水肿护理查体测量方法

1. 执业护士常见考点：肾性水肿病患的护理措施

【导读】截止目前为止，2020年执业护士考试已经全面结束，大家可以梳理一下自我的心情和情绪，此刻正是大家复盘的最好时机，也是各位考生梳理知识点，积极备考的绝佳时机，下面是小编针对执业护士常见考点：肾性水肿病患的护理措施及注意事项整理的相关内容，希望对大家有所帮助。

休息：

轻度水肿病人卧床休息与活动可交替进行，限制活动量，严重水肿者应以卧床休息为主。

饮食护理：

限制水、钠和蛋白质摄入。对于水钠摄入，轻度水胜尿量>1000ml/天，不用过分限水，钠盐限制在3g/天以内，包括含钠食物及饮料。对于蛋白质摄入，严重水肿伴低蛋白血症病人，可给予优质蛋白质每日每千克体重1g，其中60%以上为优质蛋白;轻、中度水肿每日每千克体重0.5～0.6g蛋白质，给予蛋白质的同时必须要有充足热量摄入，每日126～147kJ/kg(30～35kcal/kg)。

病情观察：

询问病人有何不适、进食情况;观察水肿消长情况，有胸腔积液者注意呼吸频率，体位要舒适，有腹水要测腹围;护理慢性肾衰竭病人，每天最重要的是准确记录24小时出入量;进行透析治疗者记录超滤液量;隔日测量体重。

用药护理：

遵医嘱使用利尿药、肾土腺糖皮质激素或其他免疫抑制药等，观察药物的疗效及可能出现的不良反应，使用激素和免疫抑制药时，应特别交代病人及家属不可擅自加量、减量甚至停药。

保持皮肤、黏膜清洁：

告知病人应坚持每日温水擦浴或淋浴，勤换内衣裤;每日冲洗会阴1次。防止水肿皮肤破损。注重病因及诱因知识指导。

以上就是小编今天给大家整理分享的关于“执业护士常见考点：肾性水肿病患的护理措施”的相关内容，希望对正在备考的你有所帮助。同时值得注意的是护士证注册流程也需要注意，免得做了无用功。最后祝愿各位考生都能取得满意的成绩。

2. 体格检查的基本方法是什么

很多学员对2020临床实践技能很感兴趣，在考前也比较焦急，百通世纪给大家整理了2020临床实践技能体格检查和基本操作供大家考前学习，具体如下：
体格检查：
1.气管的检查
操作前准备：嘱患者被检查前安静休息30分钟，戴帽子、口罩，洗手。
操作步骤：
嘱被检者取坐位，检查者站立在被检者右前方，说明情况取得被检者配合。检查者将示指与环指置于双侧胸锁关节上，以中指自甲状软骨向下移动触摸气管，感觉并观察气管是否居中。检查者将示指与中指置于气管与双侧胸锁乳突肌之间的间隙，通过感觉两侧间隙的宽度判断气管是否居中。并将检查结果，报告考官。
注意事项：
（1）检查前应嘱患者安静休息30分钟，避免剧烈运动或心情激动等因素影响检查结果。
（2）测量完毕后，应协助被检者整理衣袖，再向考官报告相关内容。
（3）向健侧移位常见于大量胸腔积液、气胸等。向患侧移位常见于肺不张、胸膜粘连等。
2.语音震颤
检查语音震颤时，检查者用手的尺侧缘放于被检者的两侧胸壁，嘱被检者发长音“yi”，双手自上而下,由内向外，左右对比感受震颤的强度。
注意事项：
检查前，应注意协助被检者取仰卧位，充分暴露前胸部，检查者应站立在被检者右侧。
检查时，双手握拳，以手的尺侧缘放置在被检者两侧胸壁上，待被检者发长音yi后，双手自上而下，左右对比。检查后，注意向考官报告检查结果。
若感觉到语颤减弱，常见于肺气肿、大量胸腔积液、气胸、阻塞性肺不张的病例；若语颤增强见于肺实变（如大叶性肺炎），或接近胸膜的肺内巨大空洞等。
（由此可以联想语音共振的检查，语音共振是用听诊器听诊。）
3.脾脏触诊
腹部触诊前，被检者应取仰卧位，双腿屈曲，充分暴露腹部，检查者站立于右侧。
单手触诊时，检查者右手掌平放于脐部，与左肋弓大致成垂直方向，右手示指、中指、环指与肋缘垂直，以指腹的桡侧面进行触诊。同时嘱被检查者做深大的腹式呼吸，右手随呼吸运动进行滑动触诊。
双手触诊时，检查者左手放在患者左腰部第10肋处，稍用力上抬脾脏，检查者右手从脐部开始，再以同样的方法，触诊至肋缘下。
报告考官：被检查者未触及肿大的脾脏，属于正常，如果触及肿大脾脏后，应注意其大小、硬度、表面情况、有无压痛等。
基本操作：
男性导尿术
物品准备：导尿术必备的物品是无菌导尿包，包内分为上下两层，上层是清洁外阴消毒包，主要用于对外阴做第一次消毒；包括的物品有：碘伏棉球、镊子、无菌手套、治疗碗和纱布。下面一层是消毒导尿包，主要用于对外阴做第二次消毒和导尿，包括的物品有：碘伏棉球、镊子、无菌手套、洞巾、治疗碗、纱布、导尿管、20ml注射器、液体石蜡油、生理盐水。
操作前准备：洗手、带帽子、口罩
操作步骤：
1.操作前，带好帽子、口罩、向考官口述洗手。
2.操作者将所用物品携至床旁，向病人解释操作目的，取得病人同意，协助病人取仰卧位，将中单置于病人臀下。
3.取上层清洁外阴消毒包，放置在病人的两腿间，打开后，操作者左手戴无菌手套，将碘伏棉球倒入治疗碗内，右手持无菌钳，夹取碘伏棉球对外阴做第一遍消毒。
先消毒阴阜，阴茎和阴囊，然后，左手以无菌纱布裹住阴茎，翻开包皮，向后旋转涂擦尿道口、龟头和冠状沟。消毒完毕后，撤走污物盘，脱掉手套。
4.取下层导尿包，打开后，双手带无菌手套，铺盖无菌洞巾。然后，用20ml注射器向导尿管侧方的“气囊接口”注入无菌生理盐水，检查导尿管是否通畅，使用液体石蜡油润滑导尿管前端备用，将碘伏棉球倒入治疗碗内，左手取无菌纱布裹住阴茎并提起，自尿道外口开始，由内向外，依次消毒尿道外口，龟头和冠状沟，每个部位只限用一个棉球。
5.消毒完毕后，右手用无菌钳，夹取导尿管前端，缓缓插入病人尿道，插入尿道深度为20～22cm，见尿液流出后，再插入5～7cm，以保证导尿管前端的气囊完全进入到膀胱内，然后取20ml注射器向导尿管侧方“气囊接口”内，注入15～20ml生理盐水，使前端气囊膨胀，轻拉导尿管有阻力感时，即证实导尿管固定于膀胱内，最后，清理操作用物，将引流袋固定在床旁，协助病人整理好衣物，询问病人感受。
注意事项：
男病人外阴消毒的要点：
1.第一遍“清洁外阴”消毒，是由外向内进行，一共消毒六个部位：先消毒阴阜、阴茎和阴囊，然后再消毒尿道口、龟头和冠状沟。
2.第二遍“消毒外阴”是由内向外进行，一共消毒三个部位：先消毒尿道口，然后再消毒龟头和冠状沟，而阴阜、阴茎和阴囊，第二遍不必再做消毒；第三遍同第二遍。
3.尿道口、龟头和冠状沟三个部位的消毒方法，是由尿道口向后，旋转涂擦。
女性导尿术
物品准备：假人、导尿术必备的物品是无菌导尿包，包内分为上下两层，上层是清洁外阴消毒包，主要用于对外阴做第一次消毒；包括的物品有：碘伏棉球、镊子、无菌手套、治疗碗和纱布。下面一层是消毒导尿包，主要用于对外阴做第二次消毒和导尿，包括的物品有：碘伏棉球、镊子、无菌手套、洞巾、治疗碗、纱布、导尿管、20ml注射器、液体石蜡油。在考场上，可能要求大家具备自行配齐上述物品的能力，因此对导尿包内的物品要求熟练掌握。
操作前准备：戴帽子、口罩，洗手。
操作步骤：
1.操作前，戴好帽子、口罩、向考官口述洗手。
2.操作者将所用物品携至床旁，向病人解释操作目的，取得病人同意，协助病人取仰卧位，两腿外展曲膝，暴露外阴。
3.取上层的清洁外阴消毒包，放置在病人的两腿间，打开后，操作者左手戴无菌手套，将碘伏棉球倒入治疗碗内，右手持无菌钳，夹取碘伏棉球对外阴做第一遍消毒。消毒的顺序是：先消毒阴阜、然后分别消毒两侧大阴唇、小阴唇、尿道外口；最后一个棉球由尿道外口消毒至肛门部。消毒完毕后，撤走污物盘，脱掉手套。
4.取下层的消毒导尿包，置于病人两腿间；打开后，双手带无菌手套，铺盖无菌洞巾，要求使无菌洞巾与导尿包布的内层，形成一个无菌区。然后检查导尿管是否通畅，气囊是否漏气，使用液体石蜡油润滑导尿管后备用；右手持镊子夹取碘伏棉球，自尿道外口开始，由内向外，自上而下，先后消毒尿道外口和小阴唇，最后再次消毒尿道口。第二遍消毒结束后，嘱病人张口呼吸，右手持无菌钳，夹取导尿管前端3～5cm处，缓缓插入尿道约4～6cm，见到尿液流出后，再插入7～10cm，以保证导尿管前端的气囊完全进入到膀胱内，然后向导尿管注入20ml生理盐水使前端气囊膨胀，轻拉导尿管有阻力感时，即证实导尿管固定于膀胱内。最后，清理操作用物，将引流袋固定在床旁，协助病人整理好衣物，询问病人感受。
注意事项：
1.测量完毕后，应协助被检者整理衣袖，再向考官报告相关内容。
2.女性导尿，需要第三方护士在场。
看了以上内容后，相信大家对2020临床实践技能体格检查和基本操作已经了解了，希望小编的内容对大家有帮助！

3. 水肿的定义是什么，简述水肿的护理评估要点

组织间隙或体腔内过量的体液潴留称为水肿，然而通常所称的水肿乃指组织间隙内的体液增多，体腔内体液增多则称积液。水肿可表现为局部性或全身性，全身性水肿时往往同时有浆膜腔积液，如腹水、胸腔积液和心包腔积液。

水肿护理常规

一、护理评估

（一）有无水肿、水肿特点及其严重程度
判断水肿程度：
1) 轻度，仅见于眼睑、眶下软组织，胫前、踝部皮下组织，指压后可见组织轻度凹陷，平得较快。
2) 中度，全身组织均可见明显水肿，指压后可见明显或较深凹陷，平复缓慢。
3) 重度，全身组织严重水肿，低部位皮肤紧张发亮，甚至有液体渗出，此外，胸腔、腹腔、鞘膜腔可有积液，外阴部也可见严重水肿。

（二）水肿对身心的影响
检查有无皮肤破溃或继发感染；有无与容量负荷增高有关的呼吸、循环系统症状和体征，尤其注意有无急性肺水肿的症状和体征。
（三）诊断、治疗与护理经过
水肿发生后就医情况，重点为有否使用利尿剂，以及药物的种类、剂量、用法、疗效和不良反应；有无饮食、饮水限制及其实施情况。

二、护理措施：
（一）休息
轻度水肿者必须限制活动，严禁剧烈活动。
严重水肿者发及心、肝、肾功能不全伴水肿者，宜卧床休息，以增加肝、肾血流量，有利于水肿的消退。
（二）卧位
眼睑、面部水肿患者枕头应稍高；双下肢水肿者，应尽量平卧，休息时应抬高双下肢30～45。，利于血液循环，以减轻水肿。胸水、腹水者取坐位或半坐卧位，以改善肺扩张受限及横膈抬高所致的呼吸困难。适当床上活动，防止肢体静脉血栓形成。阴囊水肿者用阴囊托带托起阴囊以利水肿消退。
急性肾炎和肾病综合征患者应卧床至水肿消退，慢性肾炎可视水肿的轻重及血压、尿常规的正常与否来决定患者的活动量，待病情缓解和恢复期，可室外活动，如散步，打太极拳，以促进血脉流通，有利于早日康复。
（三）钠、水的摄入量
原则上予少盐饮食，每日2-3 g为宜，不在另加含盐食物。每日入水量依水肿原因、程度及尿量而定。
心源性水肿：每天食盐摄入量在5克以下，入水量每日1500ml以内。
肝性水肿：入水量限制在每日1000ml以内，低血钠者每日500 ml。
肾性水肿：每日尿量达1000ml者一般不限，但不宜过多饮水，如每日尿量小于500ml应限制液体入量，重者量入为出（前一天尿量+500ml）。
（四）皮肤护理
1) 保护皮肤免受损伤 衣着柔软、宽松，床单位整洁干燥无皱褶，翻身时避免拖、拉、拽以免水肿部位皮肤受摩擦和破损。并发阴囊水肿，应绝对卧床休息，用棉垫或棉质毛巾托起阴囊，折叠大小应以阴囊水肿大小为准，高度以舒适无下坠感为宜。
2) 预防皮肤感染 ：使用利尿剂尿频者注意会阴部清洁
3) 静脉穿刺及输液治疗护理 静脉穿刺前用手指压迫肿胀组织以暴露血管，推开皮下水分，易于进针。输液过程中严密观察局部皮肤。水肿患者皮肤菲薄易破损，输液结束揭除胶布时可用无菌生理盐水将胶布浸湿后缓慢揭去。拔针时按压针眼时间应延长，至液体不外渗为止。
（五） 用药护理
1) 合理安排用药时间:利尿剂不宜在晚间服用，以免影响睡眠。
2) 观察药物疗效 ： 监测24小时出入量，观察水肿有无消退。
3) 观察药物不良反应：用药期间根据需要测定血清电解质浓度
低钾血症表现为软弱无力，恶心、呕吐、腹胀，肠蠕动减弱或消失，心率早期增快并有心律失常，心电图示：T波低平、倒置，可出现U波。
低钠血症主要表现为：肌无力、肌痉挛、口干、眩晕、胃肠功能紊乱等。
低谢性碱中毒主要表现为易激动、神经肌肉过度兴奋，严重者可有强直性痉挛。
（六）健康教育
1) 告知患者出现水肿的原因，水肿与钠、水潴留的关系；
2) 合理安排每天食物的含盐量和饮水量；
3) 指导患者避免进食腌制食品、罐头食品、啤酒、汽水、味精、面包、豆腐干等含钠丰富的食物，并指导其使用无钠盐、醋和柠檬等增进食欲
4) 正确测量每日出入液量、晨起餐前排尿后测量体重。如出现严重全身性水、体重增加过快过多或在夜间及劳累后出现呼吸困难加重，可能是早期心力衰竭，应及时就医；
5) 向患者详细介绍有关药物的名称、用法、剂量、作用和不良反应并告诉患者不可擅自加量、减量和停药。
参考资料
尤黎明吴瑛主编.内科护理学.北京:人民卫生出版社第4版,2008年4月
戴宝珍主编实用症状护理学.上海:复旦大学出版社第二版,2005年4月
<<临床护理实践指南>> 北京人民军医出版社第1版,2011年7月
修改时间 2013-4-16

4. 水肿病人的护理

1.保持衣物，床铺的整洁，柔软，舒适，以免摩擦引起皮肤受损2.低盐饮食，并限制水的摄入3.定是测量体重，腹围，并记录出入水量4.指导病人勿用手抓挠皮肤，可以使用温水对皮肤进行擦拭，禁止使用肥皂，并定时进行翻身，避免形成压疮5.轻度水肿患者可进行适当活动，重度水肿应卧床休息6。严格无菌操作，以免发生感染

5. 如何对病人女，32岁，双下肢间断水肿2月患者进行问诊（护理评估）

组织间隙或体腔内过量的体液潴留称为水肿，然而通常所称的水肿乃指组织间隙内的体液增多，体腔内体液增多则称积液。水肿可表现为局部性或全身性，全身性水肿时往往同时有浆膜腔积液，如腹水、胸腔积液和心包腔积液。 水肿护理常规 一、护理评估 （一）有无水肿、水肿特点及其严重程度 判断水肿程度： 依) 轻度，仅见于眼睑、眶下软组织，胫前、踝部皮下组织，指压后可见组织轻度凹陷，平得较快。 贰) 中度，全身组织均可见明显水肿，指压后可见明显或较深凹陷，平复缓慢。 三) 重度，全身组织严重水肿，低部位皮肤紧张发亮，甚至有液体渗出，此外，胸腔、腹腔、鞘膜腔可有积液，外阴部也可见严重水肿。 （二）水肿对身心的影响 检查有无皮肤破溃或继发感染；有无与容量负荷增高有关的呼吸、循环系统症状和体征，尤其注意有无中国性肺水肿的症状和体征。 （三）诊断、治疗与护理经过 水肿发生后就医情况，重点为有否使用利尿剂，以及药物的种类、剂量、用法、疗效和不良反应；有无饮食、饮水限制及其实施情况。 二、护理措施： （一）休息 轻度水肿者必须限制活动，严禁剧烈活动。 严重水肿者发及心、肝、肾功能不全伴水肿者，宜卧床休息，以增加肝、肾血流量，有利于水肿的消退。 （二）卧位 眼睑、面部水肿患者枕头应稍高；双下肢水肿者，应尽量平卧，休息时应抬高双下肢三0～四5。，利于血液循环，以减轻水肿。胸水、腹水者取坐位或半坐卧位，以改善肺扩张受限及横膈抬高所致的呼吸困难。适当床上活动，防止肢体静脉血栓形成。阴囊水肿者用阴囊托带托起阴囊以利水肿消退。 中国性肾炎和肾病综合征患者应卧床至水肿消退，慢性肾炎可视水肿的轻重及血压、尿常规的正常与否来决定患者的活动量，待病情缓解和恢复期，可室外活动，如散步，打太极拳，以促进血脉流通，有利于早日康复。 （三）钠、水的摄入量 原则上予少盐饮食，每日贰-三 g为宜，不在另加含盐食物。每日入水量依水肿原因、程度及尿量而定。 心源性水肿：每天食盐摄入量在5克以下，入水量每日依500ml以内。 肝性水肿：入水量限制在每日依000ml以内，低血钠者每日500 ml。 肾性水肿：每日尿量达依000ml者一般不限，但不宜过多饮水，如每日尿量小于500ml应限制液体入量，重者量入为出（前一天尿量+500ml）。 （四）皮肤护理 依) 保护皮肤免受损伤 衣着柔软、宽松，床单位整洁干燥无皱褶，翻身时避免拖、拉、拽以免水肿部位皮肤受摩擦和破损。并发阴囊水肿，应绝对卧床休息，用棉垫或棉质毛巾托起阴囊，折叠大小应以阴囊水肿大小为准，高度以舒适无下坠感为宜。 贰) 预防皮肤感染 ：使用利尿剂尿频者注意会阴部清洁 三) 静脉穿刺及输液治疗护理 静脉穿刺前用手指压迫肿胀组织以暴露血管，推开皮下水分，易于进针。输液过程中严密观察局部皮肤。水肿患者皮肤菲薄易破损，输液结束揭除胶布时可用无菌生理盐水将胶布浸湿后缓慢揭去。拔针时按压针眼时间应延长，至液体不外渗为止。 （五） 用药护理 依) 合理安排用药时间:利尿剂不宜在晚间服用，以免影响睡眠。 贰) 观察药物疗效 ： 监测贰四小时出入量，观察水肿有无消退。 三) 观察药物不良反应：用药期间根据需要测定血清电解质浓度 低钾血症表现为软弱无力，恶心、呕吐、腹胀，肠蠕动减弱或消失，心率早期增快并有心律失常，心电图示：T波低平、倒置，可出现U波。 低钠血症主要表现为：肌无力、肌痉挛、口干、眩晕、胃肠功能紊乱等。 低谢性碱中毒主要表现为易激动、神经肌肉过度兴奋，严重者可有强直性痉挛。 （六）健康教育 依) 告知患者出现水肿的原因，水肿与钠、水潴留的关系； 贰) 合理安排每天食物的含盐量和饮水量； 三) 指导患者避免进食腌制食品、罐头食品、啤酒、汽水、味精、面包、豆腐干等含钠丰富的食物，并指导其使用无钠盐、醋和柠檬等增进食欲 四) 正确测量每日出入液量、晨起餐前排尿后测量体重。如出现严重全身性水、体重增加过快过多或在夜间及劳累后出现呼吸困难加重，可能是早期心力衰竭，应及时就医； 5) 向患者详细介绍有关药物的名称、用法、剂量、作用和不良反应并告诉患者不可擅自加量、减量和停药。 参考资料 尤黎明吴瑛主编.内科护理学.北京:人民卫生出版社第四版,贰00吧年四月 戴宝珍主编实用症状护理学.上海:复旦大学出版社第二版,贰005年四月 <> 北京人民军医出版社第依版,贰0依依年漆月 修改时间 贰0依三-四-依

6. 护理体检的基本方法

一、护理体检的准备工作
1.物品准备——治疗盘内应有医学
教育网原创体温计、血压计、手电筒、压舌板、听诊器、叩诊锤以及记录用纸笔等，并会正确使用。

2.环境准备——环境应安静、温度适宜、光线充足，必要时使用屏风遮挡。

3.病人准备——检查前应对病人作好解释工作，解除顾虑，避免使病人有心理负担；病人应取舒适的体位，能够认真配合检查。

二、基本检查方法
1.视诊检查——是护士通过视觉进行观察和了解病人全身或局部的病变特征的一种检查方法。

2.触诊检查——是护士通过手的感觉对病人的某些器官或组织的物理特征进行判断的一种检查方法。

3.叩诊检查——护士用手指叩击病人身体某部的表面，使之产生震动而发出音响，根据震动和音响的特点来判断被检查部位的脏器状态有无异篇。

4.听诊检查——直接用耳或借助听诊器听取病人体内有关脏器活动时所产生的微弱声音，根据其变化来推断脏器病变情况。

5.嗅诊检查——护士以嗅觉辨别发自病人体表、呼吸道、胃肠道或呕吐物、排泄物等的异常气味，以判断疾病的性质。

7. 伤口评估及测量（值得收藏）

伤口评估及测量是伤口处理的第一步, 对准确判断伤口问题、选择有效方法、促进伤口愈合起着至关重要的作用。伤口评估内容主要分为一般资料、全身评估和局部评估三部分。
一般资料
姓名、性别、年龄、致伤原因、伤口类型、部位、分期(黑期、黄期、红期、粉期)、持续时间、初诊日期等。
全身评估
一问二量三查四看
一问：询问患者原发病、饮食结构及饮食量、使用药物的名称及持续时间、排泄状况、睡眠及心理状况。
二量：测量身高体重、计算体重指数，对怀疑血糖异常者应监测血糖。
三查：诊断性检查和查阅既往治疗记录。
四看：查看患者活动能力、肢体感觉及功能状况。
局部评估
一视二嗅三触四量五摄六录
一视：查看伤口颜色、渗液量(使用垂直吸收型敷料，敷料24小时浸湿面积小于伤口大小的25%为少量，25%～75%为中量，大于75%为大量)及其性质(脓性、血清性、血性)，所选敷料吸收和管理渗液的情况。
二嗅：靠近伤口5～10 cm 闻气味(粪臭：大肠杆菌;腐臭：G-厌氧菌;腥臭：绿脓杆菌;恶臭：混合感染)。
三触：触摸伤口周围皮肤水肿的范围，评估伤口疼痛情况。
四量：测量伤口温度、面积(以人体纵轴为长，横轴为宽)、深度及潜行的方向和深度。
五摄：在同一方向、同一角度用同一相机摄取伤口照片。
六录：记录评估结果。
在处理任何伤口前，需要对患者伤口状况进行客观评估，伤口测量是伤口评估内容的重要部分。正确的伤口测量能如实的反映伤口的一般情况，以判断伤口的严重程度及预后，并为实施有效的干预提供依据。
伤口测量的内容包括伤口大小、伤口深度、潜行、窦道与瘘管。其正确的测量方法：
1测量伤口大小
无论伤口在身体的任何部位，伤口的长度应沿着身体长轴方向测量，宽度应沿着与长轴垂直的方向测量。测量表面最宽、最长处，以头为坐标，纵向为长，横向为宽。单位默认为厘米。
2伤口深度
是以伤口的最深部为底部垂直于皮肤表面的深度。其测量步骤是将无菌细棉签垂直于伤口表面放入伤口的最深处，令镊子平齐于伤口表面夹住棉签，拿出棉签，棉签头到镊子的长度就是伤口的深度。
3伤口潜行
是伤口边缘与伤口床之间的袋状空穴，是无法从伤口表面看到的深部被破坏的组织。测量时可用无菌棉签或探针沿着伤口边缘深入至能到达的最深处，棉签或探针与皮肤表面平齐到棉签或探针头端的距离即为潜行深度。潜行通常呈隧道型分布，以患者的头部为12点，足部为6点，按顺时针方向测量与记录。
4窦道与瘘管
1)窦道是由于组织坏死形成的开口于表面的深在性盲管，其测量内容包括深度和方向。方法是使用无菌棉签或专用探针沿窦道方向深入直到盲端，用镊子夹住露在皮肤表面的棉签或探针，棉签或探针与皮肤表面平齐到棉签或探针头端的距离即为窦道深度。窦道方向的测量方法同潜行。
2)瘘管是由于组织坏死形成的两端开口的通道，探测时无盲端，许多瘘管伤口表面与脏器相通，目前没有具体的测量方法。
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8. 重度心源水肿的整体护理

重度心源水肿的整体护理要注意一下几点：
（1）调整饮食：根据心功能不全程度和利尿效果以及电解质情况调整钠盐的摄人量。向患者和家属说明限制钠盐的重要性，各种腌制品、干海货、发酵面点、含钠的饮料和调味品，可加重水肿，应嘱咐患者尽量不用，可用糖、醋等调节口味以增进食欲。
（2）维持体液平衡，纠正电解质紊乱：应观察尿量和体重的变化，特别是使用利尿药以后。水肿严重且利尿效果不好时，每日人液量应控制在前一天尿量加500ml左右（量出为入），注意保持出入液量平衡。记录24h出入液量，准确测量尿量及体重。静脉输液时应根据血压、心率、呼吸及病情，随时调整，控制输液速度，一般以1～1.5ml/min为宜。遵医嘱随时监测电解质变化情况，并执行相应的处理。
（3）皮肤护理：严重水肿局部血液循环障碍，营养不良，皮肤抵抗力低，感觉迟钝，易破损和发生感染，应保持床单和患者内衣的清洁、干燥；如需使用热水袋取暖，水温不宜过高，40～500C为宜，以免烫伤；保持会阴部皮肤清洁、干燥，有阴囊水肿的男患者可用托带支托阴囊；进行有创操作时，要严格执行无菌原则，水肿液外渗局部用无菌巾包裹，防止继发感染；注意观察有无褥疮发生。

9. 水肿的检查

根据引起水肿原因不同，需要进行的实验室检查也不尽相同。临床常见的水肿往往由于一些重要的系统或器官的疾病所引起，故除水肿的一般实验室检查外，还需要针对其原发病进行检查，以确定水肿的治疗和估计水肿的预后。对于全身性水肿的患者一般应考虑进行下列的实验室检查。1.血浆总蛋白与白蛋白的测定如血浆总蛋白低于55克/升或白蛋白低于23克/升，表示血浆胶体渗透压降低。其中白蛋白的降低尤为重要。血浆总蛋白与白蛋白降低常见于肝硬化、肾病综合征及营养不良。2.尿检查与肾功能试验有全身性水肿时应检查尿内是否有蛋白、红细胞及管型等。如无蛋白尿很可能水肿不是由心脏或肾脏病引起。心力衰竭患者常有轻度或中度蛋白尿，而持久性重度蛋白尿为肾病综合征的特征。持久性蛋白尿，尿中红细胞与管型增多，伴有肾功能明显减退者常提示水肿为肾脏病所致；心力衰竭患者虽亦可有上述表现，但尿检查和肾功能的改变在程度上一般都比较轻。与水肿有关的肾功能试验，常选用酚磺酞亦称酚红试验、尿浓缩和稀释试验、尿素廓清试验等。3.血红细胞计数和血红蛋白含量测定如血红细胞计数和血红蛋白含量明显减少者应考虑此水肿可能与慢性肾脏病有关。4.计算水和钠盐的每日摄入量和排出量计算每日水和钠盐的摄人量和排出量，必要时测定血浆氯化钠含量，有助于了解体内水、盐的潴留情况。