Ⅰ 帕金森病作業治療是怎樣的
康復基本上與葯物同時進行，但是要注意葯物的作用帕金森患者因為在身體心理方面有較大的變化，所以要詳細地了解服葯的種類和劑量的變化對葯物作用的理解是順利完成作業療法的關鍵
帕金森病是慢性進行性疾病，一般情況下，不是所有的日常生活動作都不能完成，綜合考慮患者的障礙程度和症狀決定治療的原則，作業療法中的日常生活方面的評定更多著眼於患者生活的環境ADL訓練和環境的調整姿勢調整障礙的探討上肢-手指粗大運動和靈巧性動作的訓練等另外還需要對精神心理症狀和智能低下等問題進行探討(見表8-1-3)
表8-1-3作業療法的方法
1.輕度帕金森病的作業療法輕度帕金森病患者的特徵是出現動作緩慢，和病前相比，完成ADL需要更多的時間以至於為了完成ADL動作，經常出現疲勞感和努力程度的增加在手靈巧性動作方面，在做某些比較精細動作的時候出現困難如不能繫上和解開小紐扣，不能完成用筆書寫使用筷子進食，以及刷牙剪指甲等動作完成困難另外，由於帕金森患者一側肢體出現症狀，所以另一側肢體的使用率相對增加，有些輕度症狀的患者從這個階段就開始出現廢用綜合征
2.中度帕金森病的作業療法中度帕金森病患者的特徵是兩側肢體出現症狀，廢用症狀全面出現，平衡反應顯著低下，跌倒的危險增高，單獨乘坐公共汽車等行為也出現困難為此，患者的行動范圍變的狹窄，ADL處於需要監視或者需要輔助的狀態，長期患有此病的患者，會出現wearing-off，on-off現象
3.重度帕金森病的作業療法重度帕金森病患者的特徵是由於症狀加重，患者的自發性活動受到限制，多見痴獃等精神症狀加重廢用症狀持續發展ADL能力低下生活環境狹窄與人交流繼續減少，常見有不得已而卧床的患者本階段的目標是減輕輔助量和預防廢用症狀加重，盡可能地維持ADL活動及興趣性活動，盡可能地維持現有的家庭生活等狀態
作業療法的內容包括房屋改造以及輔助器具的應用，減輕輔助量的指導，確保從事興趣活動和吃飯時的坐位時間通過實施自我訓練，防止廢用綜合征的進一步發展，促進正確有規律的生活，預防長期卧床同時要讓患者定期參加各種活動，尤其是應盡可能地參加社區帕金森病的講座等活動
(1)預防:作業療法可在多個層面對腫瘤患者進行干預其中，可能最重要，也最常被忽略的，就是治療師在預防層面上的干預例如:影響一個人的行為選擇和改變對健康產生負面影響的行為與習慣的能力，可能就是一個很好的切入點治療師可向其接觸的所有人傳遞正面康復信息青少年在聽到吸煙預防方面的正面信息後，可能就不會去學習吸煙治療師還可幫助吸煙者戒煙其他預防措施可著眼於自檢和定期進行腫瘤檢查因為治療師關注的焦點是幫助人們達到平衡的生活方式，也就是自我照料工作娛樂休息保持平衡因此，治療師自然就成為腫瘤預防團隊中的一員
(2)確診後的早期治療:腫瘤初期治療可包括手術化療放療或免疫治療，它們均存在副作用在手術治療前，治療師即可參與教育與訓練，使患者了解術後會出現的問題一般認為，術前訓練可以改善患者的功能結局，有利於術後康復
作業治療師在手術化療放療後的恢復治療過程中也有重要作用該層次的干預可在醫院家庭或社區衛生機構中實施腫瘤患者因功能上的改變可能有ADL活動困難，如自理工作娛樂活動或其他方面的困難，作業療法的介入均可使之受益治療師的干預還有助於預防長期的殘疾和正常功能的恢復可通過康復方法或姑息療法對患者的功能給予支持
(3)術後治療:術後的早期階段，治療師即可鼓勵和幫助患者安全地進行日常的或有目標指向的活動患者可能害怕運動，因而，需要指導其安全運動的方式和運動幅度，並告訴患者在傷口癒合前應該避免的運動患者在做身體運動時可能牽扯到傷口，這可使患者產生恐懼感，治療師應與外科醫生配合就此問題進行指導有些患者可能因腫瘤而截肢，這可使患者身體外觀發生改變，對這類患者的治療與外傷性截肢所不同的是，除了傳統的傷口護理和佩戴假肢訓練外，還需要進一步的醫學處理對這類患者，治療師應訓練他們正確使用假肢進行功能代償
(4)化療:使用化療葯物殺死癌細胞的同時會產生一些副作用常見的副作用有脫發周圍神經病血小板減少和凝血時間延長疲勞(與肝功能受損有關)RBC組份改變(貧血)和影響功能的焦慮與恐懼
化療所致的神經病變常可導致暫時性的垂腕垂足，也可致灼痛麻刺痛可嚴重影響功能，因患者可能由此而不願抓持物品或因疼痛而不願站立化療也可因免疫抑制而致感染，腦病毒感染可致盲和肝炎
在進行化療的急性階段，住院患者可因長期卧床或停止自我照料，而需作業治療另外，疲勞也可限制其參與活動的程度，因為一些患者不能或懶於參加日常活動
周圍神經病變可導致手和足的無力和感覺變化此時患者常不能抓住物體隨意使用，感覺異常(麻利麻木或燒灼感)以及抓握與精細運動喪失，可妨礙患者的日常活動能力因患者在使用日常用具(如梳子或牙刷)時，可能會掉落地上或出現疼痛
血小板減少的患者，可能易於出血，而不得不暫時放棄做一些正常的日常活動，直至血小板計數得到改善
在以上情況下，作業治療師應針對每個患者的需求，分別給予不同的幫助
(5)放療:放療也是腫瘤急性期干預方法的一種某些情況下治療師可與放療人員協調工作，如用熱塑板材製作體位擺放器具(夾板)幫助患者在放療過程中保持體位不變
放療可能的副作用之一是灼傷，從作業治療的角度而言，應避免燒傷區域的運動或牽扯必要時可能需協助做ROM運動，以預防肩周炎等並發症的發生
(6)康復階段:治療師急性期治療的目的通常是使患者能達到出院或轉至住院康復機構亞急性中心長期護理中心或臨床關懷機構在急性期治療過後，患者應能從事強度較大的康復治療活動腫瘤患者康復的目標是以健康模式恢復和支持其功能，即學習帶殘生活
總之，幾乎所有的腫瘤患者均可從作業治療中受益作業治療師可在醫院住院部門診患者家中社區以及患者工作場所，對腫瘤患者進行干預工作作業治療師對腫瘤患者進行治療的根本所在，超越腫瘤所致殘疾的損傷水平而對患者進行治療，幫助其克服作業能力的活動與參與層面上的障礙可以預見，隨著越來越多的創造性的和有效的作業治療措施的不斷開發，作業治療師將會在腫瘤患者的功能康復和生活質量的全面改善中，發揮越來越大的作用
Ⅲ 腦卒中患者怎樣進行作業治療
腦卒中患者一般在發病後立即去醫院或者診療所接受治療，部分綜合醫院在院內設有康復訓練部門，在發病初期就可以開始進行康復治療而更多的情況是在經過急性期治療病人狀態穩定後，才轉入康復專科醫院，接受正規的康復治療無論何種情況，都需要在早期開始進行康復訓練
典型的腦卒中患者住院期間康復的主要訓練項目包括:
針對ROM等的基礎訓練；坐位立位步行等的基本動作訓練；癱瘓側上肢功能訓練；日常生活活動(ADL)訓練；高級腦功能障礙的對應治療；回歸家庭的准備訓練等
作業療法的內容涉及很多方面，首先是利用具體的作業活動進行提高上肢功能的治療，進行以身邊處理動作為中心(包括完成這些動作所必需的姿勢控制和智力活動等)的治療其次，需要預測將殘存的功能障礙，活動能力障礙的程度，並從早期開始進行以提高ADL自理能力為目標的各種活動，最初可以將系列動作分解進行訓練，同時還可以應用自助具進行家庭環境改造的指導和幫助等另外，還需要配合進行必要的以心理社會技能職業前評價和訓練為目的的治療
一治療目的
針對腦卒中患者進行作業治療的主要目的在於通過患者參與作業治療活動，改善和維持身體心理兩大方面的功能，使患者最大限度地獲得生活自理，最終回歸家庭，重返社會，享受高質量的生活
二治療方法
為了達到上述目標，作業治療必須根據患者自身的特點，制定行之有效的治療方案，而在制定具體的治療方案和措施的時候，必須考慮以下幾個方面的因素:患者發病的時間，目前所處的恢復階段，患者的年齡，運動感覺認知功能等，合並症，家庭社會經濟等方面，等等治療方案中的基礎部分，應該包括促進患者正常姿勢反射和運動抑制異常的反射及異常的運動模式的內容，鼓勵患者使用患側手確定了治療措施以後，應及時讓患者的家屬以及其他專業尤其是護理人員了解其內容，並介紹和指導他們採用正確的方法對患者進行有效的監督和指導，盡可能地應用到日常生活中
腦卒中恢復的階段不同，治療的主要目標會有所不同，治療方法也會有不同的特點，治療者必須根據患者的現狀不斷變化和進展的情況，及時進行評定並隨時調整治療方案和治療措施
(一)急性期的治療措施
大量臨床康復實踐表明，早期康復有助於改善腦卒中患者受損的功能，減輕障礙的程度，有利於提高其生活質量；因此，通常主張一旦患者生命體征穩定48小時後，在病情不再進一步進展的情況下及時開始實施康復措施這一時期的治療主要為預防並發症和繼發性障礙的出現，並為今後的康復訓練打基礎做准備急性期作業療法的目標是早期離床基本動作的改善上肢功能恢復認知功能改善患者發病後的心理支持等
發病早期，由於患者非特異性的所有的機能都發生下降，所以，在設計作業活動時不僅要考慮個別機能的恢復問題，還要考慮開展圍繞提高患者整體的活動性的治療活動
急性期的主要治療目的和方法是:①預防由於身體喪失運動而引起的患側上肢的腫脹和疼痛的發生，預防肌肉短縮②特別關注患側上肢，預防忽視患側肢體而引起的身體模式的固定化③促進隨意運動的恢復，將正確的運動模式作為一種運動感覺向患者輸入
④提高患者的中樞覺醒水平具體治療措施包括:
1.預防關節攣縮和變形
中風後由於肢體長時間地不活動，所以會導致關節攣縮和粘連，還可能會引起疼痛甚至影響功能恢復一旦發生關節攣縮，恢復起來並不容易，改善關節攣縮需要時間同時會伴有疼痛，如果出現一些特殊的情況，還有必要使用矯形器或進行手術，以致給患者帶來更大的痛苦和負擔因此預防攣縮的發生十分重要，預防措施包括體位擺放，定時進行體位變換和關節活動度的訓練具體如下:
(1)體位擺放:患者在卧床期間，無論有無意識障礙，都一定要將肢體保持在正確的位置，否則患者的肌張力可能會增高，還可能會引發肌肉短縮關節攣縮等繼發功能障礙為預防這些繼發障礙，患者必須保持正確的體位，且適時進行體位變換以將功能損害降到最小限度，也為日後的功能訓練打好基礎對於伴有嚴重意識障礙的患者，應避免強迫其處於某種體位，體位變換的時間也要相應縮短
1)患側卧位(圖4-4-1):患側卧位是所有體位中最重要的體位，從初期就可開始採用由於患者的體重壓在患側身體上，有利於增加對患側身體的感覺刺激輸入；由於整個患側身體被動伸張，從而有利於減輕痙攣；另外，健側手被解放出來可以自由活動和使用採取此體位時應注意以下幾點:
頭:頭部應利用枕頭充分支撐
軀干:稍向後方旋轉，後背用枕頭充分支撐
上肢:患側上肢肩胛骨前伸，肩關節屈曲與軀乾的角度不小於90°，肘關節伸展，前臂旋後，腕關節置於床沿保持被動背伸健側上肢可以放在身體上方或後邊的枕頭上
下肢:下肢呈邁步位患側下肢髖關節伸展，膝關節輕度屈曲健側下肢髖膝關節屈曲並用枕頭在下面支撐
圖4-4-1患側卧位時的正確體位
2)健側卧位(圖4-4-2):頭:頭部利用枕頭支撐
軀干:軀干側卧與床面呈直角
上肢:患側上肢利用枕頭支撐在患者的前面，肩胛骨前伸，肩關節前屈約90°~100°，肘關節腕關節和手指伸展，掌心向下健側上肢放在患者感覺舒適的任意位置
下肢:患側下肢向前稍屈髖屈膝，並完全由枕頭支撐注意避免使足部懸在枕頭邊緣而引起內翻健側下肢平放在床上，伸髖，微屈膝
圖4-4-2健側卧位時的正確體位
3)仰卧位(圖4-4-3):仰卧位僅作為與其他卧位的交替或過渡時使用因為這種體位會受到緊張性頸反射和緊張性迷路反射的影響，異常反射活動最強，並且長時間採取這種體位還容易造成骶尾部足跟外側和外踝處發生壓瘡所以應該避免長時間採用仰卧位頭:頭部利用枕頭支撐，面部轉向患側
患側上肢:在患側肩胛骨下和上肢下方各放置一個枕頭，以防止患側肩胛骨的後撤，並使上肢處於高於心臟水平的位置，肘關節伸展，前臂旋後，腕關節背伸，手指伸展位
患側下肢:在患側骨盆下方和患側大腿的外側各放置一個枕頭，使骨盆向前和防止髖關節外旋
圖4-4-3仰卧位時的正確體位
4)體位擺放時的注意事項:①床墊不宜太軟，床應放平，床頭不宜抬高
②床上的正確體位擺放是治療措施的一部分，必須確保實施，並隨時進行檢查和調整，還要根據患者的具體情況採取一些特殊手段比如可以讓患者手掌握住一個小毛巾卷以防止手指屈曲攣縮，這時需要注意毛巾卷是否會刺激手掌引起抓握反射，出現時患側手就不宜放置任何物品；足底部應避免放置任何東西，使其呈自然放置狀態，但是對於需長期卧床或是遲緩性癱瘓的患者，有必要使用足底板等，使踝關節保持在90°屈曲位，防止造成尖足畸形；仰卧位時雙下肢自然伸展，但對於有膝反張的患者可以在膝關節的下方放置一個小枕頭，使膝關節呈輕度屈曲狀態
③如需穿戴休息位支具來保持腕關節背伸的時候，必須經常檢查，避免支具妨礙感覺的輸入，限制主動運動和導致伸肌腱短縮
④需要准備一些不同大小和形狀的枕頭，以便支撐身體的不同部位
⑤為防止足下垂，可以製作一個金屬框架置於床尾患者足部上方，被子搭在上面即可避免直接壓在患足上引起足下垂
⑥在體位擺放過程中，應分別對上肢的近端和遠端給予充分支撐，避免只控制上肢的遠端而忽略近端
(2)定時的體位變換:由於一個人長時間處於一種體位會造成繼發障礙，因此患者的體位必須定時變換，尤其是在急性期這項工作主要由護士負責，作業療法師給予配合
原則上要求每2~3小時變換一次體位，以後當患者能自己翻身和在床上移動時，間隔的時間可以適當延長，直到患者在清醒時或感到不舒服時能自己改變體位
(3)關節活動度的訓練:在保持正確體位的同時，需要積極採取保持和擴大關節活動度的訓練，這樣能夠有效地預防四肢肌肉和韌帶短縮造成的關節攣縮而且在功能恢復訓練的早期，關節活動度訓練對於運動感覺的學習和隨意運動的誘發都是很重要的
長期卧床很容易引起關節攣縮，上肢的易發關節和運動方向如下所列:
肩關節:內收內旋
肘關節:屈曲
前臂:旋前
腕關節:屈曲
手指:屈曲
在患病初期，患者尚未出現主動運動的情況下，治療師應該積極地為患者做所有關節各個方向的被動運動，必要時需要到患者病床旁進行以被動運動和輔助主動運動為主的關節活動，這樣的關節運動一般每天進行兩次，每次15分鍾，運動時指示患者眼睛追隨運動方向進行運動確認運動時需要注意:應做關節的全范圍活動，避免關節活動度逐漸縮小因此治療師必須明確每位患者的各個關節的全范圍關節活動的角度，並隨時觀察變化，尤其應該注意以下關節的運動情況:
①注意肩胛骨在胸壁上的運動，特別是肩胛骨的向上旋轉當肩胛骨運動不明顯時，避免進行上肢上舉過頭的運動被動活動肩胛骨的時候，治療師可以利用自己的腋下夾住患者的前臂，用手握住患者的上臂，誘導上肢的肘部伸展肩關節外旋，用另一隻手扶住患者肩胛骨脊柱側邊緣，然後緩慢地有節奏地向上向前向下活動患者的肩胛骨
②肩關節充分外展的前提是肱骨的外旋，因為肱骨外旋使肱骨大結節可以從肩峰後方通過
在進行關節活動度的訓練中應遵循以下幾項原則:
活動須緩慢輕柔地進行，因為快速運動會增加關節強直的危險，過度用力容易造成關節脫位或其他損傷，還有可能產生疼痛
活動從近端關節開始，所有關節所有運動方向各運動3~5次，每日訓練兩次
活動時要固定近端關節活動遠端關節，不能跨越數個關節固定肢體的遠端
被動活動結束後，注意維持患者良肢位
注意鼓勵和指導患者用正確的方法進行自我關節活動訓練如患者仰卧在床上，雙手交叉握在一起，患側拇指在最上面，肘關節伸直，進行肩關節屈曲伸展的運動(圖4-4-4)；
圖4-4-4肩關節的屈伸運動
另外可以做肩關節90°屈曲位下，向健側方向做肩關節水平內收的運動，帶動患側肩胛骨充分前伸2.皮膚護理大約有14.5%的腦卒中患者存在皮膚壓痛壓傷情況尤其是處於昏迷不醒營養不良過於肥胖或大小便失禁狀態的患者，或者存在嚴重麻痹或肌肉痙攣的患者，容易發生這種情況OT師可以通過以下幾點來幫助患者保持皮膚健康:
(1)提示患者隨時保持正確的床上體位坐位姿勢，定時進行體位變換
(2)應用正確的轉移移動技術，減少對皮膚的刺激，避免過度的皮膚摩擦
(3)為患者選擇輪椅和進行改造提出合理化建議
(4)對患者和護理人員進行保護皮膚的指導
(5)注意皮膚受壓的徵兆(如壓扁發紅水皰擦傷潰瘍)，尤其注意骨骼突出處，並提醒護士和醫療人員隨時給予適當的處理
3.預防和糾正單側忽視和視野缺損臨床上經常可以看到腦卒中患者患側忽視的現象，比如患側上肢像不是自己身體的一部分一樣被隨意甩在一旁，很容易造成患側肢體及關節的損傷，對未來的功能恢復也極為不利因此，治療者應隨時提醒患者關注自己患病一側的身體另外，以下措施也對防止和改善患側忽視有效
(1)鼓勵患者轉動頭部，用眼睛掃視環境
(2)治療者或家屬在對患者進行治療或護理的時候，應盡量從患側接近患者，增加患者關注和認知自身患側的機會
(3)在日常生活中，應注意始終將患側上肢置於患者自己的視野之內，而且盡量保持與健側相同的肢位例如:在進食的時候，即使不能使用患側手，也應把患側上肢放在桌面上坐在椅子上的時候，患手應放在自己的大腿上，治療者必須隨時提醒患者，在患側手從腿上滑落的時候，利用自己的健手將患側手放回大腿上面
(4)多做健側手帶動患側手及上肢的自助性活動
4.坐位訓練當患者生命體征穩定48小時，並且能夠與人進行交流溝通後，就可以在主治醫生的指示下開始進行坐位訓練在患者可以耐受的時間內反復取坐位，從床上的長坐位開始，逐漸過渡到床上的端坐位和輪椅坐位
正確的坐姿要求骨盆提供穩定的支持，背部保持伸直這種姿勢可以解放上肢，並且可以讓患者在水平位下觀察到周圍的環境由於患者身體各部的肌緊張程度分布不均勻，患者常會表現為頭頸和軀干向患側側屈骨盆傾斜的姿勢，這種姿勢容易引起部分肌肉過度疲勞，而且會逐漸失去平衡甚至跌倒，治療師必須隨時糾正患者的不良坐姿正確坐姿的原則是兩側身體對稱
(1)床上長坐位(圖4-4-5):採取床上長坐位時必須保持髖關節90°屈曲，雙下肢自然伸展，背部伸直，必要時可用枕頭或被子放置在患者後背給予支撐，頭部無需支持
雙上肢放在前方的小桌子上
避免身體斜靠在被服上的姿勢，斜靠時往往會形成背部的彎曲骨盆向後方傾斜髖關節處於半伸展狀態，這種姿勢容易誘發或者加重下肢伸肌的痙攣，阻礙下肢運動功能的恢復
每天坐起的次數和每次坐起的持續時間應根據患者的需要和耐受情況而定例如，每日清晨起床後的洗臉刷牙梳頭等動作可以在長坐位下進行，每日三餐的時間也可以採取長坐位初期如果患者感覺疲勞，可在進食的過程中，隨時調整患者的姿勢床上長坐位能夠穩定持久維持後，可逐步採取床邊端坐位(雙下肢自膝部向下垂於床緣)和輪椅坐位
圖4-4-5床上長坐位的正確姿勢
(2)輪椅坐位:首先應選用適合患者身材的輪椅，必要時可利用海綿墊來調整輪椅的高度和寬度，使患者坐在輪椅上時，髖膝踝關節都能保持在90°屈曲位，背部伸展靠在椅背上，如果輪椅靠背過軟使軀干過度屈曲，就應在其背後放置一塊背板，幫助患者保持背部伸直的坐位在患側大腿的外側放置海綿塊以防止髖關節外展和外旋(圖4-4-7)當採取這種體位時，患者很少有向坐位下滑和半卧在輪椅上的傾向(圖4-4-8)為了使上肢處於一個良好的姿勢，建議患者使用輪椅桌(圖4-4-9)，將雙上肢置於桌面上
圖4-4-7~9
輪椅桌的主要作用有:
1)能夠給患側上肢以足夠的支持，還能在輪椅桌上進行進食和其他簡單的作業活動等
2)能夠使患側肩胛充分向前，抑制患側上肢的屈肌痙攣
3)防止手部浮腫
4)將雙上肢放在輪椅桌上，使患側上肢處在患者的視野之內，有利於避免患側忽視的現象出現
能簡單地裝卸，並且不妨礙輪椅行駛將雙上肢放在桌面上保持坐位姿勢，可以預防手的浮腫還可以在桌面上進行簡單的作業活動
(3)正確的椅坐位:左右兩肩和軀干對稱，背部伸直，髖膝踝關節保持90°屈曲，為避免髖關節外展和外旋，應將雙腳分開與肩同寬，將雙膝並攏雙上肢置於身前的桌面上(圖4-4-10)
圖4-4-10正確的椅坐位
5.身邊動作訓練要求患者能自己完成的動作盡量自己完成盡可能地早期用健側手自己完成進食和梳洗等動作進食是自立度較高的ADL動作，OT師可以通過改造進食用具如將勺柄加粗，增加碟擋防滑墊，或通過調節桌子的高度來提高患者進食動作的獨立性；如果在輔助下可以保持床上坐位的話，可以使用攜帶型座便器完成大小便的排泄動作；在此階段還可以指導患者進行穿脫衣服的訓練總之，要盡可能讓患者做能夠獨立完成的動作6.治療性作業活動以提高患者的活動性預防患側上肢的腫脹和患側忽視以及身體姿勢的固定等為目標，進行要求患者的肢體和精神都參與的活動，例如，簡單的智力測試，木釘擺放運動，兩手握在一起進行的上肢上舉的運動等
雙手十指交叉，患手拇指在上，在肘伸直位下兩手一起向上舉(圖4-4-11)
圖4-4-11雙上肢的上舉
反復進行這個動作的訓練可以在維持無痛的關節活動度的同時，促進患側肢體的知覺和坐位平衡等功能
(二)恢復期的治療措施
發病後非特異性的所有的功能都發生下降，而進入恢復期後則多見運動或者是認知等個別功能低下，這個時期的治療目標是:①提高低下的功能；②基於代償功能，使患者獲得相應的能力一般情況下目標①與目標②之間在時間上有先後順序，但多數情況下是同時進行的
提高低下的功能需要通過作業活動來進行活動的結構具有層次性，不同層次水平的活動所需要的感覺知覺運動認知心理社會性功能等是有所不同的，作業治療師需要分析作業活動的過程，掌握患者功能低下的程度，考慮應該採取什麼措施在選擇作業活動的時候，應考慮到最好採用略高於患者現有的功能水平完成時略感難度的作業活動，這樣的活動比較有利於提高患者低下的功能
1.感覺運動功能(上肢和手的動作)偏癱側上肢的功能恢復一般從上肢的近端開始，但是由於病灶部位的原因，也有一部分患者是從遠端開始恢復的一般情況下會經過:發病後的遲緩性癱瘓；出現痙攣；痙攣加重，出現共同運動；痙攣減輕，出現分離運動等恢復過程，通過具體的作業活動和作業場面的操作以及練習等，提高患者上肢和手的控制能力治療的目標是使患者獲得感覺運動系統的協調性(coordination)，這個過程就是廣義上的運動學習，同時還要參考上肢運動發育順序
上肢和手部動作的一般訓練原則:
訓練的主要目的不是增強肌力，而是以改善運動模式為主要目的
訓練的重點:①形式(順序，模式)；②准確性；③速度；④適應性(場面的變化等)；⑤耐久性
完成作業活動所必要的上肢運動是從近端關節開始向遠端關節轉移，並且在運動中還要能夠保持肢體的各種肢位
手指不能運動時，可以利用訓練用矯形器
應該按照運動發育的順序來選擇作業活動
動作難度和復雜程度要從單純到復雜:①要素動作的運動模式從簡單到復雜(從聯帶運動到分離運動)；②從連續動作到同時動作；③完成動作所需時間從短到長；④從平面的動作到空間的動作；⑤移動的距離從短到長；⑥從不需要手眼協調到需要手眼協調
(1)關節活動度訓練:無論是急性期還是恢復期，關節活動范圍的維持工作都非常重要
尤其需要從發病早期就開始進行關節活動度訓練，積極預防關節活動受限在尚未出現隨意運動患手還處於廢用手水平的階段，為防止今後出現更衣動作手的衛生管理困難等情況，也必須進行維持關節活動度的訓練
能夠達到維持擴大關節活動范圍目的的作業活動有桌面擦拭運動砂板磨訓練體操棒訓練(圖4-4-12~17)
將患手固定於分指板中，使拇指外展手指伸展，同時將健手放在患手的手背上，兩手同時做向上推然後再向下拉的運動
4-4-12桌面擦拭運動(輔助的主動運動)
可以利用分指板或者折疊的毛巾進行桌面上的擦拭運動，促進肩和肘的主動運動要注意軀乾的代償運動以及異常的運動模式
圖4-4-13桌面擦拭運動(主動運動)
抓握單手用砂板磨的手柄，有的需要前臂旋前位有的需要前臂中立位，一般情況是初期採用前臂旋前位抓握，逐漸過渡到前臂中立位抓握活動過程中要注意避免軀乾的過度代償運動
圖4-4-14單手砂板磨運動
在使用雙手用砂板磨時，要注意雙上肢的對稱性，斜板的角度一般在0~55°的范圍內，在可能的角度下，反復做向上推和向下拉的交替運動雙手用砂板磨有橫位和豎位之分根據患者恢復的階段不同設計不同的動作，桌面擦拭運動不僅是前臂由旋前位→中立位→旋後位的變化，砂板磨傾斜的角度也可以發生變化，還可以設法給砂板磨增加一定的阻力
圖4-4-15雙手砂板磨運動
為了促進前臂和手的分離運動，有多種抓握形式的砂板磨可以供利用
圖4-4-16各種砂板磨磨具
(2)基本動作訓練:隨著患者病情進入恢復期，臨床上絕大部分患者或多或少都會出現不同程度的痙攣和聯合反應，如果不及時給予抑制，會相繼出現病態的肢位姿勢及異常的運動模式，極大地影響機體功能的恢復針對進入痙攣期的患者進行治療時應注意以下幾方面:①在訓練過程中應注意讓患者放鬆和休息，避免急速的過度用力的動作②在患側上肢痙攣比較明顯的階段，避免做對手的抓握功能要求較高的動作③避免過度使用健側手，過度使用健側手或健側過度用力的時候，會加重患側肢體的痙攣程度，影響患側肢體的功能恢復，針對痙攣可採用牽拉擠壓快速摩擦等方法來降低患側上肢的張力，如利用負重練習或在負重狀態下進行作業活動，能夠有效地降低患側上肢的痙攣程度
癱瘓側上肢運動障礙的特徵是:患者欲使用患手時就會調動上肢所有的力量，從而使肌肉緊張性增高，出現共同運動模式因此，作業療法師必須設法打破這種共同運動模式，在異常運動模式被固定之前，從初期就開始將正確的運動模式作為一種感覺信息輸入到患者大腦當中，逐步確立各關節的分離運動進行分離運動訓練時應該注意:避免選擇過於復雜的動作和活動；按照從近端關節到遠端關節的順序進行訓練因為，如果沒有近端關節———肩關節良好的分離運動和控制能力，就無法發揮遠端關節的功能，即使遠端關節———手的操作能力再強，也無法充分應用針對共同運動進行治療的最終目的，就是使遠端關節不受近端關節運動和位置的影響，能夠自如地操作和活動
生活中的很多活動都是由一系列動作組合而成的，最初患者很難完成一系列的連續動作，所以在最初的治療中，需要治療師將活動進行動作分解，並指導患者逐一進行練習，最終實現完成連續動作的目標物體的搬運移動操作是一種肩肘腕關節的多關節多組合，同時包括使用軀乾和下肢運動的復雜運動訓練就是指導患者利用正確的運動模式完成動作，並且通過具體操作獲得實用性上肢和手的動作中包含很多動作要素，其中5個基本要素是:①將手伸向目的物(reach)；②抓握(grasp)；③運送(move)
④定位(position)；⑤松開(release)
1)上肢動作:針對上肢的功能訓練有許多作業活動可以選擇，如滾筒運動套圈運動木釘擺放運動患側負重訓練等，治療師必須根據患者恢復的階段，選擇最適合的作業活動，進行有針對性的進行訓練(圖4-4-18~30)
患者雙手十指交叉，患側拇指在上，腕關節置於滾筒上方，在健側上肢帶動下完成肩關節屈曲肘關節伸展和肩關節伸展肘關節屈曲交替的運動
圖4-4-18滾筒運動(左側偏癱)
患側手在健側手的帶動下將大治療球推向健側增加軀乾的旋轉，促進患側肩胛的運動和對患側軀干進行牽拉
圖4-4-19床邊推大治療球(左側偏癱)
使用底部鋪有毛巾的分指板，給予前臂和手一定的支撐初期對運動方向以及作為軸的關節加以固定，輔助保持肘的伸直
圖4-4-20分指板(左側偏癱)
患者取坐位，將物品擺放在患者身前的地板上這種向下的取物模式促進了肩關節的屈曲和肘關節的伸展，隨著患者運動控制的改善，逐步將物品擺放的位置升高
圖4-4-21物品擺放運動(左側偏癱)
患者雙手十指交叉，患側拇指在上，用兩手的掌部握住木釘轉運和移動，以促進上肢的上舉和軀乾的平衡
圖4-4-22木釘擺放運動(左側偏癱)
患者雙手十指交叉，患側拇指在上，用健側手的拇指和食指抓住圈套到桿上
圖4-4-23套圈運動(左側偏癱)
為了不引起肩胛骨後撤肩外展肘屈曲等，治療師在患者的肩和肘部給予輔助，輔助量根據運動模式的情況逐漸減少，促進正確運動模式的學習
圖4-4-24套圈運動(治療師輔助)
減少輔助量直至患者可以獨立完成改變桿的位置和高度，以提高肩關節的適應性，從肘伸展前臂旋前的模式變化到肘伸展前臂旋後的模式
圖4