1. drg支付标准计算的两种方法
1. DRG权重的计算方法包括费用和成本两种算法：
- 费用算法：权重W等于某个DRG细分组的平均费用除以全区域内的平均费用。
- 成本算法：权重W等于某个DRG细分组的平均成本除以全区域内的平均成本。
由于国内成本计算标准不统一，通常采用费用算法来确定权重。
2. DRG细分组的费率R的计算方法：
- 费率R是住院医疗总费用除以总权重。
- 住院医疗总费用可以是全区域的总费用或医保基金测算的费用。
- 当年实际使用的住院医疗总费用通常基于去年实际总费用乘以一定的比例，这个比例可以根据历史费用的增长率来确定。
- 例如，如果过去四年费率分别为5%、8%、12%，则可以计算平均年增长率为8.33%。
- 另一种方法是根据最近年度的增长率来计算，可以使用权重方法，如1:2:7的比例来测算。
3. 每个DRG细分组的定价方法：
- 定价等于细分组的权重W乘以费率R。
2. dip医保付费
2020年10月国家医保局发布《关于印发区域点数法总额预算和按病种分值付费试点工作方案的通知》
2020年11月国家医保局发布《关于印发区域点数法总额预算和按病种分值付费试点城市名单的通知》、《关于印发国家医疗保障按病种分值付费(DIP)技术规范和DIP病种目录库(1.0版)的通知》
2021年6月-7月国家医保局组织开展第一批医保支付方式改革试点交叉调研评估,对试点城市的中期工作进度进行督导
2021年7月国家医保局发布《按病种分值付费(DIP)医疗保障经办管理规程(试行)》
2021年10月-11月国家医保局组织开展第二批医保支付方式改革试点交叉调研评估,对试点城市终期实际付费工作情况进行评估
2021年11月国家医保局发布《关于印发DRG/DIP支付方式改革三年行动计划的通知》
2021年12月71个DIP试点城市分批进入实际付费、第一届中国CHS-DRG/DIP付费大会在北京召开
2022年4月国家医保局发布《关于做好支付方式管理子系统DRG/DIP功能模块使用衔接工作的通知》
DIP的定义按病种分值付费(Diagnosis-Intervention Packet,DIP)是利用大数据优势所建立的完整管理体系,发掘“疾病诊断+治疗方式”的共性特征对病案数据进行客观分类,在一定区域范围的全样本病例数据中形成每一个疾病与治疗方式组合的标化定位,客观反映疾病严重程度、治疗复杂状态、资源消耗水平与临床行为规范,可应用于医保支付、基金监管、医院管理等领域。
在总额预算机制下,根据年度医保支付总额、医保支付比例及各医疗机构病例的总分值计算分值点值。医保部门基于病种分值和分值点值形成支付标准,对医疗机构每一病例实现标准化支付,不再以医疗服务项目费用支付。
DIP结算的适用范围医疗保险参保人员(含职工社会医疗保险和城乡居民社会医疗保险参保人员)在定点医疗机构住院发生的医疗总和早歼费用,由医保经办机构按照“预算管理、总额控制、病种赋值、月预结算、年度清算”的原则,与定点医疗机构唤冲按DIP方式结算。具备相应诊疗科目并实际开展业务的定点医疗机构,收治相应病种所发生的医疗总费用均纳入DIP范围。
(一)应用的业务范围DIP结算暂仅应用于参保人员在DIP试点定点医疗机构发生的应由医保基金支付的住院费用,由医疗保险经办机构按照DIP标准和支付政策对定点医疗机构进行结算。各参保人与医疗机构的住院费用结算暂按照既定政策结算和享受,暂不受DIP结算的影响。
(二)应用的医疗机构范围DIP结算细则暂仅应用于开展DIP试点的所有医疗机构,未开展DIP试点的医疗机构继续延用原有的结算方式和政策。
(三)应用的疾病范围DIP基于海量数据样本,依据诊断与治疗的对应关系,自然聚类组合,组别细化、组内变异系数小,组间差异稳定,具备数据真实、客观属性,贴近诊疗行为,易于为医、患、保三方接受。目前DIP目录除精神类、康复类及护理类长期住院病例以外,覆盖近99%的病例,实现了操作便捷与精细应用的平衡,减少医保支付的风险。
DIP目录库应用于医保付费的标准与条件DIP目录库是在疾病诊断与治疗方式组合穷举与聚类的基础上,确定稳定分组并纳入统一目录管理,支撑分组应用常态化的基础应用体系。
DIP的分组效能对应用效果有很大的影响。若DIP的分组效能较差,则会导致付费标准不够精准、DIP中高低费用病例较多等问题。因此,原则上各地方DIP目录库构建完成后需要考虑相应的分组效能。
病种分值的计算
病种分值是不同出院病例的标化单位,可以利用该分值实现医院医疗服务产出的评价与比较,形成支付的基础。具体计算公式为:
RWi=mi/M
其中,M指全部病例平均住院费用,mi指第i类病种组合内病例的平均住院费用,为综合反映历年疾病及费用的发展趋势,以近3年的往期数据按照时间加权的形式计算该费用均值,如当前年度为2022年,则采用前三年历史数据,按照2019年:2020年:2021年=1:2:7的比例进行测算。
DIP分值点值的计算(一)DIP预算点值DIP预算点值在每年年初确定,基于该支付方式覆盖的住院总费用,建立医保资睁戚金的预估模型、支撑医保基金全面预算管理,是定点医疗机构落实医保过程控制的重要指标。
计算方法如下:
预算分值点值均值=加权平均年度住院总费用/∑(DIP分值*对应病种病例数量)
其中年度住院总费用采用加权平均的方式计算,与DIP分值的计算过程相似,前3年住院总费用的权重仍为1:2:7。
(二)DIP结算点值DIP结算点值在每年年终或第二年年初确定,以医保总额预算为前提,用于计算支付标准,与定点医疗机构进行年度清算。
计算方法如下:
结算分值点值均值=(当年医保基金可用于DIP付费总额/医保报销比例)/∑(DIP分值*对应病种病例数量)
基金支付费用的计算(一)病组支付标准的计算方法病组支付标准是在DIP目录库、分值点值的基础上所形成的可用于对定点医疗机构进行清算的医保费用标准,每一个病种组合均有对应的病组支付标准,依据DIP分值计算并结算费用,具体计算公式如下:
病组支付标准=DIP分值*结算点值
(二)医保支付费用计算方法对于一般病种分组住院患者,医疗保险经办机构按照DIP结果进行定点医疗机构住院费用结算,具体计算公式为:
医保基金按DIP应支付给定点医疗机构的总住院费用=∑〔(参保人员住院所属DIP组的病组支付标准-自费费用-特定自付费用-起付线)*医保报销比例〕-∑建议扣减费用
注意:如出现极端现象,如自费费用大于病组支付标准与特定自付费用、起付线的差值,会造成DIP应支付结果≤0,则按0予以支付。
DIP付费发展现状据统计,国家71个DIP试点城市覆盖我国基本医保参保人员3.19亿人。除国家试点外,目前已有11个省(区)的38个城市开展省级DIP试点改革,覆盖面进一步扩大。