Ⅰ DIP医保结算怎么做看完这篇文章你就懂！
按病种分值付费实质是在当地医保基金总额控制的基础上，将病种作为计点单位的医疗服务点数法结算方式。这种支付方式巧妙地将点数法、总额控制、按病种付费三者结合，其制度设计和实施的过程相比于单个支付方式更复杂。前面我们已经讲述了病种分值、DIP支付标准是具体
如何计算，这些内容都还在准备阶段。当我们DIP试点地区在正式实施阶段，又有
哪些关键问题需要解决?
DIP作为一种支付方法，最核心的作用就是医保部门向定点医疗机构进行支付时提供依据，而它们之间具体费用结算流程必须明确。这样不仅可以使得结算工作有据可依、有章可循，同时也有利于缓解医疗机构的资金运转压力，提高费用结算的时效性和准确性。我们
总结和提炼了在费用结算过程中需要重点关注的内容以及关键技术，希望对DIP试点城市的结算工作有一定的帮助一、DIP结算的适用范围适用对象:DIP结算是医保部门与定点医疗机构之间的一种结算方式，参保人同定点医疗机构的住院费用结算暂不受DIP结算影响。
应用疾病范围:DIP最大的特点便是基于海量的医疗数据样本。目前DIP目录除精神类、康复类及护理类长期住院病例以外，覆盖近 99%的病例。
二、医保基金支付费用的计算01.
病组支付标准计算方法计算公式:病组支付标准=DIP分值*结算点值
02.医保支付费用计算方法计算公式:医保基金按DIP应支付给定点医疗机构的总住院费用=∑〔(参保人员住院所属DIP组的病组支付标准-自费费用-特定自付费用-起付线)*医保报销比例〕-∑建议扣减费用
03.实例说明我们以国家医疗保障研究院副院长应亚珍曾举的急性阑尾炎保守治疗的例子进行实战演练，具体情况如下图:
急性阑尾炎保守治疗病种医保支付费用=〔病种分值(0.306)×结算分值单价(14400元)-自费费用(900元)-特定自付费用(0元)-起付线(600元)〕-建议扣减费用(60元)=2846.4元，如下图:
注:自费费用为医疗保险药品目录、诊疗项目和医疗服务设施范围外的医疗费用;特定自付费用是指某些高值材料或项目，按照当地医保政策规定，须先个人支付一部分，其他部分才计入医保支付范围;起付线是指当地医保政策规定政策范围内先应由个人支付的部分;医保报销比例为当地医保规定的政策范围内的支付报销比例;建议扣减费用是指基于违规行为监管辅助目录所发现的异常费用。
值得注意的点:当出现极端现象，如自费费用大于病组支付标准与特定自付费用、起付线的差值，会造成DIP应支付结果≤0，则按0予以支付
三、医保基金的拨付与清算当我们
付多少钱已确定，剩下的就是医保经办机构该采用什么样的方式付给医院了。按照《国家DIP技术规范》的要求，一般包括以下四个内容:基金预拨付、月度预结算、年预清算、年度清算。
01.基金预拨付医保经办机构按照总额控制指标一定比例设立周转金，对于两年内未违反医疗保险有关管理规定及考核结果较好的定点医疗机构，在年初按照上年度该定点医疗机构全年医保支付总额的一定比例预付给该定点医疗机构。比例由各应用地区根据本地区的实际情况确定，比例多设定为1至2个月。
02.月度预结算从按病种分值的定义上看，医保机构是年终与医疗机构统一结算。但为了缓解医疗机构的垫付压力，医保经办机构预先给医疗机构结算一部分费用。由于每年的分值价格只能在年底医疗服务活动结束后才能算出，每月是根据当月的情况预估费用，既支付了费用又告知医疗机构分值情况，一举两得。分为三个阶段实施:
(1)数据汇总阶段(次月7日前完成)医保经办机构主要工作内容是在确认纳入DIP结算范围病例发生的统筹基金记账数额、汇总出各定点医疗机构的月度统筹基金记账费用的前提下，
设定合适的比例确定各医疗机构的月度预结算资金总凯帆额。
(2)预结算数据核对阶段(次月15日前完成)医保经办机构主要工作内容是在完成月度清算工作前提下，利用DIP辅助目录，对月度预结算数据进行调校，同时将数据反馈稿岁给各定点医疗机构进行核对。
(3)确定月度预结算结果阶段(次月25日前完成)医保经办机构在完成月度预结算的一系列指标的计算，形成最终月度预结算结果。数据汇总后提交给相应部门，按照应付款项键孙睁向医疗机构拨付。我们用一张图来进行总结:
03.年预清算年预清算主要是指与医疗机构核对数据及正式清算前进行的数据预处理，包括DIP各项指标的计算以及对医疗机构医保考核情况的评估。年预清算具体实施流程见下图:
04.
年度清算年度清算是经办机构根据年预清算的结果，最终拨付给医疗机构，年度最终拨付金额是年终清算金额与全年月度预结算金额以及预拨付金额之差。具体流程图如下:
通过深入学习DIP付费结算细则，我们可以从另外一个角度看到因为实施“按月预付、月预结算”的结算细则，DIP缩短了相关监管部门的反馈时间并及时对医疗机构不合理诊疗行为进行有力的纠正，充分体现了其科学控费的理念。
有话说:文章仅代表个人观点，若有分析不到位的地方，望大家及时批评指正，十分感谢!
Ⅱ dip医保付费
2020年10月国家医保局发布《关于印发区域点数法总额预算和按病种分值付费试点工作方案的通知》
2020年11月国家医保局发布《关于印发区域点数法总额预算和按病种分值付费试点城市名单的通知》、《关于印发国家医疗保障按病种分值付费(DIP)技术规范和DIP病种目录库(1.0版)的通知》
2021年6月-7月国家医保局组织开展第一批医保支付方式改革试点交叉调研评估,对试点城市的中期工作进度进行督导
2021年7月国家医保局发布《按病种分值付费(DIP)医疗保障经办管理规程(试行)》
2021年10月-11月国家医保局组织开展第二批医保支付方式改革试点交叉调研评估,对试点城市终期实际付费工作情况进行评估
2021年11月国家医保局发布《关于印发DRG/DIP支付方式改革三年行动计划的通知》
2021年12月71个DIP试点城市分批进入实际付费、第一届中国CHS-DRG/DIP付费大会在北京召开
2022年4月国家医保局发布《关于做好支付方式管理子系统DRG/DIP功能模块使用衔接工作的通知》
DIP的定义按病种分值付费(Diagnosis-Intervention Packet,DIP)是利用大数据优势所建立的完整管理体系,发掘“疾病诊断+治疗方式”的共性特征对病案数据进行客观分类,在一定区域范围的全样本病例数据中形成每一个疾病与治疗方式组合的标化定位,客观反映疾病严重程度、治疗复杂状态、资源消耗水平与临床行为规范,可应用于医保支付、基金监管、医院管理等领域。
在总额预算机制下,根据年度医保支付总额、医保支付比例及各医疗机构病例的总分值计算分值点值。医保部门基于病种分值和分值点值形成支付标准,对医疗机构每一病例实现标准化支付,不再以医疗服务项目费用支付。
DIP结算的适用范围医疗保险参保人员(含职工社会医疗保险和城乡居民社会医疗保险参保人员)在定点医疗机构住院发生的医疗总和早歼费用,由医保经办机构按照“预算管理、总额控制、病种赋值、月预结算、年度清算”的原则,与定点医疗机构唤冲按DIP方式结算。具备相应诊疗科目并实际开展业务的定点医疗机构,收治相应病种所发生的医疗总费用均纳入DIP范围。
(一)应用的业务范围DIP结算暂仅应用于参保人员在DIP试点定点医疗机构发生的应由医保基金支付的住院费用,由医疗保险经办机构按照DIP标准和支付政策对定点医疗机构进行结算。各参保人与医疗机构的住院费用结算暂按照既定政策结算和享受,暂不受DIP结算的影响。
(二)应用的医疗机构范围DIP结算细则暂仅应用于开展DIP试点的所有医疗机构,未开展DIP试点的医疗机构继续延用原有的结算方式和政策。
(三)应用的疾病范围DIP基于海量数据样本,依据诊断与治疗的对应关系,自然聚类组合,组别细化、组内变异系数小,组间差异稳定,具备数据真实、客观属性,贴近诊疗行为,易于为医、患、保三方接受。目前DIP目录除精神类、康复类及护理类长期住院病例以外,覆盖近99%的病例,实现了操作便捷与精细应用的平衡,减少医保支付的风险。
DIP目录库应用于医保付费的标准与条件DIP目录库是在疾病诊断与治疗方式组合穷举与聚类的基础上,确定稳定分组并纳入统一目录管理,支撑分组应用常态化的基础应用体系。
DIP的分组效能对应用效果有很大的影响。若DIP的分组效能较差,则会导致付费标准不够精准、DIP中高低费用病例较多等问题。因此,原则上各地方DIP目录库构建完成后需要考虑相应的分组效能。
病种分值的计算
病种分值是不同出院病例的标化单位,可以利用该分值实现医院医疗服务产出的评价与比较,形成支付的基础。具体计算公式为:
RWi=mi/M
其中,M指全部病例平均住院费用,mi指第i类病种组合内病例的平均住院费用,为综合反映历年疾病及费用的发展趋势,以近3年的往期数据按照时间加权的形式计算该费用均值,如当前年度为2022年,则采用前三年历史数据,按照2019年:2020年:2021年=1:2:7的比例进行测算。
DIP分值点值的计算(一)DIP预算点值DIP预算点值在每年年初确定,基于该支付方式覆盖的住院总费用,建立医保资睁戚金的预估模型、支撑医保基金全面预算管理,是定点医疗机构落实医保过程控制的重要指标。
计算方法如下:
预算分值点值均值=加权平均年度住院总费用/∑(DIP分值*对应病种病例数量)
其中年度住院总费用采用加权平均的方式计算,与DIP分值的计算过程相似,前3年住院总费用的权重仍为1:2:7。
(二)DIP结算点值DIP结算点值在每年年终或第二年年初确定,以医保总额预算为前提,用于计算支付标准,与定点医疗机构进行年度清算。
计算方法如下:
结算分值点值均值=(当年医保基金可用于DIP付费总额/医保报销比例)/∑(DIP分值*对应病种病例数量)
基金支付费用的计算(一)病组支付标准的计算方法病组支付标准是在DIP目录库、分值点值的基础上所形成的可用于对定点医疗机构进行清算的医保费用标准,每一个病种组合均有对应的病组支付标准,依据DIP分值计算并结算费用,具体计算公式如下:
病组支付标准=DIP分值*结算点值
(二)医保支付费用计算方法对于一般病种分组住院患者,医疗保险经办机构按照DIP结果进行定点医疗机构住院费用结算,具体计算公式为:
医保基金按DIP应支付给定点医疗机构的总住院费用=∑〔(参保人员住院所属DIP组的病组支付标准-自费费用-特定自付费用-起付线)*医保报销比例〕-∑建议扣减费用
注意:如出现极端现象,如自费费用大于病组支付标准与特定自付费用、起付线的差值,会造成DIP应支付结果≤0,则按0予以支付。
DIP付费发展现状据统计,国家71个DIP试点城市覆盖我国基本医保参保人员3.19亿人。除国家试点外,目前已有11个省(区)的38个城市开展省级DIP试点改革,覆盖面进一步扩大。