提高和改善患者的意识水平知觉刺激可以从患者早期半昏睡状态或昏睡状态下就开始实施

知觉刺激的方式多种多样，一般可采用视觉听觉触觉等方面的刺激

1)视觉:让患者靠坐在床上或者坐在轮椅上，这个动作本身就可以使患者脱离只看到天花板的视觉环境，对周围环境注视的本身，就是最基本的视觉功能的训练在此基础上进一步指导患者注意观察周围环境的人事物

2)听觉:利用铃铛拨浪鼓等发声物体在各个方位发出声响，练习患者对听觉刺激的反应一般情况下患者的反应是将头偏向发出声响的方向有时视觉刺激和听觉刺激可同时进行

3)触觉:以表浅感觉为例，利用粗糙或者细软等不同质地的布，在患者皮肤表面摩擦，指示患者指出摩擦的部位在知觉刺激训练之前，治疗师应当了解患者受伤之前的生活性格和兴趣爱好，这样可以给予他更有意义的感知觉刺激一般情况下，患者对家人的语言要求抚摸和气息易产生反应，而对专业人员则较难所以，从治疗初期开始，治疗小组中就应该包括一名家庭成员，这对于提高治疗效果非常有帮助随着训练的进展，应从单一刺激逐步过渡到多种复合刺激对感觉刺激和口头命令有反应的患者，可以应用功能接近的感觉刺激加以训练

(3)正确的坐姿:坐姿是非常重要的因为不论是床上坐位还是轮椅坐位，都为患者提供了一个在身体向上的姿势下与周围环境直接接触的机会正确的坐姿可以防止压疮和关节挛缩，促进肌张力，抑制原始反射，并且可以提高患者的认知功能

(4)夹板和矫形器的使用:夹板和矫形器在早期阶段的使用主要用于:①痉挛限制了患者功能活动并造成ADL的依赖；②存在关节活动受限；③潜在有发生软组织挛缩的可能手和腕关节的夹板常用来在休息的时候维持其功能位和降低肌张力(具体可参见本书第四章第四节脑卒中的治疗)正确使用夹板的方法是2小时交替穿戴护理人员和陪护人员应掌握穿戴夹板的正确方法，并学会定期检查皮肤是否有受损的情况

(5)吞咽困难:昏迷患者可利用胃管进食一旦患者适应并能合作，医生可决定何时拔除胃管，并且吞咽障碍的评定同时开始其训练往往在患者情况进一步好转后开始

(6)行为和情绪的处置:当患者开始逐渐熟悉认识他周围的环境后，经常会有一种混乱情绪不稳定或者淡漠的表现对于初期的患者治疗师要从容耐心，再次向患者介绍治疗师的职责，患者目前的状况等如果患者情绪不稳定，应给患者充足表达感情的时间，使患者感到他的需求在被治疗人员用心聆听当患者的混乱状况减轻合作能力提高后，应选择安静的环境开始治疗，而且至少要有一个家属在场

(7)家属和陪护人员的指导:家属和陪护人员也参与到治疗小组中是一种有益的方式，能够有效地在康复过程中获得家属的配合和帮助他们可以为治疗提供信息，并在感觉刺激过程中维持适当的床上姿势过程中提供帮助，并且可以参与关节活动训练当患者清醒并能活动时，他们可直接在患者保持轮椅上的正确姿势进食动作和ADL训练等方面提供帮助另外，由于家属和陪护人员也有可能出现恐惧感情失控等情况，所以在对他们进行指导的同时，治疗师也应在心理方面给予支持治疗师应尊重家属表达其感情的需要，让家属感到他们的忧虑被治疗师所理解，这是非常重要的

(二)第二阶段的治疗

第二阶段患者是清醒的，但经常表现出混乱动摇和不适宜的反应对于此期患者的评定与第一阶段的患者相类似，要进行包括肢体情况吞咽情况感知觉认知功能等各方面的评定另外，还需要进行更广泛的ADL工作能力和回归社会能力的评定评定过程中由于患者注意力不能持久，可能需要反复多次才能完成

这一阶段的治疗手段主要包括两个方面:康复模式和代偿模式前者是以神经可塑性理论为基础，后者通常通过合适的装备环境的改造以及利用健侧代偿来完成

1.肢体情况其评定包括关节活动度感知觉运动功能以及活动的控制能力等

正常运动的先决条件包括:正常的姿势张力伸屈肌可控制的整体平衡接近正常的稳定状态和实行选择性运动模式的能力由于痉挛软组织挛缩原始反射的出现姿势反射的减弱或消失肌力的减退和感觉的损伤等，都将影响患者独立进行活动和正常的控制能力

颅脑损伤患者肢体运动功能康复训练的一般原则包括:促进肌群从近端到末端的控制，促进姿势的对称保持，促进双侧肢体在活动中融为一体，并且获得正确的感觉体验

(其治疗方法参见本书第四章第四节脑卒中的治疗)

2.吞咽状况评定患者的吞咽状况，应包括临床观察和影像学检查两个方面临床检查可以帮助检查者判断引起吞咽困难的原因是情绪冲动(患者是否狼吞虎咽，造成呼吸不畅，噎住了)还是口部运动受限引起(患者能够运动食物，还是用口兜住食物；患者是否能够处理进食时产生的唾液，还是明显流口水；患者是双侧都参与咀嚼，还是一侧代偿另一侧的功能)临床检查还可以为治疗师提供患者认知功能情况(患者是否知道餐具的用途和食物的种类)感知觉能力(是否有单侧忽略)以及语言功能(患者是否能说出餐具的名称，有无失语或构音障碍)

影像学的检查是必要的通过影像学的检查，可以确定是否有结构性或生理性的口咽喉和食管的病变影响了吞咽功能，从而判断患者是否有处理固体液体食物的能力，这些信息可用来设计饮食计划

需要注意的是，不适当的姿势行为混乱认知和感知觉功能的损伤，都会影响到患者的吞咽功能

针对上述吞咽方面的问题，治疗师需要与临床医师以及语言治疗专业人员配合，根据情况采取必要的措施例如:在吸吮能力不足的情况下，可利用奶嘴等物品，轻轻刺激口唇周围以诱发吸吮动作；另外，在口腔中放入少量带有酸味的食物，有助于诱发吸吮反射的出现；舌的各个方向运动对于食物的嘴嚼吞咽动作起至关重要的作用，没有舌的适当运动，食物无法被转移至口腔中利于咀嚼和吞咽的位置在舌肌运动不良时，可利用冰糕或者在患者口角等部位涂抹果酱一类黏稠食物，指导患者做用舌头去舔这个动作，非常有利于促进舌部的运动功能；患者吞咽功能减弱时，可将食物准备成混合湿润的小团块以便吞咽

3.知觉障碍的处理包括一些常见的失认和失用症的治疗

(1)半侧视空间失认:半侧视空间失认的作业治疗分两个阶段，即卧床期和离床期

1)卧床期:首先采取床边作业治疗的方法治疗半侧视空间失认的基本出发点，是如何使患者认识失认的空间最简单的方法就是治疗师从患者的失认侧打招呼和做训练，也可让患者进行阅读，也可提示目标物体于视野内，令追踪视线向失认侧移动的物体，可在不转动头的情况下，用手指随视线追指目标物可以对患者的失认侧，予以触觉扣打按摩冷等感觉刺激，也可让患者自己活动瘫痪侧或刺激瘫痪侧，还可让患者活动肢体过中线到对侧去取故意放在患者失认侧的急需物品可以利用颜色鲜艳的物体或手电筒光吸引提醒患者对患侧的注意

适合于床边展开的作业治疗内容有:

①所有治疗有关人员尽可能从失认侧与患者打招呼，交谈

②听广播时将收音机放在失认侧，给患者以听觉刺激

③可以让患者阅读书报，可就有关内容展开话题等

④进行适度的关节活动范围训练

⑤进食时旋转餐盘180°，以引起患者对失认侧食物的注意

⑥指导家属及陪同人员，要从失认侧同患者打招呼，交谈

2)离床期:如果患者能够在轮椅或者床边持续保持坐位30分钟以上，就可经医生允许后进入作业治疗室展开更加细致更有针对性的作业治疗

具体治疗内容如下:

A.促进功能恢复及重组的方法:具体有通过视觉探寻桌面上或屏幕上对象的训练；向失认侧移动木棒的训练；绘图及拼图的训练；拿起并摆放纸牌的训练；推沙板磨的训练；关节活动范围训练；将投环从健侧移动到失认侧的训练；抛接海绵球训练，训练时有意将球抛向失认侧；转移训练，主要练习床至轮椅及轮椅至床的动作；有关躯干旋转运动的手法训练等

存在半侧视空间失认的患者，在做转移动作时如果仍采用常用的健侧转移，常会出现仅靠健侧发挥作用，而失认的瘫痪侧无所作为的情况如患者从轮椅转移到床时，患者的健侧肌力充分，即使患脚在踏板上患侧不发挥作用，患者仅凭健侧发挥也可完成转移动作但是如果患者从患侧开始做转移动作，则会由于患侧的问题而难以完成所以通过让患者从患侧做转移训练，可以使患者注意到患侧，使患者认识到患侧不运动就不能完成转移如果患侧肢体的运动功能在Brunnstrum分级3级以上状态时，患者就可以进行向患侧的转移动作训练

B.整合的方法:按照患者半侧视空间失认的程度，将多种训练方法整合至具体治疗阶段中，形成阶段性治疗，以实现分阶段治疗目标治疗时最好选择单人间或安静地点，可让患者健侧靠墙，治疗师位于失认侧来选择刺激进行治疗具体有如下几种方法:

a.感觉间整合:这是通过利用各种感觉刺激来达到整合目的的方法视觉分步训练:

从狭窄范围的一条横线逐渐演变成平面课题，并将所探索的空间范围从健侧空间逐渐分步扩展到失认侧空间；通过控制探索空间内对象的大小及数量来分步进行；在寻找对象的训练中，通过控制寻找对象的难度分步进行；将在探索空间内按顺序连续追踪的治疗课题，逐步发展到在探索空间内追踪，且眼球向各个方向进行不连续并且大幅度运动的治疗课题

听觉及躯体感觉的训练:同样也按程度逐渐进行强化训练，以提高对失认侧的认识

可通过向失认侧翻身及仰卧位下向左右方向的重心移动，使失认侧负荷体重来强调感觉，提高对身体的认识能力通过坐在椅子上及站立时失认侧的负重来促进肌肉收缩，同时也可提高对身体的认识

b.不同种感觉间整合方法:通过强化感觉来扩大知觉空间的同时，也可联合不同种感觉来提高对失认侧空间的认识

听觉与视觉:在做探索空间的积木训练时，可分步施加听觉刺激来促进失认侧空间的扩大，从失认侧发声有助于促进向失认侧的视觉探索

躯体感觉与视觉:在向失认侧移动体重的同时，通过视觉探索来促进视觉；在视觉探索和手的够拿动作训练中，加入头部运动及上肢操作来促进向失认侧的视觉及视空间认识，并且通过姿势控制来诱导向失认侧的视觉认知

通过视觉与躯体感觉的正确整合，来促进正常的姿势反应，再通过适当的强化听觉刺激来正确地反馈感觉，更能有效地改善半侧视空间失认将各种感觉间整合的结果有效地泛化到PADL及IADL中，提高日常生活的完成能力

C.代偿方法:在患者的功能难以完全恢复时，可采用代偿的方法

a.利用提示促进失认侧的注意:在视觉探索对象的训练中，阅读训练时及进食的餐具和过道的失认侧加上红色提示物，来促进失认侧注视

b.难以促进失认侧注意时的方法:就患者可认识的健侧空间为中心设定日常活动的状况如将电灯开关电视呼叫器均放在健侧，把胶带贴在地面上指示好回病房的路线，将门做好标志等患者尚未完全恢复功能时可用此类代偿的方法

D.前庭刺激法:前庭的多种刺激方法都可以改善患者的症状，如左侧经皮神经电刺激颈部肌肉的本体感觉性刺激———左颈后肌的振动不同方向的转颈运动对前庭均有刺激作用，有助于改善症状记忆障碍中的视觉意想技术也对本症状有效

E.日常生活活动方面:反复练习日常生活活动的项目，将患者的日常生活活动予以详细分解，同时让患者自述关键步骤，以此做提示方法来练习完成日常生活活动让患者观看用摄像机拍下的患者日常生活活动的影像，清楚及时地反馈给患者自身动作的错误所在，并予以具体纠正

视空间失认的患者所合并的运动障碍较轻时，其日常生活活动多可恢复到自理水平，而在运动障碍较重时，则通常只能恢复到部分日常生活活动自理的水平

F.环境方面:包括三个方面

a.用品及器械:穿衣时可选择前后左右标志明显的衣服，或缝上明显的标志；若患者常忘记拉轮椅手闸，可在脚踏板处做好标志，也可在轮椅应停放位置做好标志以便患者将轮椅停放在正确位置

b.生活环境及设备:对半侧视空间失认患者要入住的病房，要根据半侧视空间失认对患者的影响程度酌情调整床的位置朝向电灯开关与床的位置关系电视的位置等

c.周围的人文环境:密切地同其他专业的治疗师护士护工家属沟通，有利于评定和加深了解根据评定结果确定患者所处的状态，与有关人员共同决定治疗方针及实施方法

G.家属及患者方面:对于家属要给予指导与援助家属可经常陪伴患者，并随时予以刺激，这在治疗上有重要的辅助意义要指导和帮助家属，首先要他们理解患者，并掌握最好的处理方法治疗师也要注意对患者家属予以精神上的支持与疏导，对患者也要逐步促进其对自己疾病及障碍的正确掌握，尽可能使其在实际生活中能注意到自己存在的问题

H.游戏活动:可以利用拼图类拼插类棋类等游戏活动，进行有关半侧视空间失认的针对性训练通过引导其注意力的方式，使患者逐步正确地完成游戏活动

近年来有关半侧视空间失认症治疗的尝试有:①Caloricstimulation:1985年Rubens首先报道了利用冷水刺激左耳或温水刺激右耳诱发出向右的眼震，同时也会诱发出向左的眼震慢相，以此改善了半侧视空间失认的症状此后又有CappaVallarRode等多名学者的有关报道②刺激视运动:由视运动诱发眼震来改善半侧视空间失认1990年PizzamiglioL报道:采用等间距的并列线条向一个方向活动，可诱发出视运动性眼震，通过诱发出慢相的向左眼震，可改善半侧视空间失认③配戴棱镜:棱镜的作用是将对侧视野移向中间，有患者配戴四周后，视知觉活动获得明显改善的报道④眼罩:健侧配戴眼罩或同时予以失认侧刺激，可达到有益的效果⑤录像反馈法:利用录像监测患者的作业活动，并将结果反馈给患者，患者通过观看自己的这些活动，可重新学习到完成这些作业活动的更多方法由此，可建议在一些相对危险的工作地方(如厨房)安装一面镜子，将左侧失认的情况反射到右边，让患者注意到，避免烧伤烫伤等情况的发生

(2)Gerstman综合征:包括4个方面:

1)左右失认:治疗师在治疗时经常提供左右方向的暗示，以帮助患者辨认在他左或右方的物体；将衣服鞋子等的两侧用不同的色带标记；在进行作业活动时，相应地喊出左或右的方向；在选定的一侧手上加以额外的触觉或本体感觉刺激，如在右腕上系上重量带等以帮助患者分辨，选定一侧后不宜变换

2)手指失认:给患者手指以触觉刺激，同时呼出该手的名称，反复在不同的手指上进行

3)失算:提供患者一些数的运算，可从单位数的笔算开始，然后逐步增加运算难度；之后可给患者能自动出现数目的作业，让他辨认和熟悉其中的数字，如玩扑克牌投骰子等，以训练患者的数目知觉，提高心算能力，改善患者的数目失读

4)失写:辅助患者书写，并告之写出材料的意义，若健肢有可能书写，应着重训练健肢在这方面的功能

(3)疾病失认:治疗很困难，要经常加以提醒和监护，不过该症状多于3~6个月内自愈

(4)结构性失用:对结构失用的患者，可采取让患者反复进行简单抄写或模仿的课题练习对于左侧大脑半球损伤的患者，用带标记的抄写或模仿课题，从简单图形开始进展到标志逐渐减少的课题，再发展到复杂图形可从平面图形发展到三维立体图形对于右侧大脑半球损伤的患者，先用简单文字或图形的抄写或模仿训练，再逐渐发展到复杂图形的抄写训练其他的治疗措施还有:

1)搭积木练习:可利用积木块做练习按照治疗师给出的模式，模仿搭出图形，先从2至3块开始，逐渐增加数量，并从简单组合逐渐发展至复杂组合，也可从平面组合的水平逐渐达到立体组合的水平

2)火柴杆的拼图训练:利用火柴杆，按照治疗师给出的图形模仿搭出先从2至3根火柴杆的拼图开始，逐渐向复杂图形过渡

3)搭木钉的训练:可利用木钉，按照治疗师给出的模型，模仿搭出图形

4)将平面图案转换成立体结构的训练:这是将画在纸上的平面图案提示给患者，让患者利用木块或木钉等组合成立体结构的训练

5)拼板训练:将画在板上的图案分割成几块，将搞乱的各分块组成图案的训练

6)拼图训练:利用市场上出售的较简单的拼图来做训练以内容简单且与日常生活关系密切的为好，过于复杂多会招致患者产生混乱训练中应注意:只有患者能够较好地完成课题后，才可发展到更难课题的训练

(5)运动性失用:由于该失用以精细动作完成困难，故应加强以精细动作练习为主，并在练习过程中大量给予暗示提醒或治疗师手把手地指导患者改善后再减少暗示提醒等，同时增加活动的难度

(6)穿衣失用:穿衣失用的训练是作业治疗中的重要训练项目治疗师要对患者以往的穿衣习惯予以充分了解，尽量找出与患者发病前相似的穿衣方法，建立具体步骤，按确定步骤每天反复练习至患者掌握为止治疗师要教患者识别服装的左右前后里外，必要时可将左右前后里外做上标志若患者不能正确扣纽扣时，指导患者从最下方的纽扣开始扣起，直至最后一个纽扣可将最下方的纽扣与扣眼染上特殊颜色，以便患者识别扣纽扣动作困难时，指导患者用手指握住纽扣穿过扣眼，用手指体会扣纽扣的感觉

穿衣训练中可根据患者的具体情况，有效地使用语言命令训练中也要注意环境因素对穿衣的影响，也可以借助录像带帮助训练

穿衣失用患者多伴有半侧视空间失认半侧身体失认结构失用等伴半侧视空间失认结构失用的穿衣失用，可参照半侧视空间失认结构失用的治疗

4.认知能力认知障碍的表现是多方面的，在此主要介绍注意记忆和思维障碍的治疗

(1)注意障碍:注意障碍虽然只是认知障碍的一个方面，但其康复却是认知康复的中心问题，只有纠正了注意障碍，记忆学习交流解决问题等认知障碍的康复才能有效地进行

1)训练中应遵循的原则:

A.每次训练前，在给予口令建议提供信息或改变活动时，应确信患者已注意，如果可能，要求患者复述刚才说过的话

B.多应用功能性活动治疗，在丰富多彩的生活活动中，提高注意能力与应变力

C.训练中应避免干扰运用环境能影响活动执行这个概念，治疗应先在一个安静不会引起注意力分散的环境下进行，逐渐转移到接近正常和正常的环境中进行脑损伤患者工作时，干扰应严格限制到最低限度，如开始时只允许几个人和他在一起，在某个时间段，也可一个人进行治疗活动如果可能，可将其活动安排在他自己的房间里，使环境变化最小

D.当患者注意改善时，逐渐增加治疗时间和任务难度教会患者主动地观察周围环境，识别引起潜在的精神不集中的因素，并排除它们或改变它们的位置，如电视机收音机位置或开着的门等

E.强调按活动顺序完成每个步骤，并准确地解释为什么这样做

F.与患者及家人一起制定目标，实施训练计划鼓励家人照顾者参与训练，使其了解患者的情况及照顾技巧，鼓励他们在非治疗时间，应用训练时所学到的技巧督促患者

G.在注意训练的同时，应兼顾并有效处理其他认知障碍的康复，如记忆力定向力判断力及执行功能等

2)训练方法:

A.信息处理训练(informationprocesstraining):

a.兴趣法:发现患者有趣的东西和用熟悉的活动刺激注意，如使用电脑游戏，画面开始，在一棵枝繁叶茂的大树下，猴子在戏耍，当患者注意并感兴趣时，逐步深入到新奇复杂的情景中然后让患者自己操作，不要轻易扩大刺激量，直到掌握为止训练中要注意观察有无精神疲劳

b.示范法:示范你想要患者做的活动，并用语言提示他们，以多种感觉方式展现要做的活动，这有助于使患者了解你想让他们集中注意的信息如打太极拳，一边让患者看到刚柔相济舒展流畅的动作，一边抑扬顿挫地讲解动作要领，使患者视觉听觉都调动起来，加强注意

c.奖赏法:用词语称赞或其他强化刺激，增加所希望的注意行为出现的频率和持续的时间，当希望的注意反应出现之后，立即给予奖励因此，在注意等认知训练时，治疗师可准备一些毛公仔巧克力各种卡通小贴片等作为小奖品，激发患者的热情

d.代币法:这也是一种奖赏方法让训练者用简单的方法在30分钟的治疗中，每两分钟一次地记录患者是否注意治疗任务，连记5日作为行为基线然后在治疗中应用代币法，每当患者能注意治疗时就给予代币，每次治疗中患者得到的代币数要

J. 作业疗法的治疗原则有哪些

在选择治疗手段时，既要考虑患者的机体障碍程度身体机能水平，还要通过对作业活动的分析，充分了解各种活动的特点和性质，以便选择最有效的最适合患者的作业治疗方法，促进康复目标的实现在选择治疗手段时应遵循以下原则:

一选择的作业活动应与康复目标相一致

(1)恢复原来具备的功能通过安排患者进行适当的作业活动，改善机体的功能障碍，帮助患者恢复或部分恢复丧失了的功能，达到在日常生活工作和休闲活动等方面的完全自理或基本自理因此应强调患侧肢体在日常生活中的参与，治疗师针对患者的功能障碍设计各种作业活动，通过增强肌力扩大关节活动范围改善运动模式等来提高患者完成作业的能力对于不能完全恢复的功能障碍，治疗应尽可能维持现有功能，再充分利用患者的残存功能，借助辅助用具或进行环境改造来提高患者完成作业活动的能力，达到日常生活工作和休闲活动等方面的自理或部分自理

(2)获得新功能一些残疾儿童，在尚未具有某些功能时就已产生残疾，康复训练的目标就是帮助这些患儿获得应有的功能训练应根据从抬头→翻身→爬→坐→跪→站→走的发育顺序进行，结合患儿的年龄障碍特点认知功能水平肌张力家庭等方面选择作业治疗活动儿童生活技能获得的正常顺序一般是进食修饰大小便控制转移卸装着装沐浴，康复训练也应尽量按此顺序进行

(3)发挥代偿功能对于不可逆转的残疾进程或一些难以恢复的功能障碍，作业治疗可以通过调整生活方式进行代偿训练等方法，达到使患者最大程度地生活自理的目的

例如指导类风湿性关节炎患者学会根据身体情况，利用减轻负重或使用辅助工具的方法，达到保护关节和节约能量的目的偏瘫后利手变化为废用手的时候，可以通过进行利手交换训练，利用健手进行进食和书写等日常生活活动由于糖尿病造成双下肢截肢的患者，仍然可以坐在轮椅上继续进行喜欢的园艺活动

二根据患者的愿望和兴趣选择作业活动

治疗中不仅要考虑治疗目的及患者的能力，而且患者的愿望和要求，也是治疗师选择治疗方法的主要考虑因素之一治疗师应根据患者的身份地位观念潜力以及文化与社会背景综合判断患者的愿望和要求，决定治疗目标和方法，要充分调动患者的主观能动性和参与意识，注重心理治疗在作业治疗中的作用，取得患者在治疗中的最大配合如果让患者完成一件令其感兴趣的陶艺烹饪绘画作业，就有可能充分调动患者的主观能动性，激发机体内在潜能，这对患者的功能改善非常有益

三选择患者能够在80%的程度上完成的作业活动

每个患者损伤程度不同，存在着个体差异，在制定作业治疗方案时，应根据患者的具体情况，选择患者能够完成80%以上的作业活动，随着患者作业能力的提高逐渐增加作业难点和度此外，要注意分析患者不能完成作业是对患者的能力要求过高，还是主观上努力不够，针对问题采取对策

四考虑局部效果的同时要注意对全身功能的影响

作业治疗既要考虑治疗的局部效果，也要重视治疗的整体作用以木工作业活动为例，当以增大肘关节活动度为目的时，可在规定时间内选择拉锯挥动锤子及用刨子刮木板等作业，以改善肘关节活动范围和提高肘关节周围肌肉的力量如果要通过局部作业活动达到改善全身状态的治疗效果，可以设计让患者在上述活动中完成制作板凳的成品作业，这种治疗可以看成是一种整体作业活动，患者在治疗中除了提高上肢力量和关节活动外，还提高了身体耐力和高级脑功能等全身综合能力因此，在注意作业治疗的局部作用时还要注重作业治疗的全身作用

五作业治疗活动的选择需考虑患者所处的环境条件

根据患者的残疾和环境评定，采取相应的作业治疗，训练患者适应所处的生活环境，同时进行适当的环境改建，方便患者的生活自理例如，对于截瘫患者，要训练其能够从床上转移至椅或轮椅或坐便器上，学会控制轮椅上坡进门过坎转弯等；同时对住宅和相应设施也要进行必要的改建，如将床椅高度降低，做到室内无障碍，门加宽，卫生间加扶手等

六选择合理的作业治疗量

作业治疗要求治疗师在康复医师指导下开出作业治疗处方这同医师开具药物处方一样，在制订作业治疗处方时，必须掌握合适的作业治疗量同一作业项目，有做家务穿衣走路拉锯等作业，有用锤用辅助具的作业，有用刨子的作业，每种作业每种活动都对患者的负荷程度有要求同样是以上肢伸展为目的的打砂纸磨光推锯推车等作业，每个作业都有不同的活动强度因此，患者个体情况不同，选择的作业治疗量就不一样应根据患者身体的耐力情况，选择患者能够承受的作业活动强度时间和频率除此之外，还要考虑作业治疗体位用具等多方面因素

(一)作业活动内容的选择

选择作业项目，应遵循作业治疗的原则，根据每个患者功能状态和作业治疗的目标，从多种作业治疗技术中选择合适的作业项目例如，为改善患者手精细协调活动能力，可以从日常活动训练文体/娱乐治疗职业治疗园艺治疗工艺治疗等作业活动中选择

练习用勺或筷子进食系扣子或鞋带拾米粒穿珠子拧螺丝帽搭积木捏橡皮泥玩牌编织手套等作业，以改善其手的精细协调活动能力

(二)作业活动强度的选择

通常所选择的作业活动的强度，决定了患者是否能够完成此项作业内容达到治疗目的治疗师可以通过改变作业的方式作业活动所需材料的质地和尺寸完成作业的体位等方法将作业活动的强度进行分级，由易到难，使患者的功能水平不断提高，最终达到康复目标在选择时，不仅要考虑治疗局部的活动强度，还要考虑对全身所能承受的负荷强度一般认为作业活动的强度可以通过以下因素调节:

(1)增加重量通常采用两种方法来增加阻力:一是利用滑轮增加重量，例如常见的手指功能训练器，利用滑轮增加重锤来调节重量；二是增加患者肢体的负重，例如在直接将不同重量的沙袋固定于腕关节上的状态下，进行木钉盘的摆放运动

(2)利用杠杆原理杠杆原理也称“杠杆平衡条件”，要使杠杆平衡，作用在杠杆上的两个力的大小跟它们的力臂成反比，即阻力臂越长，克服阻力使杠杆达到平衡所需要的动力就越大，也就越费力相反阻力臂越短就越省力这个原理经常应用在作业活动设计中例如增加肩关节前屈的肌力时，在肘关节负重就比在腕关节负重省力在铜板作业中，锤柄的长度不同或持锤时握柄的部位不同力量的消耗也不同

(3)改变物品的尺寸或形状安排患者进行木钉摆放运动时，根据患者的障碍情况，木钉可以大到需全手抓握，也可以小到需用指尖捏才能拾起陶艺作业中，搓粗的泥条和搓细的泥条对手部精细动作的要求不同

(4)改变作业用材料的质地或种类同一作业活动，即使使用相同的工具，也会因使用材料的质地种类不同其作业强度也各不相同雕刻时随着纸皮革和木板等雕刻材料的质地逐渐变硬，对手部肌力的要求也逐步提高在木工打磨作业活动中，使用粗粒砂纸就比使用细粒砂纸的阻力要大；拉锯作业时，使用的材料不同如杨木松木枣木等，其硬度不同阻力也有所区别

(5)改变患者的体位患者可以采取仰卧位俯卧位长坐位椅坐位跪位和立位来进行作业活动，不同体位对肢体关节和肌肉的作用不同，治疗师应根据患者的情况选择相应的体位坐位套圈训练了肩关节的屈曲和坐位平衡，立位套圈时在训练肩关节屈曲的同时促进了立位平衡和患侧下肢的负重

(6)改变工作台面的高度和物品的定位工作台面的高度和倾斜的角度以及物品摆放位置的变化与患者肢体位置有密切关系，而且是决定作业强度的重要因素将木钉盘悬挂在墙面上需要肩关节的屈曲和肘关节的伸展偏瘫患者在进行桌面擦拭运动时，工作台面向上倾斜的角度越大，肩关节屈曲的角度越大，对患肢分离运动控制的要求也越高

(7)改变作业方式作业方式不同会引出不同类型的运动进行棋类游戏活动时可以训练手指的捏力，如图所示，

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改变持棋子的方法则练习了手指的伸肌；图所示，

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将木钉盘放在斜板上增强了伸肘功能的训练；图所示，

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利用夹子移动木钉增强了捏力

(8)增加弹簧和橡皮筋弹簧和橡皮筋的应用通过提供阻力增强肌力，辅助力量弱的肌肉收缩，通过牵拉肌肉或软组织扩大被动关节活动度提供阻力时，橡皮筋的弹力方向与被治疗肌肉收缩的方向相反辅助力量弱的肌肉收缩时，弹力方向与肌肉收缩方向一致

(9)改变作业持续时间和频率作业持续时间和频率也直接影响作业的强度轻强度的作业活动如桌面擦拭，持续的时间过长同样会使作业强度增加导致患者感觉疲劳作业治疗中作业时间长短与休息时间如何配合，应结合患者实际情况制订