口腔頜面外科常用麻醉方法

『壹』 口腔麻醉點一般都在哪裡（上牙．下牙）

最常用的局部粘膜下浸潤麻醉。
齶側最常見的如下：
上頜3到3區域，切牙孔麻醉。
上頜磨牙區頰側：上頜結節組織麻醉。
單側3以後齶側區域，翼齶管阻滯麻醉。
下頜4以後單側區域，下牙槽神經組織麻醉。
下牙4到4，局部浸潤麻醉。
最多使用的是2%利多卡因麻醉劑，成人一次最大用量為20ml。

『貳』 口腔局部麻醉

口腔局部麻醉（oral local anesthesia）簡稱局麻，是指用局部麻醉葯物暫時阻斷機體一定區域內神經末梢和纖維的感覺傳導，從而使該區疼痛消失。

中文名

口腔局部麻醉

外文名

oral local anesthesia

簡稱

局麻

特點

不需特殊設備

概述

確切的含義應該是局部無痛，即除痛覺消失外，其他感覺如觸壓、溫度覺仍存在；病人仍保持清醒的意識。

特點

1.不需特殊設備，不需麻醉醫師參與，術者可獨立操作。

2.術前無特殊准備，病人保持清醒。

3.術後無需特殊護理，安全性相對較大。

4.局部麻葯中加入適量血管收縮劑，可使術區出血減少，便於手術操作。

5.不適用於不合作病人及局部有炎症部位。

適應症

1.一般的口腔頜面外科門診手術

2.牙髓病的治療

3.牙周刮治等治療

4.固定義齒修復的牙體預備

5.種植牙手術等

禁忌症

1. 注射部位感染 。

2. 年幼的病人，特別是不配合的小孩子。

3. 將要做外科手術的病人。

局麻葯物

局麻葯物的種類很多，按其化學結構可分為脂類和醯胺類。

國內常用的局麻葯物有酯類的普魯卡因、丁卡因，醯胺類的利多卡因、鹽酸布比卡因和阿替卡因。甲哌卡因在國外亦較常使用。

臨床上使用最為廣泛的浸潤麻醉葯物為碧蘭麻，阻滯麻醉葯物為利多卡因。

常見葯物

普魯卡因優點：麻醉效果較好，價格低廉，毒性和不良反應小。

缺點：其血管擴張作用較為明顯，故應用時常加入少量腎上腺素，以減慢組織對普魯卡因的吸收而延長麻醉作用的時間。

過敏反應：酯類麻醉葯物，偶能產生過敏反應。

利多卡因優點：局麻作用較普魯卡因強，維持時間亦長，有較強的阻滯穿透性和擴散性，可用做表面麻醉。但在臨床上主要以含1:100 000腎上腺素的1%-2%利多卡因行阻滯麻醉。目前是口腔科應用最多的局麻葯。

還有迅速而安全的抗室性心律失常作用，因而對心律失常病人常作首選的局部麻醉葯物。

過敏反應：罕見。

阿替卡因商品名：碧蘭麻。

優點：組織穿透性和擴散性較強，給葯後2-3min出現麻醉效果。

含1:100 000腎上腺素的阿替卡因牙髓的麻醉時間約60-70min，軟組織麻醉時間可達3h以上。

適用於成人及4歲兒童以上。

過敏反應：罕見。

布比卡因優點：麻醉持續時間為利多卡因的2倍，一般可達6h以上；麻醉強度為利多卡因的3-4倍，特別適合費時較久的手術，術後鎮痛時間也較長。

過敏反應：罕見。

丁卡因優點：易溶於水，穿透力強，麻葯效能較大，臨床上主要用作表面麻醉。

缺點：毒性較普魯卡因大10倍，一般不作浸潤麻醉。用作表面麻醉，一次用量也不超過40-60mg，即2%的丁卡因不超過2ml。

過敏反應：偶見。

過敏反應

1.有關局部麻葯過敏反應的報道局限於酯類葯如普魯卡因，而醯胺類局麻葯物的過敏反應極其罕見。

2.在用普魯卡因之前，是否常規做過敏試驗的問題，尚存在不同意見，但對過敏體質的病人，建議做過敏試驗。

3.臨床上對普魯卡因過敏試驗陽性或有過敏史者，可改用利多卡因，但也應做過敏試驗。

4.過敏反應與葯物主要代謝產物對氨基苯甲酸有關。局麻葯中含防腐劑對羥基甲酸甲酯也是引起過敏反應的原因。

5.在進行葯物過敏試驗之前，應備好腎上腺素、氧氣等急救葯物，以防意外。

6.過敏試驗

普魯卡因皮內試驗：1%普魯卡因0.1ml稀釋至1ml，皮內注射0.1ml。20min後看反應。局部紅腫，紅暈超過1cm者為陽性。

普魯卡因粘膜試驗：1%普魯卡因0.1ml稀釋至1ml，塗布一側鼻腔粘膜。每隔2min檢視局部反應。粘膜充血腫脹，甚至該鼻孔完全堵塞者為陽性。

利多卡因皮內試驗：1%利多卡因0.1ml稀釋至1ml，皮內注射0.1ml。20min後看反應。局部紅腫，紅暈超過1cm者為陽性。

血管收縮劑的應用

1.臨床上常加入少量血管收縮到局麻葯物中，以延緩吸收，降低毒性反應，延長局麻時間，以及減少注射部位出血，使術區清晰。

2.局麻葯物中是否加入腎上腺素等血管收縮葯物應考慮幾個因素：手術時間、術中止血及病人機體情況。

3.一般是腎上腺素以1:50 000-200 000的濃度加入局麻葯物中，即含5-20ug/ml用作局部麻醉或阻滯麻醉，在注射部位有較好的止血效果。

4.對健康病人注射含1:100 000腎上腺素的利多卡因最大劑量為20ml，有心血管疾病者4ml。

局部麻醉方法

冷凍麻醉是指應用葯物使局部組織迅速散熱，皮膚溫度驟然能降低，以致局部感覺、首先是痛覺消失，從而達到暫時性麻醉的效果。臨床應用較少。

臨床常用葯物：氯己烷。

優點及適應症：方法簡便，持續時間3-5min，適用於粘膜下和皮下淺表膿腫的切開引流，以及松動乳牙的拔除。

缺點：對組織刺激性大，在使用時，麻醉區周圍的皮膚、粘膜應塗布凡士林加以保護。

表面麻醉是將麻醉劑塗布或噴射於手術區表面，葯物吸收後麻醉末梢神經，使淺層組織的痛覺消失。

適應症：適用於表淺的粘膜下膿腫的切開引流，松動乳牙及恆牙的拔除以及氣管插管前的粘膜表面麻醉。

2%丁卡因，麻醉效果強，但毒性大，臨床上較多應用2%-5%的利多卡因。

浸潤麻醉是將局部麻醉葯物注入組織內，以作用於神經末梢，使之失去傳導痛覺的能力而產生麻醉效果。

特點：浸潤麻醉時，葯液用量大，故其濃度相對較低。臨床常用葯物碧蘭麻或0.25%-0.5%的利多卡因。

操作方法：

1.常規方法：先注射少量局麻葯於皮膚和粘膜內使成一小皮丘，再從此沿手術線由淺至深，分層注射到手術區域的組織中，局麻葯物擴散、滲透至神經末梢，發生良好的麻醉效果。

2.骨膜上浸潤法：注射麻醉葯於牙槽的唇(頰)側和舌(齶)側的粘膜下或骨膜上，唇(齶)側注射時，注射針在前庭溝刺入粘膜，針與粘膜約成30～35度角，注意麻葯1～2ml。舌(齶)側注射時，在硬齶上距牙齦緣0.5～1cm處進針，注射麻葯0.5ml。

3.牙周膜注射法：對於單純使用粘膜浸潤和阻滯麻醉效果不全及有出血傾向的病人時，可使用牙周膜注射法加強麻醉效果，減少注射出血。自牙的近中和遠中刺入牙周膜，深約0.5cm，分別注入麻葯0.2ml。

適應症：多用於上頜牙槽突及下頜前牙區的牙槽突（牙槽骨較薄，骨質疏鬆，葯物易滲透）。

操作過程

1、唇頰面麻醉這是最常用的方法，通過麻醉根尖部神經叢，而起作用。

麻醉位置標記：齦粘膜、牙冠、牙根在牙齦上的等高線

唇頰面麻醉操作過程

· 將唇盡量翻開，使唇面部暴露。

· 注射器的規格為25 或27 （5 號或4 1/2 號），針的方向與牙齒長軸線平行。

· 進針點在牙齒以上，從口腔前庭溝或唇頰齦溝處，進針長度1-2mm，針與粘膜成斜角進針。

· 將大約1ml 的麻葯在20- 30 秒鍾內慢慢推注。不要讓組織膨脹。

· 推注完麻葯後，針頭慢慢撤回。

體征和症狀

· 需要處理的牙和鄰近的一或二顆牙失去感覺。

· 在處理過程中沒有疼痛。

2、齶/舌面麻醉 齶面麻醉操作過程

· 讓病人盡量張大嘴巴，告訴病人有一點痛。

· 為了齶側齦剝離時無痛，應在齶側距齦緣大約5-10mm 處的齦粘膜下注射麻葯。注射針與齦粘膜成90 度角刺入，抵達骨面，深約1-2 mm。

· 大約0.2 –0.3ml 的麻葯緩慢推注。注射點周圍會變白。

· 推注完麻葯後，針頭慢慢撤回。

體征和症狀

· 麻木，齶側齦粘膜變白。

· 在處理過程中沒有疼痛。

3、舌面麻醉操作過程

· 讓病人盡量張大嘴巴

· 針頭與舌粘膜平行方向處進針，應在舌側距齦緣大約5mm處的舌粘膜下注射麻葯。抵達骨面，深約1 mm。

· 大約1ml 的麻葯緩慢推注。

· 推注完麻葯後，針頭慢慢撤回。

4、阻滯麻醉

是將局麻葯液注射神經干或其主要分支周圍，以阻斷神經末梢傳入的刺激，使被阻滯的神經分布區域產生麻醉效果。

特點：麻醉范圍廣，可減少麻葯用量及注射次數。減少疼痛，避免感染擴散。

適應症：適用於一次要拔除一個區的多顆牙。如下頜牙的拔除或當浸潤麻醉失敗後。

操作過程：

（1）下牙槽神經阻滯麻醉麻醉區域：同側下頜牙，舌前2/3，舌粘膜，口腔底。

麻醉位置標記：冠狀凹口、翼下頜皺襞、下頜後面磨牙的咬合面、用拇指和食指測量，下頜骨最窄的中間部分。

操作過程：

· 注射器的規格為25（5 號），長的針頭。

· 注射器置於注射部位的對側口角處，放在兩個小磨牙上方，以水平方向進針。

· 在翼下頜皺襞外側頰脂墊尖，咬合面水平上方1cm處刺入。（圖17.6）

· 慢慢進針，深度為2-2.5cm或是針長的2/3，即可觸及下頜骨升支內側面的骨面。

· 如果觸到骨面時進針過淺，矯正方法是針頭往回撤，注射器向中線方向移動，到尖牙上面，再進針抵達骨面。

· 如果觸到骨面時進針過深，矯正方法是針頭往回撤，注射器向遠中線方向移動，到磨牙上面，再進針抵達骨面。

· 如果一次就抵達骨面，針頭往回撤約1mm，回抽無血。

· 如果回抽無血, 大約1.5 ml 的麻葯緩慢注射。然後將針頭往回撤，深度是針長的1/2 ，再回抽，如果無血，再注射麻葯0 .5 ml 或邊退針邊注射麻葯以麻醉舌神經。

· 推注完麻葯後，針頭慢慢撤回。

症狀和體征

· 下唇，下巴及舌尖出現麻木和變肥厚的感覺。

· 在處理過程中沒有疼痛。

（2）頰神經阻滯麻醉

操作過程

· 注射器的規格為25（5 號），長的針頭。在頰側，磨牙的遠中面後外方向為穿刺點。

· 緩慢進針，深度為2-3 mm ，抵達骨粘膜。

· 大約0.5ml 的麻葯緩慢推注。

· 推注完麻葯後，針頭慢慢撤回。

麻醉前准備

1、讓病人知道病情及所要做的治療，徵求病人的同意，然後才可以進行操作。消除病人的余慮。

2、 不要讓病人看到注射器和針頭。

3、如果麻醉葯從冰箱里拿出或室外溫度太低，麻葯要捏在手裡，加溫。

4、 可將麻葯塗布於粘膜表面以麻醉末梢神經(麻醉葯滴在棉球上，塗布於進針部位)。

5、 如果病人在打麻醉的過程中，有亂動，手亂抓的情況下，應該有人幫助壓住病人的手。

6、緩慢推注麻葯。

麻醉後檢查

浸潤麻醉大約3 分鍾麻醉起效，神經阻滯麻醉需要5 分鍾。用探針檢查齦緣，病人能感覺醫生用力刺齦緣，但是沒有疼痛。下牙槽神經阻滯麻醉，嘴唇和舌頭也麻木。

注意事項

1、麻醉葯1-2 小時才會消失，在麻醉沒有消失之前不能咬舌頭和嘴唇。

2、 術後在3-4 小時之內不能喝熱水，不能吃熱的食物。

並發症

暈厥：突發性、暫時性意識喪失。一般因恐懼、飢餓、疲勞及全身情況較差、疼痛以及體體位不良等因素引起。可表現為頭暈、胸悶、面色蒼白、全身冷汗、四肢無力、脈弱、惡心和呼吸困難等。防治原則：做好患者思想工作，避免空腹進行，一旦發生迅速停止注射，放平椅位，松解衣領，氧氣吸入和靜脈補液等。

過敏反應：可發生於注射酯類局麻葯物後，即刻反應可出現突然驚厥、昏迷、呼吸心跳驟停而死亡，延遲反應是血管神經性水腫。防治原則：術前仔細詢問過敏史，必要時做過敏試驗。

中毒：常因單位時間內注射葯量過大或局麻葯快速注入血管引起。防治原則：應了解局麻葯一次的最大用量及原則。

注射區疼痛：常見原因麻葯液變質或混入雜質，或針頭鈍而彎曲等。防治原則：注射前認真檢查麻醉劑及器械。

血腫(組織內出血腫脹)：在注射過程中，刺破重要的血管和靜脈，會出現血腫。所以在注射時，針頭回抽無血才可以推注。如果發生意外，可施行壓迫止血，1-2 分鍾，並採用冷敷。 感染：注射針被污染，局部或麻葯消毒不嚴等。防治原則：葯及器械嚴格消毒，注射時避免穿過炎症區。

針頭折斷：如針頭太細或太短，可發生針頭折斷。操作不當也是原因之一。防治原則：注射前檢查針的質量。

暫時性面部麻痹：病人感覺注射側，眼瞼不能閉合，嘴唇下垂。如出現面癱，待葯物作用消失後，可自行恢復。但有時症狀會長一點。

神經的損傷：在進行神經干阻滯麻醉時，可出現神經的損傷。可引起局部不舒服和麻醉時間延長。可採用針刺、理療等方法治療。

牙關緊閉：發生於神經干阻止麻醉時，由於麻醉葯注射到肌肉，使肌肉失去收縮和舒張的功能。出現痛苦表情，嘴巴活動受限。麻醉過後，大多在2-3小時內恢復。

暫時性復視或失明：注射針誤入下牙槽動脈且未抽回造成，局麻葯作用消失後即可恢復。防治原則：推注局麻葯物前回抽。

頸叢神經阻滯麻醉的並發症：頸交感神經綜合征，聲音嘶啞，全脊髓麻痹。

『叄』 口腔局部麻醉的操作過程

1、唇頰面麻醉這是最常用的方法，通過麻醉根尖部神經叢，而起作用。
麻醉位置標記：齦粘膜、牙冠、牙根在牙齦上的等高線
唇頰面麻醉操作過程
· 將唇盡量翻開，使唇面部暴露。
· 注射器的規格為25 或27 （5 號或4 1/2 號），針的方向與牙齒長軸線平行。
· 進針點在牙齒以上，從口腔前庭溝或唇頰齦溝處，進針長度1-2mm，針與粘膜成斜角進針。
· 將大約1ml 的麻葯在20- 30 秒鍾內慢慢推注。不要讓組織膨脹。
· 推注完麻葯後，針頭慢慢撤回。

體征和症狀
· 需要處理的牙和鄰近的一或二顆牙失去感覺。
· 在處理過程中沒有疼痛。
2、齶/舌面麻醉 齶面麻醉操作過程
· 讓病人盡量張大嘴巴，告訴病人有一點痛。
· 為了齶側齦剝離時無痛，應在齶側距齦緣大約5-10mm 處的齦粘膜下注射麻葯。注射針與齦粘膜成90 度角刺入，抵達骨面，深約1-2 mm。
· 大約0.2 –0.3ml 的麻葯緩慢推注。注射點周圍會變白。
· 推注完麻葯後，針頭慢慢撤回。
體征和症狀
· 麻木，齶側齦粘膜變白。
· 在處理過程中沒有疼痛。

3、舌面麻醉操作過程
· 讓病人盡量張大嘴巴
· 針頭與舌粘膜平行方向處進針，應在舌側距齦緣大約5mm處的舌粘膜下注射麻葯。抵達骨面，深約1 mm。
· 大約1ml 的麻葯緩慢推注。
· 推注完麻葯後，針頭慢慢撤回。
4、阻滯麻醉
是將局麻葯液注射神經干或其主要分支周圍，以阻斷神經末梢傳入的刺激，使被阻滯的神經分布區域產生麻醉效果。
特點：麻醉范圍廣，可減少麻葯用量及注射次數。減少疼痛，避免感染擴散。
適應症：適用於一次要拔除一個區的多顆牙。如下頜牙的拔除或當浸潤麻醉失敗後。
操作過程：
（1）下牙槽神經阻滯麻醉麻醉區域：同側下頜牙，舌前2/3，舌粘膜，口腔底。
麻醉位置標記：冠狀凹口、翼下頜皺襞、下頜後面磨牙的咬合面、用拇指和食指測量，下頜骨最窄的中間部分。
操作過程：
· 注射器的規格為25（5 號），長的針頭。
· 注射器置於注射部位的對側口角處，放在兩個小磨牙上方，以水平方向進針。
· 在翼下頜皺襞外側頰脂墊尖，咬合面水平上方1cm處刺入。（圖17.6）
· 慢慢進針，深度為2-2.5cm或是針長的2/3，即可觸及下頜骨升支內側面的骨面。
· 如果觸到骨面時進針過淺，矯正方法是針頭往回撤，注射器向中線方向移動，到尖牙上面，再進針抵達骨面。
· 如果觸到骨面時進針過深，矯正方法是針頭往回撤，注射器向遠中線方向移動，到磨牙上面，再進針抵達骨面。
· 如果一次就抵達骨面，針頭往回撤約1mm，回抽無血。
· 如果回抽無血, 大約1.5 ml 的麻葯緩慢注射。然後將針頭往回撤，深度是針長的1/2 ，再回抽，如果無血，再注射麻葯0 .5 ml 或邊退針邊注射麻葯以麻醉舌神經。
· 推注完麻葯後，針頭慢慢撤回。

症狀和體征
· 下唇，下巴及舌尖出現麻木和變肥厚的感覺。
· 在處理過程中沒有疼痛。
（2）頰神經阻滯麻醉
操作過程
· 注射器的規格為25（5 號），長的針頭。在頰側，磨牙的遠中面後外方向為穿刺點。
· 緩慢進針，深度為2-3 mm ，抵達骨粘膜。
· 大約0.5ml 的麻葯緩慢推注。
· 推注完麻葯後，針頭慢慢撤回。

『肆』 口腔頜面外科（數據）

入院記錄應在患者入院後24h內完成，出院記錄也應在24h內完成。

24h內入院死亡記錄應於患者死亡後24h內完成。

同一疾病相隔3個月復診以上者，原則上按初始患者處理，但可適當簡化。

正常人的開口度大小約相當於自身的食，中，無名3指合攏時3指末節的寬度，約3.7cm，小於3.7cm為受限，大於5cm為開口過大。

正常人每天唾液總量約為1000-1500ml，其中90%為腮腺和下頜下腺所分泌，舌下腺僅佔3%-5%，小唾液腺分泌量更少。

膿腫穿刺選用8或9號粗針，血管性病變選用7號針，對唾液腺腫瘤和某些深部腫瘤用6號針頭行穿刺細胞學檢查。

甲狀腺癌和口腔內異位甲狀腺可應用l131或I125診斷，I125解析度較好。

頜骨惡性腫瘤主要用TC99m。

煮沸消毒法：消毒時間自水煮沸後開始計算，一般需15-30min，對於有肝炎患者污染的器械與物品，應煮沸30min，加入2%碳酸氫納時，沸點即可達105度，可縮短消毒時間，效果更佳（金屬器械煮沸5min即可達到滅菌要求），並可防銹。

乾熱滅菌法：160度應持續120min，170度90min，180度60min。

化學消毒法：僅用於一般不進入無菌組織的器械滅菌，浸泡時間為30min。

2%鹼性戊二醛，在2min可殺滅細胞繁殖體，10min內可殺滅其菌結核桿菌，15-30min可殺滅乙型肝炎病毒，殺滅細菌牙胚則需要4-12h。

碘伏，乙醇溶液較水溶液殺菌作用更強，器械消毒13-2h。

甲醛：可殺滅細菌繁殖體與芽胚，以及其菌和病毒等，器械滅菌用10%溶液，浸泡60-120min，用時應以滅菌蒸餾水沖凈殘留葯液。

過氧乙酸：殺滅細菌芽胞用1%濃度，5min可奏效，而殺滅繁殖體型微生物僅需0.01%-0.5%的濃度，時間30s-10min即可，對乙肝病毒也有殺滅作用。

術前准備，備皮，3%過氧化氫，1:5000-1:3000高錳酸鉀液或0.1%氯已定含漱或沖洗，取皮區用乙醇消毒包紮，取骨區術前2天開始准備，每天1次，用乙醇消毒包紮，並在手術日晨再消毒1次。

常用消毒葯物：1.碘酊:消毒頜面頸部2%，口腔內1%，頭皮部3%，消毒皮膚時，應待其乾燥後，用70%乙醇脫碘。

2.氯已定溶液，皮膚消毒濃度為0.5%，以0.5%氯已定--乙醇（70%）消毒效果更佳，口腔內及創口消毒濃度為0.1%。

3.碘仿，含有效碘0.5%的碘仿水溶液用於皮膚，手和口腔黏膜的消毒，其作用優於碘酊。

4.  75%乙醇，最常應用，其消毒力較弱，起脫碘作用。

消毒范圍：頭頸部手術至術區外10cm，四肢，軀干20cm。

手術基本操作包括顯露，止血，解剖分離，打結，縫合和引流6個方面。

手術區的神經，血管，腮腺導管等重要組織的位置和行徑，切口應盡量與之平行，下頜下切口，宜在下頜骨下緣1.5cm左右。

切開，手術刀與組織面垂直，起刀時垂直將刀尖刺入，移動時轉至45度角切開皮膚，切完時又使刀呈垂直位。

一般知名動脈結扎切斷後所留下的斷端長度，至少應為該血管管徑的2倍，並應行雙重甚至三重結扎。

低溫止血，體溫降至32度左右。

降壓止血，收縮壓降至10kpa（80mmHg）左右，30min左右為宜，對有心血管疾患的患者禁用。

剪線：1.組織內結扎線頭長度1mm。

2,較大的血管及大塊肌肉束等粗線結扎，為防止滑脫可增加到3-4mm。

3.腸線，因易滑脫為3-4mm。

4.皮膚，黏膜的縫合為拆線時牽引方便，應至少留5mm以上。

縫合，一般整復手術邊距2-3mm，針距3-5mm，頸部手術縫合邊距3mm，針距5mm為宜，舌組織邊距和針距均應增至5mm以上。

三角形皮瓣尖端縫合法：三角尖端在90度以上者，可直接縫合，如小於90度，則在縫合尖端時，先從對側創緣皮膚進針，再穿過尖端的皮下組織，最後從對側創緣另一側出針打結。

外科引流：引流物多在24-48h後去除，膿腫或無效腔放置至膿液及滲出液完全消除為止。

負壓引流一般為24h內引流量少於20-30ml時去除，對可能發生感染，疑有污染或術後滲血較多的創口，應放置24-48h的引流物，如無效腔過大或滲出物較多，應延長引流時間至72h以上。

創口的癒合：一般在7-10天內全部癒合者，稱為初期或一期癒合。

未經縫合的創口，其癒合往往經過肉芽組織增生，再為周圍上皮爬行覆蓋的過程，在臨床上稱為二期或延期癒合（拔牙創口的癒合即此類）。

面部平密縫合的創口可早期暴露，以3%過氧化氫和4%綳酸及95%乙醇混合液清除滲出物，切忌滲出物凝聚，結痂，成塊，造成感染或影響創口癒合。

拆線時間，面部5天，頸部7天，光刀14天，口內7-10天拆線（齶裂術後創口縫線應延長至10天以上拆除）。

感染創口的處理，一般應立即做初期縫合，應在感染被控制或手術清除病灶後考慮縫合，一般應常規放置引流物，在無膿液排出48h後去除引流物。

感染創口經處理後縫合，一般應在1周後拆線。

銅綠假單胞菌感染可用1%醋酸，2%苯氧乙醇或0.1-0.5%多黏菌素以及0.2%-0.5%慶大黴素溶液。

綳帶的應用，頜面部常用寬8-10cm，長5m左右的綳帶，四頭帶長度一般為70cm。

利多卡因作用比普魯卡因強2倍，時間長1倍，毒性大。

布比卡因持續時間為利多卡因的2倍，一般可達6h以上，強度為利多卡因的3-4倍。

丁卡因毒性和效能均較普魯卡因強10倍，一次用量不應超過40-60mg，即2%丁卡因不超過2ml，

阿替卡因適用於成人及4歲以上兒童。

血管收縮劑常用1:100000腎上腺素。微量腎上腺素1:400000-1:200000不會引起血壓明顯變化。

表面麻醉常用的葯物為1-2%丁卡因，2-5%利多卡因。

口腔頜面部軟組織浸潤麻醉：0.25%-0.5%普魯卡因或0.25%-0.5%利多卡因。

上牙槽後神經阻滯麻醉，上頜第二磨牙遠中頰側根部前庭溝進針，注射針與牙長軸45度角，向後上內方刺入，進針深約2cm，回抽無血，注入麻葯1.5-2ml。

眶下神經阻滯麻醉口外注射法：同側鼻翼旁約1cm刺入皮膚，針與皮膚成45度角，向後上外進針約1.5cm，注射麻葯1-1.5ml。

口內注射法，注射針與上頜中線成45度角，於側切牙根尖，向後上外進針。

下牙槽神經阻滯麻醉，大張口時，以上下頜牙槽嵴相距的中點線上與翼下頜韌帶外側3-4mm的交點，作為注射標志，下頜牙合平面與地面平行，將注射器放在對側口角，與中線成45度角，注射針高於下頜合平面1cm並與之平行，刺入深度約2.5cm，達下頜骨的下牙槽神經溝，回抽無血，注射麻葯1.5-1ml，約5min後，麻醉起效。

舌神經阻滯麻醉，在下牙槽神經麻醉口內注射後，將注射針退出1cm，此時注射麻葯0.5-1ml，即可麻醉舌神經，麻醉同側下頜舌側牙齦，黏骨膜，口底黏膜及舌前2/3部分。

頰神經阻滯麻醉，下牙槽神經阻滯麻醉過程中，針尖退至肌層。黏膜下時注射麻葯0.5-1ml。

普魯卡因安全劑量一次不超過6.6mg/Kg ，要堅持回抽無血，再緩慢注射麻葯。

注射針被污染，局麻或麻葯消毒不嚴或注射針穿過感染灶，均可引起感染，多在注射後3-5天，局部紅，腫，熱痛，開口受限或吞咽困難及全身症狀。

拔牙禁忌症：1-6個月內發生過心肌梗死。

2.心功能3級。

3.血壓高於180/100mmHg。

4.惡性腫瘤患者放射治療前至少7-10天，應完成患牙拔除或治療，放療後3-5年不應拔牙。

5.血糖在8.88mmol/L以內，且無酸中毒症狀時才可進行，胰島素治療者，拔牙術最好在早餐後1-2h進行。

6.甲狀腺功能亢進，拔牙可導致甲狀腺危象，基礎代謝率控制在+20%以下，脈搏不超過100次/分時進行，術前，術後應抗感染，麻葯不加腎上腺素。

7.妊娠期對於引起極大痛苦，必須拔除的牙，在妊娠期皆可進行，但對選擇性手術，則應在懷孕的第4-6個月期間進行較安全。

8.長期抗凝葯物治療，如果考慮停葯風險比拔牙後出血的危害大。拔牙前通常可以不停葯，如需停葯應在術前3-5天開始。

草綠色鏈球菌（甲型溶血性鏈球菌）可導致菌血症，綠色鏈球菌在正常情況下對青黴素高度敏感，但使用青黴素24h後，即可產生耐葯菌株。

青黴素是預防細菌性心內膜炎的首選葯物，2周內曾使用過青黴素者，可使用阿莫西林膠囊術前1h口服作為預防用葯。

青黴素過敏的患者，使用大環內酯類抗生素預防，部分患者可在術後繼續使用葯物3天。

拔牙的體位，使上頜平面約與地平面成45度角，應使張口時下頜牙合平面與地面平行，下頜與術者的肘關節在同一高度或稍低，拔牙術後24h內不可刷牙漱口。

拔牙的二期癒合，15-30min形成血凝塊，24h血塊機化，7天血塊被肉芽組織所替化，3-4天結締組織開始替代肉芽組織，至20天完成。

5-8天新骨開始形成，38天拔牙窩的2/3被纖維樣骨質充填，3個月完成形成骨組織。成熟的骨組織替代不成熟骨質，術後3天就開始改建，3-6個月後重建完成，出現正常骨結構。

下頜阻生牙拔除時，頰側切口與遠中切口的末端呈45度角向下，勿超過前庭溝，舌側將引起頰部腫脹。

上頜阻生尖牙的分類：1類:在齶側。2類在唇側，3類頰齶側都有。4類在牙槽突垂直向內，5類無牙合的阻生尖牙。

下頜牙槽神經損傷，90%發生於拔除下頜阻生第三磨牙時。

上頜竇交通：如果直徑小於2mm左右，拔牙後常規處理。

大於等於6mm，按上述方法處理後，將兩側牙齦拉攏後縫合。

大於7mm需鄰近組織瓣關閉創口。

牙拔除後半個小時，如仍有明顯出血，稱拔牙後出血。

干槽症，主要症狀是術後3-4天的持續性疼痛，可向耳顳部放射。

牙槽突修整術應於拔牙後1個月（修復上有說2-3個月）以上進行。

牙再植術成功的判斷標准，X線示牙根無異常透射影，行使功能達5年以上，即為成功。

下頜智齒冠周炎主要發生於18-30周歲第三磨牙萌出期的年輕人。

智齒冠周炎慢性炎症期，可用生理鹽水，1-3%H2O2，1:5000高錳酸鉀液，0.1%氯乙定溶液，塗2%碘酒，碘甘油或少量碘酚液入齦袋內。

咬肌間隙感染口外切口，從下頜支後緣繞過下頜角，距下頜下緣2cm處切開，切口長3-5cm。

翼下頜間隙感染口內切口，在翼下頜皺壁稍外側，縱行切開2-3cm。

廣泛的頰間隙從下頜骨下緣以下2cm處做平行於下頜骨下緣的切口。

口底多間隙感染腐敗壞死性病原菌切開後，用3%過氧化氫或1:5000高錳酸鉀溶液沖洗。

中央性頜骨骨髓炎，急性初期發熱體溫可達40攝氏度，白細胞計算有時高達20x10 9/L以上，2w後，可由急性期轉為慢性期。

X線片中央性骨髓炎在急性期常看不到骨質破壞，發病2-4w，進入慢性期X線片才具有診斷價值，兒童頜骨骨髓炎一般7-10天，形成死骨。

慢性頜骨骨髓炎的手術時間（即死骨分離時間）。1.中央性骨髓炎在發病後3-4周，廣泛彌漫者5-6周。（中央3令5申）

2.邊緣性頜骨骨髓炎2-4周。

引流條術後2日抽出。

新生兒頜骨骨髓炎是指發生在出生後3個月以內的化膿性中央性頜骨骨髓炎，主要發生在上頜骨（出生後28天為新生兒）。

頜骨對射線的平均耐受量為6-8周內給予60-80GY。

窒息的臨床表現為出現「三凹」體征，環甲膜切開術應在48h內行常規氣管切開術，縫合環甲膜切開傷口。

壓迫患側頸總動脈止血，在胸鎖乳突肌前緣，環狀軟骨平面將頸動脈壓閉在第6頸椎鎖突上，持續時間不超過5min，禁止雙側同時壓迫。

休克的表現：早期，輕度口渴，此時血容量丟失15%以下，機體可代償，一旦出現收縮壓下降，表明血容量已經達到20%以上，機體失償，成年患者心率達120次/分以上，是診斷早期休克較可靠的指征。

休克早期或代償期，快速補充血容量一般是輸入晶體液或膠體液2000ml，中度休克以輸全血1000ml左右，適當補充其體液體。收縮壓低於70mmHg的重度休克患者，要在10-30min內輸全血1500ml。

顱腦傷，特別是頜面部的面中部創傷患者，應觀察24-72h。

腦水腫，顱內壓增高應脫水治療，常用20%甘露醇靜注，25%山梨醇或50%葡萄糖，長時間脫水，和利尿應同時補鉀，補鈉。

急性顱內血腫，典型的「兩慢一高」，血壓高，脈緩有力，呼吸慢而深。

外傷血腫，早期冷敷，2天後可用熱敷。

撕裂或撕脫傷，鼻，眼，瞼，耳垂等重要部位組織的脫落，仍不能放棄游離移植的可能，有血管吻合者，應做血管吻合術，無血管可供吻合的，傷後6h內，清創後，切削成全厚或中厚層皮片再種術。傷後超過6h，清創後，切取皮片游離移植消滅創面。

口腔頜面部的清創總的原則應在6-8h內進行，由於血供豐富，抗感染能力強，超此時限仍可清創早期縫合創口。

細菌進入創口6-12h內，多停留在損傷組織表淺部位，尚未大量繁殖，容易通過機械沖洗予以清除。

創口的沖洗可用肥皂水，汽油，外用鹽水，洗潔劑，然後在局麻下用生理鹽水或1-3%H2O2沖洗創口。

傷後24-48h內，均可在清創後嚴密縫合，即使傷後超48h，只要創口無明顯化膿感染或組織壞死，在充分清創後，仍可行嚴密縫合，唇，舌，耳，鼻及眼瞼斷裂傷，傷後不超6h，應盡量設法縫回原處。

牙槽突骨折用兩側鄰牙作固位體固定時，應至少跨過骨折線3個牙位。

頜間固定：保持正常的咬合關系，下頜骨固定4-6周，上頜骨3-4周（血運較好）。（上三下四）

髁突骨折，輕度開合的患側磨牙區墊2-3mm厚的橡皮墊，用頜間彈性牽引復位固定。

顳骨顳弓骨折，2型和V型骨折復位後穩定，無需固定。2型:單純顳弓骨折。V型：向外轉位顳骨體骨折。

骨折癒合過程：1.血腫形成4-8h。2.血腫機化24-72h。3.骨痂形成：骨折後1-2周骨樣組織和新骨，形成骨痂。4.骨痂改建骨折2周後改建。

下頜骨骨折臨床癒合6-8周，骨性癒合5-6個月。

堅固內固定達到骨折一期癒合，X線沒有外骨痂形成，6周時骨折線基本消失，臨床癒合時間比傳統固定方法提前2周。

口腔頜面部惡性腫瘤：上皮組織來源最多，鱗狀上皮組織癌最為常見，約占口腔頜面部惡性腫瘤80%（口腔惡性腫瘤約90%）以上，其次為腺源性上皮癌及未分化癌。

抗癌基因，或抑癌基因：P53 nm23，Rb。

放射性核素檢查：甲狀腺癌及口腔內異位甲狀腺可應用I131或I125診斷。I125解析度較好。

診斷頜骨惡性腫瘤主要用99mTC

6號針頭行穿刺細胞學檢查，區別良惡性腫瘤的確診率可達95%。

甲狀舌管囊腫，胚胎第6周，甲狀舌管自行消失，故該病主要見於1-10歲的兒童，亦可見於成年人，可發生於頸正中線，自舌盲孔至胸骨切跡間的任何部位，但以舌骨上下部為最常見，內容物為透明，微混濁的黃色稀薄或粘稠性液體（蟹甲黃粘稠液，黃金甲）。

第二鰓裂囊腫常位於頸上部，大多在舌骨水平，胸鎖乳突肌上1/3前緣附近，原發第二鰓裂囊腫瘺外口一般多位於頸中下1/3，胸鎖乳突肌前緣處，內容物為黃色或棕色的，清亮，含或不含膽固醇的液體，鰓裂瘺有黏液樣分泌物（魚鰓大都是清亮液體，發育性囊腫一般都是清亮液體）

血管瘤多見於嬰兒出生時（約1/3）或出生後不久（一個月內）。它起源於殘余的胚胎成血管細胞，血管瘤增生期約在胎兒出生後4周，4-5月快速生長。消退期：一年以後即進入靜止消退期，消退完成期10-12歲。

靜脈畸形：3%魚肝油酸鈉或其他血管硬化劑腔內注射。

鱗狀細胞瘤：惡性腫瘤癌最常見，肉瘤較少。癌中鱗狀細胞癌為最多見，一般佔80%以上。

惡性中：鱗癌80%大於腺癌大於未分化癌。

鱗癌中：舌癌大於頰癌大於牙齦癌大於齶癌大於上頜竇癌（舌，頰，牙齦，齶竇）。男女比例為2:1。

舌癌是最常見的口腔癌，舌前2/3癌（舌體）屬口腔癌范疇，舌後1/3（舌根）則應屬於口腔癌范疇。

兒童復發性腮腺炎發病年齡自嬰幼兒至15歲均可發生，以5歲左右最為常見，男性稍多於女性。

涎石病85%左右發生於下頜下腺，其次是腮腺。因下頜下腺為混合性腺體，分泌液黏滯（ca含量高出2倍）。

切開取石，適用於能捫及相當於下頜第二磨牙以前部位的涎石，無下頜下腺反復感染史，腺體尚未纖維化，TC99m功能測定腺體功能存在者。

腺體切除術，適用於導管切開取石術後6個月，行TG99m下頜下腺功能測定，功能明顯低下者。

舍格倫綜合征：診斷：施墨（schirmer）試驗，用於檢測淚腺分泌功能，用5mmX3.5mm的濾紙，5min後檢查，低於5mm為淚腺分泌減少。

唾液流量測定，5g白蠟咀嚼3min，全唾液量低於3ml為分泌減少，對症治療，眼乾可用0.5%甲基纖維素滴眼，口乾可用人工唾液。

外滲性黏液囊腫，80%以上，創傷引起無上皮襯里，瀦留性黏液囊腫，有上皮襯里，導管堵塞，黏液囊腫的治療，抽盡囊液囊腔注入2%碘酊0.2-0.5ml，停留2-3min，再抽出，也可注射20%氯化鈉。

多形性腺瘤，任何年齡均可發生，但以30-50歲為多見，女性多於男性。

顳下頜關節紊亂病TMD，青壯年，以20-30歲一組疾病的總稱，本病有自限性，一般不發生關節強直。

關節囊擴張伴關節盤附著鬆弛：硬化劑，5%魚肝油酸鈉，0.25-0.5ml作關節腔內注射。

顳下頜關節脫位：限制下頜運動，固定2-3周，開口度不宜超過1cm，陳舊性脫位（數周仍未復位者），手術復位，制動20天左右。

顳下頜關節強直多發生於15歲以前的兒童，術後7-10天可開始練習開口，練習時間至少在6個月以上。

三叉神經痛，白天發作，持續數秒，數十秒或1-2min後驟然停止。

舌咽神經痛可用1%-2%地卡因（丁卡因）噴霧於咽部，扁桃體及舌根部，如能止痛即可確診。

三叉神經治療：1.苯妥英鈉，不良反應可引起牙齦纖維增生，用葯後1周-3個月便開始發生。

2.半月神經射頻溫控熱凝術的溫度是80攝氏度（75度）

3.封閉療法用1%-2%普魯卡因阻滯麻醉，也可加入維生素B12做神經干或穴位封閉。

理療：可用維生素B1或B12和普魯卡因用離子導入法。

注射療法，常用無水乙醇或95%乙醇注射於周圍神經干或三叉神經半月節。目的在於產生局部神經纖維變性，以達到止痛效果。

貝尓麻痹，病變側全部表情肌癱瘓，可伴有聽覺改變，舌前2/3的味覺減退，以及唾液分泌障礙。

淚液檢查：亦稱schirmer試驗，正常時，5min濾紙沾淚長度（濕長度）為2cm。

貝尓麻痹多數在1-4個月間恢復：1-2周內可視為急性期。

2周未至2年為恢復期。

2年後，為後遺症期，按永久性面神經麻痹處理。

胚胎發育，口腔頜面部的發育適於胚胎發育的第3w，乳牙胚發生於6w，第5W額鼻突形成，即原始鼻腔，第7W，形成鼻孔，胚胎第8W，胎兒的面部初步完成，12W口和鼻即具備成人的形態結構，胎兒在發育過程中，特別是胎兒發育成形的前12周，若受到某種因素的影響產生畸形。

唇裂是最常見的先天性畸形，常與齶裂伴發，新生兒唇裂患病率大約為1:1000，有上升趨勢，男女性別之比為1.5:1，男性多於女性。

唇裂整復術最合適的年齡為3-6個月，體重達5-6kg以上，唇裂單側3-6個月，雙側6-12個月。

齶裂三度分類法：1.一度限於齶垂裂。二度部分齶裂，裂開未到切牙孔。三度全齶裂開，由齶垂到切牙區，包括牙槽突裂，常與唇裂伴發。

齶裂以8-18個月手術為宜，另一種意見認為學齡前5-6歲左右。

早期手術優點：2歲左右是齶裂患兒開始說話時期，有利於養成正常的發音習慣，主張5-6歲手術優點，待上頜骨發育基本完成後手術，減少麻醉和手術的困難和風險。

齶裂術後穿孔或復裂，不論大小，都不應急於再次手術縫合，術後6-12個月二期手術。

<影像>

合翼片，X線垂直角為+8度角，牙合片使用6cmX8cm膠片。

顳下頜關節經顱側斜位片，亦稱許勒位片，顯示關節外側1/3側斜位影像。（許三多）

唾液腺造影技術，只限於腮腺及下頜下腺，造影劑有兩種。油溶性造影劑為40%碘化油，水溶性造影劑為60%泛影葡胺。（水影）

顳下頜關節經顱側斜位片（許勒位片）可顯示關節外1/3的影像，關節間隙2mm以上，上間隙最寬，後間隙次之，前間隙最窄（上後前），兩側對稱。

急性骨髓炎早期無影像學改變，骨骼脫鈣量達到30%以上時X線片才能顯示其病理變化，因而骨髓炎發病約10天後才能出現X線片異常改變。

頜骨放射性骨壞死，臨界性劑量指標為50-60Gy。

骨折的癒合：1-2個月後，臨床癒合：3-6個月骨性癒合。

顴骨，顴弓骨折，華特位片是顴骨骨折首選X線檢查方法，顴弓骨折可用顴弓位片顯示，顴骨顴弓骨折以顴弓中段多見，如三線骨折，骨折線呈M形。顳下頜關節骨性強直，在X線片上顯示為T形骨性融合。

『伍』 口腔局部麻醉的方法和注意事項具體操作

(一)牙槽部浸潤麻醉 適用於骨質疏鬆的上頜牙槽部的拔牙和牙槽手術。注射麻醉葯於牙 圖5～1牙槽部浸潤麻醉 槽的唇(頰)側和舌(齶)側的粘膜下或骨膜下，唇(齶)側注射時，注射針在前庭溝刺入粘膜，針與粘膜約成30～35度角(圖5～1)，注意麻葯1～2ml。舌(齶)側注射時，在硬齶上距牙齦緣0.5～1cm處進針，注射麻葯0.5ml。 (二)阻滯麻醉 在神經干附近注射麻葯以阻斷神經傳導，使該神經分布區獲得麻醉效果，稱為阻滯麻醉，適用於骨質較緻密的下頜骨區或局部有炎症及腫脹不宜作浸潤麻醉者。阻滯麻醉在口腔科應用較多，由於注射位置一般較深，故須注意嚴格無菌操作，以免贊成深部感染，引起不良後果，注射麻醉葯前應先回抽檢查，以免誤入血管，然後緩慢注入。 有關阻滯麻醉的具體操作方法見表5～1。 表5～1阻滯(傳導)麻醉方法麻葯：2％普魯卡因 麻醉方法 穿刺點 方向 深度 劑量 麻醉范圍 上牙槽後神經阻滯麻醉(上頜結節注射) 的前庭溝底 半張口，注射針與上頜牙的咬合面成15度角，向上、向後、向內方向刺入 1.5～ 2.5厘米 1.5～2毫米 同側上頜磨牙、牙周膜、牙槽骨及頰側牙齦(不包括的 近頰根) 齶前神經阻滯麻醉(齶大孔注射) 齶側齦緣至齶中線聯線1／3處 大口張，從對側下頜尖與第一前靡牙間，向上、後、外方向刺入 約0.5～1厘米 0.5毫升 同側上頜前磨牙的齶側粘膜及牙齦 鼻齶神經阻滯麻醉(切牙孔注射) 齶齦乳頭基部(齶乳突處) 大張口，與牙長軸平行或從側方刺入 約0.5厘米 0.2毫升 齶側粘膜及牙齦 下牙槽神經阻滯麻醉(下頜肌注射) 翼下頜韌帶外側頰墊尖端交界處 大張口，從對側下頜兩前牙間，與下頜牙咬合面症行，向後、向外刺入。 約 1.5～ 2.5厘米觸及骨面 1.5～2毫升 同側牙、牙周膜、牙槽骨及 牙的唇側粘膜及牙齦 舌神經阻滯麻醉 同上 同上 麻醉下牙槽神經後將針退出0.5～1厘米 0.5～1毫升 同側下頜舌側牙齦、口底及舌前2／3粘膜 頰神經阻滯麻醉 一法：同上 同上 麻醉舌神經後將針稍稍退出再轉至下頜升枝前緣0.5厘米 0.5～1毫升 同側頰側牙齦及粘膜 二法：腮腺導管口後方1厘米處 與粘膜成15～30度角 上牙槽後神經阻滯麻醉(上頜結節注射)：見圖5～2 圖5～2上頜結節注射 齶前神經阻滯麻醉(齶大孔注射)：見圖5～3。 鼻齶神經阻滯麻醉(節牙孔注射)：見圖5～4。 圖5～3齶大孔注射 圖5～4節牙孔注射 拔牙麻醉選擇：見表5～2 表5～2拔牙麻醉選擇 牙位 唇、頰、側 舌、齶、側 麻醉的神經 麻醉方法 麻醉的神經 麻醉方法 上牙槽前神經 浸潤麻醉 鼻齶神經 切牙孔注射 上牙槽前神經 浸潤麻醉 鼻齶神經齶前神經 齶側浸潤麻醉或切牙孔注射及齶大孔注射 上牙槽中神經 浸潤麻醉 齶前神經 齶大孔注射 上牙槽中神經 上牙槽後神經 浸潤麻醉 上頜結節注射 齶前神經 齶大孔注射 上牙槽後神經 上頜結節注射 齶前神經 齶大孔注射 下牙槽神經 加對側下牙槽神經交通枝) 下頜孔注射 加對側局部浸潤麻醉) 舌神經 下頜孔注射 下牙槽神經頰神經 下頜孔注射頰神經阻滯麻醉 舌神經 下頜孔注射 下牙槽神經阻滯麻醉(下頜孔注射)和舌神經、頰神經阻滯麻醉：(圖5～5、5～6、5～7)。 圖5～5下牙槽神經、頰神經、舌神經位置示意圖 圖5～6下牙槽神經阻滯麻醉穿刺點及方向 圖5～7下牙槽神經阻滯麻醉部位的解剖關系