⑴ 气流冲击法排痰的原理及操作步骤（内附视频）
呼吸机相关性肺炎(VAP)是ICU患者中最常见的感染。VAP会恶化临床结局和加重经济负担。 根据中华医学会重症医学分会关于《呼吸机相关性肺炎诊断、预防和治疗指南（2013》推荐的VAP集束化预防策略有包括严格执行手卫生、使用洗必泰进行口腔护理、床头抬高、经鼻肠管行营养支持、定期监测气囊压力等，但除此之外VAP的一个重要的原因是声门下气囊上聚集的分泌物坠入 ，因此，预防吸入可以降低VAP的发生率。然而，定期的气囊压力检测可以阻挡分泌物的坠入，但是很难将其被清除，加上随着时间的推移，在声门下分泌物容易滋生大量的细菌。一旦气囊放气(例如，在拔管或更换套管) ，分泌物吸入会导致VAP。因此，声门下分泌物引流变得重要。目前，临床上清除气囊上滞留物的方法主要为声门下分泌物引流（ subglottic secretion drainage，SSD ）和气流冲击法。SSD法在安全性及效益成本上尚存在一些争议，因此并没有得到广泛的开展。而气流冲击法主要采用的是简易呼吸器联合人工手法清除气囊上滞留物，该方法简单可行，成本低，易于开展。本文就气流冲击法清除气囊上滞留物的原理、操作以及注意事项进行探讨。
· 声门下气流冲击法排痰的原理 ·
自20世纪90年代起，北京朝阳医院开始使用简易呼吸器产生的高流量气流将分泌物从声门下排出到口腔的方法。这种方法称为快速气流冲击法，已被中国大陆超过50个ICU使用。
此操作的基本原理是在气囊收缩期间增强患者的咳嗽以排出声门下分泌物。当插管的患者呼气或咳嗽时，如果气囊同时放气，患者的快速呼气流将通过放气袖带周围的空间，将声门下分泌物带向口咽，然后这些分泌物可以通过口腔抽吸轻松清除。在很多时候插管患者产生的呼气流量可能不足以排出声门下分泌物，通过挤压简易呼吸器产生的高流量增强咳嗽效果。
· 适应症与禁忌症 ·
适应症为 ①经口气管插管行机械通气患者；② 预估插管时间≥48h。
禁忌症为 ①忌仰卧位患者（例如头部和/或颈部损伤，颅内压>20mmHg，近期的硬膜外脊椎输注或脊椎麻醉）②急性呼吸窘迫综合征患者或呼气末正压 ≥10cmH2O且吸入氧浓度 ≥80%;③ 严重肺大泡者;④血流动力学不稳定者。
· 操作步骤 ·
①操作前30分钟暂停肠内喂养，预给氧时间2min。气囊压力维持在25-30cmH2O；
②两名操作人员进行操作，并分别站在受试者床的两侧，先清除患者气道及口鼻腔内的分泌物；
③患者取平卧位，断开呼吸机，1名操作者将呼吸器连接氧气瓶后并调节氧流量为10L/min
，与患者气管插管相连，辅助患者同步呼吸，待患者在吸气末呼气初肺部气体充盈最大化时，
再次快速挤压呼吸囊，另1名护士同步将气囊放气，待肺部气体即将排完时给气囊充气，同样利用集痰器收集冲击到口咽部的气囊上分泌物，并重新调整气囊压力；
④上述2种操作均可重复进行 1~2 次，直到完全将气囊上滞留物清除为止，操作过程中密切观察患者的生命体征；
⑤当满足下列条件之一，终止操作:(1)SpO2≤90%;(2)心率增加20%;(3)患者不适(4)新发心律不齐。
操作视频：
视频来源于Li,
Y., Yuan, X., Sun, B., Li, H. C., Chu, H. W., Wang, L., Zhao, Y., Tang,
X., Wang, R., Li, X. Y., Tong, Z. H., & Wang, C. (2021). Rapid-flow
expulsion maneuver in subglottic secretion clearance to prevent
ventilator-associated pneumonia: a randomized controlled study. Annals
of intensive care, 11(1), 98.
https://doi.org/10.1186/s13613-021-00887-5（侵删）
· 思考与讨论 ·
清除气囊上滞留物最关键的一步是需要气流高速通过气囊与气管壁之间，肺部气体越充盈，其呼出流速就越大。但高潮气量或者高压力是否会产生气压伤？
· 总结 ·
利用简易呼吸器联合人工手法清除气囊上滞留物，该方法成功的关键在于操作者之间的配合要熟练，挤压呼吸器与气囊充放气的时机要保持高度一致，才能达到清除分泌物的目的，如果气管导管气囊放气没有与挤压简易呼吸器完全同步，就会发生误吸。
· 参考文献 ·
[1]Li
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Effectiveness of the Rapid Flow Expulsion Maneuver to Clear Subglottic
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doi:10.4187/respcare.05348
[2]Li,
Y., Yuan, X., Sun, B., Li, H. C., Chu, H. W., Wang, L., Zhao, Y., Tang,
X., Wang, R., Li, X. Y., Tong, Z. H., & Wang, C. (2021). Rapid-flow
expulsion maneuver in subglottic secretion clearance to prevent
ventilator-associated pneumonia: a randomized controlled study. Annals
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