㈠ 請教！血葯濃度的一般監測方法
一、需要進行TDM的葯物
盡管分析技術發展很快，但並不是所有的葯物都需要監測血葯濃度。如血葯濃度和療效相關性不好的葯物、安全范圍寬的葯物、以及療效顯而易見的葯物。只有符合下列條件的葯物才需要進行TDM。
1．血葯濃度與葯效關系密切的葯物。
2．治療指數低、毒性反應強的葯物（地高辛、茶鹼、抗心律失常葯、氨基甙類抗生素、抗癲癇葯、甲氨蝶呤、鋰鹽等）。
3．有效治療濃度范圍已經確定的葯物。
4．具有非線性動力學特性的葯物。這些葯物在用到某一劑量量，體內葯物代謝酶或轉運載體發生了飽和，出現了一級和零級動力學的混合過程，此時劑量稍有增加，血葯濃度便急驟上升，t1/2明顯延長，而產生中毒症狀，此類葯物如苯妥英、普奈洛爾等。
5．葯物的毒性反應與疾病的症狀難以區分時，是因為給葯劑量不足，還是因為過量中毒，如地高辛等。
6．用於防治一些慢性疾病發作的葯物（如茶鹼、抗癲癇葯、抗心率失常葯），不容易很快判斷療效，通過測定穩態血葯濃度可適當調整劑量。
7．治療如果失敗會帶來嚴重後果。
8．患有心、肝、腎和胃腸道等臟器疾患，可明顯影響葯物的吸收、分布、代謝和排泄的體內過程時，血葯濃度變動大，需要進行監測。
9．在個別情況下確定病人是否按醫囑服葯。
10．提供治療上的醫學法律依據。
二、血葯濃度的一般監測方法
1.高效液相色譜法；
2.氣相色譜法；
3.微生物法（用於抗生素）。
三、一般三甲醫院可以做這樣的監測。
㈡ 4. 目前在臨床TDM工作中最常使用的檢測方法是什麼其檢測原理是什麼
高效液相層析
㈢ 名詞解釋臨床最佳給葯方案
臨床給葯方案設計
一 、 給葯方案（dosage regiman)的定義：
為達到合理用葯而為治療提供葯物劑量和給葯間隔的一種計劃表。
臨床最佳給葯方案
二 、基本要求：保證血葯濃度在治療窗（MEC~MTC）之內。
三 、設計給葯方案應考慮的因素
1 葯物的葯效學性質；
2 葯物的葯動學性質；
3 患者的生理及病理因素；
4 其它：如合並用葯，病人依從性，某些外源性物質（如煙，酒）等。
四 、給葯方案制定的一般步驟
1 確定期望的血葯濃度
（1）查閱文獻： MEC ，MTC
（2）臨床觀察最佳療效值：Ceff
2 確定必要的參數
（1）文獻參數
（2）個體參數
3 確定模型；盡可能簡化
4 計算
（1）給葯間隔
（2）給葯劑量
第二節 治療葯物監測與個體化給葯
一、血葯濃度與葯理作用
（一）大多數葯物的血葯濃度可以作為反映葯效的—個客觀指標。
如地高辛其有效血葯濃度0.8~1．7ng/ml，超過1．7ng／ml時則可出現心率失常的毒性反應，安全范圍比較窄。
例如：保泰松在兔與人的抗炎作用中，有效劑量各為300mg/kg及5～10mg/kg,相差達幾十倍，但有效血葯濃度都在100～150ug/ml之間。
又如：苯妥英鈉在大部分患者抗驚厥和抗心率失常的有效血葯濃度在10～20ug/ml之間，隨著血葯濃度的升高，毒性反應增大；在血葯濃度達20～30 ug/ml時出現眼球震顫；達30～40ug/ml時出現運動失調；超過40ug/ml即可出現精神異常。
水楊酸在不同的的血葯濃度下，可表現出不同的葯理作用。當血葯濃度為
50 ～100ug/ml 鎮痛作用
＞250ug/ml 抗風濕作用
350～400ug/ml 抗炎作用
（二） 影響血葯濃度的因素
1 生理因素(Physiological Factors)
（1）年齡(age)
（2）性別(male or female)
（3）種族(民族)；
（4）肥胖(fat)；
（5）遺傳(heritage)：機體的血漿蛋白水平及葯物代謝酶的差異等。
2 病理因素(Pathological Factors)
肝功能損害(hepatic injury)
腎功能損害(renal injury)
心臟疾患(heart disease)
胃腸疾患(gastric disease)
3 葯物因素(Drug Factors)
制劑因素(preparation factor)
葯物相互作用(drug interaction)
影響的結果(The Result）
不同病人接受相同的常規劑量後，有的病人達不到療效，也有的病人已出現了毒性反應（即產生了個體差異）。
長期以來醫生們一直希望能實現給葯方案個體化，這一願望可以通過TDM幫助實現。TDM越來越多的改變著按常規劑量給葯的傳統做法。
二、治療葯物監測（Therapeutic Drug Monitoring，TDM)的基本理論
（一）TDM的定義 ：TDM是以葯動學和葯效學基礎理論為指導，藉助先進的分析技術與電子計算機手段，通過測定患者的血液或其它體液中的葯物濃度，探討臨床用葯過程中人體對葯物的體內過程的影響。
（二）TDM的核心：給葯方案個體化。
（三）TDM的目的：提高療效及避免發生毒副反應，達到最佳治療效果。
（四） TDM的兩個重要組成部分：
1 臨床葯理學：理論基礎
2 血葯濃度分析技術：建立准確，精密，靈敏的血葯濃度或其他體液濃度的測定方法， 這是治療葯物監測的前提。
常用的方法有
(1) 高效液相色譜法（ HPLC法）：
優點：
可測定大部分葯品， 且干擾小，還可測定代謝物。
在新葯研究中又不需要免疫試劑盒，價格相對便宜。
缺點：
(2) 熒光偏振免疫法(FPLA）：有專用設備即TDX快速血葯濃度測定儀。
TDx的優缺點：
快速方便
微量准確
費用昂貴，使用受限
(3) 酶免疫(EMIA)法等。
其中以高效液相色增法與熒光偏振免疫法為常用。
總結 進行TDM的必要條件
1 血葯濃度與葯效關系密切的葯物；（平行關系）
2 有效治療濃度范圍已經確定的葯物。
3 TDM實驗室的建立；
4 專業人員；
三、 需進行TDM的葯物
1 治療指數低、毒性反應強的葯物；
2 具有非線性動力學特性的葯物；
3 葯物的毒性反應與疾病的症狀難以區分的葯物；
4 用於防治—些慢性疾病發作的葯物。
5 個體差異大，具有遺傳種族差異的葯物。
6 有效血葯濃度隨治療目的不同的葯物。
4 確定合並用葯的原則；
5 醫療事故的鑒定依據。
四 、 哪些情況下需要進行TDM
1．治療如果失敗會帶來嚴重後果時；
2．病人的肝腎功能損傷時；
3．在個別情況下確定病人是否按醫囑服葯；
4．提供治療上的醫學法律依據。
5. 合並用葯。
五、 TDM在給葯方案個體化中的應用
Page 291 1~9
六、 TDM的意義
1 指導臨床安全有效用葯
下表列出6例患者慶大黴素血葯濃度監測結果，測定方法是用TDX儀，6份血樣同次操作。
Cmax是在給葯後1小時測定，而Cmin是下次給葯前測定，結果如下：
表 六例患者慶大黴素血葯濃度監測結果
慶大黴素有效血葯濃度為11~8mg/L，要求Cmax<12mg/L，Cmin〈2mg/L。
第1例系停葯後1天測得，故未能檢出，第六例Cmax為6.5mg/L，但Cmin卻高達4.8mg/L,這將會帶來嚴重毒副反應，其原因是兩次給葯間隔時間太短，故立即進行調整，避免了嚴重不良後果。
2 臨床診斷的輔助手段
在治療過程中，有時病人症狀增多，是病情加重還是葯物中毒需診斷清楚，否則帶來嚴重的效果。
病例：某癲癇病人．連續服用苯妥英鈉，發作仍不能控制，出現共濟失調、醉漢狀步態、雙手有意向性震顫、視力模糊、語言不清、牙齦增生明顯等諸多症狀，此時是繼續服用苯妥英鈉還是苯妥英鈉中毒，需迅速作出決擇。
經采血用TDx熒光偏振免疫分析監測．患者苯妥英鈉血葯濃度>40mg/L．正常治療范圍應為10～20mg/L，故患者確系苯妥英鈉中毒。
於是停服苯妥英鈉，後症狀緩解，3d後測定血葯濃度6.4mg/L，未再發生癲癇。這說明在用葯過程中進行監測是非常必要的。
3 葯物急性過量中毒的診斷
TDM能及時准確對中毒物進行定性與定量監測，有針對性地採取救治措施，提高救治的成功率。
病例報道：某醫院有一患者吞服大量安眠葯．但具體葯名不詳，患者意識不清，聽診兩肺無呼吸音，雙瞳放大，立即採取救治措施，入院時即采血用HPLC法以多種安眠葯為外標進行定性定量分析，速可眠呈陽性反應，血葯濃度高達34mg／L，進行血透析，再次採取血進行HPLC監測，速可眠血濃下降至11.5mg/L．患者自主呼吸恢復，次日神志恢復，經支持療法，四日後痊癒出院。
臨床給葯方案設計
一 、 給葯方案（dosage regiman)的定義：
為達到合理用葯而為治療提供葯物劑量和給葯間隔的一種計劃表。
臨床最佳給葯方案
二 、基本要求：保證血葯濃度在治療窗（MEC~MTC）之內。
三 、設計給葯方案應考慮的因素
1 葯物的葯效學性質；
2 葯物的葯動學性質；
3 患者的生理及病理因素；
4 其它：如合並用葯，病人依從性，某些外源性物質（如煙，酒）等。
四 、給葯方案制定的一般步驟
1 確定期望的血葯濃度
（1）查閱文獻： MEC ，MTC
（2）臨床觀察最佳療效值：Ceff
2 確定必要的參數
（1）文獻參數
（2）個體參數
3 確定模型；盡可能簡化
4 計算
（1）給葯間隔
（2）給葯劑量
第二節 治療葯物監測與個體化給葯
一、血葯濃度與葯理作用
（一）大多數葯物的血葯濃度可以作為反映葯效的—個客觀指標。
如地高辛其有效血葯濃度0.8~1．7ng/ml，超過1．7ng／ml時則可出現心率失常的毒性反應，安全范圍比較窄。
例如：保泰松在兔與人的抗炎作用中，有效劑量各為300mg/kg及5～10mg/kg,相差達幾十倍，但有效血葯濃度都在100～150ug/ml之間。
又如：苯妥英鈉在大部分患者抗驚厥和抗心率失常的有效血葯濃度在10～20ug/ml之間，隨著血葯濃度的升高，毒性反應增大；在血葯濃度達20～30 ug/ml時出現眼球震顫；達30～40ug/ml時出現運動失調；超過40ug/ml即可出現精神異常。
水楊酸在不同的的血葯濃度下，可表現出不同的葯理作用。當血葯濃度為
50 ～100ug/ml 鎮痛作用
＞250ug/ml 抗風濕作用
350～400ug/ml 抗炎作用
（二） 影響血葯濃度的因素
1 生理因素(Physiological Factors)
（1）年齡(age)
（2）性別(male or female)
（3）種族(民族)；
（4）肥胖(fat)；
（5）遺傳(heritage)：機體的血漿蛋白水平及葯物代謝酶的差異等。
2 病理因素(Pathological Factors)
肝功能損害(hepatic injury)
腎功能損害(renal injury)
心臟疾患(heart disease)
胃腸疾患(gastric disease)
3 葯物因素(Drug Factors)
制劑因素(preparation factor)
葯物相互作用(drug interaction)
影響的結果(The Result）
不同病人接受相同的常規劑量後，有的病人達不到療效，也有的病人已出現了毒性反應（即產生了個體差異）。
長期以來醫生們一直希望能實現給葯方案個體化，這一願望可以通過TDM幫助實現。TDM越來越多的改變著按常規劑量給葯的傳統做法。
二、治療葯物監測（Therapeutic Drug Monitoring，TDM)的基本理論
（一）TDM的定義 ：TDM是以葯動學和葯效學基礎理論為指導，藉助先進的分析技術與電子計算機手段，通過測定患者的血液或其它體液中的葯物濃度，探討臨床用葯過程中人體對葯物的體內過程的影響。
（二）TDM的核心：給葯方案個體化。
（三）TDM的目的：提高療效及避免發生毒副反應，達到最佳治療效果。
（四） TDM的兩個重要組成部分：
1 臨床葯理學：理論基礎
2 血葯濃度分析技術：建立准確，精密，靈敏的血葯濃度或其他體液濃度的測定方法， 這是治療葯物監測的前提。
常用的方法有
(1) 高效液相色譜法（ HPLC法）：
優點：
可測定大部分葯品， 且干擾小，還可測定代謝物。
在新葯研究中又不需要免疫試劑盒，價格相對便宜。
缺點：
(2) 熒光偏振免疫法(FPLA）：有專用設備即TDX快速血葯濃度測定儀。
TDx的優缺點：
快速方便
微量准確
費用昂貴，使用受限
(3) 酶免疫(EMIA)法等。
其中以高效液相色增法與熒光偏振免疫法為常用。
總結 進行TDM的必要條件
1 血葯濃度與葯效關系密切的葯物；（平行關系）
2 有效治療濃度范圍已經確定的葯物。
3 TDM實驗室的建立；
4 專業人員；
三、 需進行TDM的葯物
1 治療指數低、毒性反應強的葯物；
2 具有非線性動力學特性的葯物；
3 葯物的毒性反應與疾病的症狀難以區分的葯物；
4 用於防治—些慢性疾病發作的葯物。
5 個體差異大，具有遺傳種族差異的葯物。
6 有效血葯濃度隨治療目的不同的葯物。
4 確定合並用葯的原則；
5 醫療事故的鑒定依據。
四 、 哪些情況下需要進行TDM
1．治療如果失敗會帶來嚴重後果時；
2．病人的肝腎功能損傷時；
3．在個別情況下確定病人是否按醫囑服葯；
4．提供治療上的醫學法律依據。
5. 合並用葯。
五、 TDM在給葯方案個體化中的應用
Page 291 1~9
六、 TDM的意義
1 指導臨床安全有效用葯
下表列出6例患者慶大黴素血葯濃度監測結果，測定方法是用TDX儀，6份血樣同次操作。
Cmax是在給葯後1小時測定，而Cmin是下次給葯前測定，結果如下：
表 六例患者慶大黴素血葯濃度監測結果
慶大黴素有效血葯濃度為11~8mg/L，要求Cmax<12mg/L，Cmin〈2mg/L。
第1例系停葯後1天測得，故未能檢出，第六例Cmax為6.5mg/L，但Cmin卻高達4.8mg/L,這將會帶來嚴重毒副反應，其原因是兩次給葯間隔時間太短，故立即進行調整，避免了嚴重不良後果。
2 臨床診斷的輔助手段
在治療過程中，有時病人症狀增多，是病情加重還是葯物中毒需診斷清楚，否則帶來嚴重的效果。
病例：某癲癇病人．連續服用苯妥英鈉，發作仍不能控制，出現共濟失調、醉漢狀步態、雙手有意向性震顫、視力模糊、語言不清、牙齦增生明顯等諸多症狀，此時是繼續服用苯妥英鈉還是苯妥英鈉中毒，需迅速作出決擇。
經采血用TDx熒光偏振免疫分析監測．患者苯妥英鈉血葯濃度>40mg/L．正常治療范圍應為10～20mg/L，故患者確系苯妥英鈉中毒。
於是停服苯妥英鈉，後症狀緩解，3d後測定血葯濃度6.4mg/L，未再發生癲癇。這說明在用葯過程中進行監測是非常必要的。
3 葯物急性過量中毒的診斷
TDM能及時准確對中毒物進行定性與定量監測，有針對性地採取救治措施，提高救治的成功率。
病例報道：某醫院有一患者吞服大量安眠葯．但具體葯名不詳，患者意識不清，聽診兩肺無呼吸音，雙瞳放大，立即採取救治措施，入院時即采血用HPLC法以多種安眠葯為外標進行定性定量分析，速可眠呈陽性反應，血葯濃度高達34mg／L，進行血透析，再次採取血進行HPLC監測，速可眠血濃下降至11.5mg/L．患者自主呼吸恢復，次日神志恢復，經支持療法，四日後痊癒出院。