A. 健康評估中收集資料最重要的是觀察還是交談
二、健康資料的類型
(一)主觀資料是通過與被評估者會談獲得的資料，包括被評估者的主訴、親屬的代訴及經提問而獲得的有關被評估者健康狀況的描述。
(二)客觀資料被評估者患病後機體的體表或內部結構發生了可以觀察到或感觸到的改變，如黃悉卜疸、肝大、心臟雜音等，臨床上稱這些改變為體征(sign)，評估者藉助於感覺器官、實驗室或器械檢查觀察或感觸到這些改變，成為客觀資料。體征是形成護理診斷的重要依據。
案例：
三、收集健康資料的方法
（一)會談(interview)
而是發生在評估者與被評估者之間的、復雜的，目標明確的、正式的和有序的交談過程。成功的會談是確保健康史完整性和准確性的關鍵。
（一)會談的目的①其目的是在開始身體評估前獲得完整的有關被評估者健康史的基本資料；②評估者可從會談中獲取許多有助於確立護理診斷的重要依據；③並可為進一步身體評估提供線索。
（二)影響會談的主要因素與會談注意事項
1．與被評估者的關系 應該建立一種平等、寬松和友好的合作關系。
2．會談技巧
會談開始前：
整個會談中：
會談過程中：會談一般從主訴開始，有目的、有序地進行。提問應開放性問題和閉合性問題交互使用。為了證實或確認被評估者所述，可用直接提問。
為確保所獲資料的准確性，在會談中必須對含糊不清、存有疑問或矛盾的內容進行核實。常用的核實方法有：①澄清：②復述；③反問；④質疑的方法。
3．環境
4．文化
5．年齡桐陸伏的差異
6．健康狀況
通過會談得到的健康史是關於被評估者健康狀況的主觀資料。
二、身體評估法（本書第四章身體評估)
健康史採集後，檢查者就要進行身體評估。身體評估是檢查者運用自己的感官，藉助於聽診器、血壓計、體溫計等簡單的輔助工具，對被評估者的身體進行細致的觀察和系統的檢查，以了解其身體狀況的一組最基本的檢查方法。
通過身體評估得到的是關於被評估者健康狀況的客觀資料.
（一)身體評估注意：
(1)檢查者要儀表
(2)檢查者操作時都要細致、輕柔、全面、系統、詳細和正規。
(3)檢查環境。
(4)檢查要按一定的局攜順序進行，由頭至腳、採取左右比較、
(5)根據病情變化，隨時復查，
（6)做到手腦並用，邊檢查邊思考其解剖位置關系和病理生理意義。
（二) 身體評估的方
[視診](Inspection)
視診檢查者用視覺來觀察被檢查者狀態的檢查法，方法簡單，一直作為檢查的第一步。視診能觀察到全身一船狀況和許多全身和局部表現。視診時採用的光線應柔和、無色，觀察淺表部位時，可直接利用天然光線或室內照明燈光，
B. 對交談不清的患者，核實方法有哪些
【《查對制度》中對臨床醫護人員的要求】在臨床診療過程中，臨床醫護人員須嚴格確認患者身份，履行「查對制度」，至少同時使用姓名、性別、年齡三項核對患者身份，禁止僅以房間或床號作為識別的唯一依據。確認患者身份時應讓患者或其近親屬陳述患者姓名。對意識不清、語言交流障礙等原因無法向醫務人員陳述自己姓名的患者，讓患者陪同人員陳述患者姓名。為無名患者進行診療活動時，須雙人核對，確保對正確的患者實施正確的治療。臨床醫護人員主要做到以下幾點：
（一）、醫囑查對：
1、醫師開具醫囑、處方或進行診療時，應查對患者姓名、性別、床號、住院號（門診號）等信息。
2、執行醫囑時，值班護士必須認真閱讀醫囑內容，對有疑問的醫囑須與醫師確認，無誤後列印各種執行卡。
3、處理醫囑，應做到班班查對。
4、處理醫囑者及查對者，均應簽全名。臨時醫囑執行者，要記錄執行時間。
5、所有醫囑須經核對無誤後方可執行，特殊醫囑須有第二人核對後方可執行。
6、搶救患者時，醫師下達口頭醫囑，執行者須復誦一遍，確認後執行，並保留用過的空安瓿，搶救完畢，醫師要及時補開醫囑並簽名。安瓿保留至搶救結束，經兩人核實後方可棄去。
（二）、服葯、注射、處置查對：
1、服葯、注射、處置前必須嚴格執行「三查九對」制度。三查：操作前查、操作中查、操作後查；九對：對床號、姓名、葯名、劑量、濃度、時間、用法、有效期及過敏史。
2、備葯前要檢查葯品質量，注意水劑、片劑有無變質；安瓿、針劑有無裂痕，注意有效期和批號，溶液有無沉澱、渾濁、絮狀物等（須在振動後觀察）。如質量不符合要求、有疑問、標簽不清者，一律不得使用。
3、擺葯後必須經第二人核對後方可執行。
4、口服葯應協助患者服用後，方可離開。
5、致過敏葯物，如青黴素、頭孢類等，給葯前必須詢問有無過敏史，檢查皮試結果，皮試陰性方可應用；如皮試陽性，禁止應用，並在病歷牌、腕帶予以標識。對於存在個體差異，易引起過敏反應的葯物，也必須在用葯前詢問患者有無過敏史。例如：磺胺類葯物等。使用毒麻、精神類及高危葯品時，要經過雙人核對，用後保留安瓿。
6、多種葯物同時應用時，必須注意葯物配伍禁忌。
7、發葯、注射時，如患者提出疑問，應及時查對，無誤方可執行。
（三）、輸血查對：
1、血樣採集查對：
（1）采血前須確認患者信息，將專用標簽貼於試管。
（2）醫護人員持貼好標簽的試管，當面核對患者床號、姓名、性別、年齡、住院號、血型和診斷等信息。
2、輸血查對：
（1）輸血前，檢查采血日期，血袋有無外滲，血液外觀質量，確認無溶血、凝血塊，無變質後方可使用。
（2）輸血時，由兩名醫護人員（攜帶病歷及輸血記錄單）共同到病人床旁確認受血者，並核對患者床號、姓名、住院號、血型、血液成分、血量，核對供血者編號、血液成分、與病人的交叉相容試驗結果等。
（3）輸血後，再次核對醫囑及輸血信息，將輸血記錄單（交叉配血報告單）貼在病歷中，並將血袋送回輸血科（血庫），至少保存24小時。
（四）、門診治療前查對：
1、拔牙前，要仔細查對牙位，區分左右，鑒別乳牙和恆牙，避免拔錯牙。
2、其他科室在治療前應仔細核對牙位，避免治錯牙。
（五）、手術查對：
1、接手術患者時，手術室人員與病區責任護士要查對科別、病區、床號、姓名、性別、住院號、年齡、診斷、手術名稱、手術部位及其標志、術前用葯、所帶的術中用葯、病歷與資料及術前准備完成情況等，填寫手術患者交接記錄單。
2、手術前遵照《手術安全核查制度》的相關規定進行醫師、麻醉師、手術室護士的三方查對。
3、查對無菌包外信息、包內滅菌指示卡的滅菌情況及手術器械是否符合要求。對使用各種手術體內植入物之前，應對其標示內容與有效期進行逐一核查。使用後將包外信息卡及植入物標簽粘貼於《手術清點記錄單》上。
4、凡進行體腔或深部組織手術時，術前與縫合前必須由器械和巡迴護士雙人清點紗布塊、紗布墊、紗（棉）球、器械、縫針、線軸數目等；術前清點結束，巡迴護士必須復述一遍，確保清點物品數目的准確性。術中臨時增加或減少的物品，以同樣方法清點、記錄。術畢，再清點復核一次，並簽字。清點物品數目不符時，不得關閉體腔或交接班。
5、凡病情需要填入體內的紗布、紗條或內植物等應詳細記錄在《手術清點記錄單》上，手術醫師確認簽字，以便取出時核對。
6、手術取下的標本，器械護士與手術者核對後，術者在病理標本登記表上簽字後專人送檢。