① 腫瘤氬氦刀消融治療簡介
隨著影像設備和介入微創治療技術的發展，腫瘤消融治療已成為一種快速原位滅活腫瘤細胞、最大限度保護正常組織的微創治療方法。影像學導向下冷凍、射頻及微波消融已成為當前腫瘤治療不可缺少的手段。氬氦刀冷凍消融作為腫瘤消融治療的手段之一，因其創傷小、患者耐受性好、適應證廣泛等優點逐漸受到廣泛的關注，目前該技術已在實體腫瘤治療中顯示出顯著的療效。
氬氦刀消融治療的發展
氬氦刀是一種先進的腫瘤微創治療技術。外科手術切除是以往公認的腫瘤治療方法，但約70的腫瘤患者確診時已無法手術，通常是因為腫瘤部位關鍵、邊界
不清及體積較大而無法徹底切除，或患者年老體弱、身體狀況不能耐受手術，或腫瘤發生遠處轉移而失去手術機會。常規的放療和化療對實體瘤的作用有限且副作用大，治療中耐葯性和治療敏感性問題均是目前臨床上難以逾越的屏障。因此，以原位滅活腫瘤細胞、消除腫瘤負荷為目的的氬氦刀冷凍消融術得到廣泛應用。
氬氦刀治療系統可在超聲、CT或磁共振成像(MRI)引導下經皮穿刺對腫瘤實施精確的消融治療，其創傷小、手術操作簡便，且不影響其他綜合治療方法的實施。
氬氦刀消融治療的原理
氬氦刀採用了氬氣製冷、氦氣制熱、適時監控等多項電子計算機和航天技術。
氬氦刀最細刀頭外徑僅為1.47 mm，中空絕緣。循環氬氣時，刀尖溫度瞬間降至零下140℃，在幾分鍾內將腫瘤組織凍成冰球，使腫瘤細胞破裂壞死。而在循環氦氣時，刀尖溫度則快速升溫至 20~45℃，將冰球融化，使腫瘤細胞崩解，加速腫瘤組織變性壞死。如此冷熱循環逆轉，徹底摧毀癌瘤組織，同時低溫損傷小血管引起微循環血栓形成進而導致組織缺血壞死。
人體並未立即清除冷凍壞死的腫瘤組織，但壞死組織可作為抗原激活和促進機體產生抗腫瘤免疫反應，提高人體全身免疫力，啟動對腫瘤細胞的免疫殺傷作用，進一步抑制腫瘤。
據報道，少數病例在原位腫瘤冷凍滅活後，其他部位轉移瘤亦消退，其機制尚未完全明確。
氬氦刀消融治療的特點
氬氦刀冷凍消融、射頻消融和微波消融三者都屬於物理性滅活腫瘤，均適合於局部實體腫瘤，無論腫瘤組織血供豐富與否，均可對其進行滅活。三者區別在於：氬氦刀為冷凍消融，射頻和微波則屬於熱消融。
冷凍消融適應證廣泛。由於冷凍具有止痛效果，術中可採用局部麻醉，不需全身麻醉，患者無明顯不適，疼痛感輕微，術後恢復快。氬氦刀冷凍消融通過多針組合、適形冷凍可消融直徑10 cm以上的病灶。
氬氦刀消融治療的適應證
氬氦刀消融治療適用於全身各部位的良、惡性腫瘤，尤其適合於年老體弱、不能耐受開放性手術的腫瘤患者。對於直徑5 cm的腫瘤，通過氬氦刀可實現根治性消融;而對於直徑10 cm的腫瘤，則可分次實施消融，逐步滅活腫瘤，配合其他綜合治療手段可達最佳療效。
氬氦刀治療適用於以下腫瘤。
1、呼吸系統：原發性肺癌、肺部轉移性腫瘤、縱隔腫瘤、胸膜原發或轉移性腫瘤。
2、泌尿系統：前列腺腫瘤、腎臟腫瘤、腎上腺原發或轉移性腫瘤。
3、消化系統：原發性和轉移性肝癌、肝癌介入栓塞術後殘留病灶、肝臟各種良性腫瘤、直腸癌。
4、皮膚：皮膚腫瘤、血管瘤。
5、骨骼系統：原發或轉移性骨腫瘤。
6、神經系統：各種神經源性腫瘤。
7、肌肉系統：肌纖維瘤、橫紋肌肉瘤。
8、生殖系統：會陰部腫瘤、子宮頸癌、卵巢癌、陰莖癌。
9、其他：腹膜後腫瘤、脂肪(肉)瘤、乳腺癌以及外科術後復發的腫瘤。
氬氦刀消融治療的療效
氬氦刀冷凍消融對腫瘤組織的殺傷是無選擇性的，溫度在零下40℃以下時，所有細胞都會發生壞死。在CT、MRI等的引導下，氬氦刀治療肺、肝、腎等腫瘤均取得滿意療效，並在前列腺增生、子宮肌瘤等良性腫瘤治療中取得可喜進展。
美國學者格羅夫斯(Groves)等應用氬氦刀治療250例中晚期肝癌，隨訪5年後結果顯示，與早期常規手術切除肝癌組相比，兩組生存期、局部復發率、轉移率無顯著差異，提示氬氦刀冷凍消融治療是中晚期肝癌有效的微創治療方法。
目前研究證實：對於直徑5 cm的病灶，多數能一次完全消融;對於直徑10 cm的病灶，通過分次消融也取得了滿意療效;將氬氦刀冷凍消融與分子
靶向治療及免疫治療相結合，不但可改善患者預後，還可延長患者生存期。這表明，氬氦刀冷凍消融為腫瘤的治療提供了一種新的有效手段，同時也開拓了腫瘤微創治療臨床研究的一個新方向。
氬氦刀消融技術與當前所有的腫瘤治療方法一樣，均不能達到100治癒腫瘤的效果。臨床經驗提示我們，在腫瘤綜合治療模式中，氬氦刀冷凍消融治療後，針對亞臨床病灶及全身潛在的殘余癌細胞，必須配合相應的全身治療方法。
對中晚期腫瘤患者，針對姑息性治療後如何解決局部腫瘤殘留的問題，臨床上已提出了不同的綜合治療方案，如氬氦刀聯合介入栓塞化療治療中晚期肝癌、聯合化療治療轉移性腫瘤、聯合中醫及免疫療法治療中晚期腫瘤。
對於靠近縱隔、肝門、膽管、脊髓等部位的腫瘤，採用氬氦刀冷凍以實現腫瘤的完全消融有一定困難，可聯合放射性粒子置入以達到理想的病灶滅活效果。
目前已明確氬氦刀控制局部腫瘤的療效，該技術與其他局部治療和全身治療技術相結合也可提高患者的遠期療效。
綜上所述，氬氦刀冷凍消融治療的創傷小、效率高、應用范圍廣、療效好，在滅活腫瘤組織的同時最大限度地保留了正常臟器的功能，且手術操作簡便，患者術後並發症少，亦不影響其他綜合治療措施的選擇，其配合臨床綜合治療可使腫瘤治療水平進一步提高。
② 腫瘤射頻消融治療術是什麼
腫瘤射頻消融治療原理
腫瘤射頻消融治療（Radiofrequency Ablation，RFA）是指將單極或多極電極置入腫瘤組織內，通過電極發射高頻交變電流的頻繁變化，使組織細胞內的導電離子或極化分子快速變換方向，相互震盪摩擦產生熱能，導致組織局部溫度60℃以上，腫瘤細胞迅速發生蛋白變性並凝固壞死，從而達到治療腫瘤的目的。隨著應用物理學的進展與冷循環技術的創新，使它能夠克服微波消融多種技術的缺陷，成為新一代熱場效應易操控、消融范圍更大、治療更有效的消融技術。近年來，在肝腫瘤射頻治療方面的完全消融效果與安全性顯著提高，進展更加迅速，為肝癌微創治療鋪就了一條前景光明的道路。
射頻消融治療肝癌優勢
痛苦小、創傷輕、恢復快、並發症少、住院時間短等微創外科優點。然而，非專科醫生的不規范使用，以及過去對射頻技術認識的膚淺，使多數腫瘤即使是小肝癌亦未能達到完全消融目的，直接影響其近、遠期效果，使該技術的療效受到質疑。隨著科技的發展使消融范圍不斷擴大及安全性不斷提高。①對於肝臟表面或接近表面等部位的早期原發性小肝細胞癌，在腹腔鏡與術中超聲聯合引導下擴大消融治療范圍，可以取得與外科手術切除相當的效果；②對於毗鄰肝臟血管、膽管等深部重要結構部位的腫瘤，手術切除困難或無法切除，目前該技術亦顯示出其優越性，既可達到腫瘤的完全消融目的，同時又避免了腹腔出血、膽漏、膽管損傷、膿腫與臟器穿孔、肝功能衰竭等嚴重並發症；③該技術與經股動脈穿刺肝動脈化療栓塞術（TACE）或單純栓塞術的密切結合治療，可以進一步鞏固與提高這些特殊部位肝癌消融治療的遠期療效。
腫瘤射頻消融治療適用范圍
1、患者具有接受射頻消融微創治療願望；
2、腫瘤直徑小於5cm單發或多發少於3灶，無遠處轉移者；
3、肝臟儲備功能差，外科手術切除困難或無法切除者；
4、不願或不能接受肝臟移植術者；
5、TACE治療後療效欠佳者；
6、腫瘤位於肝臟表面或接近表面，特別是毗鄰膈肌、胃、結腸重要臟器者；
7、腫瘤位於肝臟第1、2肝門，尾狀葉、右前、右後葉上段（I/VII/VIII肝段），門靜脈矢狀部，毗鄰下腔靜脈等重要膽管、血管特殊部位者。
③ 原發性肝癌如何局部消融治療
局部消融治療是藉助醫學影像技術的引導對腫瘤靶向定位，局部採用物理或化學的方法直接殺滅腫瘤組織一類治療手段。主要包括射頻消融 (RFA)、微波消融(MWA)、冷凍治療（Cryoablation）、高功率超聲聚焦消融(HIFU)以及無水乙醇注射治療(PEI)；具有微創、安全、簡便和易於多次施行的特點。而影像引導技術包括US、CT和MRI，而治療途徑有經皮、經腹腔鏡手術和經開腹手術三種。
1、適應證和禁忌證。
（1）適應證: 通常適用於單發腫瘤，最大徑≤5cm；或腫瘤數目≤3個，且最大直徑≤3cm。無血管、膽管和鄰近器官侵犯以及遠處轉移。肝功能分級為Child-Pugh A或B級，或經內科護肝治療達到該標准。有時，對於不能手術切除的直徑＞5cm的單發腫瘤，或最大直徑＞3cm的多發腫瘤，局部消融可以作為姑息性綜合治療的一部分，但是需要嚴格掌握。
（2）禁忌證：
①腫瘤巨大或彌漫型肝癌；
②合並門脈主幹至二級分支癌栓或肝靜脈癌栓、鄰近器官侵犯或遠處轉移；
③位於肝臟臟面，其中1/3以上外裸的腫瘤；
④肝功能分級為Child-Pugh C級，經護肝治療無法改善者；
⑤治療前1個月內有食管胃底靜脈曲張破裂出血；
⑥不可糾正的凝血功能障礙和明顯的血象異常，具有明顯出血傾向者；
⑦頑固性大量腹水，惡液質；
⑧合並活動性感染，尤其是膽管系統炎症等；
⑨肝腎、心肺和腦等重要臟器功能衰竭；
⑩意識障礙或不能配合治療的患者。
同時，第一肝門區腫瘤應為相對禁忌證；腫瘤緊貼膽囊、胃腸、膈肌或突出於肝包膜為經皮穿刺路徑的相對禁忌證；伴有肝外轉移的肝內病灶不應視為絕對禁忌，有時仍可考慮採用局部消融治療控制局部病灶發展。
2、常見消融手段的選擇和應用。
（1）射頻消融(adio frequency ablation，RFA)：是肝癌微創治療的代表性治療方式，也是應用最廣泛的熱消融手段；其優點是操作方便，可以避免開腹手術，住院時間短，療效確切，花費相對較低。對於小肝癌患者，RFA的遠期療效與肝移植和肝切除相似，且優於單純的TAE/TACE治療。與無水乙醇注射相比，RFA對3-5 cm的腫瘤具有根治率高、所需治療次數少和遠期生存率高的顯著優勢。
RFA治療的精髓是對腫瘤整體進行精準滅活並盡量減少正常肝組織損傷，其前提是對腫瘤浸潤范圍和衛星灶的確認。因此，十分強調治療前精確的影像學檢查，超聲是引導RFA治療的首選方法。近年來，超聲造影技術（CEUS）發揮了重要作用；CEUS有助於確認腫瘤的實際大小和形態，界定腫瘤浸潤范圍，檢出微小肝癌、衛星灶，為制定消融方案滅活腫瘤提供了可靠的參考依據。RFA治療中晚期HCC主要有三大難題：大的腫瘤不易整體滅活；鄰近心膈面、胃腸、膽囊和肝門等外周區域的腫瘤安全范圍不足，易發生並發症；侵犯鄰近大血管或腫瘤富血供致熱量損失（即「熱沉效應」），造成腫瘤易殘留復發。對於＞5cm腫瘤，RFA治療難以獲得根治性療效；易遺漏小衛星灶，而造成復發率高；RFA難以控制轉移射頻消融存在導致針道轉移、穿刺所致周圍臟器損傷及誘發肝癌破裂等問題，此外，也不適用於位於影像盲區的肝癌。
（2）微波消融（Microwave ablation, MWA）：我國常用的熱消融方法,在局部療效、並發症發生率以及遠期生存方面與RFA相比都無顯著差異。現在的MWA技術也能一次性滅活腫瘤。血供豐富的腫瘤，可先凝固阻斷腫瘤主要滋養血管，再滅活腫瘤,可以提高療效。建立溫度監控系統可以調控有效熱場范圍，保證凝固效果。
（3）無水乙醇注射(ercutaneous ethanol injection, PEI)：適用於直徑≤3 cm以內的小肝癌及復發小肝癌的治療。對3 cm以上不適合手術的肝癌或復發灶，也可起到姑息治療的作用。臨床上，有的癌灶貼近肝門、膽囊及胃腸道組織，熱消融治療(RFA和MWA) 可能容易造成損傷； 此時,可以考慮採用PEI或PEI與熱消融並用，以防止並發症發生。
RFA與MWA都是通過熱效應使得局部腫瘤組織細胞壞死。MWA導入的能量可能較大，消融的范圍相對更大，不過兩者之間無論是在局部療效和並發症，還是生存率方面都無顯著差異。消融治療後應定期觀察病灶壞死的情況，如有病灶殘留，應積極治療，提高消融治療的療效。
3、基本技術要求。
（1）特別強調操作醫師必須經過嚴格培訓和細致負責，治療前，應該全面而充分地評估患者的全身狀況、病情、腫瘤生物學行為（預測可行性及效果，確定治療及聯合治療措施、步驟）和影像學檢查情況，根據腫瘤的大小、浸潤范圍、位置等，制定完整的治療方案和策略，保證足夠的安全范圍，盡可能獲得一次性、適形的完全消融治療。
（2）強調選擇適合的影像技術引導下進行操作，並監控治療過程，以保證治療的安全性、准確性和有效性。
（3）腫瘤距肝門部肝總管、左右肝管的距離應至少為5mm。不推薦對5cm 的病灶單純施行消融治療。對於多個病灶或更大的腫瘤，根據患者肝功能狀況，採取治療前肝動脈化療栓塞（TACE或TAE）＋射頻聯合治療明顯優於單純的射頻治療。
（4）消融范圍應力求包括5mm的癌旁組織，以獲得「安全邊緣」，徹底殺滅腫瘤。對於邊界不清晰、形狀不規則的浸潤型癌或轉移癌灶，在鄰近肝組織及結構條件許可的情況下，建議適當擴大消融范圍。對於血供豐富的腫瘤，可以考慮先凝固阻斷主要滋養血供再消融腫瘤以提高滅活效果。
（5）評估局部療效的規范方法是在消融後1個月左右，治療後1個月，復查肝臟三期CT/MRI掃描，或者超聲造影，以評價消融療效。療效可分為：①完全消融（complete response，CR）：經肝臟三期CT/MRI掃描或者超聲造影隨訪，腫瘤所在區域為低密度（超聲表現為高回聲），動脈期未見強化；②不完全消融（incomplete response，ICR）：經肝臟三期CT/MRI掃描或者超聲造影隨訪，腫瘤病灶內局部動脈期有強化，提示有腫瘤殘留。對治療後有腫瘤殘留者，可以進行再次消融治療；若2次消融後仍有腫瘤殘留，視為消融治療失敗，應放棄消融療法，改用其他療法。
（6）要有適宜的綜合治療方案和科學合理的隨訪計劃。治療後應定期隨訪復查，以及時發現可能的局部復發病灶和肝內新病灶，利用經皮消融微創安全和簡便易於反復施行的優點，有效地控制腫瘤進展。
4、消融治療與外科手術治療≤5cm肝癌的選擇。
目前, 對於≤5cm的肝癌是首選外科手術還是經皮消融治療，臨床上存在著爭議。數項臨床前瞻性隨機對照和回顧性比較研究的結果顯示局部消融治療（主要是RFA與MWA）可以獲得與手術切除治療小肝癌相近的遠期生存療效；但是兩者相比，外科手術切除的優勢是積累的經驗豐富、普及率高和復發率低，可切除同一解剖區域內多病灶、微小灶及癌栓；而經皮局部消融具有並發症發生率低、恢復快和住院時間短的特點。兩項隨機對照研究已顯示消融治療與手術切除者的生存率並無明顯差別，但在無瘤生存期（DFS）和復發率方面，手術具有優勢。
在臨床實踐中，應該根據患者的體質和肝功能，腫瘤的大小、數目、位置，本單位的技術力量以及患者的意願等，全面考慮後選擇合適的初始治療手段。
通常認為，如果患者能夠耐受解剖性肝切除，應首選外科切除，可以同時清除相應肝段或肝葉的微小轉移灶，有效地防止術後復發。因此，外科治療仍是≤5 cm的肝癌治療首選，對於同時滿足局部手術治療和消融治療指征的≤5 cm肝癌，在有條件時還是進行手術治療，而局部消融可作為手術切除之外的另一種治療選擇。對於2-3 個癌灶位於不同區域、肝功能差不能進行切除手術者，包括肝功能Child-Pugh B級或經保肝治療後可達B級者，可以考慮局部消融治療。對於肝臟深部或中央型≤3 cm的肝癌，局部消融可以達到手術切除療效，獲得微創下根治性消融，可以優先選擇；對於3-5 cm 的肝癌，通過選擇適宜的儀器針具、掌握合理的消融技術和積累一定的治療經驗等，可以提高治療效果。一般認為，局部消融後多數患者還需要採用綜合性輔助治療。
目前還缺乏局部消融治療與肝移植、解剖性肝切除術相比較的研究數據。對於體積較大的肝癌（＞5cm），是否可以多位點或分次消融或開腹或腹腔鏡下消融，也缺乏充分的循證醫學證據可供參考，不作推薦。