『壹』 膽總管下段狹窄、梗阻的處理是怎樣的
無論原發性或繼發性膽總管結石並膽總管明顯擴張者，常有並存膽總管下端狹窄梗阻的可能。術中探查證實膽總管下端明顯狹窄、梗阻者，應同時行膽腸內引流術，建立通暢的膽腸通道。
（1）膽總管十二指腸吻合術。手術比較簡單、方便、易行，早期效果較好，過去常被採用。但因這一方法不可避免發生膽道反流或反流性膽管炎，反復炎症容易導致吻合口狹窄，復發結石，遠期效果欠佳。特別是吻合口上端膽管存在狹窄或肝內膽管殘留結石未取凈者，往往反復發生嚴重膽管炎或膽源性肝膿腫。因此，膽總管十二指腸吻合術今已少用。目前多主張僅用於年老、體弱、難以耐受較復雜的手術，並已明確吻合口以上膽管無殘留結石、無狹窄梗阻者。吻合口徑應在2 ～ 3cm 以上，防止日後回縮狹窄。
（2）膽總管十二指腸間置空腸吻合術。將一段長20 ～ 30cm 帶血管的游離空腸兩端分別與膽總管和十二指腸吻合，形成膽總管與十二指腸間用空腸架橋式的吻合通道。雖然在與十二指腸吻合處做成人工乳頭或延長空腸段達50 ～ 60cm，仍難以有效防止膽道反流，並易引起膽汁在間置空腸段內滯留、增加感染因素。手術過程也比較復雜，遠期效果和手術操作並不優於膽總管空腸吻合術。目前較少採用。
（3）膽總管空腸Roux-en-Y 吻合術。利用空腸與膽總管吻合，容易實現3 ～ 5cm 以上的寬大吻合口，有利於防止吻合口狹窄。空腸的游離度大、操作方便、靈活，尤其並存肝總管、肝門以上肝膽管狹窄或肝內膽管結石者，可以連續切開狹窄的肝門及左右肝管乃至Ⅲ級肝膽管，解除狹窄，取出肝內結石，建立寬暢的大口吻合。
適應范圍廣、引流效果好。輔以各種形式的防反流措施，防止膽道反流和反流性膽管炎，是目前最常用的膽腸內引流術式。
（4）Oddi 括約肌切開成形術。早年較多用於膽總管末端和乳頭狹窄患者，切開十二指腸，行Oddi 括約肌切開、成形。實際上如同低位膽總管十二指腸吻合，而且操作較十二指腸吻合復雜、較易發生再狹窄，遠期效果並不優於膽總管十二指腸吻合術。特別是近年來內鏡Oddi 括約肌切開術（EST）成功用於臨床和逐漸普及，不開腹、創傷小、受歡迎。適於Oddi 括約肌切開的病例，幾乎均可採用EST代替，並能獲得同樣效果，因此開腹Oddi 括約肌切開成形術已極少採用。
（5）中西醫結合非手術治療。一般性膽管炎發作在有力的抗炎、保守治療過程中使用一些中葯方劑舒肝、利膽、解痙、止痛作為輔助治療，有一定效果。
中西醫結合排石法，對於結石小、數量少、不伴膽管狹窄、Oddi 括約肌功能正常者，曾有排石成功的報道。但較大的結石不能排出，多發結石難以排凈，並易再發。特別是明顯膽管梗阻並發重症膽管炎、不明結石數量和大小、是否存在膽管狹窄等情況下，經非手術治療，不能在短時間內緩解、好轉者，仍應及時進行膽總管手術探查引流，以免發展成嚴重的膽源性感染性休克等嚴重後果。
『貳』 膽管阻塞該怎樣診治
今年上半年，小羅因為膽囊結石做了膽囊切除術，術後，她恢復得很不錯。但她總是有些擔心，膽囊雖小，也是身體的一部分，也有它特殊的功能，膽囊切除後對身體會不會有什麼不良的影響呢？膽囊切除後的病人該怎樣自我保養呢？
膽囊切除術是治療膽囊結石的一種主要方法，也是目前腹部外科最常施行的手術之一。嚴重的急性膽囊炎、反復發作的慢性膽囊炎以及有症狀的膽囊結石等都需要做膽囊切除術。醫學科學的發展和手術技巧的改進，大大提高了手術的安全性。但是，任何一位有經驗的醫生都不會將膽囊切除手術視為一種簡單的小手術，長期的臨床實踐經驗告訴我們，膽囊切除後對入體有一定的負面影響。
膽汁排泄功能紊亂
正常情況下，膽囊具有儲存、濃縮膽汁以及調節膽道內壓力的功能，以適應人進餐的生活習慣。正常人肝細胞不斷分泌膽汁，經膽囊管儲存在膽囊內並濃縮約10倍，進餐後膽囊收縮，大量膽汁排入膽道，以利脂肪的消化與吸收。膽囊切除後，膽道內壓力主要由肝細胞分泌壓來維持，壓力使奧迪（Oddi）氏括約肌長期開放，膽汁不間斷進人腸道。使得消化期膽汁量相對不足，非消化期注入膽道的膽汁不能發揮其作用，對食物的消化吸收有一定影響。若攝入脂肪稍多，由於失去了膽囊，使膽汁相對不足會導致脂肪消化、吸收不良而出現腹瀉、脂溶性維生素缺乏等。
對消化系統的影響
膽囊切除後，因膽汁返流可導致胃粘膜炎性改變；由於腸腔內膽酸濃度增加導致膽汁性腹瀉；個別情況可能因為膽管內壓持續在較高水平而發生膽汁逆流入胰管，導致膽源性胰腺炎的發生。但這三種情況的發生幾率並不大。總的來說，膽囊切除後並不會給人體的消化和吸收功能帶來太大的障礙。
膽囊切除術後的並發症
(1)肺部感染
主要與手術創傷及全身麻醉有關。術後應多幫助病人翻身、拍背、鼓勵病人咳嗽排痰。
(2)黃疸
主要原因可能有：①並發有膽總管內繼發性結石或因手術操作將膽囊內的小結石擠入膽總管所致；②與葯物或輸血、溶血反應有關；③可能有膽管損傷。
(3)膽瘺
常見原因是損傷副肝管、肝總管或膽總管，也可因膽囊管殘端結扎線滑脫等原因造成。一旦診斷明確，應及時處理。
膽囊切除後確實對身體有一些不利，術後的恢復十分重要。除了注意休息外，控制飲食也很必要主要原因在於膽汁排泄功能較之術前發生改變。膽囊切除後近期，病人應忌吃高脂肪食物，飲食宜清淡，以少油、高蛋白(不吃蛋黃)、高熱量為原則。可以採取少吃多餐的辦法，尤其不宜一次吃太多的動物脂肪食物，如肥肉、豬蹄等。3～6個月後，可以逐漸少量多次添加脂肪飲食，以不出現腹部不舒服和腹瀉等消化不良為標准。經過一段時間適應後，對脂肪食物也就不會有任何反應了。此外，正常健康體檢，隨時掌握自己的健康狀況是完全必要的。
雖然膽囊切除術後對人體有上面介紹的諸多影響，但若具有了膽囊切除的手術指征，我們主張患者還是應毫不猶豫地選擇手術。術後，在醫生的指導下正確的自我護理，相信可以很快地恢復健康，從而最大限度減少手術帶來的負面影響。
膽結石
膽囊炎常伴有膽囊結石，結石可阻塞膽囊管而引起炎症。
膽結石是由膽汁內無機鹽等雜質沉澱形成的小固態物，沉積於膽囊、肝內和肝外膽管中，往往導致膽管的某一部分梗阻而引起疼痛。
營養成因
膽石症的發病原因尚不十分確切，目前已知有許多因素與其相關，其中重要的一個致病因素就是飲食營養。
1、長期高脂飲食。高脂飲食，特別是含高膽固醇的食物，如動物腦、肝、腎及蛋黃等，可導致血液和膽汁中的膽固醇升高，極易產生膽石。此外，長期高脂飲食易使人肥胖，加之不好運動，導致膽囊肌肉張力下降，膽囊排空延緩，膽汁淤積，形成結石。
2、長期低脂飲食。低脂飲食會影響機體對營養的吸收，造成膽汁缺乏及營養不良，也會引起膽石症。
3、喜愛甜食或過量攝取含糖量高的食物。精製的大米、麵粉等會加速膽固醇的累積，造成膽汁內膽固醇、膽汁酸、卵磷脂二者之間比列失調。過多的糖分又會轉化為脂肪，使人發胖，增加形成結石的危險。
4、長期飲酒。長期飲酒可導致肝纖維化、肝硬化、脂肪肝等病變，使得膽汁排空受阻淤積，這也是膽石症的誘因之一。
5、飲食習慣不合理。長期不吃早餐者易患膽石症。因不用早餐，空腹時間長，膽汁分泌減少，易在膽囊中沉積，久之，便可形成膽囊結石。
6、飲水過少。飲水少會導致血黏、膽汁稠，久之會生成膽石。
主要症狀
1、「無症狀」的膽囊結石(安靜結石)：所謂無症狀即沒有膽絞痛，幾乎無症狀，甚至終生不被發覺。有時僅有輕微上腹悶脹、隱痛、不適、噯氣等，進食油膩後症狀更明顯，易被當作「肝炎」、「胃炎」。查體右上腹輕壓痛、無肌緊張，當膽囊積水時可被觸及。
2、膽絞痛：右上腹部劇烈絞痛，向肩、背放射，伴有惡心、嘔吐。為結石嵌頓所致，有時因體位改變，嵌頓解除而症狀消失；否則會繼發感染、化膿、壞疸、穿孔而出現發熱、腹膜炎、休克等症狀。膽絞痛多於飽餐或進食油膩後發作，少數病人在夜間發作。
3、黃疸：結石落入膽總管或嵌頓於膽囊頸部的結石壓迫膽總管均可造成梗阻性黃疸。
女性易患膽結石的原因
膽結石是一種常見病，尤其在20至25歲的年齡段發病率較高。膽結石病還有一個特點是「重女輕男」。據有關資料統計，婦女膽結石的發病率是男性的2到4倍。造成膽結石「重女輕男」的主要原因有：
1、喜靜少動。許多女性特別是中年婦女往往呆在家裡的時間多，運動和體力勞動少，天長日久其膽囊肌的收縮力必然下降，膽汁排空就會延遲，這就容易造成膽汁淤積，使膽固醇結晶析出，為形成膽結石創造了條件。
2、體質肥胖。許多女性平時愛吃高脂肪、高糖類、高膽固醇的飲品或零食，這一愛好的直接後果就是發胖，而肥胖是患膽結石的重要基礎。研究表明，體重超過正常標准15％以上的人，膽結石發病率比正常人高5倍。
3、不吃早餐。現代女性中不吃早餐的恐怕要比吃早餐的多，而長期不吃早餐會使膽汁濃度增加，有利於細菌繁殖，容易促進膽結石的形成。如果堅持吃早餐，可促進部分膽汁流出，降低一夜所貯存的膽汁的黏稠度，降低患膽結石的危險。
4、多次妊娠。女性在妊娠期間膽道功能容易出現紊亂，造成平滑肌收縮乏力，使膽囊內膽汁瀦留，加之妊娠期血液中膽固醇相對增高，容易發生沉澱，形成膽結石的幾率大大增加。
飲食調理
飲食治療的目的是達到抑制結石的生成和緩解結石梗阻引起的疼痛。飲食治療的原則是：
1、熱量供給要滿足生理需要，但要防止超量，一般為1500～2400千卡。
2、限制脂肪，避免刺激膽囊收縮以緩解疼痛。手術前後飲食中的脂肪應限制在20克左右，隨病情好轉可略為增加，以改善菜餚色、香、味而刺激食慾。忌用油膩、煎、炸以及脂肪多的食物，如肥豬肉、羊肉、填鴨、肥鵝、黃油、油酥點心、奶油蛋糕等。
3、控制食用膽固醇高的食物，以減輕膽固酶代謝障礙，防止結石形成。
4、補充蛋白質。充足的蛋白質可以補償損耗，維持氮平衡，增加機體免疫力，對修復肝細胞損傷，恢復正常功能有利。每日蛋白質供給量為80～100克，宜選擇的食物有魚、蝦、瘦肉、兔肉、雞肉、豆腐。
5、補充維生素和無機鹽。選擇富含鈣、鉀、鐵的食物。補充維生素C和 B族維生素以及脂溶性維生素也很重要。
6、多食富含纖維的蔬菜、水果，可減少膽結石形成。
7、戒食一切辛辣食物和刺激性強的調味品。
營養食譜
雞內金粥
[ 配方 ] 粳米 100 克，雞內金 6～10 克，白糖適量。
[ 製作 ] 先將雞內金洗凈灰塵，瀝干，置鍋內以文火炒至黃褐色，研為細粉。再將粳米淘凈，放入鍋內，加水800毫升，文火煮至米開湯未稠時，加入雞內金、白糖同煮，煮沸後待粥稠湯黏時即可停火，不宜久煮。
[ 用法 ] 每日 2 次，可作早、晚餐食用。以溫熱為宜，忌冷服。
[ 功效 ] 補中益胃，緩急止痛，化石排石。
膽石症患者宜吃核桃
醫學研究發現，食物中的黏蛋白與人體膽汁中鈣離子和非結合型膽紅素結合成膽石支架的晶核，從而形成膽結石。
在核桃仁中含有一種丙酮酸物質，它能阻止黏蛋白和鈣離子、非結合型膽紅素的結合，並能使其溶解、消退和排泄。
因此，多吃核桃有利於防治膽石症。平均每天吃四個大核桃或十幾個小核桃，不要間斷，膽石症病人在服用3個月後症狀可明顯減輕。半年後可以康復。膽石症病人不妨試試。
營養產品調理建議：
■3 倍用量：奶薊蒲公英片，卵磷脂，維生素B族
■2 倍用量：深海魚油，維生素C
倍健奶薊蒲公英片 ：具有保肝利膽作用可調節膽汁的分泌，幫助消化脂肪。
倍健卵磷脂 ：具有親水親油性質，可以乳化脂肪，阻止結石沉積，使膽汁中的膽固醇保持液體的狀態，阻止膽結石的形成
倍健維生素B族 ：合成代謝的酶，促進新陳代謝
倍健維生素C ：具有抗氧化和解毒的功效，參與膽固醇的代謝，如缺乏導致膽結石出現。
倍健深海魚油 ：調節血脂，幫助消化脂肪，調節血脂，降低膽固醇，甘油三酯。
膽結石的治療與預防
卵磷脂膠囊，膽結石的「消化軍」：分解吸收膽固醇，液化膽汁中的膽固醇，防止並化解膽結石。
膽結石的治療與預防可藉由葯物(溶解結石)、外科手術(取出結石)或飲食療法(控制膽結石的形成)及最新的超音波震盪法除去結石。
基本上，若無自覺症狀，對健康並無大礙，應不需考慮手術治療，但若發生合並症或情況嚴重時。就應切除膽囊以免危及生命。
國人吃得愈來愈好，使得膽結石得以輕易纏身而不自覺。國人應注意平日的飲食，限制動物性脂肪攝取，並保持體重。更重要的是要做定期健康檢查。膽囊X光攝影是診斷膽結石最有用的方法，目前腹部超音波檢查是最常用而又無痛的方法，利用音波的回聲反射來測定有否結石，以達到早期治療的目的。
由於膽結石和體質及飲食息息相關，若您自覺是罹患的高危險群或西化飲食的愛好者。一旦出現症狀時，都必須提高警覺。 膽結石的日常對應之道 勤作日常生活型態的自我檢討，是健康的第一步。
請注意以下的生活規范：
1. 維持理想體重。
2. 保持運動的習慣。
3. 注意飲食安全衛生、定時定量。
4. 絕對禁止暴飲暴食。
5. 避免長時間以坐姿從事工作。
6. 避免過於疲勞。
7. 不可穿著束緊胸腹的緊身衣物。
8. 若有便秘症狀，須積極治療。
膽結石的飲食療法
1. 多攝取高纖維的食物，如蔬菜、水果、完全穀物等。
2. 限制膽固醇的攝取量。絕對不吃內臟、蛋黃等富含膽固醇的食物。
3. 多補充維生素K，如：菠菜、花椰菜等都有豐富含量。
4. 禁食易產生氣體的食物，如：馬鈴薯、甘薯、豆類、洋蔥、蘿卜、汽水飲料，以及酸性的果汁、咖啡、可可等。
5. 牛奶只限於飲用脫脂奶。
6. 多吃富含維生素A的黃綠色蔬菜。
7. 烹調食物少用煎、炸，多采煮、燉、清蒸的方式。
8. 禁食脂肪含量多的高湯及美乃滋。
9. 口味盡量清淡，調味料應有所節制。
10. 避免食用加工食品和高糖分的食物。
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膽囊結石口服葯溶石治療
1937年,Newurdge首次用口服混合膽汁酸的方法成功
治療2例膽結石的病人,開創了口服葯物溶石的先例.而此
種療法的真正建立是在20世紀70年代.1971年Thlstle等
人研究發現口服鵝脫氧膽酸(CDCA)可以降低膽石病人膽汁
膽固醇的飽和度.後來日本人Sugata發現熊去氧膽酸(UD2
CA)的溶石效果不亞於CDCA的溶石效果,且副作用小,因
而很快在全世界得以應用.1979年,Bell和Doran使用薄荷
醇,薄荷酮等環狀單帖合劑治療CS病人,得到了良好的療
效,此後許多國家開展了對其溶石機理及溶石效果的大量研
究.研究表明,單純服用CDCA的臨床效果不夠滿意, CD2
CA在腸道細菌作用下造成的肝膽酸有肝毒性,長期服用
3 %CDCA有潛在形成動脈粥樣硬化的脂質代謝變化(3).
目前口服溶石治療尚不理想,原因有:口服溶石療程長,
費用高,療效不佳,患者在治療過程中出現各種中毒反應,且
復發率較高.
3.灌注入葯物溶石治療
早在1891年Walker就用乙醚進行了人體內溶石,但由
於乙醚沸點低於體溫,進入人體後汽化而產生高壓使治療患
者產生劇烈腹痛而未被廣泛接受.近年來由於影像技術在
醫學領域飛速發展,使得膽囊和膽管經皮置管更加可行,結
石的定性,定位更加准確,為注入葯物溶石提供了必要的前
提條件.根據膽結石的種類不同,注入葯物溶石治療可分
為:
(1)膽固醇結石的溶石治療 Hofann小組於1979年發
現單辛脂(Mo)為一種好的膽固醇溶解劑,對膽固醇的溶解
度為12g/ 100ml ,它是一種半合成的植物油,進入腸道後被
分解為甘油和辛酸,動物試驗表明後者的毒性表現在局部的
刺激作用,能造成膽囊和膽管及胃腸粘膜輕度或重度炎症,
粘膜潰瘍等(4).1980年Mayo等人首先將Mo用於人體溶
石治療獲得成功,之後許多膽結石研究人員對其進行了深入
的研究.臨床結果顯示,Mo的治療經驗為:必須是CS ,且無
鈣化,膽管內膽汁盡量吸盡,葯物循環灌注增加攪拌;但療效
一般且有並發症.
(2)膽色素類結石的溶石治療 由於膽色素結石具有聚
體絡合物的結構特點,目前尚無較好的溶解劑,用於臨床和
試驗研究的多為鈣離子絡合劑.其中主要有依地酸鈉(Na
- ED TA),六偏磷酸鈉(Na - HM P)和艹宜烯(D - Llmonene)D
- L ,近幾年來膽結石的溶石治療尚無新的報道,前景有待
於發現一種新的溶劑,需能溶解各種性質的結石又無大的副
作用.
4.膽結石的中葯治療
近年來中葯治療膽結石取得了可喜的成果.中葯治療
膽結石是以疏肝利膽,消溶結石,行氣止痛為主.王玲(5)采
用內外兼治法治療膽囊炎膽石症,方葯由柴胡,虎杖,威靈
仙,枳殼,雞內金各15g ,鬱金,生大黃,厚朴各9g ,金錢草,蘆
根各30g.每日1劑,重症日2劑.結果,98例治癒28例
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膽結石的治療方法
以右上腹不適、疼痛為主要症狀的膽結石症,是一種中老年常見疾病。隨著年齡的增長,發病率也隨之增高,由於對結石形成和存在的部位不同,臨床上常分為膽囊結石、膽管結石和肝膽管結石,這些部位的結石常與膽道感染同時存在,並互為因果,如何選擇最佳的治療方案,重要的是通過臨床診斷和物理檢查充分了解病情,做出准確的診斷,確定膽石存在的部位、大小及數量,而後針對不同情況選擇不同的治療方案。
臨床上治療膽石症有兩種方法,一種是手術治療,切除病變的膽囊,取出結石,另一種是非手術療法,即採取中西醫對症治療、體外震波碎石、溶石等療法,兩種療法各有利弊。
手術療法是治療膽石症的重要方法,但必須嚴格掌握手術指征,當膽石症患者臨床上出現嚴重的梗阻、感染和黃疸,發生中毒性休克及肝臟並發症,或是膽道梗阻,感染長期反復發作,經過非手術治療無效時,可考慮手術治療。另外,有些病人膽囊結石較大,症狀發作頻繁,或是膽管因結石反復感染,懷疑肝臟損害時,治療原則是盡早手術清除結石,切除病變的膽囊。
非手術治療的手段很多,諸如中葯、針灸、口服溶石葯物,體外震波碎石等等,以金錢草、茵陳、大黃等中葯組成的排石湯及通過耳針刺激膽汁分泌和調整膽道的舒縮活動,在一部分病人中取得了排石效果,但這種方法還不能使多數病人排凈結石,如果結石較大,質地堅硬,排出就很困難,在膽囊內的結石由於膽囊管纖細,排石效果也不理想,因此臨床醫生認為膽管結石直徑大於1.5厘米,膽囊結石大於0.5厘米,一般不適合非手術治療。
關於服葯溶化結石的療法國內外不少學者正深入研究,國外曾用口服熊去氧膽酸,在一部分病人中取得了溶解膽固醇結石的效果,因此這種葯物曾名噪一時,但從臨床觀測其效果來看,該葯服用周期長,副作用明顯,有腹瀉、肝功能受損等不良反應,而且臨床治療有效率僅20%左右,因此,就目前而言,溶石療法還缺乏理想的葯物。