下喉罩的正確方法圖解

⑴ 可彎曲喉罩使用指南內容簡介

以下是關於《可彎曲喉罩使用指南》的詳細內容概述:

該指南專為醫療專業人員設計，詳細講解了可彎曲喉罩的使用方法，包括可重復使用和一次性兩種類型。內容涵蓋了廣泛的麻醉管理場景，如麻醉誘導、維持和恢復過程中的喉罩應用。作者Anil Patel，一位來自英國的專家，通過李天佐的翻譯，為讀者提供了深入的指導。

首先，指南從歷史回顧開始，介紹了喉罩的發展歷程。接著，分章節深入探討：

3.1 可重復使用的可彎曲喉罩：這部分重點闡述了喉罩的耐用性和維護要求。

3.2 一次性可彎曲喉罩：介紹了其便利性與衛生標准，以及在特定手術中的適用性。

在應用部分，4.1麻醉誘導，4.2麻醉維持，和4.3麻醉恢復階段，指南提供了具體的操作步驟和注意事項。

7.1麻醉中喉罩的使用環節，詳細講解了置入前的准備、檢查，以及正確置入喉罩的技術和應對位置問題的策略。

臨床應用章節（9.1-9.8）針對不同手術類型，如上軀干、面部、眼科、頸部、耳科和鼻科手術，特別強調了在口腔手術中，如牙科和齶部、腺樣體扁桃體切除術的特殊處理。

最後，附錄和參考文獻為深入研究者提供了進一步的資源。

《可彎曲喉罩使用指南》是醫療工作者在處理復雜手術和麻醉管理時的實用工具，確保了患者安全和手術效率。

⑵ 氣道管理，你做到了嗎

1 、術前危險因素和防治措施

1.1

術前危險因素及其評定標准

術前危險因素主要包括以下10項。

1.1.1 年齡≥75 歲同時滿足：（1）無吸煙史或吸煙指數<200年支；（2）戒煙時間長於8周。

1.1.2 吸煙史術前戒煙時間至少2周，並具備以下一項條件：（1）吸煙指數≥800年支；（2）吸煙指數≥400年支且年齡≥45歲；（3）吸煙指數≥ 200年支且年齡≥60歲。

1.1.3 致病性氣管定植菌符合下面三種情況中任一項：（1）年齡≥75歲；（2）吸煙指數≥800年支；（3）重度慢性阻塞性肺疾病（COPD）或術前痰培養致病性氣管定植菌陽性。

1.1.4 哮喘或氣道高反應性符合以下4項中的1項則診斷為氣道高反應性（AHR）：（1）長期服用激素或抗過敏葯物；（2）支氣管舒張試驗陽性；（3）登樓試驗前後呼氣峰值流量（PEF）下降>15%；（4）心肺運動試驗（CPET）過程中出現干啰音或動脈血氧飽和度（SpO2）下降>15%。

1.1.5 肺功能臨界狀態或低肺功能（1）第一秒用力呼氣容積（FEV1）<1.0 L；（2）ACOSOG Z4099/RTOG標准：一秒率（FEV1%）50%～60%，年齡>75歲，肺氧彌散量（DLCO）50%～60%；（3）美國臨床葯學學會（ACCP）標准：預計術後FEV1%<40%或DLCO<40%。

1.1.6 呼氣峰值流量PEF<320 L/min。

1.1.7 肥胖體重指數（BMI）≥28 kg/m2或體表面積（body surface area，BSA）≥1.68 m2。

1.1.8 基礎疾病及合並疾病COPD、結核及其合並肺部其它疾病，如肺間質纖維化等。

1.1.9 既往史與手術史如術前曾行放射治療和/或化學治療。二次手術或外傷治療史。

1.1.10 其它心、肝、腎等功能不全和代謝性疾病（如糖尿病）及各種原因所致營養不良或貧血等。

1.2

術前風險評估方法

術前風險評估方法包括4種：

（1）病史及生活、工作習慣；

（2）肺功能測試（PFT）和動脈血氣分析；

（3）CPET：若CPET檢測中SaO2降低幅度> 15%，則建議行支氣管舒張試驗；

（4）PEF：PEF裝置簡單，操作簡便，能較准確預測患者咳痰能力。

1.3

防治措施

1.3.1 術前患者教育

術前對患者就手術流程、注意事項和加速康復外科的應用，進行集體或個體化宣傳教育，由外科醫生、麻醉師、康復師和護理人員執行。指導有吸煙史且戒煙時間>2周的患者正確咳嗽及咳痰，有效應用呼吸訓練裝置（如視頻錄像）等，並告知患者這些方法的臨床重要性；告知患者可能出現的臨床表現（如疼痛及咳嗽等）及處理方法；從而緩解患者的焦慮、緊張情緒，增強患者對手術的依從性，實現加速康復。

1.3.2 術前合並高危因素患者的防治方案

術前肺康復訓練包括訓練時間及方案（葯物康復、物理康復和心理康復）。1.3.2.1訓練時間以3 d、7 d、14 d作為參考。也可以PEF值較訓練前提高10%作為評價標准來決定肺康復訓練時間的長短。

1.3.2.2 葯物康復（1）抗生素：根據衛計委《抗菌葯物臨床應用指導原則》應用；（2）袪痰葯：霧化吸入類（如乙醯半胱氨酸溶液等），口服葯類（如乙醯半胱氨酸片或福多斯坦片等），靜脈應用（如鹽酸氨溴索注射液等）；（3）平喘或消炎葯：消炎葯主要是指霧化吸入糖皮質激素類葯物（如布地奈德霧化混懸液等），平喘類葯主要有霧化吸入類（如博利康尼等）等。

1.3.2.3物理康復常用方法包括爬樓訓練、呼氣/吸氣訓練器、功率自行車訓練和呼吸康復訓練器。

1.3.2.4心理康復明顯焦慮或抑鬱患者，請心理師協助進行。

2、術中危險因素評估及防治

2.1

術中危險因素

2.1.1 麻醉操作（1）困難氣管插管易導致組織水腫、出血，反復插管致低氧、呼吸暫停，處理不當易形成緊急氣道。 （2）氣管內插管由於插管尺寸不當、操作不嫻熟、麻醉不穩定致嗆咳或氣道內或氣囊壓力過大等，致使氣道黏膜受損、環杓關節脫位、喉神經麻痹、聲門區受壓水腫甚至氣道膜部撕裂傷等損傷。 （3）麻醉葯物會降低肺水清除率、抑制肺泡 Ⅱ型、促進炎性介質釋放、增加肺內分流而造成肺泡細胞 DNA 損傷、肺順應性降低、肺水腫、肺容積減少等肺損傷。肌松葯代謝不完全影響肺功能恢復，麻醉性鎮痛葯對呼吸中樞有抑製作用。 （4）機械通氣由於潮氣量或吸入氧濃度不正確，可能導致肺不張、生物損傷、肺容積傷和肺氣壓傷。 （5）單肺通氣時，由於無通氣側肺血流未經氧合，從而增加了靜脈血摻雜及通氣側灌注，加之肺反復萎陷復張、通氣過程中的過度牽拉引起機械牽張性和缺血-再灌注性肺損傷，導致系列氣道並發症發生。 （6）小兒氧儲備差，對低氧血症敏感，插管過程極易造成氣管損傷和喉水腫，插管後導管位置易移位或扭折，單肺通氣時易出現低氧、高碳酸血症、肺不張、肺水腫等並發症。 2.1.2 體液平衡體液失衡會損害組織灌注、破壞內環境。術中輸液量、種類及速度控制不當可加重肺損傷。輸液量不足或過分利尿導致過度脫水、氣道乾燥、黏液纖毛清除功能減弱，痰液瀦留甚至發生肺不張。

2.1.3 手術因素（1）體位及開胸（2）手術操作（3）術中並發症：包括術中大出血、喉返神經、膈神經和迷走神經損傷等。（4）手術時間：超過3 h手術的氣道炎症及肺部並發症的發生率會增加。

圍術期氣道管理

作者：皋源

2.2

防治措施

2.2.1 麻醉操作

（1）困難氣道在遇到既不能插管又不能面罩通氣的緊急情況時應首先考慮喉罩，越來越多的胸科手術可在喉罩全身麻醉下完成。困難氣道宜用最熟悉的氣道方法，維持氣道通暢和氧合為首要任務。

（2）氣管內插管：選擇合適的雙腔支氣管導管，避免插管或套囊過度充氣的氣道損傷。在肌松葯充分作用時輕柔插管，靶控輸注丙泊酚和舒芬太尼靜脈麻醉誘導後喉罩，保持SpO2在90%以上，自主呼吸頻率12～20次/分鍾，輔以迷走神經阻滯的非插管麻醉可減輕機械通氣引起的氣道及肺損傷。術中氣道壓升高，需清除呼吸道分泌物，拔管前推薦吸引口咽部分泌物、血液及手術碎片污染，用細的支氣管鏡吸引氣道內的血液、凝血塊、分泌物等。

（3）自主呼吸麻醉：全憑靜脈麻醉已成為主流麻醉方法，適合需氣道開放、單肺通氣的手術。對Mallampati分級1～2級、BMI<23 kg/m2的患者，推薦行僅抑制術側肺和支氣管的神經反射的自主呼吸麻醉。自主呼吸麻醉推薦丙泊酚聯合瑞芬太尼等時-量相關半衰期短的麻醉葯維持，對高齡及血流動力學不穩定的患者，推薦用依託咪酯或分次小劑量丙泊酚麻醉誘導；瑞芬太尼停葯前給予長效鎮痛葯。

（4）麻醉葯物盡可能使用短效葯物，麻醉葯物選擇對肺分流無明顯影響，能改善氧合的葯物，老年患者對肌松葯代謝慢，推薦用肌松監測指導用葯，縮短麻醉葯使用時間及減少使用總量。

（5）機械通氣以小潮氣量為基礎，復合肺復張和低水平PEEP的肺保護性通氣，氣道壓力控制在20 cm H2O，COPD患者可控制在30 cm H2O。單肺通氣時，保持通氣側肺通暢，保持充分肌松使通氣側肺及胸壁順應性增大，氣道壓力應維持在≤30 cm H2O，3～6 ml/kg的小潮氣量，低PEEP，適當提高吸入氧濃度，避免過大氧流量，肺泡徵募通氣可提高全身麻醉狀態下氧合，非通氣側肺給予2～5 cm H2O的持續氣道內正壓（CPAP）或高頻通氣可提高動脈血氧合。

（6）容量控制通氣適用於體重>15 kg小兒，壓力控制通氣多用於小兒。吸入氧濃度0.8～1.0時一般不超過6 h。小兒呼吸頻率20～25次/分，潮氣量10～15 ml/kg，每分通氣量100～200 ml/kg，呼吸時間比值1∶1.5（新生兒可調至1∶1）。

2.2.2 液體失衡建議採用客觀監控策略下進行目標導向液體治療方案，以1～2 ml/（kg·h）平衡鹽溶液作為基礎補液，可維持持續輸注小劑量縮血管葯物來對抗麻醉葯物引起的血管擴張，以減少液體的輸注。監測維持心率和收縮壓不低於術前的20%，中心靜脈壓（CVP）6～8 mm Hg，尿量≥0.5 ml/（kg·h），混合靜脈血氧飽和度≥75%，血乳酸≤2 mmol/L，每搏量變異度（SVV）≤13%。

3、術後危險因素和防治措施

3.1

術後危險因素

3.1.1 麻醉蘇醒時間長麻醉蘇醒時間延遲增加麻醉葯物使用及延長機械通氣時間，增加術後肺部並發症的發生。

3.1.2 疼痛術後疼痛最常見，不僅導致患者術後咳嗽困難，也限制患者下床活動，從而不能充分排出痰液及氣道內分泌物，提高了肺不張和肺部感染的發生率。胸腔閉式引流管是引起患者術後疼痛的重要原因，限制患者肺通氣功能和早期活動。

3.1.3 痰瀦留各種原因導致的痰瀦留和肺不張，進而引起術後肺部感染、呼吸衰竭等肺部並症發生率顯著增加。

3.1.4 引流管堵塞或不暢胸腔閉式引流管術後不通暢或堵塞引起胸腔積氣和/或積液，中量以上胸腔積液或積氣則導致出現呼吸困難及呼吸道相關症狀。

3.2

防治措施

3.2.1 縮短麻醉蘇醒時間選用麻醉誘導和蘇醒迅速、代謝快、蓄積少的葯物，手術結束前提前停用肌肉鬆弛葯；患者意識恢復，肌松作用消除後，盡快拔除氣管插管。

3.2.2 有效鎮痛疼痛管理是保證術後鎮痛效果的重要環節，在實施時應強調個體化治療，提倡預防性鎮痛和多模式鎮痛聯合應用。以選擇性環氧化酶（COX）-2抑制劑、非選擇性非甾體類抗炎葯（NSAIDs）或對乙醯氨基酚作為多模式鎮痛基礎方案，減少阿片類葯物的應用，可以聯合採用患者自控鎮痛泵（patient control analgesia，PCA）、傷口局部浸潤、肋間神經阻滯和椎旁阻滯。

3.2.3 保持氣道通暢盡早鼓勵並協助患者進行有效咳嗽，合理使用粘液溶解劑促使痰液充分排出，必要時採用支氣管鏡輔助吸痰。

3.2.4 胸腔引流管管理大部分胸部手術可以採用單根胸腔引流管，對於手術創傷小、肺組織無明顯漏氣和出血風險低的患者，可以不留置胸腔閉式引流管或留置較細的引流管，對於胸腔廣泛粘連患者術後推薦留置兩根閉式引流管；術後不推薦常規進行負壓吸引；術後在無肺部漏氣情況下，應盡早拔除胸腔引流管，建議引流24 h後引流量<300 ml即可拔管（需排除乳糜液及出血）。

3.2.5 早期下床活動術後早期下床活動強度應逐步增加，充分鎮痛是術後早期下床活動的前提。

3.2.6 加強液體管理鼓勵患者術後早期恢復飲食，減少靜脈液體入量。

4、氣道管理常用葯物治療方案

抗感染葯物、糖皮質激素、支氣管舒張劑和粘液溶解劑等是氣道管理常用葯物。

4.1

抗感染葯物

有重度吸煙史或中重度肺氣腫的患者，術前口、咽部及上下呼吸道可能存在致病性氣道定植菌，患者術後肺炎發生率增加，圍手術期預防性應用抗生素能減少相關並發症。若發生術後肺炎，需根據細菌培養及葯敏試驗選用敏感抗生素。

4.2

吸入性糖皮質激素類葯物

術前霧化吸入糖皮質激素能改善AHR，利於清除氣道內分泌物，提高肺功能；對吸入性糖皮質激素類葯物，術中應用可降低氣管插管後咽喉部並發症的發生率；術後應用能降低肺部並發症發生率，縮短術後住院時間，降低醫療費用。霧化吸入糖皮質激素（如吸入用布地奈德混懸液2 mg/次，每天2～3次）直接作用於氣道黏膜，劑量小，起效快並能降低全身給葯的不良反應發生率，建議在圍手術期持續使用。若與支氣管舒張劑（β2受體激動劑）聯合能協同增效，是圍手術期氣道管理葯物治療的核心用葯。

4.3

支氣管舒張劑

患者若有合並術後肺部並發症高危因素，術前則應進行肺康復訓練，預防性給予吸入性糖皮質激素和支氣管舒張劑，能降低術中支氣管痙攣的發生率。選擇性β2受體激動劑（如特布他林沙和丁胺醇）以及膽鹼能受體拮抗劑（如異丙托溴銨）是目前臨床常用霧化吸入制劑。

4.4

粘液溶解劑

圍手術期常用粘液溶解劑有霧化吸入類（如乙醯半胱氨酸溶液），口服類（如乙醯半胱氨酸片和福多斯坦片），靜脈輸注類（如鹽酸氨溴索溶液）。粘液溶解劑的圍術期應用能夠明顯改善由於手術因素導致的肺表面活性物質的下降，並降低肺炎、肺不張等肺部並發症的比例，加速患者術後肺功能的康復，改善呼吸症狀。對於合並術後肺部並發症高危因素的患者，應術前給予預防性應用直至患者恢復出院。麻醉時間長或術中肺挫裂傷重的患者，建議圍術期連續使用（如吸入用乙醯半胱氨酸溶液3 ml/次，每天2次）。需要注意的是，乙醯半胱氨酸溶液為霧化吸入制劑，而鹽酸氨溴索為靜脈制劑，不能霧化吸入使用。

5、結語

多學科圍手術期氣道管理的目的是加速患者術後安全康復，提高生活質量。圍術期氣道管理措施的施行必須在循證醫學證據指導下進行，以「問題為導向」，需要醫護一體化和呼吸科、麻醉科、疼痛科、康復科等多學科協作。圍手術期氣道管理「以患者為中心」，重點在於經過合理的處理措施，降低患者並發症發生率，促進加速康復。同時也應體現不同地區、不同疾病、不同手術、不同患者的氣道管理方案的差異性。總之，圍手術期氣道管理方案需要在臨床實踐中不斷完善，以便更好地服務於患者。