肝總管狹窄幾種治療方法

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❷ 肝管膽結實最好的治療方法是什麼

肝膽管結石有以下特點：①結石分布廣泛，左右肝管均可累及，但以左肝管為多；②結石多呈泥沙、細顆粒狀，難以取盡；③常伴有慢性膽管炎、膽管環狀或節段性狹窄，狹窄上方呈擴張；④由於反復膽管炎發作和長期梗阻，可導致膽汁性肝硬變及門脈高壓症。鑒此，肝膽管結石並狹窄的治療仍應遵從「清除結石，解除狹窄，切除病肝源螞，通暢引流」這早在70年代黃志強等就已提出的手術原則。然而，肝膽管結石除合並狹窄外，46.7%的病例並存肝膽管變異〔11〕。臨床實踐證明肝膽管變異是殘余結石和再手術的重要原因之一。因此，肝膽管結石及狹窄的外科治療原則應加入「矯治畸形」為妥，以期引起人們對肝膽管畸形診治的注意和重視。應首先全局檢查與鬧陵探查肝臟。 1.顯露肝門膽管、左右肝管並直視取石：切除膽囊後，切開膽總管及肝總管，取出肝外和肝門膽管內結石，並探查肝內膽管和膽總管的下端，如證實左右肝管和Ⅱ級肝膽管開口有結石；而由於嵌頓難以取出，可將切口向左、右肝管延長後，用取石鉗和膽石匙取出結石，如有膽道手術史，尤其多次者，膽總管及肝門部有嚴重瘢痕粘連，肝臟萎縮或代償性腫大致肝門轉位，沿膽總管向上顯露肝門及左肝管主幹難度較大。此時，(盡可能解剖肝的H形模型，並向上牽開肝門板以充分顯露左右肝管匯合部之頂部。編審者注。)可採用：①曾有膽腸吻合史者，可切開腸袢，沿此向上尋找顯露；②沿左右半肝交界的矢狀面劈開肝實質達左右肝管及匯合部；③肝門膽管位置高，左右肝管有狹窄，且肝方葉較大，可楔形切除肝方葉基底部或切除肝方葉〔12〕。如遇肝左內葉或肝左葉肥大，肝右葉較小或萎縮致肝門向上向後右旋轉移位時加做鄭氏〔13〕右肋軟骨弓切除，升高腰橋，即可獲得良好的肝門顯露。 對肝膽管結石並狹窄的治療，主要是解除肝門膽管及左右膽管主幹、Ⅱ級膽管支嵌頓的結石和狹窄環或段、對Ⅲ級或更細的膽管支的結石及狹窄主要通過肝葉切除和通暢的膽道引流加以清除。有作者〔14〕對高位膽管狹窄，肝總管、左右肝管口及Ⅱ級以上肝管狹窄，伴肝方葉增大時作肝門部組織舌狀切除，使肝門部得以充分顯露並能在直視下切開狹窄、整形，且為擴大的膽管與空腸吻合暢開通道。對右肝Ⅲ以上膽管結石並狹窄，經右肝膈面或臟面槽形切除〔15〕，是一種顯露右肝Ⅲ級膽管的新入雹彎埋路。對右肝前葉、後葉膽管均能收到較好取石效果。術中應用纖維膽道鏡、B超和膽道造影檢查肝內膽管以肯定或進一步了解結石和狹窄部位，也可作為術中判斷結石取盡與否的手段，有利於術式的選擇和手術效果的提高。 2.病肝切除：肝葉(段)切除是肝膽管結石並狹窄最有效的治療方示。結合肝葉切除術的治療效果，一般均優於單純用切開取石和膽腸吻合術者。肝葉切除的適應證是：①左側或右側肝管結石及狹窄伴患側肝明顯纖維化；②局限於一段肝膽管Ⅰ級或Ⅱ級分支的結石和狹窄難於用其他方法清除結石和糾正狹窄，可行肝葉或半肝切除；③肝膽管狹窄並多發性肝膿腫、肝膽管外瘺、肝膽管胸膜支氣管瘺、肝膽管癌變者須行肝葉切除術；④雙側肝膽管結石伴一側肝管明顯狹窄或拉張及鑄形結石，可行一側肝切除術及對側肝管吻合術；亦有人主張病損的一側或部分肝葉切除或切除雙側病損嚴重的部分肝組織；⑤肝內膽管囊狀擴張伴結石，尤其是懷疑有癌變者；⑥對局限於某肝段 的結石則行該肝段切除；⑦肝方葉的部分切除旨在顯露高位狹窄的肝門部膽管。 由於肝膽管的長期慢性狹窄和肝葉纖維化、萎縮，鄰近肝臟代償肥大增生，致肝臟形態極不規則，所以肝膽管結石行肝葉切除術時不強調規則性的切除，主要以切除狹窄、擴張和充滿結石的病損嚴重的肝組織，從而達到去除肝內主要病灶為目的，盡可能保留有功能的肝組織。肝切除後，可通過肝斷面膽管取出殘存結石和通暢膽管引流。因病變的肝斷面膽管充滿結石及膿樣膽汁，污染重，血循環差，若近端膽管尚有病變，多次腹部手術大網膜難以覆蓋斷面，此類患者的肝葉切除術後並發症多，易發生膽瘺，斷面及膈下感染等。所以充分有效地引流斷面、膈下及膽道十分重要。 3.膽管狹窄的切開與整形及膽腸引流：肝門部膽管及肝內膽管狹窄是膽道再次與多次手術的重要原因〔16〕，也是結石再生的主要原因。處理肝門膽管狹窄得當與否直接影響到手術療效的優劣。其治療基本點是：廣泛縱形切開狹窄部上、下端的膽管，將相鄰的膽管瓣對應縫合。組織缺損以腸袢、腸片、膽囊片或其他組織修復，切開的膽管壁成為新吻合口的後壁。為了達到直視下取石，向上切開第Ⅱ、Ⅲ級肝膽管是必然的途徑。廣泛的切開肝門部膽管可以在直視下探查Ⅳ級肝膽管或其開口，大口徑的肝門部膽腸吻合無疑地能更有效地清除結石或減少肝內結石殘留；廣泛切開肝內膽管時，必須符合解剖學的原則。 (1)原位整形糾正狹窄：對左右肝管開口或肝總管局限性的環狀狹窄，肝管周圍瘢痕組織少、肝臟病變輕，肝內膽管結石數量少，能用器械或經肝葉切除取出，且Oddi約肌功能正常者，可將狹窄環剪開，縫合狹窄環兩側膽管壁以擴大管腔，若缺損較大，可利用帶蒂的臍靜脈、膽囊壁、胃壁等修補。肝內Ⅱ級膽管口的狹窄，偶如隔膜，可用類似括約肌成形的方法重建膽道。修補肝門膽管狹窄的手術方式在治療肝膽管結石及狹窄的適應證應嚴格掌握。一般地，膽管狹窄的原位整形尤其肝門部膽管的原位整形僅適於肝外膽管增粗的病例。 (2)狹窄膽管的擴張與支撐：肝門部膽管狹窄切開整形後，可用T管短臂支撐。如為左右肝管節段性狹窄或Ⅱ、Ⅲ級膽管狹窄，位置深，尚無肝葉切除適應症或患者條件不允許肝切除時，為鞏固擴張或切開整形後的效果，可應用T管、U型管、氣囊及水囊導管支撐。如用可擴張的金屬支撐管(EMS)支撐狹窄部位，其效果更佳更安全。有人推薦在術中膽管狹窄處放擴張管，術後3～4周開始充氣擴張成功後換硅膠內外膽道支撐導管插入狹窄處。 (3)膽腸引流：肝門部膽管較廣泛的肝門膽管及Ⅱ、Ⅲ級支的膽管狹窄，在上述解剖膽管的基礎上做與空腸的大口吻合。大量經驗證明是解除狹窄的可行而又最常用的方法，對肝內Ⅱ、Ⅲ級支肝膽管，如最常受累的左肝的肝膽管、Ⅲ級膽管轉流的效果也較好。由於肝膽管結石並狹窄患者的病變范圍及程度復雜多樣，很難用一種膽道引流術式治療所有的病人，必須依據具體情況，採用相應術式，才能達到通暢引流的目的。在實施膽腸內引流時，為確保其療效，應注意膽腸內引流術是治療肝、膽管結石並狹窄手術綜合措施之一，首先必須確保在吻合口上無狹窄、無梗阻及病灶存在，因為膽腸內引流術並不能代替外科對肝內膽管結石並與擴張等病變的有效處理，否則勢必加重膽管炎的發展和嚴重並發症的發生。 膽腸內引流以肝內外膽管空腸Roux-Y吻合術最為常用。但由於該吻合術一方面破壞了正常的生理通道，引起腸道內環境改變，胃腸激素分泌調節紊亂使胃酸分泌增加，可誘發消化性潰瘍；另一方面，易出現腸內容物返流引起膽管炎、肝內膽管或吻合口狹窄等，因此，抗返流是肝膽管結石取石及膽道重建後的一個難題。為此，很多抗返流的吻合術式相繼提出，如較早的同步吻合及後來矩形瓣吻合、人工套疊、人工乳頭、插入式空腸吻合及增加曠置腸道的長度等，均取得一定的效果。 另一種較常用的術式為間置空腸膽管十二指腸吻合術，此術符合生理狀態，由於間置空腸段短(15cm左右)，逆流不可避免均宜加作人工乳頭或活瓣，近期效果好。此外，還有近期報道的改良Roux-en-Y術〔17〕，皮下盲袢膽腸Roux-en-Y術〔18〕、Oddi括約肌成形術〔19〕和膽總管十二指腸吻合術。膽總管十二腸吻合術很少用於肝內膽管結石，但適用於年老患者；肝內膽管結石及病灶清除徹底無狹窄；肝外膽管擴張(＞1.5cm)；曾行胃大部切除者。凡肝內膽管有狹窄病變者禁忌行此手術。有作者〔20〕提出，在施行膽管空腸吻合的同時加作空腸盲袢與腹壁固定，便於術後應用膽道鏡取石，還可通過此袢進行膽道擴張和支撐狹窄的膽管，在出現急性膽管炎時亦可以此袢引流膽道。 (4)肝膽管畸形種類和矯治：肝膽管畸形各式各樣，但招致殘石和再手術的主要畸形為：尾葉膽管開口於右前葉或右後葉膽管、左或右肝管缺如、右前葉膽管開口於左肝管、右後葉膽樹分離等。矯治肝膽管畸形方法，主要有反向角矯治及捷徑術〔11〕。 上述種種術式，在治療肝膽管結石並狹窄中均有一定療效，企圖用某一種術式取代其他術式是不明智的；聯合多種術式才能提高肝膽管結石並狹窄的遠期療效，其中包括合並門脈高壓處理的各種術式。 4.殘余結石的處理：對殘余結石除再次手術外，各種非手術治療也被廣泛採用。 (1)經膽道鏡的取石、碎石：此法為肝膽管結石治療的重要手段。進入肝內膽道的途徑主要為術後留置T管形成的竇道，膽腸吻合術留置皮下的空腸盲袢和擴張後的PTCD竇道。經T管竇道膽道鏡取石，一般在術後4～6周即可實施。但在結石嵌頓，位置過深的情況下，此法往往不易成功。電液壓振動波碎石是較受推崇的碎石技術之一。此外，高頻電流碎石，激光碎石等亦是常用的碎石方法。 (2)溶石排石療法：臨床採用的溶石方法有口服和直接溶石兩種。前者溶劑無明顯進展，尚未見有較好療效的溶石劑出現。近幾年直接溶劑的研究有較快的發展，出現了依地酸鈉-膽酸-肝素溶液(EDTA-2Na-UDCA-HeParin)和復方甘油辛酸單酯(GMDC)等一批有效的溶劑，已有較多的溶解和軟化色素結石的報告。但也有存在療效不確切，用後發生嚴重的消化道反應等問題，尚有待進一步改進。注入溶劑的主要途徑是經術後T管、PTCD管和鼻膽管。

❸ 膽總管下段狹窄、梗阻的處理是怎樣的

無論原發性或繼發性膽總管結石並膽總管明顯擴張者，常有並存膽總管下端狹窄梗阻的可能。術中探查證實膽總管下端明顯狹窄、梗阻者，應同時行膽腸內引流術，建立通暢的膽腸通道。

（1）膽總管十二指腸吻合術。手術比較簡單、方便、易行，早期效果較好，過去常被採用。但因這一方法不可避免發生膽道反流或反流性膽管炎，反復炎症容易導致吻合口狹窄，復發結石，遠期效果欠佳。特別是吻合口上端膽管存在狹窄或肝內膽管殘留結石未取凈者，往往反復發生嚴重膽管炎或膽源性肝膿腫。因此，膽總管十二指腸吻合術今已少用。目前多主張僅用於年老、體弱、難以耐受較復雜的手術，並已明確吻合口以上膽管無殘留結石、無狹窄梗阻者。吻合口徑應在2 ～ 3cm 以上，防止日後回縮狹窄。

（2）膽總管十二指腸間置空腸吻合術。將一段長20 ～ 30cm 帶血管的游離空腸兩端分別與膽總管和十二指腸吻合，形成膽總管與十二指腸間用空腸架橋式的吻合通道。雖然在與十二指腸吻合處做成人工乳頭或延長空腸段達50 ～ 60cm，仍難以有效防止膽道反流，並易引起膽汁在間置空腸段內滯留、增加感染因素。手術過程也比較復雜，遠期效果和手術操作並不優於膽總管空腸吻合術。目前較少採用。

（3）膽總管空腸Roux-en-Y 吻合術。利用空腸與膽總管吻合，容易實現3 ～ 5cm 以上的寬大吻合口，有利於防止吻合口狹窄。空腸的游離度大、操作方便、靈活，尤其並存肝總管、肝門以上肝膽管狹窄或肝內膽管結石者，可以連續切開狹窄的肝門及左右肝管乃至Ⅲ級肝膽管，解除狹窄，取出肝內結石，建立寬暢的大口吻合。

適應范圍廣、引流效果好。輔以各種形式的防反流措施，防止膽道反流和反流性膽管炎，是目前最常用的膽腸內引流術式。

（4）Oddi 括約肌切開成形術。早年較多用於膽總管末端和乳頭狹窄患者，切開十二指腸，行Oddi 括約肌切開、成形。實際上如同低位膽總管十二指腸吻合，而且操作較十二指腸吻合復雜、較易發生再狹窄，遠期效果並不優於膽總管十二指腸吻合術。特別是近年來內鏡Oddi 括約肌切開術（EST）成功用於臨床和逐漸普及，不開腹、創傷小、受歡迎。適於Oddi 括約肌切開的病例，幾乎均可採用EST代替，並能獲得同樣效果，因此開腹Oddi 括約肌切開成形術已極少採用。

（5）中西醫結合非手術治療。一般性膽管炎發作在有力的抗炎、保守治療過程中使用一些中葯方劑舒肝、利膽、解痙、止痛作為輔助治療，有一定效果。

中西醫結合排石法，對於結石小、數量少、不伴膽管狹窄、Oddi 括約肌功能正常者，曾有排石成功的報道。但較大的結石不能排出，多發結石難以排凈，並易再發。特別是明顯膽管梗阻並發重症膽管炎、不明結石數量和大小、是否存在膽管狹窄等情況下，經非手術治療，不能在短時間內緩解、好轉者，仍應及時進行膽總管手術探查引流，以免發展成嚴重的膽源性感染性休克等嚴重後果。

❹ 肝內膽管結石、肝膽總管結石怎麼治療好最快，會有生命危險嗎

你好，肝內膽管結石、肝膽總管結石的治療目前仍以手術治療為主，療效較好。但由於未能徹底解決肝內膽管結石的病灶，特別在右肝管分支內結石及伴有膽管狹窄者，仍有20～30%病例的手術療效不滿意。故手術後中西醫結合的葯物治療仍有必要，不能偏廢。手術治療的原則：①盡量取盡結石和解除膽管狹窄；②在矯正膽管狹窄和解除梗阻的基礎上作一膽腸內引流術，以擴大膽管的流出道；③如病變局限於左側肝葉可作肝葉切除，以根治病灶。手術方法：一般採用高位膽管切開取石術。最好膽總管切口延長至肝管匯合處，在直視下經左右肝管開口處徹底清除各分支內的結石，同時切開狹窄的肝內膽管。結石位於肝臟淺表部位者，經肝實質切開肝內膽管，取出結石，放置T管或作膽腸內引流術。膽腸內引流術一般較多採用肝管、肝總管或膽總管空腸Roux-Y吻合術，或間置空腸膽管十二指腸吻合術。近年來不少人還將膽管空腸吻合的一端空腸袢作成皮下盲袢，以便術後由此途徑進行膽道鏡檢查或再次取石等治療。奧狄括約肌成形術和膽總管十二指腸吻合術由於術後常發生嚴重的逆行感染，故近年來，已較少應用於肝內膽管結石的治療。對無法切開的右肝管Ⅱ級以上分支的狹窄，可經膽管切口進行擴張，置入長臂T管或U形管作支撐經流，此種引流管一般須放置1年以上。清除肝內病灶作肝葉切除手術，主要指左肝葉切除。左肝外側葉切除是最常用的手術方式。經肝斷面的肝內膽管進一步清除結石，將肝斷面的肝內膽管與空腸作Roux-Y式吻合術（即Long-mire手術）。如同時右肝管伴有少許結石，還可作肝內、外膽管腸聯合吻合術。對右肝內膽管結石，也有人作右肝葉切除術，但多數人認為此種手術創傷太大，不宜採用。因此，雙側肝內有廣泛性多發性結石或右肝內膽管結石，一般不作肝葉切除術，盡量取盡結石，作Roux-Y式膽管腸吻合術。關於肝內膽管術後殘余結石的治療，近幾年來較多採用纖維膽道鏡經T管竇道取石，其成功率可達90%以上。術後6周，拔除T管經T管竇道放入膽道鏡至膽管內，在直視下用取石籃取出結石。更有人報告經此途徑用激光或震波等方法將結石擊碎後排出體外。由於肝內膽管結石多數為色素性鈣結石，經T管溶石療法的療效不夠滿意。肝內膽管結石的手術治療很難徹底，故手術後需要長期服用中西利膽葯物，對保證膽汁引流的通暢，促使殘余結石的排出和減少結石的復發有重要的作用。手術後不少病人仍會發生不同程度的膽管梗阻和感染等症狀，此時應給抗感染和利膽葯物，並改善全身情況。如梗阻完全，感染較嚴重時，仍須再次手術以解除梗阻，引流膽道和控制感染。