伤口局部评估方法有哪些

‘壹’ 创伤初步检查的abcde原则是什么

“A”，即Airway，指呼吸道清除，在创伤的 情况下，首先要紧急清除患者的呼吸道的唾液、粉尘、泥土，使能顺 利呼吸。

“B”，即Breathing，指建立稳定的呼吸系统，在现场急 救时包括吸引、气管插管、气管切开，建立稳定的呼吸系统，以便安 全达到医院急诊室。

“C”，即Circulation，是循环的建立，在大 出血患者血压下降，循环系统不稳定，应予输袋血浆，维持患者血压 及循环系统稳定。

“D”，即Disability，是意识障碍评估，了解患 者是否有昏迷。

“E”，即Exposure，指全身外伤的评估。 肾损伤的流行病学资料及机制肾损伤占腹部损伤的5%，90%肾损伤为钝伤，大约只有2%钝性肾 损伤需要开腹探查；10%肾损伤为贯通伤，其中55%都需要开腹探查。 在我们国内，贯通伤主要出现在交通意外、工地意外。

(1)伤口局部评估方法有哪些扩展阅读

肾损伤的机制可分为开放性损伤、闭合性损伤、医源性损伤。闭合性肾损伤分为轻度肾损伤、重度肾损伤、肾血管损伤；

轻度肾损伤 指肾实质挫伤或表面皮质裂伤，重度肾损伤指肾实质深度的裂伤、横 断、碎裂、肾盂破裂，肾血管损伤包括肾蒂、肾动静脉、肾段血管损 伤。从外伤方式分为直接暴力、间接暴力、肌肉强烈收缩。直接暴力 以车祸、外伤的撞击最为常见；

间接暴力如突然减速、坠落、爆炸波 冲击；肌肉强烈收缩如负重或者剧烈运动，肌肉的强烈收缩造成肾脏 间接损伤。

‘贰’ 烧伤患者病情的评估

【关键词】 烧伤患者 病情评估

烧伤程度的判断通常包括烧伤面积的判断和烧伤深度的判断，同时要考虑到患者的年龄和全身情况，以及是否伴有吸入性损伤等。

烧伤面积的计算

目前通常采用九分法。

根据实测人体体表面积而获得的估计方法，适用于较大面积烧伤的评估，将全身体表面积划分为11个9%的等份，另加1%，构成100%。即头颈部=1×9%;两上肢=2×9%;躯干=3×9%;双下肢=5×9%+1%，共为11×9%+1%。可简记为：3、3、3(头、面、颈)，5、6、7(双手、双前臂、双上臂)，13、13(躯干前、躯干后)，1(会阴)，5、7、13、21(双臀、双足、双小腿、双大腿)。

以上是以成年男性作为标准，成年女性双足及臀部各为6%。小儿体表面积的特点是头大下肢小，在估算面积时应予注意。小儿头颈部体表面积(%)=9%+(12-年龄)%小儿双下肢体表表面积(%)=46%-(12-年龄)%而在计算小面积烧伤的时候，通常采用以患者手掌面积为1%作为标准。

烧伤深度的判断

目前烧伤通常分为3度4分法，即根据烧伤的深度分为Ⅰ度、浅Ⅱ度、深Ⅱ度、Ⅲ度。

Ⅰ度烧伤：病变最轻，又称红斑性烧伤。局部干燥、疼痛，微肿而红，无水疱。一般包括表皮角质层、透明层、颗粒层的损伤，生发层健在，故再生能力强，短期内脱屑痊愈，不遗留瘢痕。

浅Ⅱ度烧伤：损伤范围包括整个表皮，直到生发层，或真皮乳突层的损伤，局部红肿明显，有大小不一的水疱，内含有淡黄色澄清液体或含有蛋白凝固的胶状物。基底红润而潮湿，疼痛敏感，质地较软，如无继发感染，一般经过1～2周后愈合，亦不遗留瘢痕。有时有较长时间的色素改变。

深Ⅱ度烧伤：包括乳头层以下的真皮损伤，但仍残留有部分真皮。局部肿胀，表皮较白或棕黄，间或有较小的水疱，创面基底微湿、微红或红白相间，质较韧，感觉迟钝，温度降低。如无感染，愈合时间一般需3～4周，如发生感染，愈合时间延长，严重时创面需植皮才能愈合。

Ⅲ度烧伤：损伤皮肤全层，包括表皮、真皮以及皮肤附件，有时可深及皮下脂肪、肌肉甚至骨骼、内脏器官等，又称焦痂性烧伤，局部苍白、黄褐或焦黄，严重者呈焦灼状或碳化。创面干燥、无水疱，丧失知觉、发凉。质韧似皮革。有时可见深部栓塞血管，创面毛发易于拔出，拔出时无疼痛。若因烫伤所致，除去表皮时可见基底呈白色，质较韧。Ⅲ度烧伤创面无法自愈，溶痂后为肉芽组织。

烧伤严重程度分类

严重程度分类，见表1。表1 烧伤严重程度分类

如果按上述标准诊断为中度烧伤，但有下列情况之一的，可归属重度烧伤范围：全身情况较重或已有休克;复合伤或中毒;中、重度吸入性损伤;婴儿头面烧伤>5%。

在烧伤病人的诊断以及病情判断中，需要注意以下几点。

重视全面详细的病史询问，通常需要问清楚详细的受伤经过。如致伤原因，与热源接触的时间，所处的环境是否为密闭空间，以及伤后的早期处理。因为以上因素，决定了创面所受损伤的严重程度。

对于重症烧伤患者的情况要进行全面评估，如烧伤面积和深度，是否伴有吸入性损伤和复合伤，是否有内脏的损伤，是否伴有基础疾病，结合患者的年龄、性别和一般情况进行病情评估。

烧伤的部位可影响临床表现，不同部位的皮肤厚度不同，如足底和肩背部Ⅲ度烧伤的发生率较四肢为少。特殊人群的烧伤应给予重视，如小儿皮肤较成人薄，同样的致伤因素，其受损程度常重于成年人，且全身情况较重。老年糖尿病患者发生烧伤，创面较容易发生继发感染。在成批烧伤救治中，重伤者常因伤情较重丧失呻吟及呼救能力，因此对于成批伤员中的重伤员应给予及时诊断和优先处理。

吸入性损伤作为一种特殊部位的烧伤，应早期给予准确的诊断和及时的治疗，因为中、重度吸入性损伤，随着病情进展常可以造成窒息等严重后果。烧伤创面如果并发感染，其深度常有加深，故对于感染创面的深度，最后诊断应根据实际情况加以修正。化学烧伤，尤其是碱烧伤和磷烧伤，创面往往有一个持续加深的过程，如果不能反复观察，常容易估计过浅。电烧

‘叁’ 伤口气味评分法怎么评

靠近伤口5～10cm闻气味(粪臭：大肠杆菌;腐臭：G-厌氧菌;腥臭：绿脓杆菌;恶臭：混合感染)
伤口评估及测量是伤口处理的第一步,对准确判断伤口问题、选择有效方法、促进伤口愈合起着至关重要的作用。
伤口评估内容主要分为一般资料、全身评估和局部评估三部分。

‘肆’ 烧伤深度是怎么评估的

烧伤深度的估计目前国际上惯用三度四分法，即Ⅰ度、浅Ⅱ度、深Ⅱ度、Ⅲ度。三度四分法的表现如下：
1、Ⅰ度烧伤：又称红斑烧伤，局部干燥、疼痛、微红而肿、无水疱。3-5天后局部由红转为淡褐色，表皮皱缩、脱落，露出红嫩光滑的上皮面而愈合，不留瘢痕，可有短时间的色素沉着或改变。
2、浅Ⅱ度烧伤：又称水疱性烧伤，局部红肿明显，有大小不等的水疱，内含黄色（或淡红色）血浆样液体或蛋白凝固的胶胨物。水疱破裂后，可见潮红的创面，质地柔软，温度较高，疼痛剧烈，痛觉敏感。愈合后不留瘢痕，可有时间不等的色素沉着。
3、深Ⅱ度烧伤：局部肿胀，表皮较白或棕黄，间或有较小的水疱。去除坏死皮后，创面微湿、微红或红白相间，质地较韧，感觉迟钝，温度较低，拔毛痛。
4、Ⅲ度烧伤：又称焦痂性烧伤，由于烧伤程度不同，局部表现可为苍白、黄褐、焦黄。严重者呈焦灼状或炭化，皮肤没有弹性，触之硬如皮革，创面干燥无渗液，发凉，针刺无痛觉，拔毛不痛。可见粗大栓塞的血管网，如树枝状，多在伤后即可出现，尤以四肢内侧皮肤薄处多见。
温馨提示：以上内容仅供参考。
应答时间：2021-04-19，最新业务变化请以平安银行官网公布为准。
[平安银行我知道]想要知道更多？快来看“平安银行我知道”吧~
https://b.pingan.com.cn/paim/iknow/index.html

‘伍’ 评估压疮有哪些方法

压疮的分类
I期具有30min不消失的红斑，但皮肤完整；II期损害累及表皮或达到真皮，溃疡表浅，可表现为皮肤擦破，水泡或浅火山口状改变；III期损害涉及皮肤全层及皮下脂肪组织；IV期深层组织的损害，穿透皮下组织直到筋膜肌肉、骨骼和关节。
压疮的治疗和护理
依伤口严重程度而有所差异：I期防止局部受压，保持局部干燥，用25%的硫酸镁加热湿敷，对早期局部红肿效果好。II期可采用高流量吹氧，实验证明1～2小时可行成瘢痕，老年人可用紫外线照射治疗。III期用付方新诺明0.5g，氟哌酸0.5g加红外线照射治疗效果较好。用白蛋白涂在创面表面，再将头孢氨苄粉均匀撒与创面，用无菌纱布压敷药粉数分钟，使药粉和创面充分接触，外再盖无菌纱布。IV期采用全身治疗和局部治疗相结合的方法，可收到满意的效果，其中全身治疗主要改善血液循环，补充营养和提高机体抵抗力，局部给予清创（如果是糖尿病病人同时还要控制血糖），每天增加换药次数。
在临床工作中，要有效的预防压疮的发生，就要对每个卧床病人进行充分的评估及相关因素的掌握，做到有的放矢，对外带压疮者，尽到告知义务，对高危人群做到重点交班，重点观察重点护理，同时一旦发生压疮应积极的治疗，尽量减轻病人的痛苦

‘陆’ 创伤现场急救技术

身体主要部位损伤的急救及护理
? 一、多发伤
多发伤是指同一致伤因子引起的两处或两处以上的解剖部位或脏器的创伤，且至少有一处损伤是危及生命的，或并发创伤性休克的。
? 多发伤的临床特点
1．伤情变化快,死亡率高
2．休克发生率高 由于多发伤损伤范围广，失血量大，创伤的应激反应剧烈，易发生低血容量性休克，有时可与心源性休克同时存在。

3．严重低氧血症 多发伤早期低氧血症发生率高，可高达90％，尤其是颅脑伤、胸部伤伴有休克或昏迷者，PaO2可降至30～40mmHg。
4．容易漏诊和误诊 主要原因：
? 未能按多发伤抢救常规进行；
? 被一些表面创伤或易于察觉的伤情左右，而忽视了隐蔽和深在的甚至更严 重的创伤；
? 某些症状和体征早期表现不明显而未被引起重视。
5．并发症发生率高 创伤后机体免疫功能受到抑制，伤口污染严重，肠道细菌移位，以及侵入性导管的使用，感染发生率高。据统计，创伤感染所致的死亡占全部死亡的78％。多发伤感染多为混合感染，菌群包括革兰阳性菌、革兰阴性菌及厌氧菌。
? 易混淆的概念
1、多处伤：指同一解剖部位或脏器有两处以上的损伤。如一个肢体有两处以上的骨折，一个脏器有两处以上的裂伤。包括腹部肝脾损伤、小肠多处穿孔、上肢多处弹片伤、体表多处裂伤等。
战伤统计时，常将多发伤与多处伤合称为多处伤。
2、 联合伤：指同一致伤因素所引起的两个相邻部位的连续性损伤。常见的有胸腹联合伤、眶颅联合伤等。
联合伤从狭义上讲是指胸腹联合伤，因为胸腹两个解剖位置仅以膈肌相隔，有时腹部伤是否累及胸部或胸部伤是否累及腹部在诊断上很困难，因此，往往把此两处伤称为联合伤。
从广义上讲联合伤亦称多发伤。

? 二、复合伤
复合伤 (combined injuries)： 两种以上致伤因素同时或相继作用于人体所造成的损伤。如原子弹爆炸产生物理、化学、高温、放射等因子所引起的创伤是一个典型的复合伤。
放射复合伤：核武器袭击时，复合伤的发生率很高。日本遭原子弹袭击后，广岛和长崎20天生存的伤员中，复合伤约占40％左右。如将早期死亡者包括在内，估计全部伤员中可能有60％～85％为复合伤
非放射复合伤：和平时期的爆炸事故或交通事故中，常发生冲击伤、烧伤和创伤的复合伤
复合伤的分类
复合伤伤员中有放射损伤者称为放射复合伤，如放射损伤复合烧伤；
无放射损伤者，称为非放射复合伤，如烧伤复合冲击伤。
复合伤的命名，将主要伤列于前，次要伤列于后，如放烧复合伤，表明放射损伤是主要损伤，烧伤是次要损伤
? 复合伤的临床特点
1、致病因素多，伤情复杂：>=2种因素
2、容易漏诊和误诊：致伤因素复杂
3、并发症多，死亡率高：多伴有脏器损伤
? （一）多发伤的伤情评估
1.危机生命的伤情评估
2.全身伤情评估
3.确立多发伤的诊断
1．危及生命的伤情评估---初步评估
（迅速判断伤员有无威胁生命的征象）
在抢救现场或伤员刚送到急诊室时，应首先对伤员进行快速全面的粗略检查，注意病人的神志、面色、呼吸、血压、脉搏、及出血情况，排除病人有无呼吸道梗阻、休克、大出血等致命征象。心搏呼吸骤停者，应立即进行心肺复苏。
? ---初步评估
（1）气道
（2）呼吸
（3）循环情况-手触动脉法
（4）中枢神经系统
? 循环情况评估
脉搏比血压更敏感
脉搏部位与血压的相关性—手触动脉法：
脉搏部位 估计最低血压
颈部 60mmHg
股部 70 mmHg
桡部 80 mmHg
2．全身伤情评估
进一步检查,以获得尽可能准确的诊断，进行有效的治疗,包括
① 病史采集
② 体格检查
③ 实验室检查
④ 特殊检查
。
? (1)病 史 采 集
可先采集一些简单的但却非常有用的病史，如AMPLE病史：
A：= allergies （过敏反应）
M: = medications currently used
（现时所服药物）
P: = past illness/pregnancy（既往史/怀孕）
L: = last meal （最后进食时间）
E: = events/ environment related to the
injury （与受伤有关的事故或环境）
? (2)体 格 检 查
许多调查显示，体格检查容易忽略检查伤者的背部。伤者背部如果存在一个被忽略了的出血伤口，会导致致命性的后果。所以在检查完伤者身体各部位后，应在妥善固定颈部的基础上，为伤者进行翻身及检查背部
体格检查： “CRASHPLAN”
C=Cardiac(心脏)，R=Respiratory(呼吸)，
A=Abdomen(腹部)，S=Spine(脊柱)，
H=Head(头部)，P=Pelvis(骨盆)，
L=Limb(四肢)，A=Arteries(动脉)，
N=Nerves(神经)
(3)实验室检查：
1. 查血型和交叉配血，
2. 血常规及尿常规
3. 动脉血气分析，
4. 测定血红蛋白含量、红细胞压积、血白细胞计数，
5. 测定肝功能、血电解质、血糖、血尿素氮、血肌酐
(4)特殊检查：
X线检查、超声检查、腹腔镜、CT检查及核磁共振检查。
胸腔穿刺、腹腔穿刺方法简单，可反复多次进行。
? 3.确立多发伤的诊断
凡因同一伤因而致下列伤情两条以上者定为多发伤。
（1）颅脑损伤
（2）颈部损伤
（3）胸部损伤
（4）腹部损伤
（5）泌尿生殖系统损伤
（6）骨盆骨折伴有休克
（7）脊椎骨折伴有神经系统损伤
（8）肩胛骨、长骨干骨折
（9）下肢长骨干骨折
（10）四肢广泛撕脱伤
? （二）多发伤、复合伤救治与护理※
1.现场急救
2.转运途中的护理
3.急诊室救护
? 1 现场急救
现场急救人员必须迅速到达现场，除去正在威胁病人生命安全的因素。现场急救的关键是气道开放、心肺脑复苏、包扎止血、抗休克、骨折固定及安全地运送，使病人能活着到医院。
? 现场救护
（1）脱离危险环境
（2）解除呼吸道梗阻:伤员死亡的主要原因
（3）处理活动性出血:是减少现场死亡的最重要措施。
（4）处理创伤性气胸
（5）保存好离断肢体
（6）伤口处理
（7）抗休克
（8）现场观察
? 现场急救中应注意的几个问题※
1.锐器刺伤身体任何部位均不可将锐器拔出。应将纱布绷带等将锐器四周固定后包扎好后送医院急救。如在现场将锐器拔出将导致出血不止而造成不可收拾的后果。
2.颅脑损伤禁止冲洗和填塞脑脊液流出道，应将其侧向一边，任其流出，并不断用干净的干的消毒棉花或纱布将血液和脑脊液揩干净。
3.颈部伤不能用绷带缠绕颈项
在急救现场如疑似脊椎损伤的伤员救出后，在转运、进行手术和给予治疗前，需固定伤员整条脊椎，包括头部两旁放置沙包，以颈圈保护伤员颈部使头部及颈部得到完全的固定
遇有脊柱伤伤员应把硬木板垫在担架上再将伤员搬运走,避免脊柱伤伤员再次损伤脊神经
4.胸部伤应注意有无开放性气胸
如有开放性气胸急救时应将伤口封住使其不再漏气。
如有张力性气胸急救时,病人呼吸困难,可适当垫高上半身,以利呼吸。
5.腹部受伤
有肠腔或大网膜自伤口流出，包扎时不可回纳。用三角巾或纱布覆盖后加碗扣在其上,然后包扎固定。
6.四肢伤应注意有无骨折。如有骨折，在运送之前，用夹板或木棍将伤肢固定。
7.遇昏迷伤员应保持气道通畅；取侧卧或半俯卧位。遇心跳呼吸骤停者应迅速施行人工呼吸和心脏按压。
? 重大创伤伤口处理的优先次序
1) 保存生命
处理重大创伤伤口首要的考虑是保存生命，处理创伤性休克及液体补充。
2) 清洁伤口，去除污垢异物
– a 救护员先清洁双手
– b 伤口疼痛处理
先评估伤口疼痛情况，如果伤口有剧痛，需先在伤口周围进行局部麻醉。
3）预防破伤风及伤口感染
? 断肢处理
1.离断的肢体应收回
2.断肢以无菌湿敷料或清洁布包裹,放置塑料袋内并密封.袋子放在含冰的袋子中
3.勿随意清洗断肢
4.勿剥离血块
5.保存时避免浸湿，禁用液体浸泡
? 2 转送途中的护理
（1）运送条件要求：快、用物齐备、不间断抢救
（2）伤员体位
（3）搬运方法
（4）转送过程中的注意事项
（5）病情观察
? 3 急诊室救护
（1）抗休克：补液，抗休克
（2）控制出血
（3）胸部创伤的处理
（4）颅脑损伤的处理
（5）腹部内脏损伤的处理
? 三、颅脑损伤
（一）颅脑损伤的分类
1.按伤情轻重分类：轻型颅脑损伤
中型颅脑损伤
重型颅脑损伤
特重型颅脑损伤
2.按病变部位分类：
（1）头皮损伤
（2）颅骨骨折
（3）脑损伤：原发性脑损伤：脑震荡、脑挫
裂伤、下丘脑损伤、脑干损伤
继发性脑损伤：脑水肿、颅内出血
? （二）常见的颅脑损伤
1、脑震荡
※临床表现：
? 受伤时出现短暂的意识障碍，常为数秒或数分钟，一般不超过半小时；
? 醒后不能回忆受伤经过，即出现逆行性遗忘；
? 有自主神经紊乱的表现，恶心、呕吐、苍白、出冷汗等；
? 情绪不稳定，易激动流泪或淡漠、抑郁等；
? 伴有头痛、头晕、失眠等症状。
2、脑挫裂伤
临床表现：
? 颅内压增高或脑膜刺激征；
? 意识障碍明显；
? 出现“中枢性高热”；
? 脑局部灶性体征
※ 颅内压增高表现为醒后剧烈头痛，有喷射状呕吐，血压升高，呼吸减慢，心率减慢等。
※脑膜刺激征表现为颈部抵抗，头痛加重及克氏征阳性。
3、颅内血肿
临床表现：
? 颅骨骨折
? 意识改变
? 瞳孔改变
? 生命体征改变
? 偏瘫
? 救治原则
（1）非手术治疗：
? 病情观察：定时检测神志、瞳孔、肢体活动及生命体征变化。
? 保持呼吸道通畅
? 保持合适的体位：常规抬高床头30度，卧床休息。
? 及时有效的心肺复苏
? 静脉补液
? 脱水治疗
? 伤口的处理
? 躁动的护理
? 脑脊液漏的护理
? 高热的护理
（2）手术治疗:
? 开颅血肿清除术
? 脑室引流术
? 减压术
? 四、胸部创伤
常见的胸部创伤：
1.肋骨骨折
2.创伤性气胸
3.血胸
4.心脏损伤
? 2.创伤性气胸
※ 按特点可以分为三种：
? 闭合性气胸
? 开放性气胸
? 张力性气胸
? 闭合性气胸的表现及处理 ※
多无明显症状，可卧床休息，严密观察，不需特殊处理；肺萎缩超过50%以上的中等量气胸，出现胸闷、气促、器官向健侧移位等，可作胸腔穿刺抽气。
? 开放性气胸的表现及处理※
临床表现多为严重呼吸困难、面色苍白、血压下降、发绀等。
处理：开放性气胸时，让患者深吸气屏住呼吸，用敷料、衣物、毛巾或塑料布等物品尽快使伤口封闭，变开放性气胸为闭合性气胸。
? 张力性气胸的表现及处理※
临床表现：进行性呼吸困难、发绀、大汗淋漓、出现低血压甚至休克；气管向健侧移位、伤侧肋间隙增宽等。
处理：发现又张力性气胸时，立即用粗针头在伤侧第2肋间锁骨中线处插粗针排气。
? 3.血胸
创伤引起胸膜破裂，胸膜腔积血，称为血胸。
症状和体征根据出血量不同而不同：
※ 小量血胸：积血量<500ml。
中量血胸：积血量在500-1500ml。
大量血胸：积血量>1500ml。
? 五、腹部损伤
临床表现
（1）腹痛
（2）恶心、呕吐
（3）腹胀
（4）内出血
? 救治原则
（1）非手术处理
（2）手术处理
? 六、骨关节损伤
临床表现
1.一般表现
（1）疼痛和压痛
（2）局部肿胀
（3）功能障碍
2.特殊表现：骨折特有体征包括畸形、反常活动、骨擦感或骨擦音。
? 救治原则
1.现场急救
2.创口处理
3.妥善固定
4.伤员的转运

‘柒’ 1.术后疼痛程度的评估方法有哪些2.如何处理该病人的切口疼痛3.腹胀的处理措施有哪些

（1）疼痛程度的评估方法包括：①口述疼痛分级评分法；②数字疼痛评分法；③视觉模拟疼痛评分法等。
（2）可持续使用病人自控镇痛泵进行止痛。同时，将病人安置在一个有助减轻疼痛的舒适体位，指导病人在咳嗽、翻身时用手按扶伤口部位，减少对切口的张力性刺激。
（3）可采用持续胃肠减压、肛管排气、高渗溶液低压灌肠等综合措施，鼓励病人在床上活动、热敷或按摩腹部、翻身，注意观察有无腹膜炎或其他原因所致的肠麻痹等。

‘捌’ Braden压疮评分法具体怎么评的谁知道啊

Braden评分表是判断压力性溃疡风险的重要评估方法。 评估的具体方法是：

1、感知能力：对压力引起的不适的反应能力。 1点是完全限制，其中大多数是2点，3点是轻微限制，4点没有损坏。

2、湿度：皮肤接触水分的程度。 持续湿度为1分，湿度为2分，偶尔潮湿为3分，稀有水分为4分

3、活动能力：卧床1点，椅子2点，偶尔步行3点，经常步行4点。

4、流动性：绝对不允许移动1点，非常限制2点，稍微限制3点，并且不限制4点。

5、摩擦力和剪切力：1分表示问题，2分表示潜在问题，3分表示没有问题。

6、营养摄入：极差1点，可能少于2点，足够3点，丰富4点。分数低于11的列为高风险，危险等级为12到14，危险等级为15到17，危险等级大于或等于18。

(8)伤口局部评估方法有哪些扩展阅读

美国全国压疮顾问小组2007年最新分类

（1）可疑的深部组织损伤皮下软组织受到压力或剪切力的损害，局部皮肤完整但可出现颜色改变如紫色或褐红色，或导致充血的水疱。与周围组织比较，这些受损区域的软组织可能有疼痛、硬块、有黏糊状的渗出、潮湿、发热或冰冷。

（2）第一期压疮淤血红润期——“红、肿、热、痛或麻木，持续30分钟不褪”在骨隆突处的皮肤完整伴有压之不褪色的局限性红斑。深色皮肤可能无明显的苍白改变，但其颜色可能与周围组织不同。

（3）第二期压疮炎性浸润期——“紫红、硬结、疼痛、水疱”，真皮部分缺失，表现为一个浅的开放性溃疡，伴有粉红色的伤口床（创面），无腐肉，也可能表现为一个完整的或破裂的血清性水疱。

（4）第三期压疮浅度溃疡期——表皮破损、溃疡形成。典型特征：全层皮肤组织缺失，可见皮下脂肪暴露，但骨头、肌腱、肌肉未外露，有腐肉存在，但组织缺失的深度不明确，可能包含有潜行和隧道。

‘玖’ 伤口分类及愈合分级

据创伤和外科手术中污染的可能性将切口分三类： 1、清洁切口，用“Ⅰ”代表，是指非外伤性的、未感染的伤口；手术未进入呼吸道、消化道、泌尿生殖道及口咽部位。既指的是缝合的无菌切口，如甲状腺次全切除术等。 2、可能污染的切口，用“Ⅱ”代表，是指手术时可能带有污染的缝合切口，如胃大部切除术等。皮肤不容易彻底灭菌的部位、6小时内伤口经过清创术缝合、新缝合的切口又再度切开者，都属此类。 3、污染切口，用“Ⅲ”代表，是指临近感染区或组织直接暴露与感染物的切口，如化脓性阑尾炎手术、肠梗阻坏死的手术、局部含有坏死组织的陈旧性创伤伤口等。 愈合的分级也有三： 1、甲级愈合，用“甲”代表，是指愈合优良，没有不良反应的初期愈合。 2、乙级愈合，用“乙”代表，是指愈合欠佳，愈合处有炎症反应，如红肿、硬结、血肿、积液等但未化脓。 3、丙级愈合，用“丙”代表，是指切口化脓，需切开引流。 记录方法： 如甲状腺大部切除术后愈合优良，则记以“Ⅰ－－甲”，胃大部切除术后切口发生血肿，则记以“Ⅱ－－乙”，余类推。

‘拾’ 压疮的评估方法采用什么方法进行评估

压疮多发生在长期卧床而生活不能自理者，人们常将其称之为褥疮或者床疮。它不仅指来自于床的压力，还包括任何局部受到长时间的压力所致的皮肤、皮下组织，甚至肌肉发生的变化。压疮如果不注意防治，不但会影响疾病的治疗效果，还将延长患者的住院时间以及增加医疗费用，一旦恶化可危及生命。所以在临床护理工作中，应有针对性地对患者提供个性化的护理方案。为住院患者做全面、合理、科学的护理评估对压疮的预防和治疗尤为重要。
1 全身性评估
1.1 内容 包括潜在性疾病（糖尿病、贫血、自身免疫性疾病、恶性疾病等）；血液循环系统功能；营养状况（饮食习惯及饮食结构）；肥胖；感觉性或者运动性障碍性疾病；心理状态；年龄；全身用药情况；认知功能；经济能力（作为选用材料的参考）等。
1.2 目的 全身性评估的目的既要治疗原发病，又要确定患者的关注。
2 局部性评估
2.1 内容 创面的类型以及其所处的愈合阶段；创面的大小、深度以及组织丢失量的估计；创面局部临床表现如湿润或者干燥脱水、坏死组织量与肉芽组织的生长情况、渗出物的特点与多少、局部温度、异物（环境异物，如灰尘；敷料纤维或手术缝线）；局部感染体征；创面的解剖部位；影响压疮愈合的主要因素（压力、剪切力、摩擦力或潮湿）等。
2.2 目的 局部性评估是对创面护理的整体思考，准确、细致、全面的创面评估在正确护理中至关重要。
3 压疮危险因素的评估
早期识别压疮发生的危险因素是预防患者压疮的关键。压疮的发生率已成为评价护理质量的一项重要敏感性指标。只要护士对患者存在的压疮危险因素做出恰当的科学的评估，并有针对性地进行护理干预，就可以提高护理质量。
3.1 压疮的高危人群 近年来，国内外学者对压疮的高危人群已进行了较详尽的研究。根据英国皮肤及伤口护理中心和美国国家压疮顾问委员会提供的资料，结合我国的临床护理实际情况，我们对具有压疮危险因素的高危人群进行拟定如下[1]：意识不清，大小便失禁，缺乏自理能力，感觉、运动能力减弱或消失；危急重症、严重的慢性或终末期疾病；营养失调严重、中度以上贫血，身体极度瘦弱；严重脱水，严重水肿；疼痛及其他原因所致固定而产生制动：如骨折后上支架、石膏、夹板等；心血管疾病如心衰、糖尿病及其他疾病所致的周围血管疾病；腰以下手术，手术时间大于2h；组织创伤、烧伤、烫伤等；长期使用镇静剂、类固醇、毒性药物导致机体抵抗力及活动能力下降；入院时已有压疮、陈旧性压疮史（1年内），年龄≥65岁。
3.2 压疮危险因素的量表评估 应用压疮危险因素评估量表可预防和筛查易于发生压疮的患者[2]。
3.2.1 Braden量表的应用 Braden评估量表包含6个危险因素，即感觉、潮湿、活动、移动、营养、摩擦和剪切力。每个因素分为4个等级分（1-4分），仅摩擦和剪力分为3个等级分（1-3分），1分为高危险，3或4分为低危险。评分值越少，压疮发生的危险性越高。6项累计总分<12分，预示有压疮发生高度危险；总分12-14分为中度危险；15-17分为轻度危险；≥18分认为无压疮发生危险。此评分方法目前已在世界上多数医疗机构中应用。Braden评估量表的内容和项目与压疮的形成因素相符，尤其适用于老年及内外科的患者。
3.2.2 Norton量表的应用 Norton评估表量包括5个危险因素：身体一般状况、精神状况、活动能力、运动能力和大小便失禁，每项1-4分。分值在15-19分可能发生压疮；≤14分有发生压疮的高危险；<12分属高危组。Norton量表在临床应用也很广，评估项目较少，易于护理人员掌握，但不够全面，其信度和效度较Braden评估量表低。主要适用于老年患者。
3.2.3 Waterlow量表及其他 Waterlow压疮量表包括移动力、失禁、营养状态、年龄、身高、体重、胃口、神经感觉以及药物。若总分>10分，说明有压疮发生的危险性；>15分有高危险性；>20分有极高危险性。此种方法特异度很低，敏感度却很高。其他压疮评估量表还有华西医科大学评估表（WCUMS评估表）、Andersen量表、Medley量表等，在临床工作中应用较少。
通过多年分析患者的资料，结合自己的临床经验，我们认为Braden评估量表是较理想的压疮危险因素评估量表，应用Braden量表可以早期系统客观地判断病人是否存在发生压疮的可能，并进一步实施有针对性的预防措施，使医疗护理资源得以合理分配和利用。
压疮是临床护理工作中的重大难题之一，对压疮易患因素或创面进行正确的评估，是采取行之有效的防护措施、制定护理计划必不可少的。护理人员也要做好健康宣教工作，增强责任心，取得病人及家属的支持与配合。将防治压疮工作制度化、程序化，提高护理质量。