如何控制血磷的方法

‘壹’ 高磷血症的处理（3D原则）

随着慢性肾脏病（CKD）患者肾脏功能减退，肾小球滤过功能减退，必然会出现派宴高磷血症。一般情况下，在CKD 2期就可以出现尿磷排泄的减少，继而在CKD 3期出现高磷血症。由于细胞外液的磷仅占1％，且部分与蛋白结合，其与细胞内及骨骼中磷的交换缓慢，因此常规的血液透析一次仅能清除约800 mg的磷，目前大多数血液透析患者都是采取每周三次、每次4小时的治疗方式不能有效的清除血磷。对于腹透患者每天只能清除血磷300 mg左右，远远不能有效的清除多余的磷。

一般我们可以从限制磷的摄入、合理使用磷结合剂、充分透析或增加透析对磷的清除三方面降低高血磷，也就是经常所说的3D原则：DIET（饮食，限制磷摄入）；DRUG（药物，使用磷结合剂）；DIALYSIS（透析，调整透析方案）。具体的来聊一下：

饮食方面：控制饮食，限制磷的摄入。对于CKD 3-5期的患者，建议每天饮食磷摄入800-1000mg，选择磷/蛋白比值低（磷/蛋白比 12mg/g）、磷吸收率低的食物，限制摄入含有大量磷酸盐添加剂的食物。除此之外，恰当的烹饪方式也是降磷的有效措施之一， 比喻焯水或水煮就可以去磷 ，其去除磷的比例：蔬菜51%、豆类48%、肉类激大38%、面粉类70%等。总之，我们应该在保证营养的基础上，尽量食用天然的植物蛋白和动物蛋白，避免食用含有大量添加剂的食品，如处理过的肉、火腿、香肠，鱼类罐头、烘烤的食物、可乐及其他软饮料。

药物方面：目前常用的降磷药物有3类，分别是① 不含钙的磷结合剂 ：氢氧化铝和碳酸铝曾经是临床广泛使用的磷结合剂，成本低、磷结合率高，但长期使用可导致铝沉积，可引起骨病和神经系统损害等，另外，儿童易发生铝中毒，故此治疗方法目前已不被提倡；② 含钙的磷结合剂 ：代表药物有碳酸钙和醋酸钙，服用大量含钙的磷结合剂可引起CKD患者血钙升高，会加速患者心血管及软组织钙化的进展；③ 新型磷结合剂 ：代表药物碳酸镧和司维拉姆，碳酸镧中的镧离子对磷具有很强的亲和力，在肠道与磷结合形成不易溶解的磷酸镧复合物后排出；而司维拉姆是一种阳离子水凝胶聚合物，它通过离子交换作用与肠道中的磷酸结合，从而降低血磷浓度，且不被胃肠道吸收，因此高钙血症和组织钙化发生率很小，安全性高。

透析包括血液透析滤过、血液透析、腹膜透析等方式。以上三种方式对血磷清尘铅银除充分性的高低为：血液透析滤过最高，血液透析次之，腹膜透析最低。可以通过延长透析时间及增加透析频率可有效控制血磷浓度。

综上所述，通过上述方法我们把CKD高磷血症患者血磷水平平稳控制在正常范围内，提高广大肾友的生活质量和生存时间。对于大部分患者来说，降磷方式的选择往往取决于经济状况，目前高通量透析和新型磷结合剂费用相对昂贵，因此。对于经济状况稍差的患者，加强 健康 教育、 控制磷的摄入量是最经济、有效的降磷方式。

‘贰’ 慢性肾病患者如何控制血磷

我们常说，CKD3期的患者就要重视血磷的监测和控制。这句话的意思绝对不是说3期才开始血磷的控制。建楼房都知道，没有1、2楼，哪来的3楼？

其实，在CKD早期，血磷水平尚可保持在正常范围内，但是这种调控以多种激素分泌异常为代价，只是我们没有感觉罢了。

当病程进展到CKD4-5 期，肾小球滤过率进一步下降，肾脏排磷发生障碍，磷开始在体内蓄积，就会逐步导致高磷血症。所以，最好的办法就是提前预防，保护我们的残余肾功能，对于1、2期的患者，我们要做到：

做到这喊渗兄些，就是您为控制血磷做出的最大的努力。

定期监控血磷，管住嘴。配合医生积极治疗，必要时服用降磷药物。要重视做心血管系统钙化的监控，当CKD3 5期患者合并存在血管瓣膜钙化时，要额外重视预防心血管疾病风险。

这些工作除了医疗上的配合，我们听郑袭医生的。剩下的就得咱们自己来完成。那么最重要的就是要—— 管住嘴。

对于高血磷的预防，我们首先要控制饮食中的磷的摄入。

1、严格低蛋白饮食，蛋白质的质量控制在0.6-0.8g的水平。保证优质蛋白比例大于50%。

2、避免、控制食用高磷食物。这些食物包括：

加工食品 ：因为，食品添加剂中的磷几乎可以被人体100%吸收，这些高磷饮食包括：加工肉：香肠、火腿、培根、牛肉丸、牛肉干等。

高磷饮品 ：浓茶、咖啡、奶茶、啤酒等。

高磷包装食品 ：巧克力、奶酪等。

其他含磷高的食物 ：

内脏类：猪肝、猪心、鸡肫、猪肚、大肠、鱼子、蟹黄、猪脑等。

坚果：花生、瓜子、核桃、杏仁、开心果、腰果、桃仁、芝麻等种子和坚果类。

全谷粗粮类：如小麦胚粉、麸皮、喊举黑米、玉米面、大麦、荞麦、薏仁米、糙米、燕麦、全麦制品、高粱、青稞等。

干豆类：如红豆（赤小豆）、绿豆、黄豆、黑豆、蚕豆、扁豆、豇豆等。

因此要学会看食品说明。 尽量避免食用含磷食品添加剂食物，这是饮食控制磷摄入的关键 。学会给自己搭配饮食，掌握低蛋白饮食的配置。

3.少喝汤

少喝汤尤其是海鲜、肉汤、排骨汤、方便面汤。不仅仅对降低血磷有意义，对降低嘌呤、钾的摄入都有意义。

‘叁’ 血液透析磷高怎么办

问题一：肾透析血磷高怎样才能降磷？ 从三大方面综合控制
1，合理低磷饮食
2，充分透析
3，正确使用磷结合剂
饮食控制
是控制高磷血症最基本的措施，K―DOQI指南推荐的饮食摄磷量为700mg／d。由于磷和蛋白质的摄入量呈正相关，饮食中磷摄入限制会导致营养不良。国外学者提出了磷教育计划，即用磷单位(PU)简单计算食物中的磷含量(1PU表示lOOmg磷)，从而调节磷结合剂的剂量。
充分透析
由于磷从细胞内向细胞外转移速度较慢，每周3次常规HD总清除量是2400mg，腹膜透析为2 100～2 800mg，常规HD或腹膜透析不能单独控制高磷血症。诸多研究证实，血液透析滤过(HDF)(后稀释)可以增加磷的清除无论是HD或HDF，增加透析器膜的面积均可以增加磷的清除。增加血流速度对磷的清除作用有限而透析液流速从300升至500ml／min可以增加10％的磷清除。增加透析频次或增加每次透析时间可增加磷的清除。适当增加HD患者的活动可动员肌肉中的磷入血，从而增加总体磷的清除。
正确使用磷结合剂
常用的有含金属和不含金属的PBs，餐中服用。在使用过程中，应每1～3个月监测患者血磷、
血钙及PTH水平，及时调整给药方案。
由于目前市场上磷结合剂众多
氢氧化铝、碳酸铝、碳酸钙、醋酸钙、乳酸钙、枸橼酸钙、碳酸镧(Fosrenol)、氯化镧、氢氧化镧、聚苯乙烯磺酸镧、盐酸多聚丙烯酰晌神胺(renagel，司维拉姆)、烟酰胺等。
请查阅资料和使用说明，弄清药物的优缺点及患者自身状况，合理科学用药。

问题二：长期血液透析 出现高血磷 如何降低血磷 要无副作用的 永远继续行驶，多想没人下车，
没人在灯光照昌棚耀下道晚安，
在萤火常常虫的引领下踏上弯曲的小罚，
走向有灯的家门；我多想她的美
进入木制家具体贴的温暖里，

问题三：透析患者麟高会怎样 1.长时间的高磷血症，会导致：甲状旁腺功能亢进、血管钙化、皮肤瘙痒等并发症。
2.必要时需要使用磷结合剂、增加血液透析时间等策略。

问题四：透析患者磷高皮肤痒怎么办 非处方宴迅亏药碳酸阑（在上海可以直接医院购买） 480多一瓶，专对于尿毒症的磷高。
本人钱少，又不想搞这么多，经常用涂尿素膏来缓和，本市的医院不能直接购买药碳酸阑。这膏不能降磷但是能暂时压住痒的感觉。

‘肆’ 如何降低肾衰患者体内的磷

人体内的磷主要来源于食物，越是生物价高的食物(如牛奶、香肠、腊肉、牛肉等)，磷的含量越高，正常饮食含磷1500— 2000mg/日。肠道是唯一将磷转送到体内的器官，而肾脏则是唯一将磷排出体外的器官。磷的吸收与排泄，受到如甲状旁腺激素、降钙素、维缺搏凯生素D、血液酸碱度及血浆钙、磷，镁浓度等多种因素的影响。
在慢性肾衰早期，由于正常机能的肾单位减少，磷从肾脏滤过排出也随之降低，导致血磷升高，磷与游离钙在血浆中处于动态平衡，血磷通过与游离钙直接结合以及降低 肾脏1,25—二羟维生素D3的生成而使血 浆游离钙减少，甲银唤状旁腺激素可抑制肾小管对磷的回吸收，增加尿中磷的排出，以维持血磷浓度正常。因此血磷升高会刺激甲状旁腺激素分泌增加，但时间—长，血磷虽然正常，但出现了甲状旁腺机能亢进。以后随着肾脏病变的加重，肾功能进—步减退，即使甲状旁腺激素浓度再高，肾脏也不能继发性甲状旁腺机能亢进的发生主要是由于肾功能衰竭时，磷的潴留引起。高血磷低血钙、维生素D减少，高甲状旁激素相互作用相互影响，最终导致肾性骨病的发生。临床上常常表现为骨痛，病理性骨折肌腱断裂、钙化性关节周围炎、关节软骨钙化、瘙痒、软组织钙化、高血压等。
控制血清磷的水平是非常重要的。因为：1.如果血清钙的浓度维持在理想的水平(10mg/dL)，则血磷的升高将导致钙磷剩积增加。当血钙×血磷>70，那么，转移性钙化的危险性大大增强。因此在补钙及使用维生素D以前，一定要先控制血磷。 2.高血磷会降低血钙，从而激发甲状旁腺激素分泌增加。3.高血磷对将25—羟维生素D3的酶有抑制作用，因而可造成严重活性维生素D缺乏。
影响血磷浓度的主要因素包括：饮食摄入磷的量，胃肠道对磷的吸收能力，维生素D及磷结合剂的使用，透析治疗的时间，频率和效果，以及残余肾功能的情况。
所以，治疗高磷血症也要从这几个方面考虑。首先，应控制饮食中磷的摄入，但过于严格又会影响其它营养物质的摄入一般认为每日摄入的磷不应超过1.2克，其次，应使用磷结合剂。过去常用的铝—磷结合剂可能导致铝中毒，现已较少使用。目前常用的是钙—磷结合剂，如碳酸钙、醋酸钙、乳酸钙、葡萄糖酸钙等，由于碳酸钙中元素钙的含量高于40%，有降血磷，抑制甲状旁腺激素分泌，不增加钙磷乘积，有利于铝中毒性骨病的好转，可纠正酸中毒等作用，而且价格低廉，因此很受医患欢迎。而其它磷结合剂伏唤因元素钙含量少(8— 13%)，而且需服用大剂量方可达到治疗目的，因此难为患者所接受。再者，因为磷可 以自由通过透析膜，所以增加透析次数，使用大面积透析器，增加透析时间，增加透析血流量，充分透析，对降低血磷至关重要。
总之，控制血透患者的血磷水平十分必要，调整饮食，合理使用磷结合剂、钙剂及维生素D，对改善血透患者的生活质量，减少并发症的发生，具有十分重要的意义。

‘伍’ 血磷太高有2大危害，比尿毒症还可怕！肾友早做2点能防治呢

肾病进展到中后期阶段，比较难应对的不单是肾功能加速恶化，更多的是半路杀出的各项并发症，成为了阻止肾衰竭的“敌人”。尤其肾功能不全后，多种症状同时出现增加了治疗难度，肾衰竭的风险更大。

有些并发症不但是加速对肾脏的损害，还会损伤其他重要器官，诱发其他疾病，病上加病，比尿毒症更可怕。

限制更多含磷食物的摄入

体内都的磷元素得到中和或化解，在限制外源性磷的摄入，基本上能控制血磷的稳定。日常生活中，肾友要注意含磷高的食物的摄入。

如动物瘦肉，包括猪牛羊等肉，蛋类食物中主要是蛋黄含磷较高，其他的要注意的是海藻类，如海带、紫菜等，和坚果类如栗子、核桃、瓜子、花生等等，尤其是加工过的坚果、果脯，表皮和果肉含磷酸盐比较高，要注意。

‘陆’ 降磷药物有哪些怎么使用才能起到最大的降磷效果

《透析饮食宝典》学习笔记——021

高磷血症

肾脏是磷排泄的主要器官，血液透析者肾功能受损，排磷能力下下降， 当血磷水平超过1.45mmol/L时，即可诊断为高磷血症。

高磷血症的危害：

1、 皮肤瘙痒

2、 骨痛

3、 抽搐

4、 甲旁亢

5、 软组织或关节钝化、心血管钙化导致心血管事件。

控制血磷浓度：

1、 限制食核如物中的磷

2、 充分透析

3、 使用肠道磷结合剂

磷结合剂药理作用

磷普遍存在于食物当中，当食物被摄入时，在胃部或者肠道食物中的磷被释改链启放出来，在小肠中被人体吸收进入血液。磷结合剂像磁铁一样在胃肠道将磷吸附住，再经粪便排出体外，从而起到降磷的目的。

磷结合剂

主要分为传统的含钙磷结合剂和新一代不含钙磷结合剂。

含钙磷结合剂：碳酸钙和醋酸钙

使用指征： 血钙浓度小于2.5mmol/L。在慢性肾脏病早期，可能会出现比较明显的低钙血症，这时是为了 补钙。服用方法：空腹或餐后吞服。

随着肾衰竭的进展，高磷血症出现，服用这类药物唤轮主要是为了 降磷。服用方法：碳酸钙务必在餐中嚼服，与食物一起咀嚼，让钙与食物中的磷充分混合， 这样才能起到最大的降磷效果而减少血钙升高的风险。也可以碾碎把药粉撒到饭上，同饭一起吃。

醋酸钙不易咀嚼，只需在餐中吞服就可以。相比较而言，醋酸钙结合磷的作用较碳酸钙略强，升高血钙的风险略低。

副作用：高钙血症， 增加血管钙化、心脏瓣膜钙化、皮肤钝化等风险，因此在治疗中需要监测血钙。

四种情况不建议使用含钙的磷结合剂：

1、 持续或反复高钙血症

2、 动脉钙化

3、 甲状旁腺激素水平过低

4、 无动力型骨病

不含钙磷结合剂

碳酸镧和碳酸司维拉姆

碳酸镧： 国外大量临床研究未发现镧元素对人类有不良反应。

服用方法：推荐起始剂量250mg/次，每日三次，餐中嚼服或碾碎服用， 请勿整片吞服。

碳酸司维拉姆：更适合高胆固醇血症者。

与含钙的磷结合剂相比，不含钙的磷结合剂主要优点是不增加钙负荷，其降磷效果并没有明显差异。

特别提醒

高磷血症患者并不能因为服用了磷结合剂而放松饮食限制， 当食用含磷量高的零食，如干果、咖啡、茶等，也应该随餐增加磷结合剂的使用。

学无止境，与你同行！

‘柒’ 痒痒痒，高磷血症嘴管好！-腹膜透析患者高磷血症饮食指导

科普指导：深圳市中医院肾一病区 伍若影、宋高峰

容易让 腹膜透析患者 发愁的事

那就是……痒痒痒

皮肤瘙痒不止

为什么会这样呢

很可能是 “高磷血症” 在作祟

磷 是人体内的一种矿物质元素，参与骨骼和牙齿等组织的构成、多种酶的合成及维持神经肌肉的功能，对维持人体生命活动有着十分重要的作用。

肾脏是磷排泄的主要器官，大约70%的磷由肾脏排泄，当肾功能衰竭时，肾脏排泄磷的能力会明显降低，常常并发高磷血症。长期高磷刺激不仅可引起继发性甲状旁腺功能亢进、矿物质和骨代谢异常，还可导致心脏瓣膜、血管和软组织出现转移性钙化，降低患者的生活质量，增加全因死亡率和心血管死亡风险。 因此，早期发现高磷血症并将其控制在达标水平具有重要意义。

目前临床上治疗慢性肾脏病高磷血症一般遵循“3D原则”，即通过diets(食物)限制磷、dialysis（透析）清除磷和drugs（药物）三种措施综合控制高磷血症。其中，限制膳食中的磷酸盐是预防和管理州旦高磷血症的第一步， 下面我们重点谈一下如何通过饮食管理控制高磷血症。

（1）煮一煮更 健康

将食物水煮去汤后再吃，可以有效减少磷、钾、钠、嘌呤等的摄入，动物和植物食材都可以。磷的减少程度与所用水量、食材大小、煮的时间以及是否去皮等因素有关。我们可以将肉切小块，白水煮透后沥干汤汁再食用。吃前煮一煮，可以让蔬菜的磷含量减少51%、豆类减少48%、肉类减少38%。另外，肉汤、骨头汤中含磷量较高，建议少喝。

（2）食品添加剂绝对禁忌

磷作为食品添加剂、防腐剂中的主要成分，广泛存在于日常生活中，如果您在食物成分表中看到磷酸氢二钠、磷酸二氢钙、磷酸二氢钠、磷酸三钠等字眼时，说明该食物中是含有无机磷的，这些磷90 100%可以被人册闷扰体吸收，因此在购买包装食品时需要仔细阅读说明书，平时应避免食用加工食品，如罐头、果汁饮料、淡炼乳、豆乳、香肠、火腿、汉堡、咖啡、奶茶、碳酸饮料、啤酒以及辣椒粉、鸡精、味精、咖喱粉、芝麻酱等调味品。

（3）限制摄入蛋白质的总量

低蛋白饮食是 CKD 患者限制磷摄入的有效方法，但肾衰竭患者尤其是腹膜透析患者低蛋白饮食可能造成营养不良，因此应在蛋白与磷摄入之间寻求平衡，在确定蛋白摄入量足够时，摄入磷越少越好，不可一味追求高蛋白饮食以维持营养状态，或低蛋白饮食以控制血磷。

（4）选择磷/蛋白比低的食物

对于肉、蛋、海鲜、牛奶等动物蛋白丰富的食物，要特别注意磷/蛋白比值是判断食物磷含量的一个重要指标。对于腹膜透析患者，低蛋白血症和高磷血症是常见的并发症，所以要选择蛋白质丰富且磷的含量又低的食物，也就是磷/蛋白比值较低（ 12mg/d）的食物，这样既可以保证足够的蛋白摄入，又不容易引起高磷血症。比如：鸡蛋白（磷/蛋白比值仅为1.4mg/g），非常适合高磷血症患者食用；而动物内脏包括肝、肾、心、脑、肠、鱼籽、蟹罩渗黄及蛋黄等食物磷蛋白比值较高，应尽量避免食用。

（5）尽量避免磷含量高的食物

对于豆类、蔬菜类、水果、坚果类食品，要特别注意磷的含量，含磷高的尽量不要吃。建议每100g食物含磷量 300mg，尽量少吃； 100mg可多吃；介于中间，适量吃。

‘捌’ 透析患者怎样降血磷

磷为什么那么难透析掉?

大部分超标的磷都隐藏在细胞内，而透析治疗时仅能高效地清除细胞外没有和蛋白结合的无机磷。同时由于磷从细胞内转移到细胞外转运速度相当慢，所以说常规透析对于细胞内藏着的“大量”无机磷的清除是极为低效的，最终导致常规时间内的透析对磷的清除很不彻底。

透析排磷主要取决于透析时间而非透析方式

即便是做血滤或血液透析滤过，甚至血液灌流，相对于普通血液透析来清除血磷也都没有明显的优势。

长时透析更有助于降磷

蓄积的磷从细胞内转移出来就被肾脏及时清除了，而常规的间断透析无论采用多么高级的滤器都没有明显的优势。这也从另一个角度解释了为什么有一定残肾功能的患者的血磷更容易控制。仔弯缺

所以说不延长总的透析时间，而是想只通过改进透析器或滤器在每周12个小时的常规时间就把透析患者的高磷血症顽疾解决好是不现实的。已经有很多证据表明，夜间长时透析可以有效的控制透析患者的血磷，减少甚至停止磷结合剂的使用。

我们该怎么做?

我们一定老老实实认认真真做好每周三次每次四个小时的常规透析，不要经常无故早退，更不要无故缺席。特别对于严重高磷血症的病友可以短期内做每周四次透析来增加磷的透析清除，在现有的条件下尽可能把高磷血症的危害降到最低。

继发性甲旁亢为何会发生

高磷血症会激发机体进行多条途径的“调控”，以期遏制持续而严重的高磷血症。其中一条主要的途径就是高磷血症刺激甲状旁腺分泌甲状旁腺素，后者可以通过促进肾脏对磷的排泄，从而实现控制血磷的“初衷”。

但是，很遗憾的是透析患者的肾脏功能已经严重减退，肾小球滤过磷的能力很差，肾小管对甲状旁腺素反应低下。因此，高磷血症通过刺激甲状旁腺分泌甲状旁腺素来促进机体排磷的途径对透析患者而言是行不通的。如此以来，磷的自我调控出现失控，导致高磷血症持续存在或加重，进而进一步刺激甲状旁腺“持之以恒”的“加工”甲状旁腺素，导致甲状旁腺素持续增高。也就是咱们经常闹此说起的继发性甲状旁腺功能亢进，简称“继发性甲旁亢”。在高磷血症的持续“鞭策”下，甲状旁腺不断“快马加鞭”的生产甲状念辩旁腺素，最后达到了“完全忘我”的程度，毫无节制地制造甲状旁腺素，导致后者严重超标，进而造成全身多系统损害。

对于血磷而言，持续存在的继发性甲旁亢会导致高动力骨病，导致骨磷大量溶解入血，反过来更进一步加重了高磷血症。如此反复，造成进行性加重的恶性循环。这就是所谓“矫枉失衡”——高磷本欲求甲旁，甲旁促肾排磷忙。怎因肾衰失矫正，反而亢进帮倒忙。

‘玖’ 怎样消除血磷，醋酸钙的全名是什么

降低血磷一方面从饮食中控制一下蛋白质的摄入，蛋白质分解产生磷，另一方面是药物治疗，一般尿毒症患者低钙高磷，可以服用碳酸钙来降磷，目前有一种新药碳酸镧降磷效果较好。补充吵掘橘钙剂能降低甲状旁腺激素。
指导意见：
降低血磷一方面从饮食中控制一下蛋白质的摄入，蛋白质分解产生磷，另一方面是药物散岁治疗，一般尿毒症患者低钙高磷，可以服用碳酸钙来降磷，目前有一种新药碳酸镧降磷效果较好。补升团充钙剂能降低甲状旁腺激素。