人工氣道最常用的濕化方法包括

『壹』 人工氣道濕化液有哪些種類，及組成

濕化液組成:生理鹽水100 ml+慶大黴素8萬u+糜蛋白酶4000 u。

http://www.govyi.com/paper/n3/f/200611/122045.shtml

1 氣道濕化液、痰液稀釋用葯

1.1 生理鹽水 生理鹽水是最為常見的氣道濕化液之一。生理鹽水可增加氣道腔內水分稀釋痰液，還可以保證沖洗液的高滲性能，對水腫的氣道壁有一定的脫水收斂作用。等滲的生理鹽水對呼吸道黏膜的刺激性小，對痰液的稀釋能力比低滲液差一些，通常用於那些痰液較稀薄的病人。單純用生理鹽水進行氣道濕化可稀釋痰液使之易於排出，在一定程度上可減少因痰液淤積造成的肺部感染，避免因局部應用抗生素所致二重感染〔2〕。但有文獻報道〔3〕，用生理鹽水作濕化液，由於肺蒸發面大，鹽水進入支氣管肺內水分蒸發很快，鹽分沉積在肺泡及支氣管形成高滲狀態，引起支氣管肺水腫而加重呼吸困難。因此，用生理鹽水氣管內滴葯法常達不到理想的濕化效果，用蒸餾水或0.46%鹽水更符合生理要求。

1.2 碳酸氫鈉 碳酸氫鈉的療效部分可能與其鹼性pH值有關。因為在鹼性溶液中痰的吸附力降低，並可加強內源性蛋白酶的活性與纖毛運動。此外可取代黏蛋白的鈣離子，促進黏蛋白降解。常用量：每次2～5ml，3～4次/d〔4〕。 1.25%碳酸氫鈉與傳統生理鹽水進行氣道沖洗相比，其優點在於若氣道內沖洗一次注入的濕化液量較大，刺激病人的咳嗽反射，有利於痰液的咳出。且1.25%碳酸氫鈉氣道沖洗，局部形成弱鹼性環境，使痰痂軟化，黏痰變稀薄。如遇痰血痂咳不出，且又吸不出時，可注入1.25%碳酸氫鈉溶液4～8ml，5～10min進行1次，重復2、3次，往往能咳出或吸出較多較大的痰血痂，同時較大量的濕化液能達到支氣管及肺內，有利於深部痰液的稀釋排出。

1.3 蒸餾水 蒸餾水屬低滲液體對痰液的稀釋能力較強，但對呼吸道黏膜的刺激性大一些，用於痰液黏稠且多的病人。蒸餾水因其不含雜質，被廣泛應用於呼吸機常規氣道濕化。但由於呼吸機的加溫加濕器很難設定濕度，不易判斷吸入氣體濕度，很難把握氣道內氣體是否達到所需標准。若濕化器溫度過高，可以引起氣道黏膜溫度過高或燒傷，導致肺水腫和氣道狹窄。此外，蒸餾水應用於長期霧化吸入，若過度濕化，使細小支氣管黏膜表面黏液超過氣管、肺對液體的清除能力，阻礙氣體於呼吸膜的接觸可導致氧分壓降低。

2 抗炎抑菌葯物

2.1 抗生素 造成呼吸機相關性肺炎的致病菌是多種多樣的，因ICU或者病房的環境的不同而存在差異。而革蘭陰性桿菌感染是主要造成VAP的原因〔5，6〕。Feldman〔7〕及其同事發現在氣管插管12h後，插管下1/3段即能發現細菌生物膜菌群種植，在96h後幾乎所有的病例中都可以找到細菌生物膜和菌群種植。

慶大黴素對大腸桿菌、產氣桿菌、克雷伯桿菌、奇異變形桿菌、某些吲哚陽性變形桿菌、綠膿桿菌、某些奈瑟菌、某些無色素沙雷桿菌和志賀菌等革蘭陰性菌有抗菌作用。革蘭陽性菌中，金黃色葡萄球菌(包括產β-內醯胺酶株)對本品敏感；主要用於革蘭陰性菌引起的系統或局部感染。慶大黴素應用治療氣管切開、氣管套管內點葯性能穩定，方法簡單〔8，9〕。

丁胺卡那黴素抗菌譜與慶大黴素相似，對於結核桿菌、非典型性分枝桿菌和金黃色葡萄球菌（產酶和不產酶）也有良好抗菌作用。其他革蘭陽性球菌（包括糞球菌）、厭氧菌、立克次體、真菌和病毒均對本品成不敏感。本品耐酶性較強，對其他氨基糖苷類耐葯的菌株，對本品還常呈敏感〔10〕。生理鹽水250ml+丁胺卡那黴素0.1～0.2g，24h氧氣持續霧化吸入，能有效的預防綠膿桿菌引起的下呼吸道感染。該方法亦可用於綠膿桿菌引起下呼吸道感染在調整抗生素應用的同時的輔助治療〔11〕。

國外臨床研究〔12〕顯示氣道內滴注抗生素對於肺囊性纖維化和嚴重的革蘭陰性菌有較明顯的療效。最近，Hamer證明氣道內耐葯綠膿桿菌感染經系統抗感染治療無效的病人給予黏菌素吸入有明顯療效。並且，有證據證明家庭護理的病人吸入阿米卡星，院內病人吸入妥布黴素治療假單胞菌引起的肺炎時並沒有全身系統性吸收和中毒症狀。

Christophe〔13〕等觀察了氣道內局部分別應用多黏液素、妥布黴素與聯合應用該兩種葯物的效果對比。結果表明多黏液素或妥布黴素單獨給葯對於獲得性肺部感染沒有明顯作用。而聯合抗感染治療雖不減少身體其他部位的感染率，但相對於單葯治療聯合療法不但可以降低革蘭陰性桿菌的感染率，而不伴隨相應的革蘭陽性球菌感染，且可推遲首次獲得性肺部感染的時間。雖然局部聯合應用抗生素可降低感染率，但對死亡率並無改善。國內熊麗等〔14〕在傳統的氣管切開術後用慶大黴素加入ɑ-糜蛋白酶霧化吸入預防細菌感染減少痰痂的基礎上，採用制黴菌素、慶大黴素加ɑ-糜蛋白酶交替霧化吸入的新方法有效降低氣管切開病人真菌感染。

ICU內長期氣管切開病人，革蘭陰性桿菌、真菌等引起的下呼吸道感染仍有發生。故定期做痰細菌培養、X線胸片和實驗室檢查，及時調整抗生素的應用，加強呼吸道

『貳』 氣管切開後為什麼要氣道濕化呢

氣道濕化是氣管切開術後護理的重要環節，由於氣管切開，上呼吸道對吸入氣體的過濾和生理溫化濕化作用消失，非特異性防禦功能削弱，加上氣道開放和機械通氣，使呼吸道水分蒸發增加，黏膜乾燥，分泌物黏稠，氣管黏膜纖毛運動減弱或消失，痰液不易被咳出或吸出，嚴重時可能會形成痰栓或痰痂，堵塞氣道，導致呼吸困難，口唇紫紺。實驗證明，肺部感染率隨著氣道濕化程度的降低而升高。最常用的氣道濕化液是用生理鹽水加糜蛋白酶加慶大黴素或病員敏感的抗生素，有的還會加上地塞米松，但有人主張用0.45%的鹽水或蒸餾水代替生理鹽水，霧化液用0.45%鹽水加5%碳酸氫鈉加糜蛋白酶加慶大黴素作用更強，效果更好[4]。徐梅英，通過臨床研究認為，有干痂或血痂時用2.5%碳酸氫鈉溶液稀釋痰液效果最好，濕化液為生理鹽水100 ml加沐舒坦30 mg加慶大黴素160 000 U，通過臨床觀察，能達到滿意效果行機械通氣者，加溫濕化器溫度應設置在32～34℃，以保障氣體在輸送過程中散失部分溫度，吸入氣溫為28~32℃，以維持支氣管纖毛運動的最佳狀態，同時，室溫保持在20～22℃，濕度為60%～70%。從病人的自主症狀和一些可監測的指標變化來進行判定，分為以下三種：濕化滿意、濕化過度和濕化不足。當濕化滿意時，即使是沒有咳嗽反射的昏迷病人，也能保持呼吸道纖毛運動活躍，從而保證有效的呼吸道分泌物引流，確保使用人工氣道的病人氣道通暢。氣管切開的患者上呼吸道喪失了對吸入氣體進行加溫、濕化、過濾、清潔和保水的作用，從而容易發生與之相關的各種並發症[9]。臨床工作中，為達到充分的氣道濕化，往往會將多種方法混合使用。不同病種也會選擇不同的濕化方式。痰痂形成率、肺部感染率隨著氣道濕化程度上升而下降，對於維持呼吸道的正常功能和防止各種相關並發症的發生尤為重要。

『叄』 一文讀懂氣道濕化液、濕化方式、濕化標準的選擇與判斷！

正常生理情況下，氣道內溫度和濕度相對恆定，呼吸道通過分泌能夠保持一定黏度的分泌物保持濕潤，通過鼻腔加溫、濕化、過濾後使進入下呼吸道的氣體溫度為30°C~ 34°C，濕度為80%~90%；在支氣管隆突處接近體溫，而濕度達到 95%以上；在肺泡時已接近體溫，濕度為100%，此時 1 L氣體約含43.9 g水，氣體分壓約為6.27 kPa。合適的溫度、濕度保證了呼吸道黏液-纖毛系統發揮正常生理功能，此外在呼氣時通過鼻腔的降溫作用，經肺呼出的含飽和水蒸氣的呼出氣體可將 20%~30%的熱量及水分保留在鼻黏膜上，因此生理狀況下的呼吸道失水量僅為 8~12 mL（m2/h）。在一些生理病理狀態或者人工氣道建立後的患者呼吸道水分容易丟失， 破壞氣道黏膜以及影響黏液-纖毛運輸系統的活性。

 · 一、濕化與霧化· 

濕化療法是指應用濕化器將溶液或水分散成極細微粒(通常為分子形式)以增加吸入氣體中的濕度，使呼吸道和肺吸入含足夠水分的氣體，達到濕潤氣道黏膜、稀釋痰液、保持黏液纖毛正常運動和廓清功能的一種物理療法。 霧化吸入療法(又稱氣溶膠吸入療法)則是一種以呼吸道和肺為靶器官的直接給葯方法，則應用特製的氣溶膠發生裝置(霧化器或吸器)將葯物製成氣溶膠微粒(平均直徑通常為1∼5μm),吸入後沉降於下氣道或肺泡，達治療疾病、改善症狀的目的。在臨床上有時也用霧化器來作濕化治療。

 · 二、絕對濕度與相對濕度 · 

濕度」是指空氣中所含水分的多少或潮濕程度。水以氣體形式可產生壓力，此壓力與濕度密切相關。 每單位容積的氣體所含水分的重量稱為「絕對濕度（solute humidity，AH)」，常用計量單位為mg/L,即每升氣體內所含水分的毫克數。 在一定溫度下，每單位體積內所能容納的最大水分含量稱為「最大絕對濕度」，又稱「飽和濕度」。 相對濕度(relative humidity，RH)是指一定溫度下，氣體實際所含水量與該溫度下飽和濕度含水量的比值。相對濕度(%RH)=絕對濕度/飽和濕度×100%。

 · 三、濕化的適應症· 

盡管對於濕化已經有不少的研究，但對於哪些情況下需要對吸入氣體進行濕化，如需濕化，應達到的最佳濕度標准為多少至今尚沒有完全統一標准。臨床上常需進行濕化療法的情況有幾種。

 · 3.1 吸入氣體過於乾燥· 

在進行氧療時，高壓氧源或氧氣簡內的氣體往往濕度很低。在吸人人體前常需進行濕化。又如我國北方冬季在室內烤火或暖氣取暖，室內空氣又熱又乾燥，如給予濕化，可使患者更舒適地呼吸，並保護鼻和氣道黏膜，預防鼻出血和上氣道炎症。

 · 3.2 高熱、脫水· 

同樣的室溫和濕度，體溫越高，濕度缺就越大，從呼吸道丟失的水分就越多。在患者脫水情況下，氣道水分供應不足，對吸入氣體的濕化將不能充分和正常地進行，呼吸道分泌物將變稠厚、結痂，難以排出。 對這些患者一方面應補液，糾正體內水的失衡，另一方面同時進行濕化療法是必要的。

 · 3.3 呼吸急促或過度通氣· 

引起呼吸急促或過度通氣的原因很多，常見病因有肺源性(如肺炎、肺纖維化、ARDS等)、心源性、神經精神性、血源性、中毒性。除病理情況外， 還有些生理性因素，如處於運動狀態、應激狀態等均可使呼吸加快、通氣量增加，使氣道丟失水分和熱量增加。

 · 3.4 痰液黏稠· 

患有慢性支氣管炎、支氣管擴張、肺膿腫、肺囊性纖維化、肺炎等疾病時，由於分泌物化學成分的改變，痰液黏稠度可明顯改變並且難以咳出，加強濕化有利於分泌物排出。

 · 3.5 氣管旁路· 

氣管插管或氣管切開患者，由於上呼吸道的濕化和溫熱功能完全喪失，進人的氣體必須充分濕化和溫熱，尤其是經人工氣道行機械通氣者，更是濕化療法的適應證。

 · 四、常用的濕化裝置 · 

 · 4.1 氣泡式濕化器(bubbler humidifer)· 

氧氣簡或中心供氧管道釋出的氧氣濕度很低，一般在4%左右 ，吸人人體之前常需濕化。氣泡式濕化器是氧療中最常應用的。如果氣泡太大，濕化效果就差。若氧通過濕化瓶內的篩孔、多孔金屬或泡沫塑料，形成細小氣泡，即可增加氧氣和水的接觸面，增加濕化瓶的高度，也可增加水一氣接觸時間，從而提高濕化效果。 氣泡式濕化器一般用於低流量(如1.55L/min)給氧，無論經鼻導管或面罩(簡單面罩、附貯氣袋面罩)給氧均可應用。良好的氣泡式濕化器在室溫下正常應用，一般可達40%左右的體濕度。

 · 4.2 熱濕交換器(heat and moisture exchanger,HME· 

HME是模擬人體解剖濕化系統的機制所製造的替代性裝置，故又俗稱「人造鼻-嘴-咽」或簡稱「人工鼻」。它將呼出氣中的熱和水氣收集和利用以加熱和濕化吸人的氣體。HME主要用於人工氣道的患者，在呼吸室內空氣，乾燥的醫療用氣或應用機械通氣時，用以濕化吸入的乾燥氣體。HME的外口和內口(15/22mm).適合於聯接呼吸機和管道。幾乎所有的加熱濕化器都可使濕化後的氣體達到100%的體濕度。

 · 4.3 霧化吸入· 

霧化吸入是利用超聲或氧氣吹動葯液形成霧狀，根據不同的方式分為超聲霧化和氧氣霧化。優點是霧狀顆粒直接與呼吸道黏膜接觸，葯物與黏膜接觸面積大、局部葯物濃度高，具有發揮作用迅速，直達病灶消除炎症和水腫的作用，並且霧狀的葯液能夠和纖毛充分接觸，更好的促進黏膜纖毛系統的恢復。

 · 4.4 其他簡便濕化法· 

① 沒有任何濕化器時，可通過一細塑料管向氣管插管或氣管切開套管內滴入液體，但滴入液量不能過多，一般每分鍾進液量1.5−3ml。 每日濕化液量在150~250ml較妥，確切的滴液量可根據痰的性質來決定，如痰液稀薄，容易吸出，表明濕

化滿意。

如痰液過稀過多、頻繁咳嗽，需經常吸痰即表明濕化過度、痰液黏稠緯痂、則表明濕化不足。

②面盆法，讓患者坐在盛有熱水的面盆前，張口吸氣。 也可在室內放長嘴壺盛水燒開，讓水蒸氣濕化室內空氣，也可在沸水中加苯甲酸酊(30ml水中加4~5滴)。

③可在室內放置大量熱水任其自然蒸發，使濕氣布滿全室，或者將浸水的毛巾或濕布掛在暖氣片上，讓其自然烘烤蒸發。

 · 五、濕化標准 · 

對於人工氣道的患者

①濕化滿意： 分泌物稀薄，能順利通過吸引管，通常吸引一次即可將氣道內的痰液吸引干凈，氣管導管內無結痂，患者安靜，呼吸道通暢，痰液分度在‖º。

②濕化不足： 分泌物粘稠，吸出困難，需多次方能將氣道內痰液吸引干凈，患者多有煩躁不安，可有突然的呼吸困難、發紺或SPO2下降，痰液分度≥Ⅲº。

③濕化過度： 分泌物過分稀薄，咳嗽頻繁，需不斷吸引，聽診肺部氣管內痰鳴音多，患者多煩躁不安、發紺、SPO2下降。

 · 5.1 按照進氣部位· 

鼻咽部： 低流量導管鼻罩，溫度22℃，相對濕度100%；

口咽部： 面罩鼻導管（插至鼻咽），溫度29°C∼32°C，相對濕度100%；

氣管： 呼吸機/氣切套管，溫度32°C∼34°C，相對濕度95~100%；

 · 5.2 按痰液的粘稠度· 

以痰液粘稠度為判別標准：根據吸痰過程中痰液在吸痰導管中的性狀和附著情況為主要判別標准， 將痰液的粘稠度分為IV度。I°（稀痰）：痰液如米湯狀或白色泡沫狀，吸痰後，吸痰管內無痰液滯留。II°（輕度粘痰）：痰液呈白色粘液絲狀，吸痰後，吸痰管內少許粘液樣痰附著，易被水沖洗干凈。III°（中度粘痰）：痰液呈白色粘液狀，較II°稠，吸痰後吸痰管內有較多粘液樣痰附著，用水沖洗1-2次方能沖洗干凈。IV°（重度粘痰）：痰液外觀粘稠，多呈黃色，具有無規則形態，吸痰管常因痰液塊堵塞出現吸痰管塌陷，或吸痰管內壁可見明顯痰液附著，反復多次用水沖洗方能沖洗干凈。

除主觀評估外，還可以通過痰液pH值( 痰液 pH 值影響著痰液黏稠度;pH 值越低，黏稠度越高 )、α-酸性糖蛋白( 黏稠痰液中 α-酸性糖蛋白含量多，稀薄痰液中 α-酸性糖蛋白含量少 )、鈣離子 ( Ca 2+ 含量越高則痰液黏稠度越高，Ca2+ 含量越低則痰液黏稠度越低).

 · 六、常用的濕化劑 · 

濕化劑是指減少黏液同支氣管壁的黏著性，促進痰液稀釋和排出的「葯物」。濕化劑並沒有特殊的黏液溶解作用，而只有濕化支氣管分泌物，增加吸入氣體的濕度和潤滑支氣管壁的作用。最常用的濕化劑有蒸餾水、高滲氯化鈉注射液、0. 45%的氯化鈉注射液以及0.9%氯化鈉注射液。它們的滲透壓不同，因而各有特點。可根據其不同特點和臨床應用目的來選擇。濕化劑中較常用的是0. 45%氯化鈉溶液，它經吸入後在氣道內發生再濃縮，濃縮後溶液的濃度接近0.9%氯化鈉溶液，對支氣管沒有刺激作用。用 0.5mol/L鹽水(濃度0. 45%)進行霧化吸入的適應證包括產生黏痰較多且不易咳出的疾病如支氣管炎、支氣管擴張及囊性纖維化等。

 · 6.1 蒸餾水· 

低滲液體，有滲透細胞膜和進入細胞內的特點，因此蒸餾水既可用於濕化較黏稠的痰液，又可用於濕潤氣道內細胞。但用量過多，可增加氣道黏膜的水腫，致使氣道阻力增加。

 · 6.2 高滲氯化鈉溶液· 

霧化吸入高滲鹽水溶液有刺激性，因為它的滲透壓比呼吸道黏液細胞內的滲透壓要大得多，故在支氣管內高滲氯化鈉溶液有從黏液細胞內吸出液體的傾向，這種液體同支氣管分泌物相混合而稀釋痰液並使之易於咳出。它主要應用於排痰，尤其是對僅咳少量痰液的患者。

 · 6.3 0.9%氯化鈉溶液· 

生理鹽水與身體細胞的滲透壓相同，常用小劑量，在短期內作為濕化劑使用。以3~5ml0.9%氯化鈉溶液用小容量的霧化器吸入支氣管內。霧化後水分自霧液中蒸發，留下較高濃度的鹽水，如經數小時霧化後，0.9%氯化鈉溶液可變為高滲性並刺激呼吸道黏液細胞。由於0.9%氯化鈉溶液霧化有這種再濃縮現象，故一般不長期用超聲霧化

器吸入0.9%氯化鈉溶液。

 · 6.4 碳酸氫鈉溶液· 

碳酸氫鈉溶液為鹼性溶液， 它能夠對黏稠的痰液或痰痂起到皂化作用，並且增強內源性蛋白酶活性、促進氣管黏膜纖毛運動達到稀釋痰液，促進

痰液排除的目的。

碳酸氫鈉營造的鹼性環境能夠抑制真菌的定植，有實驗證明碳酸氫溶液同 0.45%氯化鈉注射液一樣同樣能夠良好的進行濕化氣道，但碳酸氫鈉在減少肺部感染發生率方面有顯著優勢 。

 · 七、濕化不滿意的後果 · 

 · 7.1 濕化過度· 

濕化過度可使氣道阻力增加，甚至誘發支氣管痙攣；水瀦留過多，可增加心臟負擔，有心腎功能不全者更易發生；對嬰幼兒進行濕化治療時，也應警惕水中毒的發生；濕化過度還可使肺泡表面活性物質遭受損害，引起肺泡萎陷或肺順應性下降。

 · 7.2 濕化氣溫度不適· 

如進入氣管的濕化氣溫度低於30°C,可引起支氣管纖毛活動減弱，氣道過敏者易誘發哮喘發作，個別患者可引起寒戰反應。濕化氣溫度超過

40°C，可使支氣管黏膜纖毛活動減弱或消失，呼吸道灼熱感，甚至體溫增加、出汗、呼吸加速。

 · 7.3 干稠分泌物濕化後膨脹· 

黏稠結痂的分泌物在吸濕後可膨脹，因而進一步加重氣道阻塞。臨床上有長時間機械通氣，先無濕化後又突然增加濕化，因用濕化療法引起氣道堵塞而突然死亡的報道。

 · 參考文獻 · 

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