叩診錘的使用方法

『壹』 中醫執業醫師實踐技能：體格檢查(2)

[腹 部]

14、腹部視診

(1)腹部的體表標志：肋弓下緣、腹上角、腹中線、腹直肌外緣，髂前上棘、腹股溝、臍)及分區(4區法、9區法)表述正確並能在腹部指示;

(2)視診方法正確;①被檢查者平仰卧，充分暴露全腹，雙腿屈曲，囑被檢查者放鬆腹肌，檢查者在其右側。②檢查者視線與被檢查者腹平面同水平，。③再提高視線自上而下視診全腹。

(3)能表述視診主要內容。①腹部外形、膨隆、凹陷、腹壁靜脈，②呼吸運動、胃腸型和蠕動波。

15、腹部觸診

(1)淺部觸診手法;

①檢查者立於被檢查者的右側，前臂應在腹部表面同一水平，先以全手掌放於腹壁上，使患者適應片刻，醫學.全.在線.網.站.提供並感受腹壁緊張程度，然後以輕柔動作開始觸診。

②從左下腹開始，逆時針方向進行觸診，觸診時手指必須並攏，應避免用指尖猛戳腹壁。

③檢查每個區域後，檢查者的手應提起並離開腹壁，不能停留在整個腹壁上移動。

(2)檢查內容：

①腹部異常包塊觸診：觸及異常包塊時應注意：位置、大小、形態、質地、壓痛、移動度。

②液波震顫：患者平卧，雙腿屈曲，放鬆腹壁，檢查者以一手掌面貼於患者一側腹壁，另一手四指並攏稍屈曲，用指端叩擊對側腹壁或指端沖擊腹壁。為防止腹壁本身的震動傳至對側，可讓另一人手掌尺側緣壓於臍部腹中線上。。

③壓痛及反跳痛：檢查者用手觸診被檢查者腹部出現壓痛後，手指可於原處稍停片刻，使壓痛感覺趨於穩定，然後迅速將手抬起，離開腹壁，被檢查者感覺腹痛驟然加重。

④膽囊莫非氏征：醫師左手掌平放於患者右肋緣，以拇指指腹按壓於右腹直肌外緣與右肋緣膽囊點，然後囑患者緩慢深呼氣，吸到一定時候患者會因發炎的膽囊下移時碰到用力按壓的拇指，引起劇烈疼痛而致吸氣終止，稱Murphy征陽性。陽性見於急性膽囊炎。

16、肝脾胰腎觸診

(1)肝臟觸診①單手觸診 ：患者腹式呼吸，仰卧並屈膝。檢查者將右手四指並攏，掌指關節伸直，與肋緣大致平行地放在被檢查者右上腹部或臍右側，估計肝下緣的下方。隨被檢查者呼氣時，手指壓向腹深部，再次吸氣時，手指向前上迎觸下移的肝緣。如此反復進行中手指不能離開腹壁並逐漸向肝緣滑動，直到觸及肝緣或肋緣為止。

②雙手觸診：檢查者右手位置同單手觸診法，而左手托住被檢查者右腰部，拇指張開置於肋部，觸診時左手向上托推(2分)。

(2)脾臟觸診;

①檢查者左手繞過腹前方，手掌置於左腰部第7～10肋處，試將其脾從後向前托起，右手掌平放於上腹部，與肋弓大致成垂直方向，配合呼吸，以手指彎曲的力量下壓腹壁，直至觸及脾緣。

②當平卧位觸診不到脾臟時，囑被檢查者取右側卧位，右下肢伸直，左下肢屈曲，此時用雙手觸診法。

③臨床上，常將脾腫大分為輕、中、高三度：深吸氣時，脾緣不超過肋下2cm，為輕度腫大;超過2cm至臍平線以上，為中度腫大;超過臍水平線或前正中線則為高度腫大，即巨脾。能描述以上脾腫大者。

③ 胰：不能觸及，叩診正常時在左腋中線第9-11肋間叩到脾濁音，其長4-7cm，前方不超過腋前線。

④ 腎觸診 ：卧位觸診右腎時，囑患者兩腿屈曲，並做深呼吸。醫師立於患者右側，以左手掌托住其右腰向上推起。右手掌平方在右上腹部，手指方向大致平行於右肋緣而稍橫向。於患者吸氣時雙手夾觸腎。觸左腎時，左手越過患者前方而托住左腰部，右手掌橫置於患者左上腹部，依前法雙手觸腎，正常人腎一般不易觸及。

17、腹部叩診

(1)叩診手法、動作、力量; 間接叩診、直接叩診均可，一般常用簡接叩診。

(2)移動性濁音叩診方法 ;腹腔內游離腹水>1000ml：讓被檢查者仰卧，自腹中部開始，向兩側腹部叩診，出現濁音時，板指手不離開腹壁，令被檢查者右側卧，使板指在腹的最高點，再叩診，呈鼓音，當叩診向腹下側時，叩音又為濁音，再令被檢查者左側卧，同樣方法叩擊，這種因體位不同而出現的濁音區變動現象稱移動性濁音。

(3)膀胱叩診方法;叩診在恥骨聯合上方進行，當膀胱充盈時，自臍向下叩，當鼓音變為濁音時即為膀胱濁音界，排尿後可轉為鼓音。

(4)脊肋角叩擊痛檢查方法;檢查時，被檢查者採取坐位或側卧位，檢查者用左手掌平放在患者脊肋角處，右手握拳用輕到中等的力量叩擊左手背。

(5)肝濁音界上界叩診方法 。

沿右鎖骨中線，由肺區向下叩至腹部。當由清音轉為濁音時即為肝上界(沿右鎖骨中線延長線上，由下向上口鎮，由鼓音變濁音為肝下界)。正常肝上界在右鎖骨中線上第5肋間，右腋中線上第7肋間，右肩胛線上第10肋間。

(6)膽囊區叩擊法被檢者平卧，檢查者立於其右側，左手掌平放於膽囊區，緊貼皮膚，右手握空心拳，以其尺側叩擊左手背部(力量適中)，觀察有否疼痛感。

18、腹部聽診

(1)腸鳴音聽診

①應將聽診器胸件置於腹壁上，全面地聽診各區。

②順序：左至右，下至上。

③正常腸鳴音：每分鍾4-5次。

④腸鳴音亢進：每分鍾10次以上且腸鳴音響亮、高亢。

⑤腸鳴音消失標准：3-5分鍾聽不到腸鳴音。

(2)能聽腹部血管雜音(動脈性和靜脈性)。

①動脈性雜音聽診部位正確：常在腹中部或腹部一側。

②靜脈性雜音聽診部位正確：常在臍周或上腹部。

[神 經]

19、深、淺反射

深反射：

(1)跟腱(踝反射)：被檢查者仰卧，髖及膝關節稍屈曲，下肢取外旋外展位。檢查者左手將被檢者足部背屈成直角，以叩診錘叩擊跟腱，反應為腓腸肌收縮，足向跖面屈曲。

踝陣攣：囑病人仰卧，髖及膝關節稍屈曲，醫師一手持病人小腿，一手持病人足掌前端，用力向上使踝關節過伸，陽性為腓腸肌和比目魚肌發生節律性收縮。

(2)肱二頭肌反射：被檢查者前臂屈曲90度，檢查者以左拇指置於被檢者肘部肱二頭肌腱上，然後右手持叩診錘叩左拇指指甲，可使肱二頭肌收縮，引出屈肘動作。

(3)膝反射：坐位檢查時，被檢者小腿完全鬆弛下垂(仰卧位檢查時，被檢查者仰卧，檢查者以左手托起其膝關節使之屈曲約120度)，右手持叩診錘叩膝蓋髕骨下方股四頭肌腱，可引出小腿伸展。

淺反射：

⑴腹壁反射被檢查者仰卧，下肢稍屈曲，使腹壁鬆弛，然而用鈍頭竹簽分別沿肋緣下，臍平及腹股溝上的平行方向，由外向內輕劃腹壁皮膚。正常反應是局部腹肌收縮。

⑵角膜反射：囑被檢查者眼睛注視內上方或一側檢查者豎起的食指，避免其直視棉簽，用細棉簽由角膜外緣處輕觸其角膜。正常時可見被檢側眼瞼迅速閉合，稱為直接角膜反射，同時對側也出現眼瞼閉合反應，稱為間接角膜反射。

20、腦膜剌激征

(1)頸強直(頸抵抗)：被檢查者仰卧，頸部放鬆，檢查者左手托被檢查者枕部，右手置於前胸上部，以左手力量托起枕部作屈頸動作檢查。正常可觸及前胸，如下頦不能貼近前胸，上抬時檢查者有抵抗感，且病人感到頸後疼痛，為頸強直。布氏征

(2)Kernig征：被檢查者仰卧，檢查者抬起被檢查者一側下肢，使髖關節屈成直角後，當膝關節也在近乎直角狀態時，檢查者左手按住其膝關節，右手將被檢查者小腿抬高至伸膝，正常人膝關節可伸達135度以上，若伸膝受阻，屈肌痙攣或疼痛為陽性。

(3) Brudzinski征：被檢查者仰卧，雙下肢伸直，檢查者在右側，右手按於被檢查者胸前，左手托起其枕部，作頭部前屈動作時，觀察雙膝關節是否會有屈曲狀。

21、錐體束病理反射

(1)Babinski巴彬斯基徵用竹簽沿患者足底外側緣，由後向前至小趾跟部並轉向內側，陽性反應為足母趾背伸，余趾呈扇形展開。

(2)Oppenheim奧本漢姆征檢查者用拇指及示指沿被檢者脛骨前緣用力由上向下滑壓，陽性表現同Babinski征。

(3)Gordon征(2分)檢查時用手以一定力量捏壓被檢者腓腸肌中部，陽性表現同Babinski征。

(4)ChaddocK征(1分)用銳器竹簽在被檢查者外踝下方足背外緣，由後向前劃至趾跖關節處，陽性表現同Babinski征。

(5)Hoffman霍夫曼征：醫師左手持病人腕關節上方，右手以中及食指夾持病人中指，稍向上提，使腕關節處於輕度過伸拉，然後拇指迅速彈刮患者中指指甲，由於中指伸屈肌受到牽引而引起其餘四指的輕微掌屈反應為陽性。

『貳』 腱反射的檢查方法

近遠端骨的肌腱位置上，用叩診錘快速叩診引出反射。
（1）肱二頭肌腱反射
【臨床表現】 檢查者用拇指按拄肘關節稍上方的肱二頭肌肌腱，叩擊檢查者之拇指，出現前臂屈曲。
【意義】如反射亢進、減低或消失均為病理性改變。
（2）肱三頭肌腱反射
【臨床表現】 仰卧位是此反射檢查的最佳辦法:肘關節稍呈直角屈角，前臂在肋弓外與體軸呈直角，上臂靠近胸廓的上外緣，檢查者握住上臂，叩擊肱三頭肌稍上方（鷹嘴上方1.5～2厘米處），反應為前臂伸直。另一種方法是患者處展上臂，並曲肘關節，用叩診錘叩擊三頭肌肌腱，檢查者以左手握住檢查者的手，被檢查者放鬆，引起前臂伸直。
【意義】此反射屬於生理反射，如亢進或減低、消失為異常。
（3）橈骨膜反射
【臨床表現】 檢查時肌肉放鬆，患者的肘關節應屈成直角或略呈鈍角，手的位置應介於旋前及旋後之間，檢查者的左手托住被檢查者的右手，叩診錘叩擊橈骨莖突，其反應為肽關節彎曲、旋前和手指屈曲。
【意義】肱橈肌、三頭肌、旋前肌、二頭肌損傷出現此反射減弱或消失。
（4）霍夫曼氏征
【臨床表現】 檢查者以右手的食指、中指夾持患者的中指末節使其腕關節背屈，其餘各指處於自然放鬆屈曲狀態。檢查者以拇指迅速彈刮患者中指指甲，此時由於中指深屈肌突然受牽拉，而引起各指之掌屈曲反射是為陽。
【意義】如果一側陽性，表示該側腱反射亢進，提示錐體束損害，如兩側陽性，且無神經系統體征則無定位意義。
在診斷學教材中，霍夫曼正被歸類為病理征，但事實上，霍夫曼征和巴彬斯基征不同，只是屈肌反射增強的一種表現，因此霍夫曼征陽性並不代表一定為病理狀況。
（5）膝反射異常
【臨床表現】 患者仰卧位，檢查者用左手或前臂托住患者部，髖關節與膝關節呈鈍角屈曲，足跟不要離開床面 ，以免影響反射性運動而不易得出正確的結果。檢查者用右手持叩診錘叩擊股四頭肌肌腱，出現小腿伸直。坐位時小腿完全檢弛下垂與大腿成直角，叩擊膝蓋下部四頭肌肌腱，反應為小腿伸展。
【意義】反射增強多見於錐體束損害，膝反射高度亢進常可伴有臏陣攣。
（6）踝反射異常
【臨床表現】 患者仰卧位，膝關節屈曲並外展，檢查者把持患者足尖並使稍背屈，叩擊跟腱。另一種方法是患者跪於椅子上，兩足懸空，檢查者用左手把持使足輕度背屈而叩擊跟腱，或坐位兩足懸垂，使患者足輕度背屈而叩擊跟腱，這些方法優點是肌肉容易檢弛，有利於反射 的引出。
（7）髕陣攣、踝陣攣
【臨床表現】 病人仰卧，下肢伸直，檢查者用拇食兩指夾住髕骨上緣，突然向下方推動，並維持不放鬆，附著在髕骨上緣的股四頭肌腱被拉長，當膝反射增高時引起該肌收縮，肌腱繼續拉長，髕骨即出現連續上、下有節律的顫動。
踝陣攣檢查用左手托窩，右手握足前部，驟部輕巧地向上屈曲，並抵住之不使向跖側屈曲，則該足呈交替性上下伸屈的顫動。

『叄』 體格檢查的基本方法有哪些

體格檢查方法一般分為視診、觸診、叩診、聽診等四種。

（一）視診

視診是檢查者用眼睛觀察患者局部或全身體格徵象的一種方法。局部視診可了解患者身體各部位的改變，如皮膚顏色、胸廓外形、呼吸節律、心尖搏動部位等；全身視診可了解患者一般狀況，如發育、營養、意識狀態、面部表情、體位步態等。視診檢查方法簡便易行、適用廣泛，常能提供重要的診斷線索。

（二）觸診

觸診是檢查者用手對被檢查部位觸摸，通過手的感覺進行判斷的一種方法。由於手指指腹對觸覺較敏感，掌指關節部掌麵皮膚對震動較敏感，常用這些部位進行觸診檢查，如體表溫度、濕度，肺部語音震顫，腹部包塊的位置、大小、硬度等。

1.觸診檢查方法

（1）感覺觸診法：通過手掌感觸被檢查部位的體表震動，如語音震顫、胸膜摩擦感、心尖搏動、震顫等。

（2）淺觸診法：檢查者在被檢查部位通過手指柔和的滑動或輕輕地按壓進行觸摸和感知，適用於淺表組織和病變的檢查，如淋巴結檢查、淺表軟組織或血管、關節、腹部有無壓痛等。

（3）深觸診法：檢查者用手由淺入深、逐漸加壓達到深部臟器觸診目的，主要用於檢查腹腔病變和臟器情況。根據檢查目的和手法不同，深觸診法又分為：①滑動觸診法：主要用於檢查腸管和包塊。檢查者右手四指並攏，囑被檢查者呼氣時逐漸向深部按壓，觸及包塊或臟器後，用手帶動皮膚在其上滑動觸摸。②沖擊觸診法（浮沉觸診法）：在大量腹水時，觸診肝、脾、包塊等需要沖擊觸診。右手三指並攏，垂直放在檢查部位，用指腹迅速沖擊腹壁（指腹不離開腹壁）感知腹腔內的器官或包塊。③深壓觸診法（插入觸診法）：用於確定深部壓痛點。用示指和中指兩指並攏，垂直慢慢向深部施壓，確定局限性壓痛的部位。④雙手觸診法：右手置於檢查部位，左手置於被檢查臟器的後面，向右手方向推壓。常用於肝、脾等腹腔臟器或腫物的觸診。醫學教育網搜集整理。

2.觸診檢查注意事項

（1）檢查前應向患者講解檢查目的，消除患者的緊張情緒，使患者配合檢查。

（2）檢查者手應溫暖，手法輕柔，淺觸診檢查應在深觸診檢查前進行，檢查過程中應注意觀察患者的表情變化。

（3）根據檢查部位不同，囑患者採取不同體位。

（4）觸診檢查時應注意病變的部位、性質及其特點。

（5）檢查時可邊和被檢查者交談邊檢查，以分散其注意力，減少腹肌緊張，必要時要指導被檢查者進行呼吸配合。

（三）叩診

叩診是用手指叩擊被檢查部位，使之震動而產生聲響，依據震動和聲響的特點判斷被檢查部位的臟器狀態的一種方法。用手或叩診錘直接叩擊被檢查部位，觀察反射情況和有無疼痛等也屬於叩診檢查。

1.叩診檢查方法根據叩診手法不同分為直接叩診和間接叩診。

（1）直接叩診法：檢查者以右手示指、中指、無名指的掌面直接拍擊患者的被檢查部位，以了解被檢查部位的拍擊反響（聲音改變）和指下的震動感，判斷病變情況；適用於胸部和腹部的病變，如胸膜粘連或增厚、氣胸、大量胸腔積液或腹腔積液等的檢查。

（2）間接叩診法：檢查者左手中指第二指節為板指，平貼叩診部位，其他手指稍微抬起；右手指自然彎曲，以中指指端叩擊左中指末端指關節處或第二指骨的遠端，叩擊方向與叩診部位的體表垂直（圖1-1）；叩擊後右手中指應立即抬起，每次叩2～3次，叩擊力量應均勻，輕重適當。叩診時應以腕關節與掌指關節的活動為主，叩擊動作要靈活、短促、富有彈性。適用於肺、心界和腹部等的檢查。

2.叩診音是指叩診時被叩擊部位產生的反響。根據被叩擊部位組織或器官的密度、彈性、含氣量以及與體表的距離不同，產生的叩診音不同。一般分為五種：

（1）清音：一種音調較高、音響較強、振動時間較長的聲音。為正常肺臟的叩診音，提示肺組織的彈性、含氣量、密度正常。

（2）濁音：一種音調較高、音響較弱、振動時間較短的聲音。叩擊時板指所感到的震動較弱。為心臟或肝臟被肺臟邊緣覆蓋部位的叩診音。病理狀態時，由於肺組織含氣量減少（如肺炎），叩診檢查時也可產生濁音。醫學教育網搜集整理。

（3）實音：一種音調較高、音響弱、振動時間短的聲音。為心臟和肝臟等部位的叩診音。

病理狀態時，如大量胸腔積液或大葉性肺炎等，叩診檢查時可產生實音。

（4）鼓音：一種音調適中、音響強、振動時間較長的和諧聲音，如同擊鼓聲。為含大量氣體的空腔臟器的叩診音，如胃泡區和腹部等部位。病理狀態時，如肺內空洞、氣胸等檢查時可產生鼓音。

（5）過清音：一種音調較低、音響強的聲音，介於清音與鼓音之間，屬於病理叩擊音。肺氣腫患者由於肺組織含氣量增多、彈性減弱，叩診檢查時可產生過清音。

『肆』 獸醫臨床診斷的基本方法有哪些

獸醫臨床診斷方法是根據動物病情所採取的一系列檢查方法和判斷方法。其中主要有問診、視診、觸診、叩診、聽診及必要的儀器檢驗方法。問診是指向畜主了解有關畜群和病畜發病的各種情況;視診是用肉眼直接觀察病畜的精神狀態，並為進一步診查提供線索;觸診是利用手指、手掌、手背或拳頭對畜體某部位進行檢查;叩診分直接叩診和間接叩診，直接叩診是用手或叩診錘直接向動物體表的某一部位叩去;間接叩診是藉助於聽診器在欲檢器官的體表相應部位聽診。[1]
在臨床診斷中為了得到更多的診斷根據，以便做出確切的判斷，還需要採用各種化學檢測法和儀器檢測法，如紅細胞沉降率的測定採用魏(Westergren)氏法，血紅蛋白的測定採用沙利氏比色法、光電比色法等，尿沉渣的檢驗可採用離心沉澱法、氨水添加法等，寄生蟲卵的檢查可採用直接塗片法、鹽水浮集法和水洗沉澱法等。