⑴ 腹腔间隔室综合征
【病例摘要】1例70岁的女性因“右髋部骨折、乏力和房颤伴快速心室率”而入院，经住院治疗出院后转到社区医院。患者出院后两天因“急性尿潴留和反复出现心率增快”而再次到达急诊求治。除了主诉之外，患者诉全身乏力和下腹部正中疼痛，否认既往尿潴留病史，无发热、排尿困难、血尿、呕吐、呼吸困难或胸痛等病史。既往史：因卒中而致左侧肢体偏瘫，有高血压、房颤、癫痫、膝关节半月板置换史，平常卧床。平常治疗药物有阿托伐他丁、依诺肝素、左乙拉西坦（抗癫痫药物）、美托洛尔、奥美拉唑和华法林（7.5 mg 每天一次）。
查体所见，患者因为疼痛而精神紧张，血压偏低，BP 73/45mm Hg，心率偏快，约180 bpm，无发热（T 36.6℃）。血氧饱和度（SO2）为97％（吸氧2 L/min）。头部、颈部和肺部查体无特殊。心率偏快，听诊心音强弱不等，无颈静脉怒张或双下肢水肿。腹部皮肤因皮下注射依诺肝素而遗留针眼，腹肌紧张，全腹弥漫性触痛，无反跳痛，听诊肠鸣音减低。神经系统查体提示左侧肢体偏瘫，其余查体无特殊。
辅助检查：全血细胞计数和急诊代谢检查（包括肝功能、肾功能、血糖和电解质）提示：白细胞增多，WBC 28.1×109/L，贫血，HB 7.3 gm/dL，HCT 21.1 ％，血钾升高5.9 mmol/L，肾功能不全，肌酐（Cr）1.6 mg/dL，尿素氮（BUN）32 mg/dL，估测肾小球清除率（eGFR）为32，阴离子间隙增加，（AP=23 mEq/L）和阴离子间隙增加的酸中毒（HCO3-为15 mmol/L）。肝酶升高：碱性磷酸酶（AP） 126 IU/L， ALT 73 IU/L， AST 129 IU/L。凝血酶原时间（PT）延长为 18.2，凝血酶原时间国际标准化比值（INR）为1.62。肌酸磷酸激酶(CK) 21 IU/L，CK-MB同工酶1.8 ng/mL，肌钙蛋白（TnT）0.19 ng/mL。心电图显示心房纤颤伴快速心室率，但无明显心肌缺血的证据。胸片未提示明显的急性病变。腹部和盆腔联合CT扫描提示，左侧腹直肌后一15 cm x 13 cm 的低密度团块，其中有一些高密度影（图1），下腔静脉塌陷（图2）。
图1
图1显示附壁的巨大血肿，CT显示一15 x 13 cm 的低密度灶伴高密度影。
图2
图2显示下腔静脉塌陷。
患者到达急诊后首先给予心电监护，快速输注500 ml生理盐水后心率和血压有轻微改善，决定继续给予药物治疗控制房颤的心室率而不行电转复。同时给患者置入尿管，但未导出尿液。继续又补充1000 ml的盐水后，血压仍未恢复正常，但心率减慢，降至129 次/分，以地尔硫卓静脉输注以控制房颤的心室率。经过24小时的积极抢救治疗，总共补充生理盐水4250 ml，输血3个单位（压积红600 ml），新鲜冰冻血浆4个单位（800 ml）。尽管经过积极的液体复苏，但血压仍旧难以恢复，开始以静脉输注去甲肾上腺素升压治疗。此时患者的腹部明显紧张，并且疼痛加重，行腹腔内压（IAP）检查，测得腹腔内压为24 mm Hg。马上请外科会诊后认为无手术指征，要求继续支持治疗。6小时后复查腹腔内压为38mm Hg。
患者的诊断？
腹腔间隔室综合征
提示：腹腔内压的正常值为0-5 mm Hg.
本例患者的主要特点是难治性低血压、尿少、代谢性酸中毒和贫血。CT显示腹壁血肿和下腔静脉塌陷。测量膀胱内压升高，并在急诊观察期间膀胱内压持续升高。临床诊断为腹腔间隔室综合征（ACS），诊断依据包括多脏器功能衰竭、抗凝药物所致的腹壁血肿以及腹腔内压升高。
间隔室综合征（CS）是指因外伤或其他的原因引起体内固定腔室的压力增加，引起微循环的血流减少，组织缺血和器官功能不全。间隔室综合征最常发生于四肢，但也可发生于腹腔脏器，典型的临床表现为“6P”，即肢体出现疼痛（pain）、压力升高（Pressure）、感觉异常（paresthesias）、皮温改变（poikilothermia）、肢体麻痹（paralysis）、无脉（pulselessness）。前三个症状出现较早，后三个症状为晚期表现。腹痛和腹腔压力增加可能为腹腔间隔室综合征的早期征象，多脏器功能衰竭和体循环低血压为晚期征象。
腹腔间隔室综合征为腹腔内压（IAP）急性升高所导致的不良生理反应的结果。腹腔间隔室综合征世界联合会对腹内高压（IAH）的定义是腹腔内压力升高≥12 mm Hg。腹腔内压持续升高≥20 mm Hg就可能引发的脏器功能不全或衰竭。空腔脏器功能不全也可以是直接受压的结果。腹腔压力升高引起组织结构塌陷、血栓形成或肠壁水肿，所引起细菌异位和液体积聚而进一步增加腹腔内压。细胞水平的氧输送障碍会引起组织缺血和乏氧代谢，组胺和无羟色胺等血管活性物质分泌增多，内皮的渗透性增加。毛细血管的渗透障碍引起红细胞对氧的转运和输送障碍。
腹腔间隔室综合征分为原发性、继发性和慢性三种形式。由腹腔内脏器病变直接所致的称为原发或急性腹腔间隔室综合征。如腹部穿透伤、腹膜内出血、胰腺炎、骨盆骨折腹主动脉瘤破裂等。继发性腹腔间隔室综合征无可见的腹腔内脏器损伤，但腹腔外的损伤可引起液体积聚，包括大量的液体复苏（＞3 L）、大面积的深层烧伤、外科术后和脓毒症等。肝硬化大量腹水也会引起慢性腹腔间隔室综合征。
急性腹腔间隔室综合征危险因素很多，主要包括外科术后、大创伤或烧伤、中心性肥胖高BMI（体重指数）和机械通气患者的腹壁顺应性减低，因胃轻瘫、肠梗阻、结肠假性梗阻或腹内或腹膜后肿瘤而使肠管内容物增加；因腹腔积血、气腹、或腹水致腹腔内容物增加；酸中毒和低血压时毛细血管渗透性增加和液体积聚；低体温；大量输血（24小时超过10 U）；大量液体复苏（24小时大于5 L）；胰腺炎脓毒症等。临床上也有依诺肝素引起的腹膜后出血和急性腹腔间隔室综合征的报道。
在患者出现2个或以上的危险因素或进行性脏器功能不全时应考虑到急性腹腔间隔室综合征，并进行相关检查。急性腹腔间隔室综合征的检查包括系列腹部平片，以寻找游离气体或肠梗阻。腹部CT检查可以见“圆腹征”（腹部扩张而使腹腔的前后径和横径的比例增加＞0.80），腔静脉塌陷或肠壁增厚。此外还应测量腹腔内压。腹腔内压的测量可以通过插入Foley导尿管来测定。通过测量膀胱内压的改变来反映腹腔内压的变化，两者的变化相平行。腹腔内压的正常值随患者的情况不同而不改变：健康成人为0-5 mm Hg，危重症患者为5-7 mm Hg，开腹患者为10-15 mm Hg，脓毒症休克的患者为15-25 mm Hg，急腹症患者为25-40 mm Hg。Burch和同事们根据膀胱内导尿管所测得的腹腔内压值将腹腔内压的升高分成四个级别：I级: 10-15 mm Hg，II级: 15-25 mm Hg，III级: 25-35 mm Hg，IV级：＞35 mm Hg。最近一个多中心前瞻性流行病学研究报告，ICU收住患者的平均腹腔内压为10 ± 4.8 mm Hg，67.9％的患者的腹腔内压在正常范围内(＜12 mm Hg)，32.1％患者有腹内高压（IAH ＞12 mm Hg），4.2％的患者有急性腹腔间隔室综合征。腹内高压的患者中急性腹腔间隔室综合征的发生率为12.9％。与非腹内高压组相比，腹内高压组的死亡率明显升高。
腹内高压（IAH）对血流动力学影响是心输出量减少和每搏量的下降，导致腹腔内肠系膜上动脉和肾动脉的血流的减少，氧消耗增加，动脉氧分压和pH值下降。心输出量减少的可能解释为下腔静脉受压，导致静脉回心血量减少。此外，后负荷的增加也可能为体循环低血压的原因。腹腔内压升高致使膈肌下移受限，致使肺和胸壁的顺应性减低，从而影响肺的呼吸功能。此外，机械通气也可能会增加腹内压。腹内高压（IAH）也会减少肾脏血流和降低肾小球滤过率。目前对腹内高压（IAH）的病例生理机制的了解还并不清楚，但并不全是心输出量减低的结果。肾皮质向髓质的分流也会使肾脏血流减少，高水平的抗利尿激素分泌也可能为肾功能障碍的原因。通常使用腹腔灌注压（APP）来评价腹部血流障碍的严重程度，其计算方法为平均动脉压减去IAP，APP应维持在50-60mm Hg以上。在预测器官功能不全和患者结局方面，APP要优于IAP、动脉pH、碱剩余和动脉乳酸值。
腹腔间隔室综合征（ACS）的治疗包括多个方面，主要取决于患者病情的严重程度和基础病因。由于IAH/ACS 的病因很多，因此尚没有统一的治疗策略。IAH/ACS 的正确治疗主要基于以下三个原则：IAP的系列监测，保持良好的体循环灌流和脏器功能的支持，难治性腹内高压（IAH）需要即刻的外科手术减压。大多数的III级和所有的IV级腹腔内压升高的患者都需要外科减压治疗。保守治疗适合处发的I级和II级患者。治疗方法包括变换体位、胃肠减压和肛管排气减压、液体复苏、利尿和肾脏替代治疗，以及经皮导管减压。
本例患者在经过补充新鲜血浆和维生素K纠正了华法林引起的凝血障碍之后，被送到手术室进行腹壁血肿的切除。术中未发现活动性出血，对伤口进行了止血物的填塞，并保持腹腔开放，降低IAP。第二天患者的病情明显改善后，患者被再次送入手术室取出填塞物并将腹腔关闭。除了一些血凝块并未发现活动性动脉和静脉出血，放置腹腔引流管，进行负压引流。其后患者的临床症状改善和多脏器功能衰竭缓解，最后转入到普通病房，引流管拔除后出院。
小测验：
在以下的4名患者中，哪一名患者发生腹内高压（IAH）或腹腔间隔室综合征（ACS）的可能风险最大？（D）
A．28岁的急性阑尾炎患者
B．72岁的无症状的腹主动脉瘤患者
C．66岁的慢性阻塞性肺病急性加重患者
D．58岁的肝硬化腹水的男性患者
答案讲解：
在2个或2个以上的危险因子或新发或进行性脏器衰竭的患者应进行腹腔间隔室综合征（ACS）筛查。急性腹腔间隔室综合征危险因素很多，主要包括外科术后、大创伤或烧伤、中心性肥胖高BMI（体重指数）和机械通气患者的腹壁顺应性减低，因胃轻瘫、肠梗阻、结肠假性梗阻或腹内或腹膜后肿瘤而使肠管内容物增加；因腹腔积血、气腹、或腹水致腹腔内容物增加；酸中毒和低血压时毛细血管渗透性增加和液体积聚；低体温；大量输血（24小时超过10U）；大量液体复苏（24小时大于5L）；胰腺炎脓毒症等。肝硬化大量腹水也会引起慢性腹腔间隔室综合征。
在怀疑患者发生腹内高压（IAH） 或 腹腔间隔室综合征（ACS）时，你会如何监测患者？C
A． 中心静脉压
B． 系列肾脏、输尿管和膀胱X线
C． 膀胱压力监测
D． 系列动脉血气和乳酸监测
通过插入Foley导尿管可以监测膀胱内压，腹腔内压的改变与膀胱内压的变化平行。
主要缩略语：
ACS Abdominal compartment syndrome 腹腔间隔室综合征
APP Abdominal perfusion pressure 腹腔灌注压
CS Compartment syndrome 间隔室综合征
IAP Intra-abdominal pressure 腹腔内压
IAH Intra-abdominal hypertension 腹内高压