肝臟觸診常用方法深壓觸診法

❶ 肝臟觸診哪些部位

主要用於了解肝臟下緣的位置和肝臟的質地、邊緣、表面及搏動等。觸診時，被檢查者處於仰卧位，兩膝關節屈曲，使腹壁放鬆，並做較深腹式呼吸以使肝臟上下移動。檢查者立於患者右側用單手或雙手觸診。

（l）單手觸診法：較為常用，檢查者將右手四指並攏，掌指關節伸直，與肋緣大致平行地放在右側腹部估計肝下緣的下方或叩診肝濁音界的下方，隨患者呼氣時，手指壓向腹壁深部，吸氣時，手指向上迎觸下移的肝緣。如此反復進行，手指逐漸向肋緣移動，直到觸到肝緣或肋緣為止，需在右鎖骨中線上及前正中線上，分別觸診肝緣並在平靜呼吸時分別測量其與肋緣或劍突根部的距離，以厘米表示。觸診肝臟時需注意：①觸診最敏感的部位是示指前端的橈側，並非指尖端。故應主要以示指前外側指腹接觸肝臟。②檢查腹肌發達者時，右手宜置於腹直肌外緣稍外處向上觸診，否則肝緣易被掩蓋或將腹直肌腱劃誤為肝緣。③觸診肝臟需密切配合呼吸動作，於吸氣時手指上抬速度一定要落後於腹壁的抬起，而呼氣時手指應在腹壁下陷前提前下壓，這樣就可能有兩次機會觸及肝緣。④初學者觸診應自骼前上棘平面開始，逐步向上，以免遺漏明顯長大的肝臟。⑤如遇腹水患者，深觸診法不能觸及肝臟時，可應用浮沉觸診法，即用並攏的三手指垂直在肝緣附近連續沖擊式觸診數次，排開腹水後常可觸及肝臟。此法在脾臟及腹部包塊觸診時亦可應用。⑥鑒別易誤認為肝下緣的其它腹腔內容如：橫結腸為橫行索條狀物，可用滑行觸診法於上腹部或臍水平觸到，與肝緣感覺不同。腹直肌健劃有時酷似肝緣，但左右兩側對稱，不隨呼吸上下移動。右腎下極位置較深，邊緣圓鈍，不向兩側延伸。

（2）雙手觸診法：檢查者右手位置同單手法，而用左手托住被檢查者右腰部，拇指張開置於肋部，觸診時左手向上推，使肝下緣緊貼前腹壁下移，並限制右下胸擴張，以增加膈下移的幅度，這樣吸氣時下移的肝臟就更易碰到右手指，可提高觸診的效果（參圖）。

（3）鉤指觸診法適用於兒童和腹壁薄軟者，觸診時，檢查者位於被檢查音右肩旁，面向其足部，將右手掌搭在其右前胸下部，右手第2~5指彎成鉤狀，囑被檢查者做深呼吸動作，臉查者隨吸氣而更進一步屈曲指關節，這樣指腹容易觸到下移的肝下緣。此手法亦可將雙手第2~5指並攏，彎成鉤狀進行。

觸及肝臟時，應詳細體會並描述下列內容：

（1）大小：正常成人的肝臟，一般在肋緣下觸不到，但腹壁松軟瘦長體形者，於深吸氣時可在肋弓下觸及肝下緣，但在2cm以內。在劍突下可觸及肝下緣，多在3cm以內，在腹上角較銳的瘦高者劍突根部下可達5cm，但是不會超過劍突根部至臍距離的中、上l/3交界處。如超出上述標准，但肝臟質地柔軟，表面光滑，並無壓痛，則首先應考慮肝下移，此時可用叩診法叩出肝上界，如肝上界也相應降低，肝上下徑正常，則為肝下移，如肝上界正常或升高，則提示肝腫大。

肝下移常見於內臟下垂，肺氣腫、右側胸腔大量積液導致膈肌下降時。

肝腫大可分為彌漫性及局限性。彌漫性腫大見於肝炎、肝瘀血、脂肪肝、早期肝硬化、Budd-Chiari綜合征、白血病、血吸蟲病，華支睾吸蟲病等。局限性肝腫大見於肝膿腫、肝腫瘤及肝囊腫（包括肝包蘘蟲病）等。

（2）質地：一般將肝臟質地分為三級：質軟、質韌（中等硬度）和質硬。正常肝臟質地柔軟，如觸噘起之口唇；急性肝炎及脂肪肝時肝質地稍韌，慢性肝炎及肝瘀血質韌如觸鼻尖；肝硬化質硬，肝癌質地最堅硬，如觸前額。肝膿腫或囊腫有液體時呈夜性感，大而表淺者可能觸到波動感（fluctuation）。

（3）邊緣和表面狀態：觸及肝臟時應注意肝臟的邊緣的厚薄，是否整齊，表面是否光滑、有無結節。正常肝臟邊緣整齊、且薄厚一致、表面光滑。肝邊緣鈍圓常見於脂肪肝或肝瘀血。肝邊緣不規則，表面不光滑，呈不均勻的結節狀，見於肝癌、多囊肝和肝包蟲病。肝表面呈大塊狀隆起者，見於巨塊型肝癌或肝膿腫，肝呈明顯分葉狀者，見於肝梅毒。

（4）壓痛：正常肝臟無壓痛，如果肝包膜有炎性反應或因肝腫大受到牽拉，則肝有壓痛，輕度彌漫性壓痛見於肝炎、肝瘀血等，局限性劇烈壓痛見於較表淺的肝膿肺（常在右側肋間隙處）。叩擊痛見於深部肝膿腫。

（5）搏動：正常肝臟以及因炎症、腫瘤等原因引起的肝臟腫大並不伴有搏動。凡肝腫大未壓迫到腹主動脈或右心室未增大到向下推壓肝臟時，也不出現肝臟的搏動。如果觸到肝臟搏動，應注意其為單向性抑或擴張性。單向性常為傳導性搏動，系因肝臟傳導了其下面的腹主動脈的搏動所致，手掌置於肝臟表面感受到上下運動。擴張性搏動為肝破本身的搏動，見於三尖瓣關閉不全。由於右心室的收縮搏動通過右心房、下腔靜脈而傳導至肝臟，使其呈擴張性。如手掌置於肝臟上面或用兩手分放於肝臟的前後兩面，即可感到其開合樣搏動。

（6）肝區摩擦感：檢查時將右手的掌面輕貼於肝區，讓患者做腹式呼吸動作。正常時掌下無摩擦感。肝周圍炎時，肝表面和鄰近的腹膜可因有纖維素性滲出物而變得粗糙。二者的相互摩擦可用手觸知，為肝區摩擦感，如前所述，聽診時亦可聽到肝區摩擦音。

（7）肝-頸靜脈反流（hepatojugulorreflux）：右心衰竭引起肝瘀血腫大時壓迫肝區觀察頸靜脈怒張程度可粗略估計右心功能。檢查時囑患者卧床，頭墊高枕，張口呼吸，避免Valsalva憋氣動作。檢查者右手掌面輕貼於肝區，逐漸加壓，持續10秒鍾，同時觀察頸靜脈怒張程度。正常人頸靜脈不擴張，或施壓之初可有輕度擴張，但迅即下降至正常水平；右心衰竭患者則明顯怒張，但於停止壓迫肝臟後迅即下降（至少4cm水柱），稱肝-頸靜脈迴流徵陽性。其機制系因壓迫瘀血的肝臟使回心血量增加，已充血的右心房不能接受回心血流而使頸靜脈壓被迫上升。如患者在檢查時閉口、憋氣，將影響結果判斷。

由於肝臟病變的性質不同，物理性狀各異，觸診時必須逐項仔細檢查，認真體驗，綜合判斷其臨床意義。如急性肝炎時，肝臟可輕度腫大，表面光滑，邊緣鈍，質稍韌，但有充實感及壓痛。肝瘀血時，肝臟可明顯腫大，且大小隨瘀血程度變化較大，表面光滑，邊緣圓鈍，質韌，也有壓痛，肝頸靜脈反流徵陽性為其特徵。脂肪肝所致肝腫大，表面光滑，質軟或稍韌，但無壓痛。肝硬化的早期肝常腫大，晚期則縮小，質較硬，邊緣銳利，表面可能觸到小結節，無壓痛。肝癌時肝臟逐漸腫大，質地堅硬如石，邊緣不整，表面高低不平，可有大小不等的結節或巨塊，壓痛和叩痛明顯。

❷ 觸診的內臟的觸診

檢查肝臟時，病人取仰卧位。檢查者將手掌緊貼於病人腹壁，食指和中指末端與肝下緣平行。然後囑病人行均勻而深的腹式呼吸。檢查者的手常隨腹壁的上下起伏，呼氣時由淺人深。吸氣時由深而淺。如肝下界在肋弓以下，則可在指尖觸及，為了避免遺漏過度腫大的肝臟，觸診時應從臍水平，甚至從下腹開始，逐漸向上移動。有時應用雙手觸診法觸診肝臟，此時將左手放於背部肝臟區域，將其保持於一定位置，用右手進行觸診。觸診時不僅觸肝右葉下界，應對整個肝下界，包括左葉下界，均應進行觸摸。觸到肝臟時，應注意其大小、硬度、邊緣情況、表面光滑度和壓痛。
肝臟大小的測量：①測量右鎖骨中線上肝臟下緣至肋弓的距離；②測量右鎖骨中線上肝臟上界（即肝相對濁音界）至下界的距離；（對肺氣腫等情況下必需測量。正常為10～llcm）；③測量前正中線上劍突基底（兩側肋弓與前正中線相交處即腹上角頂部端）至肝下緣的距離。均以厘米表示。 脾臟觸診一般先用單手從左下腹向肋緣觸摸，如不能摸到可採用雙手觸診法：病人取仰卧位，檢查者將左手放在病人左下胸的後側方肋緣以上部位，並稍用力向前方壓迫脾臟。右手手指略向前彎，平放在左側腹部腋前線內側肋緣下，使食指和中指指尖與肋緣平行。此時囑病人進行深大的腹式呼吸，檢查者右手隨呼吸運動上下起伏。如脾臟輕度腫大，則右手即可在病人吸氣脾臟下移時觸到其下緣。如脾臟顯著腫大，上述觸診法應在腹部較低位置重復進行。如仰卧位觸不到時，應改用右側卧位檢查。脾臟的特點是位置較淺，手指不需深入腹部即可觸到。用力過大，深壓腹部，可將脾臟推向後方或影響其隨吸氣下降，是漏檢的主要原因之一。
脾臟輕度腫大時，僅測量左鎖骨中線處肋下緣至脾下緣的距離。脾臟顯著腫大時：①測量左鎖骨中線上肋弓到脾臟下緣的距離；②測量左鎖骨中線與肋弓的交叉點到最遠的脾尖端的距離；③測量脾右緣到前正中線的距離，如超過正中線，應測量距離，以+號表示；如未超過正中線，則應測其最近距離，以一號表示。 觸診腎臟時，病人一般採取仰卧位。用雙手觸診法，檢查者的左手托住病人的肋脊角部位，右手放在季肋部脊柱稍外處，微彎的手指末端恰在肋弓下方。利用病人的呼吸運動，將右手逐漸深入腹部，直抵後腹壁，並與同時將後腹壁推向前方的左手相接觸。如該處有腎臟，則左右手同時觸及，若兩手已經相接而尚未觸及到腎臟，則囑病人進行深吸氣，此時腎臟可下降而被觸及到。觸診腎臟時，還可採取其它體位（如觸診右腎採取左側卧位，觸診左腎採取右側卧位），必要時還可採取立位觸診。
立位時由於重力和膈肌下降的關系，腎臟位置較低，而更易於觸及，觸到腎臟時，應注意其大小、形態、硬度、表面狀態、移動性、觸痛等。 正常膽囊不能觸到。膽囊腫大時，在右肋弓與腹直外緣交界處可觸到一梨形或卵園形，張力較高的隨呼吸上下移動的腫塊，質地視病變性質而定。如膽囊腫大，有囊性感且壓痛明顯者，見於急性膽囊炎；膽囊腫大有囊性感而無壓痛者，見於壺腹周圍癌；如膽囊腫大，有實體感者，見於膽囊結石或膽囊癌。
膽囊觸痛檢查方法：用單手滑行觸診法，要領同肝臟觸診。醫生將左手掌平放在病人的右肋，拇指放在膽囊點用中等壓力按壓腹壁，然後囑病人緩慢深呼吸，如果深吸氣時病人因疼痛而突然屏氣，則稱膽囊觸痛征（Murphy征）陽性。急性膽囊炎，由於發炎的膽囊隨深吸氣時膈肌下降，膽囊下移，碰到正在加壓的手指引起疼痛所致。 應與視診密切聯系，互相印證。檢查者常用右手，以全手掌、手掌尺側(小魚際)或示指、中指和環指並攏以指腹觸診。檢查震顫常用手掌尺側，檢查心尖搏動常用2—4指指腹。
(一)心尖搏動及心前區搏動
用觸診法確定心尖搏動的位置、強弱和范圍，較視診更准確，尤其在視診時看不清心尖搏動的情況下，必須進行觸診方能確定。當左室肥大時、用手指觸診，被強有力的心尖搏動抬起，這種較大范圍增強的外向運動，稱為抬舉性搏動，這是左室肥大的可靠體征。由於心尖搏動外向運動標志著心室收縮期，內向運動為舒張期。故可以此來幫助確定震顫、心音和雜音的時期。除心尖搏動外，還可用觸診來確定心前區其他部位的搏動。
(二)震顫的定義
震顫(thrill)是指用於觸診時感覺到的一種細小振動，此振動與貓在安逸時產生的呼吸震顫相似。故又稱貓喘，是器質件心血管病的特徵性體征之一。其產生機制與雜音相同，系由於血流經狹窄的瓣膜口或關閉不全或異常通道流至較寬廣的部位產生漩渦，使瓣膜、心壁或血管壁產生振動傳至胸壁所致。一般情況下，震顫的強弱與病變狹窄程度、血流速度和壓力階差呈正比。狹窄越重，震顫越強，但過度狹窄則無震顫。
震顫具有重要的臨床意義，如觸及震顫則可肯定心臟有器質性病，常見於某些先天性心臟病及心臟瓣膜狹窄時(如二尖瓣狹窄）。瓣膜關閉不全時，震顫較少見。不同類型的病變，震顫出現的時期亦不同。按出現的時期可分為收縮期震顫、舒張期震顫和連續性震顫三種。震顫與雜音既一致又有不同。由於震顫產生機制與雜音相同，故有震顫一定可聽到雜音。且在一定條件下，雜音越響．震顫越強；但聽到雜音不一定能觸到震顫．這是因為人體對聲波振動頻率感知方式不同所致。觸覺對低頻振動較敏感，聽覺對高頻振動較敏感。如聲波頻率處於既可觸知又可聽到的范圍，則既可觸及震顫，又可聽到雜音；如聲波振動頻率超過可觸知的上限，則可聞雜音而觸不到震顫。
(三)心包摩擦感
這是一種與胸膜摩擦感相似的心前區摩擦振動感。產生機制是心包膜發生炎症時，滲出纖維蛋白，使其表面粗糙，心臟搏動時，壁層和臟層心包摩擦產生振動，胸壁觸診可感知。
觸診特點：觸診部位在心前區，以胸骨左緣第4肋間明顯，收縮期和舒張期皆可觸知，收縮期更易觸及，坐位前傾或呼氣末明顯，如心包滲液增多，則摩擦感消失。