白線癌的治療方法

A. 不能手術的肺癌難道就要等死嗎求專家指點

目前用氬氦刀冷凍消融後再配合放療是解決局部腫瘤，控制轉移的最理想辦法，化療效果也不理想，且副作用很大。山東省千佛山醫院在利用氬氦刀治療手術不能做的肺癌病人已幾百例，效果都很理想。這是最近幾年剛興起的一種物理治療方法，無痛苦，微創治療，見效快，改善症狀明顯，對延長患者的生存年限具有積極的意義。你可以在網上查詢一下有關氬氦刀的報道就知道了。祝你父親能和其他患者一樣健康地生活下去。下面我給你提供部分有關治療的幾種方法資料，請選擇。
腫瘤靶向治療中的定位技術
山東省千佛山醫院氬氦刀治療中心
劉元水 李曙光

二十世紀以來惡性腫瘤逐漸成為人類健康的主要殺手，在長達百年人類與腫瘤的斗爭中，逐漸認識到不能分割地依靠手術、葯物和射線這三大傳統手段戰勝腫瘤，有更多的治療手段在對癌症的綜合治療中嶄露頭角，尤其是在二十世紀的最後十年中，一大批中外腫瘤學者使用了多種放療、熱療、冷凍、激光、粒子、生物、超聲、介入、葯物手段局部滅活腫瘤細胞，保護要害器官，減少對正常組織傷害。這種廣義的腫瘤治療被定義為「腫瘤靶向治療技術」，其間一種以精確計劃、精確定位和精確治療為核心的「三P」靶向治療方針得到腫瘤界認可，而靶向定位技術具有一些共性。本文從腫瘤外科、內科、放射科、超聲、激光、核醫學各種角度對腫瘤靶區的界定，治療體位的選擇，坐標系的建立和轉換以及各種體位固定技術的應用作了探討。
一、腫瘤靶區的界定
國際輻射單位及測量委員會(ICRU)在29、50、62號報告中不斷完善了對腫瘤靶區的定義，腫瘤界認為這是對腫瘤靶區最權威的界定。
1．物理靶區定義
由CT、B超、MR等物理影像手段所能診斷的，可見的並有一定形狀和體積的病灶組織，包括轉移灶在內靶區稱為物理靶區，又稱解剖靶區。它又可以區分為：
腫瘤靶區(GTV)：指影像學能界定的惡性病變靶區。
臨床靶區(CTV)：包括亞臨床以及可能侵犯范圍區。
內靶區(ITV)：考慮器官運動和呼吸引起的CTV的擴大區。
計劃靶區(PTV)：考慮治療中各種誤差，專用於治療計劃設計和執行的靶區。
治療靶區(TTV)：實際接受90%治療劑量的范圍。
危及器官(OAR)：可能捲入治療的重要組織和器官。
腫瘤學家在使用多種靶向治療技術時，一定芹悶要認真界定腫瘤患者的靶區，液談力爭對腫瘤靶區給予致死劑量又保護危及器官不受大劑量傷害(見圖1)。

圖1 腫瘤靶區定義〔(ICRU)50、62號報告〕

2．生物靶區
腫瘤學家在對腫瘤靶區實施局部滅活的靶向治療手段時往往處於兩難境地，即要全部殺死腫瘤細胞，又不傷及正常組織和保護要害器官。以往由於技術條件的限制我們不能從分子水平去認識腫瘤細胞的繁衍過程，也不能完全掌握腫瘤細胞和正常組織對各種靶向治療手段的區別和抗拒程度，近20年來隨著分子生物學、分子遺傳學、免疫學等相關學科的發展和滲透，一些基因治療的理論和技術逐漸成熟，腫瘤基因學得到迅速發展，我們可以利用SPECT、PET、MR功能影像學技術的進步，顯示腫瘤代謝狀態甚至分子水平的變化，諸如乏氧、供血、代謝、凋亡、基因等，可以更精確地對腫瘤組織和正常組織進行顯示，從而發現常規CT、B超、X平片等解剖影像技術不能發現的轉移病灶和功能變化。我們將這種功能性影像學定義的靶區稱作生物靶區(Biological Target Volume)，見圖二。

圖2 生物靶區(BTV)的定義

從圖1腫瘤靶區的定義中可以看出，腫瘤醫生為了達到腫瘤的根治目的，實施對亞臨床病灶的控制，防止這種轉移，將腫瘤靶區GTV→CTV→PTV→ITV→TTV逐次擴大，而真正實施治療區域遠遠大於GTV。這就在滅活腫瘤細胞的同時傷及了正常組織嫌埋彎，甚至影響危及器官，對一些對射線、葯物有抗拒性的腫瘤細胞，比如由於乏氧的影響，鼻咽癌患者應接受9000~10000cGy放射劑量才能達到致死劑量，而患者由於放射反應或要害器官限制只能接受7000cGy劑量，這是造成鼻咽癌患者復發轉移的重要原因。
採用BTV靶區概念，使用SPECT/CT和PET/CT等先進功能性診斷手段就有可能對腫瘤細胞的乏氧、凋亡、代謝、基因進行診斷，從而將治療劑量集中到BTV中。從圖2中看出BTV區域甚至可能小於PTV，從而達到既滅活腫瘤細胞，又減少對正常組織傷害，保護重要器官的目的。BTV概念的提出豐富和完善了腫瘤靶向治療理論，靶向治療學家提出了MD-CRT概念，其意義為不僅使物理劑量達到三維適形目的，還要使治療達到生物適形，即對腫瘤中劑量敏感和抗拒的不同亞群腫瘤實施不同劑量的治療，即是說MD-CRT是要在三維物理空間和生物學變化方面實施四維的真正適形治療，因而稱它為多維適形治療(MD-CRT)。
3．SPECT/CT和PET/CT在腫瘤臨床的運用
基於物質密度作為影像基礎的CT、X線機具有解剖結構清晰的優點，作為患者的器官、組織定位具有優越性，但它只能是根據腫瘤大小及形態變化來確定病變。對腫瘤的生物學行為(代謝、增殖、負荷)卻沒有明顯反應，因而難於辨別腫瘤的轉移、療效、分期等，而單光子計算機斷層(SPECT)和正電子發射斷層(PET)是基於腫瘤代謝功能的測量，有可能判斷腫瘤的良惡性，腫瘤的分期、轉移和療效，如果將它們結合起來，做成SPECT/CT和PET/CT就能從清晰地解剖結構影像圖上去判別腫瘤的良惡性鑒別和轉移，從而指導腫瘤靶向治療的計劃，定位的實施。
①SPECT/CT在腫瘤臨床上應用的優勢為：
• 腫瘤良惡性鑒別
• 惡性腫瘤的臨床分期
• 療效評價
• 多發和壞死
• 預後判斷
• 尋找轉移性原發灶
②PET/CT在腫瘤放療中的作用：
• 確定BTV的代謝、血流、增殖、乏氧、基因、凋亡
• 精確定位
• 評價療效
• 修正放射治療計劃，追加腫瘤靶區劑量，減少正常組織劑量
應用SPECT/CT和PET/CT等先進硬體圖像融合手段，既可以對腫瘤靶區進行精確定位，又能對腫瘤的分期、轉移、療效進行判定，但SPECT/CT，PET/CT由於是實行硬體圖像融合的大型設備，價格昂貴，如果將上述設備再融入三維治療計劃系統TPS稱為PET/CT/RT設備，可以預料必將會推動腫瘤靶向治療技術的飛躍。
二、腫瘤治療對定位精度提出的要求：
在腫瘤靶向治療技術的發展過程中，腫瘤治療的質量保證(QA)和治療控制(QC)受到國際腫瘤學家的普遍重視，相關國際衛生組織(WHO)和地區組織組織了QA工作網，出版了相應文件，腫瘤治療的QA是指經過周密計劃而採取的一系列必要措施，保證治療的全過程中各個環節按國際標准安全准確執行，因而要有一定的標准量度去評價治療過程中的治療和效果。而質量控制QC是指要有必要的措施手段去保障QA的執行，並不斷修改完善過程中的每個環節達到QA新的水平。
QA和QC工作主要內容為劑量的准確性和定位的精確性兩類問題。腫瘤學家經過多年實踐提出了靶向治療的全過程中劑量的准確性應控制在±5%范圍內。劑量的准確性，不管是放射劑量、熱劑量、冷凍深度、葯物劑量與模體中的處方劑量不確定度(2.5%)，劑量計算精度(3.0%)，靶區范圍不確定度(2%)一系列因素有關，過劑量會導致健康組織損傷，欠劑量又會造成復發和轉移。定位精度從始至終貫徹到整個治療過程，在重復的定位和擺位中，既有隨機誤差又有系統誤差，一般隨機誤差會導致劑量分布的變化，發生腫瘤局部控制率下降和正常組織並發症升高。而隨機誤差多是由設備的精度造成的。WHO建議體部腫瘤的定位精度應掌握在10mm之內，而頭部精度顯然應該更小，以控制在5mm內為最佳。腫瘤定位精度的分布見(圖3)所示：

圖3 定位精度的誤差分配

定位精度10mm的分布主要表現為治療機設備的精度(系統誤差)和患者器官運動、擺位(隨機誤差)兩大類，前者是治療設備應該保證的精度和不斷改進設備能夠提高的精度，後者更多是通過醫務人員的努力，責任心和新的定位手段提供去逐步實現的，顯然臨床的隨機誤差控制有更大的難度。在出現三維適形放療(3DCRT)、立體定向放射治療(SRT)和逆向調強(IMRT)之類靶向放射治療技術以後，由於一次性照射劑量增大而帶來的臨床放射性損傷風險大大增加。其它如大劑量葯物濃度、靶向粒子植入、深度冷凍、毀損性超聲蛋白凝固、高溫治療同樣帶來了更大的治療風險。近十年來國際腫瘤學家在臨床定位精度上作了大量研究工作，而工程技術界則努力提供更加精良定位精度的靶向治療設備。臨床治療過程中的隨機位置精度誤差可來自於以下幾個方面：
1．腫瘤邊界確定困難：
前文提到從GTV→CTV→PTV→ITV→TTV腫瘤靶區到治療靶區的確定牽涉到多種因素，首先是GTV的認定就決非易事。以我國常見肺癌為例，肺內病灶邊界雖然容易劃定，但在CT圖像上不同窗寬、窗位時肺癌腫塊邊界就不是一個定數，在肺窗時顯示較大，在縱隔窗顯示較小。食管由於沒有包膜，食管癌浸潤較廣，影像學檢查難以確定邊界，特別是轉移淋巴結往往沿食管上下轉移，可能離原發灶較遠，增加了影像檢查困難，而鼻咽癌由於向咽旁間隙、莖突前區後區侵犯，腫瘤浸潤生長，邊界並不確定。因而從GTV到CTV的邊界擴大應足以包括亞臨床腫瘤區域。對不同的腫瘤應該有不同的距離，不能簡單以擴大1cm~1.5cm為限，尤其是大劑量的3DCRT、IMRT、SRT等放射靶向治療中GTV的邊界確定往往是一個陷阱，不精心的治療可能使腫瘤靶區遺留在治療靶區之外，比使用常規放療結果更差。
2．腫瘤解剖位置的移動
腫瘤在生成、發展和治療過程中其形態、體積、密度也是一個變數。在治療過程中由於腫瘤的退縮，其解剖位置發生變化，比如食管癌在治療前由於腫瘤壓迫造成角位移，治療中腫瘤消退，角位移減少，食管恢復到原來位置。肺部腫瘤造成的縱隔位移在治療以後也會因腫瘤消退而縱隔復位。腫瘤位置及周圍器官之間的移動在整個治療過程中是相伴發生，時刻應該得到關注的。
3．腫瘤和正常器官的運動
伴隨著呼吸、器官運動，腫瘤和正常器官的位置永遠是一個難以確定的變數。復旦大學腫瘤醫院的吳開良醫生曾經報道了59例肺部腫瘤隨呼吸和心跳位置的影響(表1)。
表1 肺部腫瘤和心跳位置的影響
肺部腫瘤位置 頭腳方向 左右方向 前後方向
上野
中野
下野 2.0±0.6cm
7.1±3.8cm
14.3±4.2cm 2.1±0.6cm
3.6±2.3cm
2.4±0.2cm 2.1±0.5cm
2.4±0.8cm
2.3±0.9cm

其它如肝癌、乳腺癌、前列腺癌、膀胱癌也有相應的運動，可以看出對腫瘤和正常器官運動位置的控制也是靶向治療成敗的關鍵。
4．定位器件的精度
為了保證腫瘤治療過程中病人的體位固定，近十年來一系列患者固定裝置，比如頭、頸、肩、胸、腹、乳腺定位架，熱塑性定位網膜，真空固定墊，以及三維立體定向框架大量出現。這些定位裝置對患者體位的固定起了很大作用，限制了患者的移動，減少了擺位誤差。但所有的固定裝置都不能一勞永逸地消除治療過程中患者的移動和重復擺位的精度。其中侵入式的有創固定框架誤差小一些，但由於給患者帶來的痛苦和使用不便不利於推廣應用。而無創式的重復定位裝置雖然使用較方便，但本身的誤差較大而且難於在重復擺位中保持體位不變。一般說頭部面罩的精度就達到1~3mm，而腹部網膜的誤差則可能在4~5mm。設計方便、精確，而且可以保持重復使用精度的定位裝置是一項艱巨和長期的任務。
5．重復擺位的精度
大部分的靶向治療都是多次治療的重復過程，在整個治療過程中的重復擺位要保持達到治療計劃所允許的定位精度不是一件容易的事。擺位的精度取決於下面兩個因素：一是定位裝置的精度，二是技術員擺位的精確性，這中間既有責任心的問題，也有方法手段的可行性問題。目前通常採用的辦法是拍攝射野片和定位片，在患者做完體位固定裝置如真空墊、面膜或體膜以後再拍攝定位片，在整個治療過程中每周拍攝一次射野片，然後比較兩者之間誤差，實際驗證結果證明，即便使用了體位固定裝置，仔細進行了擺位，胸部腫瘤的擺位誤差還可以達到6.9mm，加上系統誤差，總誤差可能達到10.6mm。
6．分次治療中定位精度的分析
腫瘤治療中總的定位精度可以用以下公式描述：
σ總=σs2+σp2=σs2+σT2+σM2+σF2
式中：σs2——擺位誤差，一般在3~5mm
σT2——靶區范圍誤差，影像技術限制，胸、腹部偏差可能為10mm
σM2——內外標記誤差，隨標記方法而定，在1~2mm范圍
σF2——體位固定器誤差，其中面罩精度為1~3mm，體膜精度為3~6mm。
以上公式當σs=3mm，σT=10mm，σM=1mm，σF=3mm時，σ總=10.54mm
從以上公式分析來看，如果精心擺位，將擺位誤差σF從3mm降到1mm時σ總=10.15mm，而GTV的邊界確定準確度σT從10mm降到1mm時σ總=3.46mm。由此可見靶區定位精度首先依賴於腫瘤靶區邊界的不確定度，其中頭部腫瘤的靶區邊界由於組織運動對CTV影響很小，控制其定位精度相對較容易，而胸腹體部腫瘤，因組織器官運動幅度較大，控制其定位精度比較困難，一般來說能掌握σ總=10mm左右，已經是不容易了。
三、治療體位的確定
治療體位的選擇是在靶向治療開始就確定的，合適的治療體位既要考慮布野的要求，又要考慮患者的健康條件所能接受的方式和重復擺位的可重復性。經驗證明：患者感到最舒適的體位往往是最容易重復和最容易擺位的體位，但往往又不能滿足最佳布野要求，因此在確定患者治療體位時，首先要根據治療技術的要求，選擇恰當的體位固定裝置，讓患者在一個較為舒適、易於重復的體位下去接受治療。例如對於前野和側野治療一般採用仰卧位，後野治療可以考慮俯卧位，而兩野交叉治療中耳癌時可以考慮側卧位，縱隔癌時採用坐位為好，宮頸癌治療有時要考慮產床位，對於全身白血病治療則有時要考慮站位或側卧位，通常治療體位的選擇如下：
1．合理的體位選擇應考慮
a．布野方便：對於靶向放療要考慮單野、多野，旋轉野治療時布野的方便和實施的可能，並且要考慮固定裝置是否會阻擋射野。
b．進針合理：對於氬氦刀、射頻多極針、電化學、粒子植入這些經皮穿刺的靶向治療技術要考慮進針的合理，刀具的固定和患者接受的可能性。
c．實施可能：對於超聲聚焦、微波熱療、射頻熱療，由於要使用相應的治療換能器件，如超聲聚焦換能器、微波輻射器、射頻電極等器件，這些治療器件有的通過空氣，有的要通過水作介質，有的在治療過程中要產生大量熱量，要採用特殊的冷卻手段降溫。
2．體位選擇(見圖4)
a．仰卧位：大多數靶向治療體位
b．側卧位：乳腺癌、中耳癌
c．俯卧位：前列腺癌、乳腺癌
d．坐位：縱隔癌
e．產床位：宮頸癌的後裝機治療
f．站位：白血病

圖4 各種體點陣圖

四、治療坐標系的建立和轉移
一個完整的療瘤靶向治療應該包括體位固定，計劃設計，計劃評估，治療模擬，治療實施和劑量驗證等步驟。而體位固定從始至終貫徹在整個治療過程中，現代的腫瘤靶向治療多從CT/MRI/DSA，SPECT/CT，PET/CT上取得三維解剖數據，經過三維治療計劃系統TPS的設計，再到立體靶向治療機上去實施。期間必須在患者身上建立坐標系，這個坐標系應能直接反映患者的體位，從定位到擺位中坐標系必須保持不變，這個坐標應該有如下功能：①有可靠的體位參考標記點；②坐標系應有3D解剖結構，確定靶區和周圍器官的關系；能將CT/MR/DSA，SPECT，PET以及射野驗證片進行圖像融合，疊加和比較；④反映劑量分布在不同圖像體系中的映射。
1. 體位參考標記的選擇原則
體位參考標記是患者三維坐標系的基礎，在選擇患者的治療體位和體位固定方式以後，必須將它們聯成一個剛性結構，通過CT/MRI和SPECT，PET等影像設備，利用三維治療計劃系統尋找患者的靶區中心，確立患者腫瘤靶區的坐標系。患者的坐標系一旦確定以後，靶區的體積，靶區與周圍組織和要害器官的關系，靶區與體位固定器的關系才能確立。頭頸部腫瘤由於與周圍器官的相對運動較小，一旦患者的坐標系確定以後腫瘤與周圍組織器官相對關系基本確定，而對於胸腹部腫瘤，由於呼吸器官運動引起的靶區與周圍組織的關系不是確定的，隨時間會有周期性變化，加上皮膚、脂肪，肌肉之間狀態的不同，造成坐標系出現一些不確定性。為了評估上述各種引起的相對位移，在患者坐標系中有必要建立參考標記點，參考標記點的選擇有如下原則(圖5)。

圖5 體位參考標記

a.容易確定的解剖位置：由於目前腫瘤靶區基本上是由CT，模擬機這些影像設備確定，因而一些圖像清晰的骨性解剖標記，如胸骨、脊椎，盆骨仍然是最容易識別的標記，位於體表的可稱之為皮膚標記或外標記，位於體內可稱之為內標記或骨性標記
b.皮下脂肪較薄的體表部位：這些地方體位固定器與身體形成較清晰的剛性結構。
c.離靶中心越近越好：選擇內標記點，在腫瘤靶區附近埋設金豆的內標記要比在皮膚上尤其在脂肪層較厚的皮膚上精度要高得多。
2. 體位參考標記比較：
目前臨床使用的體位參考標記有以下幾種類型：
a. 有創植入金豆(金柱)：這是純度99.9%的金球或金柱，金球一般是ф3mm的中空球體，可用手術方法植入到靶區附近組織中，胡逸民教授在臨床中應用的無環重定位技術(frameless relocalization technique)首先將金球用於胸腹部腫瘤的X—刀治療 ，擺位時一旦體位確定，在加速器上拍攝正側位MV級X定位片，送入計算機，確定當時體位下金球與體位框架之間的相互關系，通過坐標轉換後，制定治療體位下的靶區位置。(圖6)

圖6 金豆及金柱

b. 皮膚標記：採用ф2.0~ф3.0球形金屬標記或ф2.0~ф3.0的線性金屬標記，將其用膠帶貼在皮膚上可在CT上形成鮮明的皮膚標記，也有些腫瘤專家用廢棄的導管外套敷貼在皮膚上做成線狀皮膚標記。目前國外已有方便使用的商品球狀和線狀金屬標記供應，這是做成一次性使用的膠帶商品，每盒有150粒球狀標記或125英寸長的線狀金屬標記，臨床應用方便(圖7)。

圖7 皮膚標記

c、紋身標記葯水及注射針：作完計劃的皮膚標記不適於在患者皮膚上久留，而且便於治療和治療以後病人復診需要將在皮膚上留下紋身標記，目前也有無毒，無污染的一次紋身葯水和配套紋身針供應(圖8)。
d、魔十字膠帶：魔十字膠帶是一種寬約4mm長約40mm的黑色膠帶，中間有一條0.2mm寬的白線，將此膠帶四條呈十字線狀貼在面膜或體膜上在進行CT—sim定位和在加速器上擺位時魔十字膠帶對應於激光定位燈的十字線非常醒目，是一種方便的擺位工具。故稱魔十字膠帶(圖9)。

圖8 紋身標記葯水及注射針

圖9 魔十字膠帶

e、解剖標記：解剖標記不是一種工具而是利用體內某些易於確定的骨性標記作為體內定位基準。(圖10)

圖10 解剖標記

幾種參考標記的使用有如下對比見表2。

表2 參考標記方法及其優缺點
序號 參考標記方法 優點 缺點 備注
1 植入金豆 精度高 有創植入 需縫合固定
2 體表標記 使用方便 受脂肪、肌肉運動
影響，精度較差
3 解剖骨性標記 使用方便 精度不高
4 魔十字膠帶 使用方便 不能單獨作為標記 配合面膜、體膜用
5 紋身葯水 永久性標記 不易在頭、頸部使用 皮下注射

3. 患者坐標系的建立和轉移
目前大多數腫瘤患者的靶區信息是以圖像方式進入醫生治療計劃中去的，治療醫生要對患者的圖像進行登記和處理，其目的是 ： ①建立患者的坐標系，並通過上述體位標記反映患者的治療體位，而體位固定器卻是保證從定位到擺位的治療過程中坐標系不變的關鍵。②以這個坐標系為基礎，得到三維的重建解剖結構圖像，以確定靶區和靶區周圍組織和重要器官的結構關系，利用目前的計算機圖像技術，可以得到一個虛擬的人體結構圖像(DRR) ③在此坐標繫上將CT/MRI/PET/SPECT圖像疊加、比較 ④將不同的放射劑量，冷凍靶區，熱劑量，超聲損毀區域覆蓋治療靶區得到治療劑量的分布三維圖像。
CT是腫瘤治療計劃是基本工具，這是由於它的結構圖像清晰，使用廣泛，價格低廉，MRI則針對軟組織的解析度高，還可以得到橫斷面，冠狀面，矢狀面圖像，採取必要的圖像軟體融合手段可以進行腫瘤診斷靶區勾畫和組織器官重建圖像，這對於確定靶區非常方便，使用更先進的SPECT/CT和PEC/CT這些硬體圖像融合設備。則能從細胞分子水平去判斷腫瘤的分期療效，發現轉移灶和亞臨床灶，當然由於其價格昂貴，目前臨床的推廣應還有困難。
利用目前的計算機圖像技術和三維治療計劃系統軟體已經可以在CT/MR/PET上建立的坐標系並有相應的體位固定裝置相配合，實現從診斷設備到治療設備上坐標系的轉移，並保證從定位到擺位的重復性。
五、治療體位固定技術
治療體位固定最早起源於神經外科，由於腦部重要器官的復雜，迫使神經外科專家對治療手術的立體定向做了大量工作，研製了多種立體定位設備。諸如頭環、頭架、面罩、牙托等固定技術，隨著靶向治療的多樣化和大劑量立體靶向治療技術的臨床推廣應用，精密的立體體位固定技術也從神經外科走向放射靶向、熱靶向、冷凍靶向，葯物靶向、超聲靶向的廣泛領域，但治療體位固定技術總的可以分為頭部定位和體部定位兩大類型：
1. 有創頭環定位：
從神經外科為基礎的有創定位是一種精確的定位技術，其核心部件是基礎環，利用局部麻醉，通過骨釘和支桿將基礎環固定到患者頭骨上形成剛性結構，從而在頭骨上建成一個定位，計劃到治療過程中精度很高的三維坐標系統，但是使用不方便，對患者造成痛苦，只適合一次性靶向治療使用，逐漸被無創定位頭架替代。
2. 無創頭部定位架
頭頸部病人的固定可以使用頭架、頭枕加面膜的方法。這種方法簡單易行能保證患者在垂直，前後方向有2mm之內的定位精度，但由於面膜在左右方向上剛性不夠，因而可能會有較大的位移，目前一種拱形頭架，頭枕加牙托或鼻夾的頭部定位方法用於臨床能夠防止患者在左右方向的位移(圖11)。

圖11 無創頭部定位架

3. 體部定位(真空墊+熱塑膜+定位架)
體部定位使用最方便的是體部定位架、真空墊加體膜的辦法，對於不同部位的腫瘤使用胸部，腹部，乳腺定位架，患者下部放置真空墊，患者上部使用熱塑體膜也能得到6mm之內的定位精度，其中真空墊是一種填充聚苯乙烯球粒的復合膜口袋，抽取一定負壓後球粒因收縮而固化形成與患者相適形的固定袋一般能保持一個月以上不變形，完成治療過程，真空墊和熱塑膜可以重復使用(圖12)。

圖12 體部定位

4、發泡材料體部定位
體部定位還可採用一次性發泡材料，這是將兩種化學粉沫，聚氨酯甲酸乙酯和聚苯乙烯在聚苯乙烯塑料袋中混合產生膨化物，可以在10分鍾內使患者在特製的模型中固定成型，即可形成可靠的體位固定。發泡材料體部固定是一次性定位材料，由於膨化物密度極低、不衰減射線，但體積較大，需要有一個工藝製作過程(圖13)。

圖13 發泡材料體部定位
各種體部固定方法都有其特點，也有其局限性。表3 列出其比較

表3 體位固定技術比較
序號 體位固定技術 優點 缺點
1 有創頭環 定位精度高 有創
2 頭架+頭枕+面膜 可重復使用 側向精度差
3 拱型頭架+頭枕+牙托(鼻夾) 精度高 工藝復雜
4 體部定位架+真空墊+體膜 重復使用、方便 精度稍差
5 發泡材料 使用方便 一次性

六、經過穿刺靶向治療的定位技術
1. B超引導
B超引導定位是最理想的工具之一，它能實時成像，操作簡單，多角度探測，在肝癌、前列腺癌等的消融治療中發揮了重要作用。特別是彩色多普勒超聲的應用，能觀察治療前後血流的變化，准確判定腫瘤介入治療的效果。直腸B超探頭的應用，更利於前列腺、盆腔及婦科腫瘤的診斷與治療(圖14-1c)。術中B超或內鏡下B超的應用，對准確引導穿刺定位，也有重要價值(圖14-1d)。

圖14-1a B超引導下氬氦刀治療肝癌 圖14-1b 穿刺針沿B超引導器插入氬氦刀

圖14-1c直腸B超探頭引導前列癌的治療 圖14-1d 術中B超引導下氬氦刀治療肝癌

2、模擬定位機或C型臂X線機
模擬定位機是模擬60Co或加速器治療前進行定位的儀器，球管能上下、前後、左右調節，並帶有透視、照相等功能。在透視下可直接引導穿刺，通過不斷轉換角度，熒屏上能顯示探針的位置，便於准確到達靶點。C型臂X線機是動脈介入治療常用的機器，比模擬定位機功能更齊全、使用更方便，也是引導經皮肺穿刺很好的儀器(圖14-2)。

圖14-2 C型臂X線機引導經皮肺穿刺

表4 X線電透與 CT 的比較
項目 模擬定位機或C型臂X線機 CT
穿刺針刺入方位 限於左右水平位或前後位 全方位均可，不受限制
穿刺針在腫瘤內的方位 左右位顯示清楚，前後位不清 全方位顯示良好
冷凍全程及冰球監測 同步、實時 凍完退刀後才能掃描
反映腫瘤與肺、縱隔關系 立體 局部、平面
穿刺、冷凍精確性 較差 較好
對肺血管、支氣管顯示 差 好
冷凍後腫瘤殘留率 高 低
腫瘤穿刺成功率 ＜3cm成功率低 高
機器操作難度 簡單, 術者本人可操作 復雜, 需專業技術人員
費用 低 高
用機時間 短 長

從表4可以看出，不論穿刺、冷凍的精確性、冷凍范圍、穿刺成功率、可靠性、手術殘瘤率，CT引導均優於X線電透引導。但後者操作簡便，手