压疮伤口测量方法

‘壹’ 压疮的评估方法采用什么方法进行评估

压疮多发生在长期卧床而生活不能自理者，人们常将其称之为褥疮或者床疮。它不仅指来自于床的压力，还包括任何局部受到长时间的压力所致的皮肤、皮下组织，甚至肌肉发生的变化。压疮如果不注意防治，不但会影响疾病的治疗效果，还将延长患者的住院时间以及增加医疗费用，一旦恶化可危及生命。所以在临床护理工作中，应有针对性地对患者提供个性化的护理方案。为住院患者做全面、合理、科学的护理评估对压疮的预防和治疗尤为重要。
1 全身性评估
1.1 内容 包括潜在性疾病（糖尿病、贫血、自身免疫性疾病、恶性疾病等）；血液循环系统功能；营养状况（饮食习惯及饮食结构）；肥胖；感觉性或者运动性障碍性疾病；心理状态；年龄；全身用药情况；认知功能；经济能力（作为选用材料的参考）等。
1.2 目的 全身性评估的目的既要治疗原发病，又要确定患者的关注。
2 局部性评估
2.1 内容 创面的类型以及其所处的愈合阶段；创面的大小、深度以及组织丢失量的估计；创面局部临床表现如湿润或者干燥脱水、坏死组织量与肉芽组织的生长情况、渗出物的特点与多少、局部温度、异物（环境异物，如灰尘；敷料纤维或手术缝线）；局部感染体征；创面的解剖部位；影响压疮愈合的主要因素（压力、剪切力、摩擦力或潮湿）等。
2.2 目的 局部性评估是对创面护理的整体思考，准确、细致、全面的创面评估在正确护理中至关重要。
3 压疮危险因素的评估
早期识别压疮发生的危险因素是预防患者压疮的关键。压疮的发生率已成为评价护理质量的一项重要敏感性指标。只要护士对患者存在的压疮危险因素做出恰当的科学的评估，并有针对性地进行护理干预，就可以提高护理质量。
3.1 压疮的高危人群 近年来，国内外学者对压疮的高危人群已进行了较详尽的研究。根据英国皮肤及伤口护理中心和美国国家压疮顾问委员会提供的资料，结合我国的临床护理实际情况，我们对具有压疮危险因素的高危人群进行拟定如下[1]：意识不清，大小便失禁，缺乏自理能力，感觉、运动能力减弱或消失；危急重症、严重的慢性或终末期疾病；营养失调严重、中度以上贫血，身体极度瘦弱；严重脱水，严重水肿；疼痛及其他原因所致固定而产生制动：如骨折后上支架、石膏、夹板等；心血管疾病如心衰、糖尿病及其他疾病所致的周围血管疾病；腰以下手术，手术时间大于2h；组织创伤、烧伤、烫伤等；长期使用镇静剂、类固醇、毒性药物导致机体抵抗力及活动能力下降；入院时已有压疮、陈旧性压疮史（1年内），年龄≥65岁。
3.2 压疮危险因素的量表评估 应用压疮危险因素评估量表可预防和筛查易于发生压疮的患者[2]。
3.2.1 Braden量表的应用 Braden评估量表包含6个危险因素，即感觉、潮湿、活动、移动、营养、摩擦和剪切力。每个因素分为4个等级分（1-4分），仅摩擦和剪力分为3个等级分（1-3分），1分为高危险，3或4分为低危险。评分值越少，压疮发生的危险性越高。6项累计总分<12分，预示有压疮发生高度危险；总分12-14分为中度危险；15-17分为轻度危险；≥18分认为无压疮发生危险。此评分方法目前已在世界上多数医疗机构中应用。Braden评估量表的内容和项目与压疮的形成因素相符，尤其适用于老年及内外科的患者。
3.2.2 Norton量表的应用 Norton评估表量包括5个危险因素：身体一般状况、精神状况、活动能力、运动能力和大小便失禁，每项1-4分。分值在15-19分可能发生压疮；≤14分有发生压疮的高危险；<12分属高危组。Norton量表在临床应用也很广，评估项目较少，易于护理人员掌握，但不够全面，其信度和效度较Braden评估量表低。主要适用于老年患者。
3.2.3 Waterlow量表及其他 Waterlow压疮量表包括移动力、失禁、营养状态、年龄、身高、体重、胃口、神经感觉以及药物。若总分>10分，说明有压疮发生的危险性；>15分有高危险性；>20分有极高危险性。此种方法特异度很低，敏感度却很高。其他压疮评估量表还有华西医科大学评估表（WCUMS评估表）、Andersen量表、Medley量表等，在临床工作中应用较少。
通过多年分析患者的资料，结合自己的临床经验，我们认为Braden评估量表是较理想的压疮危险因素评估量表，应用Braden量表可以早期系统客观地判断病人是否存在发生压疮的可能，并进一步实施有针对性的预防措施，使医疗护理资源得以合理分配和利用。
压疮是临床护理工作中的重大难题之一，对压疮易患因素或创面进行正确的评估，是采取行之有效的防护措施、制定护理计划必不可少的。护理人员也要做好健康宣教工作，增强责任心，取得病人及家属的支持与配合。将防治压疮工作制度化、程序化，提高护理质量。

‘贰’ 评估压疮有哪些方法

压疮的分类
I期具有30min不消失的红斑，但皮肤完整；II期损害累及表皮或达到真皮，溃疡表浅，可表现为皮肤擦破，水泡或浅火山口状改变；III期损害涉及皮肤全层及皮下脂肪组织；IV期深层组织的损害，穿透皮下组织直到筋膜肌肉、骨骼和关节。
压疮的治疗和护理
依伤口严重程度而有所差异：I期防止局部受压，保持局部干燥，用25%的硫酸镁加热湿敷，对早期局部红肿效果好。II期可采用高流量吹氧，实验证明1～2小时可行成瘢痕，老年人可用紫外线照射治疗。III期用付方新诺明0.5g，氟哌酸0.5g加红外线照射治疗效果较好。用白蛋白涂在创面表面，再将头孢氨苄粉均匀撒与创面，用无菌纱布压敷药粉数分钟，使药粉和创面充分接触，外再盖无菌纱布。IV期采用全身治疗和局部治疗相结合的方法，可收到满意的效果，其中全身治疗主要改善血液循环，补充营养和提高机体抵抗力，局部给予清创（如果是糖尿病病人同时还要控制血糖），每天增加换药次数。
在临床工作中，要有效的预防压疮的发生，就要对每个卧床病人进行充分的评估及相关因素的掌握，做到有的放矢，对外带压疮者，尽到告知义务，对高危人群做到重点交班，重点观察重点护理，同时一旦发生压疮应积极的治疗，尽量减轻病人的痛苦

‘叁’ Braden压疮评分法具体怎么评的谁知道啊

Braden评分表是判断压力性溃疡风险的重要评估方法。 评估的具体方法是：

1、感知能力：对压力引起的不适的反应能力。 1点是完全限制，其中大多数是2点，3点是轻微限制，4点没有损坏。

2、湿度：皮肤接触水分的程度。 持续湿度为1分，湿度为2分，偶尔潮湿为3分，稀有水分为4分

3、活动能力：卧床1点，椅子2点，偶尔步行3点，经常步行4点。

4、流动性：绝对不允许移动1点，非常限制2点，稍微限制3点，并且不限制4点。

5、摩擦力和剪切力：1分表示问题，2分表示潜在问题，3分表示没有问题。

6、营养摄入：极差1点，可能少于2点，足够3点，丰富4点。分数低于11的列为高风险，危险等级为12到14，危险等级为15到17，危险等级大于或等于18。

(3)压疮伤口测量方法扩展阅读

美国全国压疮顾问小组2007年最新分类

（1）可疑的深部组织损伤皮下软组织受到压力或剪切力的损害，局部皮肤完整但可出现颜色改变如紫色或褐红色，或导致充血的水疱。与周围组织比较，这些受损区域的软组织可能有疼痛、硬块、有黏糊状的渗出、潮湿、发热或冰冷。

（2）第一期压疮淤血红润期——“红、肿、热、痛或麻木，持续30分钟不褪”在骨隆突处的皮肤完整伴有压之不褪色的局限性红斑。深色皮肤可能无明显的苍白改变，但其颜色可能与周围组织不同。

（3）第二期压疮炎性浸润期——“紫红、硬结、疼痛、水疱”，真皮部分缺失，表现为一个浅的开放性溃疡，伴有粉红色的伤口床（创面），无腐肉，也可能表现为一个完整的或破裂的血清性水疱。

（4）第三期压疮浅度溃疡期——表皮破损、溃疡形成。典型特征：全层皮肤组织缺失，可见皮下脂肪暴露，但骨头、肌腱、肌肉未外露，有腐肉存在，但组织缺失的深度不明确，可能包含有潜行和隧道。

‘肆’ 正确测量压疮面积的大小

压疮
压疮又称压力性溃疡、褥疮，是由于局部组织长期受压，发生持续缺血、缺氧、营养不良而致组织溃烂坏死。皮肤压疮在康复治疗、护理中是一个普通性的问题。据有关文献报道，每年约有6万人死于压疮合并征。
又称
褥疮，压力性溃疡
英文名称
pressureulcers
就诊科室
外科
常见病因
压力因素，营养状况，皮肤抵抗力降低
传染性
无
快速
导航
临床表现诊断治疗
病因
1.压力因素
（1）垂直压力引起压疮最主要的原因是局部组织遭受持续性垂直压力，特别在身体骨头粗隆凸出处。如果长期卧床或坐轮椅、夹板内衬垫放置不当、石膏内不平整或有渣屑、局部长时间承受超过正常毛细血管的压迫，均可造成压疮（一般而言皮肤层下的血管可承受的压力约为32mmHg左右，假若超过以上的压力，局部血管便可能扭曲、变形而影响到血流的通过，则有缺血的现象）。
（2）摩擦力摩擦力作用于皮肤，易损害皮肤的角质层。当病人在床上活动或坐轮椅时，皮肤可受到床单和轮椅垫表面的逆行阻力摩擦，如皮肤被擦伤后受到汗、尿、大便等的浸渍时，易发生压疮。
（3）剪力所谓剪力是一个作用力施于物体上后导致产生一平行反方向的平面滑动，是由摩擦力与垂直压力相加而成。它与体位关系密切，例如平卧抬高床头时身体下滑，皮肤与床铺出现平行的摩擦力，加上皮肤垂直方向的重力，从而导致剪力的产生，引起局部皮肤血液循环障碍而发生压疮。
2.营养状况
全身营养缺乏，肌肉萎缩，受压处缺乏保护，如长期发热及恶病质等。
全身营养障碍，营养摄入不足，出现蛋白质合成减少、负氮平衡、皮下脂肪减少、肌肉萎缩，一旦受压，骨隆突处皮肤要承受外界压力和骨隆突处对皮肤的挤压力，受压处缺乏肌肉和脂肪组织的保护，引起血液循环障碍出现压疮