動脈介入治療新方法

『壹』 橈動脈的介入治療

經橈動脈途徑造影具有創傷小，局部血管出血並發症少及術後無體位限制，患者痛苦小、減少住院時間等優點，目前已為臨床採用，我院從2007年2月起始開展經橈動脈冠脈介入 診療術，為探討其可行性及安全性，初步報告如下。 病例選擇：選擇2007年2月至2007年11月間我院住院患者150例行經橈動脈冠狀動脈介入診療，男108例 ，女42例，年齡29～85歲，平均(65±11)歲。其中急性心肌梗死38例(急診8例)，不穩定型心絞痛42例(伴陳舊性心肌梗死1例)，穩定型心絞痛30例，老年性退行性瓣膜病換瓣術前6例，胸痛待查21例，心律失常11例，其它2例。全部患者中合並高血壓65例，糖尿病36例，高脂血症40例。除7例造影後因三支彌漫性病變選擇行冠脈架橋術外，適合行介入治療的50例患 者中三支病變4例，雙支病變13例，單支病變33例。
入選標准：(1)有冠脈造影指征：有冠心病危險因素，典型胸痛、胸悶症狀或疑為冠脈病因性的心源性暈厥，心電圖、心臟彩超或平板運動試驗提示有冠心病可能者;急性心肌梗死者;陳舊性心肌梗死伴近期心絞痛發作者;心臟換瓣手術前常規冠脈造影者。(2)無冠脈介入診療禁忌症：肝腎功能，凝血功能正常。(3)Allen試驗陽性。
排除標准：(1)Allen試驗陰性者(2)尺動脈閉塞者(3)慢性腎功能不全須選用橈動脈行血液透析者
方法
Allen試驗：術者用雙手拇指同時按壓患者右手橈、尺動脈;囑患者反復用力握拳 和張開手指5～7次至手掌變白;松開對尺動脈的壓迫，繼續保持壓迫橈動脈，觀察手掌顏色 。若手掌在10秒之內迅速變紅或恢復正常，為Allen試驗陽性或正常。
穿刺方法：選擇右側橈動脈為穿刺插管部位。患者仰卧導管床上，手臂平伸外展3 0°，手腕過伸位，常規消毒鋪巾，消毒區域為手掌至肘關節。用1%利多卡因1ml局部浸潤麻 醉，用Terumo公司的橈動脈穿刺套裝包。在橈骨莖突上1.5～2.0cm處橈動脈搏動最強處採用穿透法穿刺，進針方向與橈動脈走行一致且與皮膚成30°～40°角度，當帶鞘穿刺針 見回血，繼續向前推送並撤出針芯，緩慢回撤塑料套管見針芯噴血後放入導絲，用刀尖切開 穿刺點處皮膚，沿導引鋼絲插入6F橈動脈擴張鞘管。成功後經橈動脈鞘內注入硝酸甘油200 μg，以防血管痙攣;注入肝素3000u，介入治療前追加肝素5000u，以減少血栓形成和發生 橈動脈閉塞的可能性。
造影方法：作用5F橈動脈造影導管，導絲使用0.035×150cm導絲，常規用肝素鹽 水沖洗造影導管及導絲，送入導管過程中使導絲在導管前端約5cm左右，全程透視下觀察導 絲及導管位置，以免誤入分支。導管送至主動脈根部後，取左前斜45°，先用JR4.0行右冠 脈造影，然後交換導絲後用5F JL3.5行左冠脈造影。行PCI者可根據病變及血管情況選擇指 引導管。介入治療完成後，即刻拔出動脈鞘管，用橈動脈壓迫器壓迫4～6小時，然後逐漸減 壓，低壓維持12h後完全撤除。術後患者即可下床活動，無需卧床休息。 手術成功率：150例患者均經右橈動脈入路，穿刺成功142例，8例失敗(後改股動脈徑路成功)，成功率94 .7%，其中因橈動脈痙攣6例，橈動脈斑塊狹窄1例，急診血壓低致橈動脈搏動差穿刺失敗1 例。穿刺成功的142例患者中有6例橈動脈迂曲，1例右鎖骨下動脈及頭臂干迂曲，除1例外均 獲成功，此例患者術中右冠造影時因造影管重度打折不能松解，後請外科協助行動脈切開術取出造影管，縫合血管，最後改股動脈途徑造影成功。對造影成功者中50例顯示冠脈狹窄70 %以上的75處病變進行介入治療，經橈動脈途徑48例患者73處病變成功置入支架73枚，成功率96%，失敗2例均因血管痙攣指引導管無法通過，最後改股動脈途徑對2處病變成功置入支 架2枚。
並發症：術後除6例發生局部手臂腫脹，12例因橈動脈壓迫器壓迫出現水泡外，無橈動脈閉塞，出血 ，血腫，夾層等並發症發生。 經皮股動脈穿刺是冠心病患者行冠狀動脈介入診療的經典途徑，但存在患者術後卧床時間長 、體位受限多，腹股溝血腫、動靜脈瘺、皮膚潰破、血栓等並發症發生率高達(2%～8%) ，而且隨著年齡的增大，成功率及安全性也逐漸降低等不足。近年來隨著心導管器 械的小型化，經橈動脈行冠脈介入診療已逐漸成為一種有益的替代。
自1989年Campeau L首次成功經橈動脈行冠狀動脈造影檢查和1993年Kiemenei j F，Laarman GJ成功經橈動脈行冠狀動脈介入治療(TRI)以來，國內外 臨床已相繼開展經橈動脈冠脈介入診療。我院初步開展的150例患者，穿刺成功142例，成功 率94.7%，與國內外報道基本一致。對造影顯示有異常並符合介入治療 指征50例患者的75處病變行TRI，成功48例，成功率96%，與傳統的經股動脈途徑相近似。但橈動脈穿刺行冠狀動脈造影及介入治療也有一定的局限性，由於橈動脈比較細小，經橈動脈穿刺比經股動脈穿刺困難，易發生橈動脈痙攣，動脈穿刺和插管的成功率均低於股動脈途徑 ，且有橈動脈閉塞、手臂局部腫脹等並發症。本文穿刺失敗率為5.3%，介入失敗率2%，均與橈動脈痙攣有關，其中1例還因操作不當，導管打折不能松解而行動脈切開術，給患者造成了一定的創傷，但最終還是成功進行了造影及支架置入術。150例患者術後除6例發生局部 手臂腫脹，12例因橈動脈壓迫器壓迫出現水泡外，無橈動脈閉塞、出血、血腫、夾層等並發 症發生。
結合國內外文獻的報道及實踐經驗，我們認為注意以下幾方面有助於提高經橈動脈冠脈介入診療的成功率，減少並發症的發生：第一，嚴格選擇適應症，最好選擇患者病情穩定、橈動脈搏動好、冠脈病變相對較輕的病例，並術前常規行Allen試驗。對於部分患者肘部動脈彎曲或變異，部分老年患者因鎖骨下動脈迂曲者及Allen試驗陰性者最好還是選用股動脈穿刺途徑。第二，麻醉時，局麻葯不宜過多過深，穿刺時，應選擇動脈走行直、搏動強的部位穿刺 ，進針角度以40°左右為宜，穿刺針進、退的速度要慢，避免穿刺已成功而又將穿刺針退到 了血管外。第三，造影導管推薦使用5F管，造影鋼絲使用Terumo超滑長導絲，易通過狹窄或 扭曲部位，並減少對動脈內膜的刺激，減少痙攣發生。如遇鎖骨下動脈扭曲，可囑患者深吸氣，外展上肢，可順利通過。第四，導引導管可選擇6F管，大部分既易通過又可獲得較好的支撐力，我們50例行介入治療患者中因大多為單雙支病變，4例三支病變中也無復雜病變， 故幾乎均使用普通JR4.0，JL3.5或EBU3.0導管獲成功。但如遇分叉病變需採用T支架技術 、crush技術或kissing支架技術等處理病變，則最好選用7F或以上特殊大腔導管方可完成。 第五，橈動脈痙攣的預防，在穿刺成功，置入鞘管後向橈動脈內常規注入硝酸油200μg，肝 素3000～5000u，選用適宜的導引導管，動作輕柔均可減少橈動脈痙攣的發生。當導引導管 操 作阻力增大時，提示橈動脈發生痙攣，此時應暫停操作，並向橈動脈內注入硝酸甘油或維拉 帕米，以解除痙攣。
總之，經皮橈動脈穿刺行冠脈造影術及介入治療，成功率高，創傷小，血管並發症少，安全可行，患者術後無需制動卧床，尤其對於因有腰椎病變或伴有心功能不全不能較長時間卧床，不習慣在病床上大小便，髂動脈或腹主動脈嚴重彎曲等病人有其獨特優勢，患者更易接受，不失為是一條安全可行的冠脈介入診療新途徑。