腸管吻合術常用的方法

『壹』 結腸直腸損傷的治療

（一）一期縫合修補穿孔或腸切除吻合術
隨著抗生素、手術、圍手術期處理，全靜脈營養的應用，結腸、直腸創傷處理近年國內外均有向一期手術方面的改變。優點是一期縫合住院時間短、治癒時間縮短，一次完成治療，避免了人工肛門給病人帶來的精神、生理和再次還納手術的痛苦。
1.適應證
①受傷距手術時間在6小時以內；②糞便外溢少，污染腹腔較輕；③單一結直腸傷，無合並其他內臟傷或合並傷不重；④病人全身情況較好；⑤年輕；⑥右半結腸損傷；⑦平時創傷或戰時創傷穩定。
2.手術方法
（1）穿孔縫合修補術：適用於游離腸段如橫結腸、降結腸穿孔。
（2）結腸切除對端吻合術：適用於結腸近距離內多個穿孔或完全橫斷傷，大面積毀損傷。
（3）右半結腸切除、回腸末端與橫結腸吻合術：適用於升結腸、盲腸嚴重毀損傷。
（二）分期手術
1.適應證
①受傷距手術時間超過6小時；②腹腔內糞便污染較重；③合並全身多發性傷或腹內多器官傷；④病人全身情況較差，不能耐受較長時間手術；⑤年紀較大；族唯凳⑥左半結腸損傷；⑦戰時大量傷員，處理後不能在該救護站繼續留治觀察一周以上者。
2.手術方法
（1）結腸外置術 適應於結腸的游離部分如橫結腸、乙狀結腸多處破裂傷。
（2）損傷腸襻縫合加近端外置術 適用於升結腸、降結腸和直腸等固定腸襻損傷。
（3）縫合加外置術 在游離的結腸襻如橫結腸、乙狀結腸傷，將損傷腸襻兆旅傷口清創、縫合後外置於腹壁，術後可從腹壁外觀察到傷口癒合情況，如癒合良好，10天左右放回腹腔，如不癒合，可拆除縫線，則仍為一腸襻式造口術，待二期還納。
（4）直腸損傷縫合加乙狀結腸造口術 直腸損傷多數為腹膜外直腸傷山判，應做直腸損傷處清創、傷口縫合，其近端乙狀結腸造口以使糞流改道。乙狀結腸造口遠端用生理鹽水充分清洗，並放入甲硝唑溶液，骶骨前直腸後放置煙卷引流條引流。術後3～4天拔出引流條。傷口癒合後4周再做二期手術，將外置乙狀結腸切除後吻合。
（5）結腸造口閉合術 主要目的是恢復腸道正常的連續性和功能。將原造口處結腸及其周圍組織切除，游離造口上下端結腸，在完全無張力情況下做端對端吻合，在吻合口附近置雙套管引流，術後持續吸引，然後縫合腹壁各層組織。嚴密觀察，每天擴肛一次，防止吻合口瘺。

『貳』 縫合的常見縫合方法

使切口創緣的兩側直接對合的一類縫合方法，如皮膚縫合。
（1）、單純間斷縫合
操作簡單，應用最多，每縫一針單獨打結，多用在皮膚、皮下組織、肌肉、腱膜的縫合，尤其適用於有感染的創口縫合。
（2）連續縫合法

在第一針縫合後打結，繼而用該縫線縫合整個創口，結束前的一針，將重線尾拉出留在對側，形成雙線與重線尾打結。
（3）、連續鎖邊縫合法
操作省時，止血效果好，縫合過程中每次將線交錯，多用於胃腸道斷端的關閉，皮膚移植時的縫合。
（4）、8字縫合
由兩個間斷縫合組成，縫扎牢固省時，如筋膜的縫合。
（5）、貫穿縫合法
也稱縫扎法或縫合止血法，此法多用於鉗夾的組織較多，單純結扎有困難或線結容易脫落時。 使創緣部分組織內翻，外面保持平滑。 如胃腸道吻合和膀胱的縫合。
（1）、間斷垂直褥式內翻縫合法：又稱倫孛特（Lembert）縫合法，常用於胃腸道吻合時縫合漿肌層。
（2）、間斷水平褥式內翻縫合法：又稱何爾斯得（Halsted）縫合法，多用於胃腸道漿肌層縫合。
（3）、連續水平褥式漿肌層內翻縫合法：又稱庫興氏（Cushing）縫合法，如胃腸道漿肌層縫合。
（4）、連續全層水平褥式內翻縫合法：又稱康乃爾（Connells）縫合法，如胃腸道全層縫合。
（5）、荷包縫合法：在組織表面以環形連續縫合一周，結扎時將中心內翻包埋，表面光滑，有利於癒合。常用於胃腸道小切口或針眼的關閉、闌尾殘端的包埋、造瘺管在器官的固定等。
（6）、半荷包縫合法：常用於十二指腸殘角部、胃殘端角部的包埋內翻等 。 使創緣外翻，被縫合或吻合的空腔之內面保持光滑，如血管的縫合或吻合。
（1）、間斷垂直褥式外翻縫合法：如鬆弛皮膚的縫合。
（2）、間斷水平褥式外翻縫合法：如皮膚縫合。
（3）、連續水平褥式外翻縫合法：多用於血管壁吻合 。 可分為皮內間斷及皮內連續縫合兩種，皮內縫合應用眼科小三角針、小持針鉗及0號絲線。縫合要領：從切口的一端進針，然後交替經過兩側切口邊緣的皮內穿過，一直縫到切口的另一端穿出，最後抽緊，兩端可作蝴蝶結或紗布小球墊。常用於外露皮膚切口的縫合，如頸部甲狀腺手術切口。
其縫合的好壞與皮下組織縫合的密度、層次對合有關。如切口張力大，皮下縫合對攏欠佳，不應採用此法。此法縫合的優點是對合好，拆線早，癒合疤痕小， 美觀。
隨著科學技術的不斷發展，除縫合法外，尚有其他的一些閉合創口的方法，如吻合器，封閉器，醫用粘膠，皮膚拉鏈等。

『叄』 如何進行牛腸斷端吻合術

腸斷端吻合術：首先切除壞死腸管，腸切除線應在病變部位兩端5～10厘米的健康腸管上，近端腸管切除范圍應更大些。展開腸系膜，在腸管切除范圍上，對相應腸系膜作V形或扇形預定切除線，在預定切除線兩側，將腸系膜血管進行雙重結扎，然後在結扎線之間切斷血管與腸系膜。在預定切除腸管線兩側鉗夾無損傷腸鉗，距健側腸鉗5厘米處切斷腸管，切斷腸管的斷面應盡量多保留腸系膜側腸壁，並注意結扎腸系膜側三角區內出血點。

助手扶持並合攏兩腸鉗，使兩腸斷端對齊靠近，檢查擬吻合的腸管有無扭轉。首先在兩斷端腸系膜側與對腸系膜側距腸斷緣0.5～1.0厘米處，用1～2號絲線將兩腸壁漿膜肌層或全層作一25厘米長的牽引線，使兩腸斷端對齊便於縫合。

用直圓針對兩腸斷端的後壁在腸腔內由對腸系膜側向腸系膜側作連續全層縫合，連續縫合接近腸系膜側向前壁折轉處，將縫針自一側腸腔黏膜向腸壁漿膜刺出，而後縫針從另側腸管前壁漿膜刺入，復而又從同側腸腔內黏膜穿出，自此，用康乃爾縫合前壁，至對腸系膜側與後壁連續縫合起始的線尾打結於腸腔內。

完成第一層縫合後，用生理鹽水沖洗腸管，手術人員洗手消毒，轉入無菌手術。第二層用間斷倫巴特縫合前、後壁。系膜側和對腸系膜側兩轉折處，必要時可作補充縫合。撤去腸鉗，檢查吻合處是否符合要求，最後間斷或連續縫合腸系膜游離緣。

『肆』 輸尿管乙狀結腸吻合術的手術方法

以粘膜下隧道吻合法為例：
選擇手術體位
病人取仰卧頭低位，使盆腔內的腸管向上移，便於操作。
選擇切口部位
恥骨上腹部中線偏左切口。
分離並切斷輸尿管
進入腹腔後用紗布墊將小腸覆蓋、堵塞、推開，將輸尿管前的後腹膜切開，露出輸尿管，並於盆腔輸尿管最低位或距病變適當處切斷，將遠端結扎。近端輸尿管內置輸尿管導管暫時引流尿液，減少腹腔污染（圖1）。 形成結腸帶隧道
選擇部位合適的乙狀結腸段，在其上選擇合適的結腸帶做一長3～4cm的縱行切口，切開漿膜及肌層，在粘膜下層向兩旁潛行分離各約1～1.5cm，使成一隧道（圖2）。注意止血，不要分破粘膜。
修整輸尿管近端
將輸尿管近段分離，但不可將輸尿管周圍組織完全剝離，以免影響血運。輸尿管近側斷端周圍組織則需分盡，並縱行剪開1.5cm，然後將管口修成橢圓開的斜面，這樣可使吻合口擴大3倍，保證引流通暢。
吻合輸尿管乙狀結腸
在乙狀結腸漿肌層的最下端將粘膜切一小口，與輸尿管端橢圓形斷面等大，將兩處切口對齊，作端側吻合，先用4-0鉻制腸線將輸尿管全層和腸壁粘膜層邊緣的上下兩角各縫一針，再做間斷縫合約8～10針縫合兩緣（圖3）。 縫合隧道
輸尿管安置在隧道內後，將輸尿管壁與隧道內腸壁肌層用細絲線固定2～3針，以減少吻合口張力（圖4）。然後，將腸壁的漿肌層用細絲線間斷縫合4～5針，以包埋輸尿管於隧道內（圖5）。 縫合後腹膜
最後將後腹膜切口內側邊緣縫合在吻合線的外側，再將外側後腹膜縫合在吻合線的內側，使吻合處重新位於腹膜外（圖6）。
一般先做右側吻合，然後再在吻合口近側的乙狀結腸適當部位做左側輸尿管的吻合。 1、在分離輸尿管時，應注意保證血運，以免術後發生管壁壞死。
2、在進行輸尿管乙狀結腸吻合時，應注意將二者的粘膜層均縫到，以防術後漏尿。
3、輸尿管位置要擺正，防止扭轉。

『伍』 外科的縫合方法

根據縫合部位組織的解剖、功能特點和要求以及外觀需要，外科縫合有多種方法：，有單純縫合、褥式縫合、內翻縫合、外翻縫合、這些縫合法都有連續縫合和間斷縫合之分，還有荷包縫合、半荷包縫合， 以及皮膚美容的內縫合等。