Ⅰ 被狗咬後怎麼辦
暴露後處置流程
接診人員應首先詳細詢問就診者的受傷情況，對其暴露程度進行准確的分級，在此基礎上確定應採取的預防處置措施及實施步驟。一般情況下，進行暴露後預防處置流程應如下：
*
＊疫苗注射應當在傷口處理和注射完被動免疫制劑後進行
第一章 暴露後預防處置
一、暴露分級及處置原則
（一）暴露的定義
（二）暴露分級釋義
WHO和我國均按照暴露性質和嚴重程度將狂犬病暴露分為三級：
1. I級暴露：符合以下情況之一者
（1）接觸或喂養動物
（2）完好的皮膚被舔
2. II級暴露：符合以下情況之一者
（1）裸露的皮膚被輕咬
（2）無出血的輕微抓傷或擦傷
首先用肉眼仔細觀察暴露處皮膚有無破損；
當肉眼難以判斷時，可用酒精擦拭暴露處，如有疼痛感，則表明傷及真皮層，皮膚存在破損（此法僅適於致傷當時測試用）；
3. III級暴露：符合以下情況之一者
（1）單處或多處貫穿性皮膚咬傷或抓傷
「貫穿性」表示至少已傷及真皮層和血管，臨床表現為肉眼可見出血。
（2）破損皮膚被舔
應注意皮膚皸裂、抓撓等各種原因導致的微小皮膚破損。
（3）粘膜被動物體液污染
常見情況有與家養動物親吻、小孩大便時肛門被舔及其它粘膜被動物唾液、血液及其它分泌物污染。
（三）分級處置原則
醫療衛生機構在判定暴露級別並告知患者狂犬病危害及應採取的處置措施後，應立即開展以下處置工作。
1. I級暴露
確認病史可靠則不需處置。
「病史」特指「接觸史」。如能確認與動物接觸過程中皮膚完好、接觸方式沒有感染危險，則不需要進行處置。「接觸史」不能確認時，建議參照下述Ⅱ級暴露進行處置。
2. II級暴露
立即處理傷口並接種狂犬病疫苗。
無明確傷口者可在患者指認的可疑部位進行局部消毒處理。
Ⅱ級暴露者免疫功能低下，或Ⅱ級暴露位於頭面部者，且致傷動物高度懷疑為瘋動物時，建議參照III級暴露處置。
3. III級暴露
立即處理傷口並注射狂犬病被動免疫制劑，隨後接種狂犬病疫苗。
二、處置程序
狂犬病暴露後預防處置的措施包括傷口處理、接種狂犬病疫苗和注射被動免疫制劑。
人被犬、貓等宿主動物咬、抓傷後，凡不能確定傷人動物為健康動物的，應立即進行受傷部位的徹底清洗和消毒處理。局部傷口處理越早越好，就診時如傷口已結痂或癒合則不主張進行傷口處理。
（一）傷口處理
傷口處理包括徹底沖洗和消毒處理，對於預防狂犬病發生具有重要意義。首先，水流沖洗的機械力量能有助於減少傷口的病毒殘留量；更重要的是狂犬病病毒對脂溶劑（肥皂水、氯仿、丙酮等）、75%酒精、碘制劑以及季胺類化合物較為敏感。因此，徹底沖洗傷口和消毒可大大降低暴露者感染的風險。
無論暴露者是否自行處理過傷口，均應由醫務人員按照下述步驟規范處理：
1. 徹底沖洗
用肥皂水或清水徹底沖洗傷口至少15分鍾。具體操作為：
（1）首先使用一定壓力的流動清水（自來水）沖傷口；
（2）用20%的肥皂水或其它弱鹼性清潔劑清洗傷口；
（3）重復第（1）、（2）步至少15分鍾；
（4）用生理鹽水（也可用清水代替）將傷口洗凈，然後用無菌脫脂棉將傷口處殘留液吸盡，避免在傷口處殘留肥皂水；
較深傷口沖洗時，用注射器或高壓脈沖器械伸入傷口深部進行灌注清洗，做到全面徹底；
20%肥皂水配製：20g肥皂加蒸餾水或自來水至100ml。無法配製時也可用普通肥皂直接清洗傷口，但要避免共用肥皂引起交叉污染。
2. 消毒處理
徹底沖洗後用2-3%碘酒或75%酒精塗擦傷口。
如果傷口碎爛組織較多，應首先清除創口內碎爛的組織，之後再進行消毒處理。
如清洗或消毒時疼痛劇烈，可給予局部麻醉。
3. 沖洗和消毒後傷口處理
（1）只要未傷及大血管，盡量不要縫合，也不應包紮。
傷口縫合不便於引流，且有可能將病毒引入傷口深部，導致狂犬病病毒感染的風險增大。
（2）傷口較大或面部重傷影響面容時，確需縫合的，在做完清創消毒後，應先用動物源性抗血清或人源免疫球蛋白作傷口周圍的浸潤注射，使抗體浸潤到組織中以中和病毒。數小時後（不低於2小時）再行縫合和包紮；傷口深而大者應放置引流條，以利於傷口污染物及分泌物的排出。
傷口較大時為避免繼發感染，可用透氣性敷料覆蓋創面。如果必需，縫合也應是鬆散和稀疏的，以便於繼續引流。
如果就診時傷口已縫合，原則上不主張拆除。若縫合前未浸潤注射被動免疫制劑，仍應在傷口周圍浸潤注射被動免疫制劑。
（3）傷口較深、污染嚴重者應酌情進行抗破傷風處理和使用抗生素，以控制其它病原微生物感染。
4. 特殊部位的傷口處理
（1）眼部
眼部周圍皮膚的傷口處理同其他部位，無特殊要求，處理時注意保護眼睛，不能污染眼內，尤其是用流水沖洗時避免液體流入眼內。
波及眼內傷口處理時要求用無菌生理鹽水沖洗，一般不用任何消毒劑。
（2）口腔
口腔的傷口處理最好在口腔專業醫生協助下完成，需要注意的是沖洗時保持頭低位以免沖洗液流入咽喉部而造成窒息，同時也避免擴大污染范圍。消毒劑可用低濃度酒精、碘伏、安爾碘等。高濃度酒精、碘酒對粘膜損傷大，盡量避免使用。
（3）外生殖器粘膜
外生殖器粘膜部暴露時的傷口沖洗方法同皮膚，應注意沖洗方向向外，避免污染深部粘膜。消毒劑最好採用碘伏，濃度0.5-1％即可。
（4）肛門部粘膜
肛門部位粘膜暴露時的傷口處理、沖洗方法同皮膚，注意沖洗時應方向向外避免污染深部粘膜。消毒劑最好採用碘伏，濃度1-2％均可。
以上特殊部位傷口較大時建議採用一期縫合（在手術後或創傷後的允許時間內立即縫合創口），以便功能恢復。
（二）疫苗接種
1. 狂犬病疫苗的作用
狂犬病疫苗內含一定量的滅活狂犬病病毒，可刺激機體產生抗狂犬病病毒的免疫力（主要為體液免疫產生抗狂犬病病毒的中和抗體，此外也包括細胞免疫的作用），達到預防狂犬病發生的目的。
2. 應用人群
Ⅱ、Ⅲ級暴露者，及需接種疫苗的Ⅰ級暴露者。
狂犬病幾乎是100%致死性疾病，因此妊娠期、哺乳期婦女、新生兒、嬰兒、兒童、老年人或同時患有的其他疾病，並不成為接種疫苗的禁忌症，無論傷人動物是否為狂犬病動物，均應盡早接種狂犬病疫苗。
特殊人群的疫苗應用：
（1）孕婦
目前研究表明，合格的狂犬病疫苗不會對孕婦產生不良影響，也不會影響胎兒。首先，狂犬病疫苗為滅活病毒疫苗，滅活病毒不能通過胎盤屏障，不會導致胎兒出現異常；其次，目前國內外開展的研究均未發現狂犬病疫苗引起流產、早產或致畸現象。
（2）哺乳期婦女
哺乳期婦女接種狂犬病疫苗後，可繼續進行哺乳，不會影響嬰兒的正常發育。
（3）新生兒和嬰幼兒
新生兒、嬰幼兒中樞神經系統和機體免疫功能尚不健全，被瘋犬咬傷後，患狂犬病的危險性比成人要大。一旦暴露於可疑動物，務必及時、規范地處理傷口，並立即接種狂犬病疫苗，必要時注射被動免疫制劑。
（4）計劃免疫接種期的兒童
正在進行計劃免疫接種的兒童可按正常免疫程序接種狂犬病疫苗。目前研究未發現狂犬病疫苗和其它疫苗（包括兒童計劃免疫疫苗）同期使用會對免疫效果產生相互影響。接種狂犬病疫苗期間也可按正常免疫程序接種其他疫苗。鑒於狂犬病的致死性，應優先接種狂犬病疫苗。
3. 接種時限
原則上是越早越好。人狂犬病可有較長的潛伏期，暴露者只要未發病，不管距暴露時間多久仍應盡快接種疫苗，將發生狂犬病的可能性降至最低。
4. 接種程序
（1）接種針次
於第0（注射當天）、3、7、14、28天各接種狂犬病疫苗1個劑量（兒童用量相同）。
接種狂犬病疫苗必須按時完成全程免疫，如未能全程接種，不能保證足夠的抗狂犬病免疫效果，預防狂犬病效果得不到保證。醫務人員應將其重要性告知就診者。
（2）接種劑量
狂犬病疫苗不分體重和年齡，每針次均接種1個劑量。
（3）接種時間
一般情況下暴露後預防必須嚴格按照「0、3、7、14、28天」的程序進行接種。
0、3和7天針次對機體產生抗狂犬病的免疫力非常關鍵，所以接種時間必須嚴格執行。
在不可避免的情況下，14和28天針次適當延遲或提前也可接受，後續針次仍按原免疫程序接種。
5. 注射部位
上臂三角肌肌內注射。
如6歲以下嬰幼兒上臂三角肌發育尚不完全、無法注射疫苗時，可選擇大腿前外側肌肉內注射（圖1）。
由於臀部脂肪較厚，狂犬病疫苗的吸收情況難以預測，因此禁止臀部注射。
圖1 大腿前外側肌肉內注射（注意進針角度）
摘自：上海預防醫學雜志，2006年第18卷第5期，王泰蓉，張承翎，袁申毅等，交通大學附屬瑞金醫院盧灣分院
6．疫苗接種注意事項
（1）禁忌症
由於狂犬病幾乎是100%致死性疾病，所以暴露後疫苗接種無禁忌症。
過量飲酒、飲濃茶或咖啡、食用刺激性食物和劇烈運動或重體力勞動可能會影響疫苗免疫應答，也可能引起疫苗注射反應，所以接種疫苗期間要盡可能避免上述行為。在此期間，還應盡量避免使用皮質醇類激素、免疫抑制劑和抗瘧葯。
（2）疫苗接種反應
純化的細胞培養狂犬病疫苗的安全性值得信賴，一般無不良反應，極少數人可能出現局部紅腫、硬結以及蕁麻疹等，在短期內就可以恢復，一般不需做特殊處理。極個別人的反應可能較重，紅腫范圍較大，伴有高燒、倦怠等症狀，應及時就診。
如發現病人對正在使用的狂犬病疫苗過敏，可更換另一種疫苗繼續原有程序（如第二針及以後針次發生過敏）或重新開始免疫程序（如第一針發生過敏）注射。仍然發生過敏者，可到醫院進行抗過敏治療，之後再完成全程疫苗的注射。
注射狂犬疫苗後，個別暴露者會出現食慾減退、全身疼痛以及傷口周圍長時間有麻木和疼痛感等現象，應盡快前往醫院就診。
（3）獸用狂犬病疫苗不能用於人體接種。
（4）全程疫苗接種盡量使用同一廠家同一批號的疫苗，若無法實現，使用不同廠家、不同批號的合格疫苗也可接受。因需冷鏈系統保存，不建議由就診者攜帶疫苗至異地注射。
（5）凍干狂犬病疫苗稀釋液應嚴格按照說明書要求使用。
（三）被動免疫制劑注射
1. 被動免疫制劑的作用
一般情況下，初次接種狂犬病疫苗後，體內產生的狂犬病病毒中和抗體自第7天開始達到可檢測水平，10~14天體內抗體滴度達到保護性水平。因此，疫苗接種的早期，體內尚未產生足夠滴度的中和抗體。狂犬病被動免疫制劑注射後能夠立即中和大部分傷口局部的病毒，阻止病毒擴散並侵入神經系統。狂犬病被動免疫制劑的半衰期為14~21天，可為疫苗誘發主動免疫贏得時間。因此，狂犬病被動免疫制劑和疫苗聯合使用，可以最大限度地防止狂犬病的發生。
2. 應用人群
（1）Ⅲ級暴露者；
（2）免疫功能低下者的Ⅱ級暴露者；
（3）Ⅱ級暴露但暴露部位位於頭面部者、且致傷動物高度懷疑為瘋動物時，建議使用被動免疫制劑；
3. 被動免疫制劑的種類
目前較為成熟的用於狂犬病預防的被動免疫生物制劑有兩種：人源抗狂犬病免疫球蛋白（HRIG）；從馬源抗狂犬病血清（ERIG）製成的高純化F（ab´）2產品，即純化的抗狂犬病病毒血清（以下簡稱「抗狂犬病血清」）。此外，單克隆抗體混合物制備的狂犬病被動免疫制劑正在研製過程中，尚未大規模使用。
HRIG異源性小，接種不良反應發生率低，但價格較高。其半衰期（14~21天）較F（ab´）2產品（7~14天）長，所以WHO建議，對多部位重度暴露的病例和免疫功能低下者，應採用HRIG進行被動免疫。
F（ab´）2產品雖異源性降低，但仍可發生過敏反應，因此醫療衛生機構必須具備對過敏反應的搶救能力。
4. 劑量
（1）人源免疫球蛋白20IU/kg
（2）動物源性抗血清40IU/kg
嚴格按照體重足量注射，不可過量。
傷口嚴重或有多處傷口（特別是幼兒），按常規劑量不足以浸潤注射傷口周圍的，可用生理鹽水將被動免疫制劑適當稀釋到足夠體積再進行浸潤注射。注射人員需事先根據傷口多少和大小判斷被動免疫制劑是否足夠，預先將被動制劑稀釋（最多3倍稀釋）後再進行浸潤注射。
5. 注射方法和要求
（1）注射部位
①浸潤注射到各傷口周圍。
如解剖學結構可行，應按推薦劑量將被動免疫制劑全部浸潤注射到傷口周圍，所有傷口無論大小均應進行浸潤注射。
當全部傷口進行浸潤注射後尚有剩餘免疫制劑時，應將其注射到遠離疫苗注射部位的深部肌肉（肌肉注射）。
②剩餘被動免疫制劑推薦注射部位：
暴露部位位於頭面部、上肢及胸部以上軀干時：
剩餘被動免疫制劑可注射在暴露部位同側背部肌肉群，如斜方肌；疫苗接種於對側。
暴露部位位於下肢及胸部以下軀干時：
剩餘被動免疫制劑可注射在暴露部位同側大腿外側肌群。
（2）具體操作
傷口處理完成後，首先視創面大小在傷口內滴數滴被動免疫制劑。然後距傷口緣約0.5~1cm處進針進行浸潤注射。避免直接從傷口內進針，以免將病毒帶入深部組織。
進針深度應超過傷口的深度，先進針至傷口基底部，邊注射葯液邊退針，並轉換方向於傷口邊沿做12 點6 方位注射(取對應兩點呈垂直和左右方向做環形全層注射)，避免多次重復進針。
浸潤注射時應避免將被動免疫制劑注入血管內。
手指或足趾浸潤注射時，應注意防止因加壓浸潤過量液體而使血液循環受阻，引起間隔綜合征。
（3）注意事項
①注射動物源性抗血清前必須嚴格進行過敏試驗。
②注射被動免疫制劑應與首針疫苗接種同時進行，盡早實施。暴露後不管是否注射被動免疫制劑，均應盡早接種狂犬病疫苗。暴露後7天內注射被動免疫制劑仍有意義，接種首針疫苗超過7天後則不主張注射被動免疫制劑。
③ 注意不要把被動免疫制劑和狂犬病疫苗注射在同一部位；禁止將被動免疫制劑與狂犬病疫苗混合在一個注射器內使用，防止兩者發生抗原抗體中和反應，導致免疫效果受到影響。
④狂犬病被動免疫制劑可與麻醉劑聯用。
⑤ 對於粘膜暴露者，應將被動免疫制劑塗抹到粘膜上。剩餘被動免疫制劑參照前述方法進行肌肉注射。
6. 抗狂犬病血清過敏試驗
將抗血清稀釋10～100倍，取稀釋血清0.1ml做皮內注射，30分鍾後皮丘大於1cm、紅暈大於2cm，特別是形似偽足或有癢感者，為陽性反應。
（1）陰性反應
抗狂犬病血清過敏試驗陰性時，可一次性全量注射動物源性抗血清。但在注射期間應嚴密觀察接種者反應，注射後繼續觀察30分鍾。
（2）陽性反應
①弱陽性
如注射部位皮丘大於1cm、紅暈大於2cm，特別是形似偽足或有癢感者為弱陽性反應。建議改用脫敏注射法。
②強陽性
如注射局部反應特別嚴重並伴有全身症狀，如蕁麻疹、鼻咽刺癢、噴嚏等，為強陽性反應，建議在可能的情況下改用狂犬病免疫球蛋白，如無法實施時則採用脫敏注射法，並做好搶救准備，以防發生過敏性休克。一旦發生過敏性休克，應立即搶救，首先使用腎上腺素。
（3）脫敏注射法
脫敏注射法具體操作請參見產品說明書
（四）再次暴露後處置
1. 再次暴露後的傷口處理
無論前次暴露是否（全程）接種狂犬病疫苗，也不管距離前次免疫時間長短，任何一次暴露後均應首先及時徹底地進行傷口處理。
2. 再次暴露後的疫苗接種
一般情況下，全程接種狂犬病疫苗後體內抗體水平可維持至少1年。
（1）如再次暴露發生在免疫接種過程中，則繼續按照原有程序完成全程接種，不需加大劑量。
（2）全程免疫後半年內再次暴露者一般不主張再次免疫，可參考產品說明書或根據臨床醫生建議決定是否採取加強免疫措施；
（3）全程免疫後1年內再次暴露者，應於0和3天各接種一劑疫苗；
（4）在1~3年內再次暴露者，且在前次暴露後已進行過疫苗全程接種者，應於0、3、7天各接種一劑疫苗；
（5）超過3年者應全程接種疫苗。
（6）根據WHO的建議，一般情況下，只要有足夠的證明文件（如疫苗產品合格證書、完整可信的接種記錄、接種對象無免疫低下），即可認為免疫效果可靠而不需進行重新全程免疫。如果工作人員在充分解釋後暴露者仍堅持，也可進行再次全程免疫。
3. 再次暴露後的被動免疫制劑注射
（1）再次暴露發生在首針疫苗接種後7天內，
①上次暴露未注射被動免疫制劑，應對再次暴露的傷口注射被動免疫制劑。
②上次暴露已注射被動免疫制劑，應不需再次暴露的傷口注射被動免疫制劑。
（2）如再次暴露發生在首針疫苗接種7天以後至3年內，不需再次注射被動免疫制劑。
（3）如再次暴露發生在首針疫苗接種3年後，應按照首次暴露處置。
（五）特殊人群的暴露後處置
1. HIV/AIDS
艾滋病病毒感染者或病人（HIV/AIDS）由於存在免疫系統受損，接種疫苗後很難產生有效的體液和細胞免疫反應。因此該類人群的傷口處理，疫苗接種和被動免疫制劑注射更為重要。免疫受損病人發生II級暴露時，除接受上述全部暴露後處置外，有條件者應在疫苗接種後監測其抗體應答。
2. 老年人、慢性疾病患者如肝硬化、活動性結核病、腫瘤患者，以及使用免疫抑制劑、使用抗瘧疾葯物等免疫功能下降者，接種疫苗後可能無法刺激機體免疫系統產生足夠的抗體。該類人群II級暴露時應考慮注射被動免疫制劑，疫苗接種是否需要強化免疫或首針劑量加倍參見產品說明書。
（六）其它處置措施
除衛生部印發的《狂犬病暴露後處置規范（試行）》中提及的傷口處理、疫苗接種和注射被動免疫制劑這三種處置措施外，還有研究者建議使用干擾素和白細胞介素等進行暴露後處置，其處置效果尚未經證實，故暫不推薦。
三、免疫效果評價
如在各級疾病預防控制中心（防疫站）或其它正規的暴露處置門診全程接種了狂犬病疫苗，一般情況下不需專門考察疫苗效果。有條件的單位在進行暴露後預防處置後，可開展狂犬病疫苗免疫效果評價工作。
（一）免疫效果
全程接種狂犬病疫苗後14天，體內血清狂犬病中和抗體滴度應達到0.5IU/ml以上，未能達到者需加強免疫，直至血清狂犬病病毒中和抗體滴度>0.5IU/ml。
（二）檢測方法
目前ELISA方法測定的是總抗體，不代表具有保護性的中和抗體水平，其結果僅供參考。抗體檢測方法應採取中和抗體試驗，包括免疫熒光灶抑制試驗（RFFIT）或小鼠腦內中和試驗兩種方法檢測體內的狂犬病中和抗體水平。
四、不良反應處理
參照《預防接種工作規范》進行處理。
五、影響處置效果的因素
（一）處置不當
傷口處理、疫苗接種和被動免疫制劑注射不及時不規范會直接影響預防處置的效果。
（二）暴露特徵
多處咬傷、傷口較深、距頭面部較近（或直接為頭面部傷）、侵入的病毒量大等
因素也可能導致狂犬病潛伏期縮短，致使暴露者未完成預防處置過程而發病。
（三）免疫低下
HIV/AIDS、肺結核患者或其他基礎性/慢性疾病導致免疫力低下、正在服用免疫抑制劑甚至過度勞累等都會導致免疫系統功能低下，產生免疫失敗。
（四）個體差異
雖然絕大部分人疫苗接種後能及時在體內產生足夠滴度的中和抗體，但由於個體差異的存在，極個別接種者抗體產生得較晚，甚至出現免疫失敗。
（五）疫苗劑型
當前大多數國產疫苗仍是液體劑型，如運輸和儲存過程中的冷鏈不能保證，則會影響疫苗接種效果。
由於諸多因素均可能導致免疫失敗，故建議門診將預防處置措施的目的、方法及可能的不良反應等以書面方式告知被暴露者，並保留備份，以避免可能的醫患糾紛。
第二章 暴露前免疫
暴露前免疫是指未被動物致傷或未接觸狂犬病病毒前進行狂犬病疫苗的預防性接種。
一、適用人群
所有人群均可進行暴露前預防接種，以下人群應優先考慮：
和犬貓等動物接觸機會較多的人員，以及狂犬病診療、研究人員、疫苗生產者、狂犬病實驗室工作人員和護理狂犬病病人的醫務人員。
前往狂犬病高發地區工作或旅遊者，及高發地區的兒童。
二、暴露前免疫的程序
（一）基礎免疫
0、7、21（或28）天各接種1劑次狂犬病疫苗（兒童用量相同）。
（二）強化免疫
存在持續暴露於狂犬病風險者，全程完成暴露前基礎免疫後，在沒有動物致傷的情況下，1年後加強1針，以後每隔3-5年加強1針，可在體內長期維持狂犬病中和抗體保護水平。
三、暴露前免疫疫苗使用禁忌症
（一）對該種狂犬病疫苗過敏者禁用；
（二）嚴重免疫缺陷的病人禁用。
（三）對妊娠婦女、急性發熱性疾病、過敏性體質、使用類固醇和免疫抑制劑者可酌情考慮推遲注射。