困難氣管插管的評估常用方法

⑴ 氣管插管方法，根據插管時時否用喉鏡暴露聲門分

是否用喉鏡暴露聲門分：看看就知道
1經口氣管插管術
①准備：根據患者體型選擇氣管導管。擺體位，頭、頸、肩相應墊高，使頭後仰並抬高8～10 cm。對於肥胖病人，可將外耳道與劍突擺在同一水平線上。2%利多卡因對口咽部及下咽區噴霧局麻。
②插管：用右手拇指和中指呈剪刀手法，使患者張口。用左手持喉鏡沿口角右側置入口腔，將舌體推向左，使喉鏡片至正中位，此時可見懸雍垂，慢慢推進喉鏡使其頂端抵達舌根，稍前上提喉鏡，可看到會厭的邊緣，繼續推進喉鏡，使其頂端抵達舌根與會厭交界處，然後向前上提喉鏡，間接拉起會厭而顯露聲門。右手執氣管導管，斜口對聲門裂，在吸氣末順勢將導管輕柔插入。導管插入氣管內的長度，成人約為5 cm，小兒約為2～３cm。如果用導絲塑型，在導管斜面進入聲門2cm後，要及時抽出導絲。導管插入氣管後，立即塞入牙墊，然後退出喉鏡，檢查確認導管在氣管內。
2經鼻氣管插管術：
①盲探經鼻氣管插管：適應證基本與經口插管的禁忌證相同。
禁忌證或相對禁忌證：主要包括呼吸停止；嚴重鼻或頜面骨折；凝血功能障礙；鼻或鼻咽部梗阻；顱底骨折。
操作要點：先將鼻腔內點滴呋麻滴鼻液，潤滑劑潤滑並作表面麻醉。操作時導管進入鼻腔就將導管與面部作垂直方向插入鼻孔，使導管沿下鼻道推進，經鼻後孔至咽腔，切忌將導管向頭頂方向推進，否則極易引起嚴重出血。操作者可一面注意傾聽通過導管的氣流，一面用左手調整頭頸方向角度，當感到氣流最強烈時，然後迅速在吸氣相時推入導管，通常導管通過聲門時患者會出現強烈咳嗽反射。不要施加暴力。如果推進導管時呼吸氣流聲中斷，提示導管前端已觸梨狀窩，或誤入食管，或進入舌根會厭間隙。應稍稍退出重試。成功率約70%。插入後務必確認氣管導管在氣管內而不是在食管內。反復嘗試插管易造成喉頭水腫，喉痙攣、及出血，導致急性缺氧，誘發心跳驟停。建議在3次不成功後改其他方法。
②明視經鼻氣管插管 ：氣管導管通過鼻腔方法同盲插，聲門暴露方法基本同明視經口插管法。當導管通過鼻腔後，用左手持喉鏡顯露聲門，右手繼續推進導管進入聲門，如有困難，可用插管鉗夾持導管前端送入聲門。檢查確認導管位置並固定。
3逆行氣管插管術
所謂逆行氣管插管是相對常規氣管插管而言，先行環甲膜穿刺，將導絲經環甲膜送入氣管，通過喉部，到達口咽部，由口腔或鼻腔引出，再將氣管導管沿導絲插入氣管。清醒、麻醉病人均可實施。根據逆行氣管插管的原理。
適應證：由於上呼吸道解剖因素或病理條件下，無法看到聲帶甚至會厭，無法完成經口或經鼻氣管插管者。
禁忌證： ①甲狀腺腫大，如甲亢或甲狀腺癌；②無法張口；③穿刺點腫瘤或感染；④凝血機能障礙；⑤病人不合作又無法控制。此法體位要求低，一次成功率高，插管過程中缺氧時間短。
4纖維支氣管鏡引導氣管插管術
纖支鏡在人工氣道建立及管理上有很多不可替代的優越性。具體為：①檢查氣道，明確引起氣道急症的原因；②放置雙腔支氣管導管，用於分側肺通氣；③肺泡灌洗並作病原學檢查；④用於困難氣道插管；⑤成功率高，損傷小，安全性高。它的缺點也很突出：①價格貴；②需要專門維護、保養；③攜帶不便；④操作要專門培訓。�
5經氣管噴射通氣技術
當不能通過面罩或氣管導管進行有效肺通氣時，如果沒有其他可使用的通氣措施，必然會造成病人死亡。一般認為，採用粗口徑的靜脈套管針穿刺環甲膜進行氣管噴射通氣（trans-tracheal jet ventilation,TTJV）是處理面罩不能通氣且氣管插管失敗狀態的一種簡單和極為有效的方法。
TTJV的適應症：①緊急情況。②擇期情況，主要是與上呼吸道有關的手術和防止常規氣管插管中發生的插管失敗。
6經皮擴張氣管切開術
經皮擴張氣管切開術適宜於在擇期條件下使用，需緊急呼吸道控制的病人，不能觸及環甲軟骨的病人及小兒病人是此種方法的禁忌症。

⑵ 有關氣管插管術程配合

准備好吸引器（尤其是急診飽胃病人，顱腦外傷病人等），隨時准備吸痰和胃內容物。
准備好插管用具，導絲，聽診器等。
評估病人插管難度，聲門高者可輔助壓甲狀軟骨處。
插管如用導絲，要及時拔出並避免管子脫出。
插好管子給套囊打氣。
協助確定插管是否過深過淺，手控呼吸用聽診器聽呼吸音並調整。
協助固定管子，麻醉機打到機控。

⑶ 哪些是插管指征

上氣道梗阻，氧合不足通氣不足，呼吸功過高，氣道保護。對上氣道梗阻是氣管插管指征的解釋。如果上氣道梗阻不能被前述的方法打開，則必須進行氣管插管以避免威脅生命的低氧血症。雖然氣管插管可以繞開造成阻塞的解剖結構，其原因還是評估插管保留時間和進一步處理方法的決定因素。對低氧血症是氣管插管指征的解釋。如果患者的氧合持續低於90%，不管是否通過面罩高流量吸氧，必須考慮氣管插管。純氧只能通過氣管插管提供。其他需要考慮的因素包括足夠的心輸出量、血紅蛋白濃度、是否存在慢性低氧和低氧血症的原因。例如低氧的原因是由於存在心內右向左分流。對於這種患者，通過氣管插管給予100%純氧並不能提高血氧飽和度。對低通氣是氣管插管指征的解釋。在低通氣時PaC02明顯升高。

從而使血pH值降低（呼吸性酸中毒）。C02水平增高會使患者意識喪失（肺性腦病）。低pH和心肌易激惹及收縮異常有關。需要輔助通氣的pH和C02水平對於每一個患者需要分別確定。慢性呼吸性酸中毒（如嚴重COPD)患者耐受性較急性呼吸性酸中毒患者要好。對呼吸功增加是氣管插管指征的解釋。一般來講，呼吸肌的氧耗占集體總氧耗的比例不足5%。在呼吸衰竭的患者，所佔比例可以增加到40%。臨床檢查很難估計呼吸功。盡管如此，患者呼吸淺快，使用輔助呼吸肌呼吸或者矛盾呼吸意味著呼吸功增加。

⑷ 氣道管理，你做到了嗎

1 、術前危險因素和防治措施

1.1

術前危險因素及其評定標准

術前危險因素主要包括以下10項。

1.1.1 年齡≥75 歲同時滿足：（1）無吸煙史或吸煙指數<200年支；（2）戒煙時間長於8周。

1.1.2 吸煙史術前戒煙時間至少2周，並具備以下一項條件：（1）吸煙指數≥800年支；（2）吸煙指數≥400年支且年齡≥45歲；（3）吸煙指數≥ 200年支且年齡≥60歲。

1.1.3 致病性氣管定植菌符合下面三種情況中任一項：（1）年齡≥75歲；（2）吸煙指數≥800年支；（3）重度慢性阻塞性肺疾病（COPD）或術前痰培養致病性氣管定植菌陽性。

1.1.4 哮喘或氣道高反應性符合以下4項中的1項則診斷為氣道高反應性（AHR）：（1）長期服用激素或抗過敏葯物；（2）支氣管舒張試驗陽性；（3）登樓試驗前後呼氣峰值流量（PEF）下降>15%；（4）心肺運動試驗（CPET）過程中出現干啰音或動脈血氧飽和度（SpO2）下降>15%。

1.1.5 肺功能臨界狀態或低肺功能（1）第一秒用力呼氣容積（FEV1）<1.0 L；（2）ACOSOG Z4099/RTOG標准：一秒率（FEV1%）50%～60%，年齡>75歲，肺氧彌散量（DLCO）50%～60%；（3）美國臨床葯學學會（ACCP）標准：預計術後FEV1%<40%或DLCO<40%。

1.1.6 呼氣峰值流量PEF<320 L/min。

1.1.7 肥胖體重指數（BMI）≥28 kg/m2或體表面積（body surface area，BSA）≥1.68 m2。

1.1.8 基礎疾病及合並疾病COPD、結核及其合並肺部其它疾病，如肺間質纖維化等。

1.1.9 既往史與手術史如術前曾行放射治療和/或化學治療。二次手術或外傷治療史。

1.1.10 其它心、肝、腎等功能不全和代謝性疾病（如糖尿病）及各種原因所致營養不良或貧血等。

1.2

術前風險評估方法

術前風險評估方法包括4種：

（1）病史及生活、工作習慣；

（2）肺功能測試（PFT）和動脈血氣分析；

（3）CPET：若CPET檢測中SaO2降低幅度> 15%，則建議行支氣管舒張試驗；

（4）PEF：PEF裝置簡單，操作簡便，能較准確預測患者咳痰能力。

1.3

防治措施

1.3.1 術前患者教育

術前對患者就手術流程、注意事項和加速康復外科的應用，進行集體或個體化宣傳教育，由外科醫生、麻醉師、康復師和護理人員執行。指導有吸煙史且戒煙時間>2周的患者正確咳嗽及咳痰，有效應用呼吸訓練裝置（如視頻錄像）等，並告知患者這些方法的臨床重要性；告知患者可能出現的臨床表現（如疼痛及咳嗽等）及處理方法；從而緩解患者的焦慮、緊張情緒，增強患者對手術的依從性，實現加速康復。

1.3.2 術前合並高危因素患者的防治方案

術前肺康復訓練包括訓練時間及方案（葯物康復、物理康復和心理康復）。1.3.2.1訓練時間以3 d、7 d、14 d作為參考。也可以PEF值較訓練前提高10%作為評價標准來決定肺康復訓練時間的長短。

1.3.2.2 葯物康復（1）抗生素：根據衛計委《抗菌葯物臨床應用指導原則》應用；（2）袪痰葯：霧化吸入類（如乙醯半胱氨酸溶液等），口服葯類（如乙醯半胱氨酸片或福多斯坦片等），靜脈應用（如鹽酸氨溴索注射液等）；（3）平喘或消炎葯：消炎葯主要是指霧化吸入糖皮質激素類葯物（如布地奈德霧化混懸液等），平喘類葯主要有霧化吸入類（如博利康尼等）等。

1.3.2.3物理康復常用方法包括爬樓訓練、呼氣/吸氣訓練器、功率自行車訓練和呼吸康復訓練器。

1.3.2.4心理康復明顯焦慮或抑鬱患者，請心理師協助進行。

2、術中危險因素評估及防治

2.1

術中危險因素

2.1.1 麻醉操作（1）困難氣管插管易導致組織水腫、出血，反復插管致低氧、呼吸暫停，處理不當易形成緊急氣道。 （2）氣管內插管由於插管尺寸不當、操作不嫻熟、麻醉不穩定致嗆咳或氣道內或氣囊壓力過大等，致使氣道黏膜受損、環杓關節脫位、喉神經麻痹、聲門區受壓水腫甚至氣道膜部撕裂傷等損傷。 （3）麻醉葯物會降低肺水清除率、抑制肺泡 Ⅱ型、促進炎性介質釋放、增加肺內分流而造成肺泡細胞 DNA 損傷、肺順應性降低、肺水腫、肺容積減少等肺損傷。肌松葯代謝不完全影響肺功能恢復，麻醉性鎮痛葯對呼吸中樞有抑製作用。 （4）機械通氣由於潮氣量或吸入氧濃度不正確，可能導致肺不張、生物損傷、肺容積傷和肺氣壓傷。 （5）單肺通氣時，由於無通氣側肺血流未經氧合，從而增加了靜脈血摻雜及通氣側灌注，加之肺反復萎陷復張、通氣過程中的過度牽拉引起機械牽張性和缺血-再灌注性肺損傷，導致系列氣道並發症發生。 （6）小兒氧儲備差，對低氧血症敏感，插管過程極易造成氣管損傷和喉水腫，插管後導管位置易移位或扭折，單肺通氣時易出現低氧、高碳酸血症、肺不張、肺水腫等並發症。 2.1.2 體液平衡體液失衡會損害組織灌注、破壞內環境。術中輸液量、種類及速度控制不當可加重肺損傷。輸液量不足或過分利尿導致過度脫水、氣道乾燥、黏液纖毛清除功能減弱，痰液瀦留甚至發生肺不張。

2.1.3 手術因素（1）體位及開胸（2）手術操作（3）術中並發症：包括術中大出血、喉返神經、膈神經和迷走神經損傷等。（4）手術時間：超過3 h手術的氣道炎症及肺部並發症的發生率會增加。

圍術期氣道管理

作者：皋源

2.2

防治措施

2.2.1 麻醉操作

（1）困難氣道在遇到既不能插管又不能面罩通氣的緊急情況時應首先考慮喉罩，越來越多的胸科手術可在喉罩全身麻醉下完成。困難氣道宜用最熟悉的氣道方法，維持氣道通暢和氧合為首要任務。

（2）氣管內插管：選擇合適的雙腔支氣管導管，避免插管或套囊過度充氣的氣道損傷。在肌松葯充分作用時輕柔插管，靶控輸注丙泊酚和舒芬太尼靜脈麻醉誘導後喉罩，保持SpO2在90%以上，自主呼吸頻率12～20次/分鍾，輔以迷走神經阻滯的非插管麻醉可減輕機械通氣引起的氣道及肺損傷。術中氣道壓升高，需清除呼吸道分泌物，拔管前推薦吸引口咽部分泌物、血液及手術碎片污染，用細的支氣管鏡吸引氣道內的血液、凝血塊、分泌物等。

（3）自主呼吸麻醉：全憑靜脈麻醉已成為主流麻醉方法，適合需氣道開放、單肺通氣的手術。對Mallampati分級1～2級、BMI<23 kg/m2的患者，推薦行僅抑制術側肺和支氣管的神經反射的自主呼吸麻醉。自主呼吸麻醉推薦丙泊酚聯合瑞芬太尼等時-量相關半衰期短的麻醉葯維持，對高齡及血流動力學不穩定的患者，推薦用依託咪酯或分次小劑量丙泊酚麻醉誘導；瑞芬太尼停葯前給予長效鎮痛葯。

（4）麻醉葯物盡可能使用短效葯物，麻醉葯物選擇對肺分流無明顯影響，能改善氧合的葯物，老年患者對肌松葯代謝慢，推薦用肌松監測指導用葯，縮短麻醉葯使用時間及減少使用總量。

（5）機械通氣以小潮氣量為基礎，復合肺復張和低水平PEEP的肺保護性通氣，氣道壓力控制在20 cm H2O，COPD患者可控制在30 cm H2O。單肺通氣時，保持通氣側肺通暢，保持充分肌松使通氣側肺及胸壁順應性增大，氣道壓力應維持在≤30 cm H2O，3～6 ml/kg的小潮氣量，低PEEP，適當提高吸入氧濃度，避免過大氧流量，肺泡徵募通氣可提高全身麻醉狀態下氧合，非通氣側肺給予2～5 cm H2O的持續氣道內正壓（CPAP）或高頻通氣可提高動脈血氧合。

（6）容量控制通氣適用於體重>15 kg小兒，壓力控制通氣多用於小兒。吸入氧濃度0.8～1.0時一般不超過6 h。小兒呼吸頻率20～25次/分，潮氣量10～15 ml/kg，每分通氣量100～200 ml/kg，呼吸時間比值1∶1.5（新生兒可調至1∶1）。

2.2.2 液體失衡建議採用客觀監控策略下進行目標導向液體治療方案，以1～2 ml/（kg·h）平衡鹽溶液作為基礎補液，可維持持續輸注小劑量縮血管葯物來對抗麻醉葯物引起的血管擴張，以減少液體的輸注。監測維持心率和收縮壓不低於術前的20%，中心靜脈壓（CVP）6～8 mm Hg，尿量≥0.5 ml/（kg·h），混合靜脈血氧飽和度≥75%，血乳酸≤2 mmol/L，每搏量變異度（SVV）≤13%。

3、術後危險因素和防治措施

3.1

術後危險因素

3.1.1 麻醉蘇醒時間長麻醉蘇醒時間延遲增加麻醉葯物使用及延長機械通氣時間，增加術後肺部並發症的發生。

3.1.2 疼痛術後疼痛最常見，不僅導致患者術後咳嗽困難，也限制患者下床活動，從而不能充分排出痰液及氣道內分泌物，提高了肺不張和肺部感染的發生率。胸腔閉式引流管是引起患者術後疼痛的重要原因，限制患者肺通氣功能和早期活動。

3.1.3 痰瀦留各種原因導致的痰瀦留和肺不張，進而引起術後肺部感染、呼吸衰竭等肺部並症發生率顯著增加。

3.1.4 引流管堵塞或不暢胸腔閉式引流管術後不通暢或堵塞引起胸腔積氣和/或積液，中量以上胸腔積液或積氣則導致出現呼吸困難及呼吸道相關症狀。

3.2

防治措施

3.2.1 縮短麻醉蘇醒時間選用麻醉誘導和蘇醒迅速、代謝快、蓄積少的葯物，手術結束前提前停用肌肉鬆弛葯；患者意識恢復，肌松作用消除後，盡快拔除氣管插管。

3.2.2 有效鎮痛疼痛管理是保證術後鎮痛效果的重要環節，在實施時應強調個體化治療，提倡預防性鎮痛和多模式鎮痛聯合應用。以選擇性環氧化酶（COX）-2抑制劑、非選擇性非甾體類抗炎葯（NSAIDs）或對乙醯氨基酚作為多模式鎮痛基礎方案，減少阿片類葯物的應用，可以聯合採用患者自控鎮痛泵（patient control analgesia，PCA）、傷口局部浸潤、肋間神經阻滯和椎旁阻滯。

3.2.3 保持氣道通暢盡早鼓勵並協助患者進行有效咳嗽，合理使用粘液溶解劑促使痰液充分排出，必要時採用支氣管鏡輔助吸痰。

3.2.4 胸腔引流管管理大部分胸部手術可以採用單根胸腔引流管，對於手術創傷小、肺組織無明顯漏氣和出血風險低的患者，可以不留置胸腔閉式引流管或留置較細的引流管，對於胸腔廣泛粘連患者術後推薦留置兩根閉式引流管；術後不推薦常規進行負壓吸引；術後在無肺部漏氣情況下，應盡早拔除胸腔引流管，建議引流24 h後引流量<300 ml即可拔管（需排除乳糜液及出血）。

3.2.5 早期下床活動術後早期下床活動強度應逐步增加，充分鎮痛是術後早期下床活動的前提。

3.2.6 加強液體管理鼓勵患者術後早期恢復飲食，減少靜脈液體入量。

4、氣道管理常用葯物治療方案

抗感染葯物、糖皮質激素、支氣管舒張劑和粘液溶解劑等是氣道管理常用葯物。

4.1

抗感染葯物

有重度吸煙史或中重度肺氣腫的患者，術前口、咽部及上下呼吸道可能存在致病性氣道定植菌，患者術後肺炎發生率增加，圍手術期預防性應用抗生素能減少相關並發症。若發生術後肺炎，需根據細菌培養及葯敏試驗選用敏感抗生素。

4.2

吸入性糖皮質激素類葯物

術前霧化吸入糖皮質激素能改善AHR，利於清除氣道內分泌物，提高肺功能；對吸入性糖皮質激素類葯物，術中應用可降低氣管插管後咽喉部並發症的發生率；術後應用能降低肺部並發症發生率，縮短術後住院時間，降低醫療費用。霧化吸入糖皮質激素（如吸入用布地奈德混懸液2 mg/次，每天2～3次）直接作用於氣道黏膜，劑量小，起效快並能降低全身給葯的不良反應發生率，建議在圍手術期持續使用。若與支氣管舒張劑（β2受體激動劑）聯合能協同增效，是圍手術期氣道管理葯物治療的核心用葯。

4.3

支氣管舒張劑

患者若有合並術後肺部並發症高危因素，術前則應進行肺康復訓練，預防性給予吸入性糖皮質激素和支氣管舒張劑，能降低術中支氣管痙攣的發生率。選擇性β2受體激動劑（如特布他林沙和丁胺醇）以及膽鹼能受體拮抗劑（如異丙托溴銨）是目前臨床常用霧化吸入制劑。

4.4

粘液溶解劑

圍手術期常用粘液溶解劑有霧化吸入類（如乙醯半胱氨酸溶液），口服類（如乙醯半胱氨酸片和福多斯坦片），靜脈輸注類（如鹽酸氨溴索溶液）。粘液溶解劑的圍術期應用能夠明顯改善由於手術因素導致的肺表面活性物質的下降，並降低肺炎、肺不張等肺部並發症的比例，加速患者術後肺功能的康復，改善呼吸症狀。對於合並術後肺部並發症高危因素的患者，應術前給予預防性應用直至患者恢復出院。麻醉時間長或術中肺挫裂傷重的患者，建議圍術期連續使用（如吸入用乙醯半胱氨酸溶液3 ml/次，每天2次）。需要注意的是，乙醯半胱氨酸溶液為霧化吸入制劑，而鹽酸氨溴索為靜脈制劑，不能霧化吸入使用。

5、結語

多學科圍手術期氣道管理的目的是加速患者術後安全康復，提高生活質量。圍術期氣道管理措施的施行必須在循證醫學證據指導下進行，以「問題為導向」，需要醫護一體化和呼吸科、麻醉科、疼痛科、康復科等多學科協作。圍手術期氣道管理「以患者為中心」，重點在於經過合理的處理措施，降低患者並發症發生率，促進加速康復。同時也應體現不同地區、不同疾病、不同手術、不同患者的氣道管理方案的差異性。總之，圍手術期氣道管理方案需要在臨床實踐中不斷完善，以便更好地服務於患者。

⑸ 如何判斷患者可能出現插管困難

首先，說明一下，寫書的專家也看病的。氣管插管為創傷性操作，如果插管前能夠判斷患者可能出現插管困難，則可以提前准備，以免不必要的反復插管，並避免發生嚴重並發症和醫療糾紛，也就是說，這些標准會成為醫療糾紛的解決重點。 言歸正傳，判斷插管困難主要的手段和方法如下： 一、觀察咽部結構可見度 可以用馬蘭帕蒂分級，這個可以在網路上查到方法。 (以下方法均可以在書本上或者網路上找到，你自己好好找找。這樣也是自己努力的成果）如果真找不到的話就問缺少哪個，我再行補全 二、評價下頜骨-顳骨關節活動度或張口度 三、評價寰椎-枕骨關節活度 四、頦甲間距 五、下頜骨水平支長度 六、頸部後仰度 七、喉結過高 八、Cormack分級 上述方法對判斷氣管插管是否困難有幫助，對其掌握可使操作者能夠提早准備，但應用時候應該綜合考慮。

⑹ 麻醉科的麥氏評分是什麼

我懷疑你指的是Mallampati評級，這是一種氣道評估分級，用於評估氣管插管難易程度的。分級共分四級，Ⅰ、Ⅱ類病人一般不存在插管困難;對Ⅲ、Ⅳ類病人需警惕發生插管困難。
具體分級評估方式如下：
1：可以看到軟齶 咽齶弓 懸雍垂 硬齶
2：可以看到軟齶 懸雍垂 硬齶
3：可以看到軟齶 硬齶
4：僅見硬齶
該分級靈敏度不高應結合頦甲距離頸椎活動度等綜合判斷

⑺ 麻醉病例分享（三）插管失敗與困難氣道病例分析

專業的看個「門道」；非專業的看個「熱鬧」。

困難性氣管內插管：是臨床麻醉中經常遇到的問題,完全性氣管插管失敗者較罕見,若處理不當可直接造成病人呼吸道損傷、缺氧甚至導致呼吸心搏驟停。（麻醉醫師的「噩夢」......「緊急困難氣道」)

氣管內插管困難或失敗原因主要有

(「與眾不同」的相貌，可能存在致命的因素......「困難氣道的評估」)

分享幾個病歷，大家共同學習：

例一:

患者,男,48歲,體重80kg。

因患「甲狀腺機能亢進」,擬在全麻下行「甲狀腺部分切除術」。

ASAⅡ級,麻醉醫師眼中的您（一）經術前較充分准備,測血壓為135/85mmHg,心率86次/分、基礎代謝率+16%,心電圖提示:偶發室性期前收縮。

術前用葯:東莨鹼0.3mg、苯巴比妥鈉0.1g。入手術室後採用硫噴妥鈉5mg/kg、芬太0.2mg、琥珀膽鹼150mg靜脈注射。

誘導完善後,麻醉喉鏡直視下挑會厭困難,無法顯露、插管兩次均未成功,但氣管插管應激反應嚴重,血壓升至187/105mmHg、心率136次/分。重新面罩加壓供氧輔助呼吸,待病人自主呼吸恢復後（司可林代謝很快）,咽腔1%地卡因局部噴霧表麻,喉鏡下半盲探插管仍未成功,此時血壓已達(210/120mmHg)、心率158次/分,SpO2由麻醉誘導前97%降為90%。繼續改用手指探查會厭時,病人出現體動，並有抵抗感,一分鍾後病人口唇明顯發紺且呼吸困難,「三凹」征明顯,心率已達173次/分、血壓下降至112/60mmHg，SpO2下降為69%,故放棄繼續插管,立即面罩加壓供氧輔助呼吸,此時粉紅色包樣分泌物從口角、鼻孔處溢出,血壓、心率呈進行性下降。面罩繼續加壓供氧手在呼吸,手感氣道阻力明顯增加,迅速准備採取氣管切開時,病人心搏停止。即刻進行心肺蘇,終因呼吸道未能建立,搶救無效死亡。

例二:

病人,男,57歲,53kg。

入院診斷「惡性甲狀腺腫瘤」,限期在全麻氣管內插管下。行「甲狀腺腫瘤切除術」。

手術前病人經他巴唑、甲亢平等葯物治療,訪視病人時測血壓(143/96mmHg)、心率89次/分,心電圖提示:偶發性室性期前收縮、房顫。入手術室後，開放靜脈通路,麻醉誘導葯採用硫噴妥鈉5mg/kg、芬太尼0.2mg、琥膽鹼80mg靜脈注射。待肌松完善後,麻醉喉鏡下，只能窺視會厭前緣,聲門顯露困,嘗試插管兩次均失敗。

故重新面罩加壓供氧,待病人自主呼吸恢復後,給予1%丁囑腔噴霧表麻,後改鼻腔盲探插管仍未成功。此時病人心率163次/分、血壓(203/120mmHg),並出現呼吸困難。緊急改用手指探查會厭插管法,但手指未能觸質會厭,且病人面部明顯發紺,故放棄氣管插管,繼續面罩加壓供氧輔助呼吸,由於氣道阻力很大,面罩加壓供氧效果不佳,病人缺氧未能改善。通過透明面罩發現鼻孔和口角處有血性分泌物溢出,同時病人心率和血壓明顯下降,擬准備氣管切開時,病人呼吸心搏驟停。雖經全力搶救,但未能成功。

例三:

病人,男,61歲,70kg。

診斷「膽管結石」,擬行全麻下「膽囊切除並膽總管取石術」。

術前用葯:苯巴比妥鈉0.1g、阿托品0.5mg肌肉注射,入手術室後測血壓(135/90mmHg)、心率76次/分、SpO2為97%。

面罩吸氧後採用2.5%硫噴妥鈉14ml、芬太尼0.1mg、琥珀膽鹼100mg麻醉誘導。因聲門顯露困難,反復插管兩次失敗,故繼續面罩給氧輔助呼吸,待自主呼吸恢復後,再次靜脈注射2.5%硫噴妥鈉5ml、琥珀膽鹼50mg,喉鏡置入咽腔在半盲探下，再次行氣管插管；插管「成功」後，行人工氣囊控制呼吸,聽診雙肺呼吸音似乎相等,但相對較弱,約2分鍾時SpO2降至83%,3分鍾時SpO3降至57%。考慮食管誤插,即刻拔除氣管導管,立即面罩給氧加壓人工呼吸,SpO2上升至97%,此時血壓(180/105mmHg)、心率139次/分。隨後靜脈追加芬太尼0.1mg,潘庫溴銨4mg,3分鍾後換人再次行氣管插管,仍誤入食管,由8.5ID換7.5ID氣管導管方插入成功。

術中以靜吸復合麻醉維持,手術歷時3小時。術畢靜脈給予阿托品1mg、新斯的明2mg拮抗非去極化肌松葯殘余作用,病人自主呼吸恢復滿意,意識清醒,睜眼、抬頭均可,帶管脫氧10分鍾SpO2為95血壓127/75mmHg)、心率103次/分、呼吸18次/分。

經咽腔吸凈血性分泌物後,拔管護送回病房,將到達病房時，發現病人面色較紫紺,呼吸費力,脈搏140次/分,呼之不應。立即返回手術室,面罩加壓供氧,且快速置入喉鏡，急行氣管插管。但喉鏡窺視整個咽腔組織水腫,會厭無法顯露,舌體腫大,舌尖部分已露在口腔外,懸雍垂呈半透明狀水腫。經幾次插管均失敗,緊急採用粗針頭環甲膜穿刺與氣管切開術並行,終因未能建立有效氣道而心搏停止,經反復心肺復甦未能成功。

分析與討論：

病例一：是甲狀腺機能亢進病人且體重為80kg,雖術前准備較好且血壓、心率、基礎代謝率基本穩定在正常范圍,但麻醉誘導期間因葯物用量欠足,導致出現較強的氣管插管應激反應。血壓由入室(135/82.5mmHg)上升至(187/105mmHg)、心率由86次/分升至為136次/分,由於兩次插管失敗,後經咽腔1%地卡因噴霧表麻,以備再次喉鏡下半盲探插管,經嘗試仍未成功。反復無效插管導致血壓繼續上升至(210/120mmHg),心率升為158次/分。當繼續改用手指探察插管法時,病人出現口唇發紺,呼吸困難,「三凹」征明顯,心率高達173次/分,血壓降至(112/60mmHg),SpO2降至69%。經面罩給氧加壓輔助呼吸,但此時氣道壓力明顯增高,氣道受阻嚴重,短時間內機體缺氧得不到改善,致使病人發生嚴重低氧血症,加之反復操作性刺激,造成病人心肺負荷過重,最終病人心搏停止。

此病人體重較大,頸部粗短,並從家屬中得知平時睡眠時常伴有「打鼾」,說明上呼吸道存在部分自主性梗阻,麻醉誘導葯用後，又足以使上呼吸道組織鬆弛(舌後墜、下領鬆弛、會厭下垂),造成醫源性呼吸道梗阻。尤其多次氣管插管未能成功,致使咽腔軟組織腫脹水腫,使呼吸道梗阻由開始不完全性發展成完全性梗阻,導致呼吸道阻力倍增。由於「甲亢」病人氧耗大於氧供,當呼吸道完全性梗阻時間過長,而補救措施又無法在短時間內解決,則終因缺氧與二氧化碳蓄積導致病人死亡。

例二是：病人情況與例1基本相同,雖體重較輕,但喉鏡不能顯露會厭全貌,只能窺視會厭前緣。對插管困難病人經反復試插,往往可導致病人咽腔軟組織腫脹水腫,甚至出血,造成插管更加困難。同時心血管應激反應強烈,致使氧耗增加。當病人咽腔軟組織腫脹嚴重,致使上呼吸道閉鎖,給予面罩加壓供氧,必然氣道阻力增高,進而病人氧供減少,氧耗增加,當有效氣道不能建立,機體內氧耗盡,最終呼吸心搏驟停。

例三是：病人也系聲門顯露困難者,經反復多次插管均失敗,雖最終插管成功,但口腔、咽腔、喉頭粘膜組織，已造成機械性擠壓損傷,加之口腔、咽腔及喉部組織疏鬆且血管豐富,一旦損傷必然腫脹、水腫,導致整個咽喉腔向心性縮窄。當氣管導管存在於氣管內時則不會發生上呼吸道梗阻或喉梗阻,一旦拔出氣管導管,則整個上呼吸道必然出現梗阻。

例三的病人拔管後，首先岀現部分呼吸道梗阻現象(打鼾),只是麻醉醫師觀察欠仔細,（麻醉入睡後，最能「惹事」的器官.....哈~哈~竟然是自己的「舌頭」）或已發現但未能重視,認為拔管前病人已清醒、睜眼甚至抬頭,且生命體征正常,帶管脫氧SpO2為95%,完全可以拔管護送回病房。卻未能重視插管期間造成的咽喉損傷及損傷後的水腫情況。導致護送病人途中,發生呼吸困難,出現嚴重低氧血症。再將病人急送回手術室面罩加壓給氧,重新進行氣管插管,則難度更大。這主要是因為咽喉腔組織水腫嚴重時,佔有咽腔全部空間,直接造成完全性梗阻,盡管給以環甲膜穿刺與氣管切開均為時已晚。

例三病人麻醉誘導後,前兩次因聲門顯露困難插管失敗,第三次插管似乎「成功」,但誤入食管。再行第四次插管仍失敗,換7.5ID較細氣管導管方插入成功。對於插管時間過長或反復插管的病人,咽喉組織水腫是逐漸形成並加重,30分鍾後達到高峰。手術歷時3小時,這期間若未採取任何治療措施,術後水腫自然不會消退,搶救插管時病人舌體腫脹、懸雍垂呈半透明狀水腫已經證實。

防範與教訓：

有關氣管插管困難與失敗導致病人死亡者屢有發生(尤其是基層醫院)。在氣管插管期間,一般認為,若喉鏡直視下進行三次插管未能成功或插管時間超過十分鍾者,稱為插管困難。（「插管」路上，避開這些「坑」，你就有可能成為大神~）

遇有插管困難病人,操作者理應請教本科室插管較好的醫師幫忙試插為宜,如果盲目自信,反復試插可導致病人咽腔軟組織水腫,甚至出血,造成插管更加困難,這時即使請教插管高手，也未必能插入成功。

反復插管造成的咽腔組織腫脹，給面罩加壓供氧帶來困難,即使提下頜到位,也難以改善通暢,必須備有各種型號的口咽腔通氣道,以備急用,甚至將氣管導管改良後插入咽腔接近會厭處,然後面罩加壓純氧通氣方能有效,以緩解機體急性缺氧。若情況緊急,還可急行環甲膜切開。

例三病人手術結束後,麻醉醫師應根據插管時的特殊情況慎重行事,不能盲目拔管(即使病人意識恢復,帶管呼吸良好,其他生命體征正常)。（麻醉就像開飛機，永遠是起飛和降落時最危險！拔管術的注意事項......）拔管前，應先藉助喉鏡再次觀察咽腔情況,盡可能看到會厭,若觀察不清,且舌背厚、咽腔狹窄、水腫嚴重,則必須延遲拔管或做氣管切開後再拔管。如放棄氣管切開(氣管切開並非良策),則需繼續應用鎮靜、催眠葯使病人耐管,做延遲拔管准備。應用一次性較大劑量地塞米松(20~30mg)「沖擊」療法,對消除嚴重咽喉水腫頗有裨益、此類病人拔管後必須在手術室內完成，繼續觀察20分鍾,若無異常,方可護送回病房。

上述病例來源於：

2001年出版的《麻醉意外》一書，（麻醉葯物更新比較快……僅供參考）

主編為王世泉，王世端。

⑻ 氣管插管前評估是否困難的內容有哪些

常給你洗澡，總希望你的身體如我般潔凈。調好洗澡水，去抱八九十斤的你，力小的我總是兩手抄在你身後，深吸一口氣，心裡先生出一股蠻力來，再雙臂運力將你抱起，穩穩地、輕輕地放入盆中。我用毛巾柔柔地擦洗那一根根突出的肋條下滿是老年斑的鬆弛皮膚。你總會嘿嘿地笑，帶著少女般的羞澀，任憑我揉搓。老了！

⑼ 氣管插管途徑和解剖特點

氣管內插管術

將特製的氣管導管、通過口腔或鼻腔插入氣管內，是氣管內麻醉、心肺復甦或呼吸治療的必要技術。

（一）適應證

氣管內插管能便於保持呼吸道通暢，防止誤吸和易於清除氣道內的分泌物；便於吸氧和施行扶助或控制通氣；能經導管吸入麻醉葯及便於全麻下呼吸管理，因此適於多數需要全麻的手術，尤以下列情況更為適合：①開胸手術或應用肌松葯後需行人工通氣者；②需全麻的飽胃或急性腸梗阻病人；③頭頸部全麻手術，插管後使麻醉操作遠離手術野，尤其是口鼻及顱底骨折手術，可防止血液誤吸。④氣道受壓或不能保持正常通氣的俯卧或側卧位等手術。此外心肺復甦或呼吸急救時，插管是最緊迫的任務。遇呼吸道急性炎症、嚴重出血素質、胸主動脈瘤壓迫氣管的病人，除非緊急，一般不宜插管。

（二）方法

1．准備插管用具：氣管導管、喉鏡、噴霧器、牙墊、吸引器、銜接管、麻醉機等。

2．麻醉：①靜脈誘導插管法：常用葯有2．5％硫噴妥鈉、羥乙酸鈉、安定及芬氟合劑等，可以配合肌松葯如琥珀膽鹼作快速插管或加表面麻醉插管。②清醒插管：病人清醒或給予適量鎮靜及催眠葯的狀態下，施行完善的表面麻醉，然後插管。適用於呼吸道不完全性梗阻、飽胃、張口障礙等特殊情況的病人。

3．插管步驟：插管可經口或鼻腔的途徑，採用喉鏡明視或盲探插入導管，而以口腔明視插管最常用，特殊情況可通過氣管造口插管，近年來又開展光導纖維喉鏡插管。插管須在麻醉條件下按步驟作（圖1－16，1－17）：①左手持喉鏡沿病人右側口角置入鏡片，將舌體推向左側後使鏡片移至正中，見到懸雍垂。②鏡片進入咽喉部並見到會厭。③彎鏡片置入舌根與會厭交界外，使病人頭向後仰再上提喉鏡，隨之會厭翹起而顯露聲門。④將導管經聲門裂插入氣管內，塞入牙墊後退出喉鏡，妥善固定導管和牙墊，接上麻醉機。

4．注意事項：①插管操作中必須輕輕柔。②選擇導管的大小以能容易通過聲門裂為好，太粗或暴力插入時易致喉、氣管損傷，太細則不利於呼吸交換。③導管尖端通過聲門後再深入5～6cm，使套囊全部越過聲門，但不要誤入一側支氣管或食道。④套囊充氣恰好封閉導管與氣管壁間隙為度，勿盲目注射大量空氣而造成氣管壁 缺血壞死。⑤放置好手術休位後應試行氣管內吸引，並檢查導管是否通暢。

圖1－16 聲門解剖

圖1－17 氣管插管步驟

（三）並發症

1．損傷：如牙齒松動或脫落、粘膜出血等。

2．神經反射：如嗆咳、喉痙攣、支氣管痙攣、血壓升高、心律失常、甚至心搏驟停。

3．炎症：如插管後引起喉炎、喉水腫、聲帶麻痹、呼吸道炎症等。

二、麻醉裝置

根據氣體排出方式，將吸入全麻裝置分成四類，也是四種基本方法。

（一）開放法 指吸入氣（麻醉混合氣）和呼出氣全部排出到大氣中，無重復吸入。如開放點滴法（圖1－18）、丁型管法（圖1－19）、吹入法。其特點是方法簡單，呼吸阻力和死腔小，但麻醉氣體逸出快，麻醉深度不易保持恆定。一般用於小兒。

（二）緊閉法 吸入氣和呼出氣全由麻醉機控制，呼氣中二氧化碳由鈉石灰吸收。其特點是全麻深度能長時保持穩定不變，便於人工通氣和呼吸管理，但呼吸阻力和器械死腔較大。緊閉法中又有循環式和來回式二種（圖1－20），以循環緊閉式多用。

（三）半開放法及半緊閉法 此二種方法的特點是介於開放法和緊閉法之間，呼出氣都有一定程度的重復吸入，根據所用的活瓣和氣體流量來控制，規定二氧化碳復吸入量半開放式應低於1％，半緊閉式則可高於1％。626型空氣麻醉機即屬半開放式（圖1－21），緊閉法時如將部分呼出氣通過呼出活瓣逸出，即成半緊閉式，需有二氧化碳吸收裝置，實際工作中二者有時很難區別

⑽ 氣管內插管術的實施方法

1.經口明視插管術
藉助喉鏡在直視下暴露聲門後，將導管經口腔插入氣管內。
（1）先將患者頭後仰，若患者口未張開，可用右手拇指對著下牙列，示指對著上齒列，以旋轉力量啟開口腔。
（2）左手持喉鏡自右口角放入口腔，將舌推向左方，徐徐向前推進，顯露齶垂（懸雍垂），再略向前深入，使彎形喉鏡窺視片前端進入舌根與會厭角內，然後依靠左臂力量將喉鏡向上、向前提起，增加舌骨會厭韌帶的張力即可顯露聲門。如系直型喉鏡，其前端應挑起會厭軟骨，顯露聲門。
（3）當聲門暴露清楚後，以右手拇指、示指及中指如持筆式持住導管的中、上段，使其前端自右口角進入口腔，直到導管接近喉頭時再將管端移至喉鏡片處，同時雙目經過鏡片與管壁間的狹窄間隙監視導管前進方向，准確輕巧地將導管尖端插入聲門。藉助管芯插管時，當導管尖端入聲門後，應拔出管芯後再將導管插入氣管內。導管插入氣管內的深度成人為4～5cm，導管尖端至門齒的距離18～22cm。安置牙墊，退出喉鏡。
2.經鼻明視插管術
本法基本上與經口明視插管法相同，但有下列幾點不同之處。
（1）插管前先滴液體石蠟入鼻腔，導管前端外塗以滑潤劑。清醒插管者需作鼻腔內表面麻醉。
（2）掌握導管沿下鼻道推進的操作要領，即必須將導管與面部作垂直的方向插入鼻孔，沿鼻底部出鼻後孔至咽腔，切忌將導管向頭頂方向推進，否則極易引起嚴重出血。
（3）鼻翼至耳垂的距離相當於鼻孔至咽後腔的距離。當導管推進至上述距離後，用左手持喉鏡顯露聲門。右手繼續推進導管入聲門，如有困難，可用插管鉗夾持導管前端送入聲門。
（4）經鼻導管容易在鼻後孔位置出現屈折，處理困難。為此，對導管的質地應事先檢查，選用堅韌而有彈性、不易折屈和壓扁的導管。
3.經鼻盲探插管術
將氣管導管經鼻腔在非明視條件下，插入氣管內。
（1）應首先檢查鼻腔通暢無異常，插管時必須保留較大通氣量的自主呼吸，可根據呼出氣流的強弱來判斷導管前進的方向。
（2）以1%丁卡因作鼻腔內表面麻醉，並滴入3%麻黃素使鼻腔黏膜的血管收縮，以增加鼻腔容積，並可減少出血。
（3）選用合適管徑的氣管導管，在導管外部塗上石蠟油或局麻葯膏，右手持管，將導管自鼻孔緩慢送入。需依靠導管內的呼吸氣流聲強弱或有無，來判斷導管斜口端與聲門之間的位置和距離；導管口越正對聲門，氣流聲音越響；反之，越偏離聲門，聲音越輕或全無。此時術者一邊用左手調整頭位，並觸診頸前區的皮膚以了解導管前端的位置；一邊用右手調整導管前端的位置，同時用耳傾聽氣流聲響。當調整至聲響最強的部位時，緩緩推進導管入聲門。
（4）在聲門張開時將導管迅速推進。導管進入聲門感到推進阻力減小，呼出氣流明顯，有時患者有咳嗽反射，接麻醉機可見呼吸囊隨患者呼吸而伸縮，表明導管插入氣管內。
（5）如導管推進後呼出氣流消失，為插入食管的表現。應將導管退至鼻咽部，將頭部稍仰使導管尖端向上翹起，可對准聲門利於插入。
4.清醒氣管內插管術
利用1%丁卡因噴霧咽喉、氣管施行黏膜表面麻醉，在患者神志清醒的狀態下進行氣管內插管，稱「清醒氣管內插管」，簡稱「清醒插管」。當患者在全身麻醉下插管不夠安全時，可選用清醒插管。
（1）表面麻醉清醒插管前要求對上呼吸道必須有完善的黏膜表面麻醉，包括咽喉黏膜表面麻醉和氣管黏膜表面麻醉。
（2）鎮靜施行經口或經鼻清醒插管，要求患者充分鎮靜，全身肌肉鬆弛，這樣不僅有助於插管的施行，也可基本避免術後不愉快的回憶。
（3）患者的准備①對患者必須做好適當的解釋，重點說明配合的事項，如放鬆全身肌肉特別是頸、肩、背部肌肉，不使勁，不亂動；保持深慢呼吸，不屏氣，不惡心等，盡量爭取患者全面合作；②使用適當的麻醉前用葯，可使患者分泌物減少和鎮靜咽喉反射減弱，以利於施行清醒插管。
（4）插管咽喉氣管黏膜表麻完成後1～2分鍾，即可按經口明視氣管內插管方法施行清醒氣管插管。