腎外傷的治療方法

Ⅰ 急性腎損傷的疾病治療

包括去除病因、維持內環境穩定、營養支持、處理並發症和血液凈化治療等。 1. 去除病因：停用可能具有腎毒性、導致過敏和影響腎臟血流動力學的葯物，控制感染，改善心功能等。
2. 維持血流動力學穩定：
（1） 維持液體平衡：
a)對於急性腎損傷患者或急性腎損傷風險患者，建議使用等張晶體溶液而非膠體擴容。
b)液體正平衡可降低危重患者生存率，延長機械通氣時間和ICU住院時間。
c)容量超負荷可減少腎血流灌注壓力、增加腹內壓，導致腎功能惡化
(2） 血管活性葯物：血管源性休克或急性腎損傷風險患者建議血管升壓葯物聯合液體治療。不建議使用低劑量的多巴胺、非諾多巴和心房利鈉肽等葯物預防或治療急性腎損傷。
（3） 程序化血流動力學管理：建議必需達到血流動力學和氧合參數的基礎目標，以防止圍手術期高危患者或感染性休克患者急性腎損傷進展或惡化
3. 保持電解質和酸鹼失衡：
4. 保證足夠營養攝入：優先考慮腸內營養途徑，攝取總熱量20~30kcal/kg/d
（1）不需要腎臟替代治療、非高分解代謝的患者，蛋白質攝入量為0.8~1.0g/kg/d
（2）腎臟替代治療患者，蛋白質攝入量為1.0-1.5g/kg/d。
（3）高分解、行連續性腎臟替代治療治療的患者，蛋白質攝入最大量可達1.7g/kg/d。
5. 根據腎功能水平，調整葯物劑量 表2 急性腎損傷的常見並發症及其處理 並發症 臨床表現 結果 處理 高鉀血症 異常心電圖（T波高尖），震顫 心功能不全
心律失常 利尿劑，β2受體阻斷劑，鈣，胰島素/葡萄糖，碳酸氫鹽，透析 容量超負荷 呼吸困難，肺水腫，心臟功能不全，高血壓，組織水腫 氣體交換受損，心功能不全，影響傷口癒合，增加感染風險 利尿劑，透析 酸中毒 過度通氣，剩餘鹼為負值 心功能不全，低血壓，增加感染風險 碳酸氫鹽，透析 腦病/精神異常 暈眩，意識錯亂 延長人工喂養時間 透析 血小板病 出血，貧血 增加輸血 透析 貧血 皮膚蒼白，血紅蛋白降低 血流動力學異常，增加輸血 輸血，紅細胞生成素 免疫力低下 增加感染風險 透析 肌病 肌肉萎縮 延長人工喂養時間 胸腔積液 通氣受損 透析 1 治療原則
(1)根據病情可以選擇以下血液凈化方式：
a）連續性腎臟替代治療（continunous renal replacement therapy, CRRT）
b）血液透析(hemodialysis, HD)
c）腹膜透析(peritoneal dialysis，PD)
d）持續緩慢血液透析(sustained low-efficiency dialysis，SLED)
(2)治療處方：因人而異，根據具體情況選擇不同的治療模式、治療劑量和抗凝劑等[6～9]。
2 治療目的
(1) 維持水、電解平衡和內環境穩定
(2) 避免腎臟的進一步損傷
(3) 促進腎功能的恢復
(4)為其他治療創造條件
3 絕對指征：見表3
表3 腎臟替代治療的絕對指征 分類 特徵 代謝異常 氮質血症 BUN≥36mmol/L（100mg/dL） 尿毒症並發症 腦病、心包炎、出血 高鉀血症 K+≥6mmol/L和/或心電圖異常 高鎂血症 Mg2+≥4mmol/L 嚴重代謝性酸中毒 pH≤7.15 少尿-無尿 尿量<200mL/12h或無尿 容量超負荷 利尿劑抵抗性器官水腫（肺水腫） 4 腎臟替代治療方式：
（1）開始腎臟替代治療的時機
a）在出現危及生命的水、電解質和酸鹼紊亂時應急診開始腎臟替代治療
b）開始腎臟替代治療的時機，不僅要參考BUN和血清肌酐水平，更重要的是患者是否存在可被RRT糾正的異常和臨床狀況
(2)停止腎臟替代治療的時機
a）腎功能恢復可以滿足患者治療的需要，引起急性腎損傷的原發疾病好轉，表現為：尿量增加（不適用於非少尿患者），或血清肌酐水平自行下降；
b）肌酐清除率>12ml/min可以考慮停止腎臟替代，>20ml/min可以停止腎臟替代；
c）要有「撤機程序」：逐漸減少治療劑量和頻次，改變治療方式。
d）建議不要用利尿劑來促進腎功能恢復，或通過利尿減少RRT頻率
(3)腎臟替代治療劑量和方案
a）開始治療前必需有治療劑量的處方，並通過監測各項指標來指導後續的治療處方，電解質、酸鹼和液體平衡應當個體化；
b）急性腎損傷時Kt/V 應達到 3.9/周；
c）CVVH置換量至少20~25ml/kg.h，並強調個體化；
d）特殊情況下要增加置換量，如膿毒症、高分解代謝等；
e）為使患者治療充分，可改變或聯合使用不同的RRT方式。
(4) 緩沖鹼：
a）推薦使用碳酸氫鹽置換液和透析液，尤其是危重患者、合並心血管疾病、肝功能衰竭或高乳酸血症者；
b）無禁忌證者可以使用枸櫞酸抗凝[7、8]，並替代碳酸氫鹽鹼基；
c）透析液和置換液要求無菌，達到甚至超過 AAMI標准，以減少膿毒症的發生。
(5) 血管通路
a）建議急性腎損傷患者採用無套囊、無隧道的透析導管，更甚於有隧道的導管；
b）急性腎損傷患者採用靜脈通路建立血管通路時，首選右側頸內靜脈；次選股靜脈；第三選擇為左頸內靜脈；最後選擇：鎖骨下靜脈；
c）推薦超聲引導下置入透析導管；
d）推薦在頸內靜脈和鎖骨下靜脈置管後、導管使用之前立即行胸部平片檢查；
e）建議急性腎損傷患者腎臟替代治療時置入無隧道的透析導管後，不要在皮膚局部使用抗生素；
f）建議不要使用抗生素鎖預防導管相關感染。
5抗凝劑：根據患者使用抗凝劑潛在的風險和收益決定抗凝治療方案
（1）無出血風險和凝血異常，也未全身抗凝者：可使用抗凝劑
a) 間歇性透析：普通肝素或低分子量肝素抗凝
b) 無禁忌征的患者連續性腎臟替代治療：推薦局部枸櫞酸抗凝，不推薦普通肝素
c) 連續性腎臟替代治療有枸櫞酸抗凝禁忌征：普通肝素或低分子量肝素抗凝
（2）有出血傾向不能用抗凝劑者：
a) 無禁忌征的患者建議使用局部枸櫞酸抗凝
b) 不要用局部肝素抗凝
（3）肝素誘導的血小板減少的患者(HIT)：推薦使用直接血凝酶抑制劑抗凝(如阿加曲班)或Xa因子抑制劑(如達那肝素或磺達肝素)，不推薦普通肝素和其他凝血酶或Xa因子抑制劑。
6 透析膜：建議急性腎損傷患者採用生物相容性透析膜。

Ⅱ 腎創傷治療

腎創傷治療原則概述：

對於閉合傷，處理方式如下：

• 輕度腎挫傷和表淺裂傷：非手術療法是主要選擇。首先，絕對卧床休息至少14天，確保充分休息。可能情況下，輸液或輸血以維持血容量。同時，給予止痛和止血葯物，並使用抗生素預防感染。密切監測病情，關注生命體征、血紅蛋白、紅細胞壓積以及尿液中血量變化，以及腹部包塊的動態。


• 嚴重腎裂傷或粉碎傷:如果伴隨大量尿外滲，手術治療是必要的，以探查腎和其他器官的損傷，並採取相應治療。手術後可能需要進行傷口引流。

對於開放性腎損傷，在傷員狀況穩定後，通常採用手術治療，包括探查腎和其他器官，根據發現的損傷進行治療，同時手術後傷口處要進行適當引流。

手術方法上，對於閉合性腎創傷，腹部切口被用來檢查可能的腹內器官損傷，並評估對側腎臟狀況。手術前會先阻斷腎血流以減少出血和可能的腎切除風險。

腎動脈栓塞術在腎外傷出血治療中逐漸被採用，特別是對不適合手術的獨腎損傷患者，它有助於保留腎臟功能。

腎臟位於腰部脊柱兩側後腹膜間隙內，周圍有較厚的脂肪墊，有一定的活動度。再外有脊柱、助骨、腹內臟器及肌肉的保護，一般情況下不易受傷。腎創傷多見於青壯年男性，這與職業及體力活動較多等因素有關。隨著現代化工業及交通的發展、發生率已居泌尿生殖系創傷的首位。