非典的治療方法

㈠ 非典的治療方法有哪些

本病符合《素問?刺法論》「五疫之至，皆相染易，無問大小，病狀相似」的論述，屬於中醫學瘟疫、熱病的范疇。其病因為疫毒之邪，由口鼻而入，主要病位在肺，也可累及其他臟腑;基本病機為邪毒壅肺、濕痰瘀阻、肺氣郁閉、氣陰虧虛。中醫葯治療的原則是早治療、重祛邪、早扶正，防傳變。
1、辨證論治
(1)疫毒犯肺證：多見於早期。
症狀：初起發熱，或有惡寒;頭痛，身痛，肢困;乾咳，少痰，或有咽痛;氣短，乏力，口乾。舌苔白或黃，脈滑數。
治法：清肺解毒，化濕透邪。
基本方及參考劑量：
銀花15g邊翹15g黃芩10g柴胡10g青蒿15g白蔻6g(打)炒杏仁9g生薏苡仁15g沙參15g蘆根15g
加減：(1)無汗者加薄荷;(2)熱甚者加生石膏、知母;(3)苔膩者加蕾香、佩蘭;(4)腹瀉者去知母，加黃連、炮姜;(5)惡心嘔吐者加制半夏、竹茹。
(2)疫毒壅肺證：多見於早期、進展期。
症狀：高熱，汗出熱不解，身痛;咳嗽，少痰，胸悶，氣促;腹瀉，惡心嘔吐，或脘腹脹滿，或便秘，或便溏不爽;口乾不欲飲，氣短，乏力;甚則煩躁不安。舌紅或絳，苔黃膩，脈滑數。
治法：清熱解毒，宣肺化濕。
基本方及參考劑量：
生石膏45g(先煎)知母10g灸麻黃6g銀花20g炒杏仁10g生薏苡仁15g浙貝10g太子參10g生甘草10g
加減：(1)煩躁不安、舌絳口乾者加生地、赤芍、丹皮;(2)氣短、乏力、口乾重者去太子參加西洋參;(3)惡心嘔吐者加制半夏;(4)便秘者加全瓜蔞、生大黃;(5)脘腹脹滿，便溏不爽者加焦檳榔、木香。
(3)肺閉喘憋證：多見於進展期及重症SARS。
症狀：高熱不退或開始減退;呼吸困難，憋氣胸悶，喘息氣促;或有乾咳，少痰，或痰中帶血;氣短，疲乏無力。口唇紫暗，舌紅或暗紅，苔黃膩，脈滑。
治法：清熱瀉肺，祛瘀化濁，佐以扶正。基本方及參考劑量：
葶藶子15g桑白皮15g黃芩10g全瓜蔞30g鬱金10g萆解12g蠶砂10g(包)丹麥15g敗醬草30g西洋參15g
加減：(1)氣短、疲乏、喘重者加山萸肉;(2)脘腹脹滿、納差者加厚朴、麥牙;(3)口唇發紺加三七、益母草。
(4)內閉外脫證：見於重症SARS。
症狀：呼吸窘迫，憋氣喘促，呼多吸少;語聲低微，燥擾不安，甚則神昏，汗出肢冷。口唇紫暗，舌暗紅，苔黃膩，脈沉細欲絕。
治法：益氣斂陰，回陽固脫，化濁開閉。
基本方及參考劑量：
紅參10～30g(另煎兌服)炮附子10g山萸肉30g麥冬15g鬱金10g三七6g
加減：1神昏者上方送服安宮牛黃丸;2冷汗淋漓者加煅龍牡;3肢冷者加桂枝、乾薑;4喉間痰鳴者加用猴棗散。
(5)氣陰虧虛、痰瘀阻絡證：多見於恢復期。
症狀：胸悶、氣短，補疲乏力，動則氣喘;或見咳嗽;自覺發熱或低熱，自汗，焦慮不安，失眠，納呆，口乾咽燥。舌紅少津，舌苔黃或膩，脈象多見沉細無力。
治法：益氣養陰，化痰通絡。
基本方及參考劑量：
黨參15g沙參15g麥冬15g生地15g赤芍12g紫菀15g浙貝10g麥芽15g
加減：(1)氣短氣喘較重、舌質暗者加三七、五味子、山萸肉;(2)自覺發熱或心中煩熱、舌暗者加青蒿、山梔、丹皮;(3)大便偏溏者加茯苓、白術;(4)焦慮不安者加醋柴胡、香附;(5)失眠者加炒棗仁、遠志;(6)肝功能損傷轉氨酶升高者加茵陳、五味子。
2、中成葯的應用
應當辨證使用中成葯，可與中葯湯劑聯合應用。
(1)退熱類：適用於早期、進展期發熱，可選用瓜霜退熱靈膠囊、紫雪、新雪顆粒、小紫胡片(或顆粒)、紫銀口服液等。
(2)清熱解毒類：適用於早期、進展期的疫毒卯肺證、疫毒壅肺證、肺閉喘憋證。注射劑可選用清開靈注射液、魚腥草注射液、雙黃連粉針劑、復方苦參注射液等。口服劑可選用清開靈口服液(膠囊)、清熱解毒口服液(顆粒)、雙黃連口服液、金蓮清熱顆粒、苦某顆粒、葛根芩連微丸、梅花點舌丹、紫金錠等。
(3)活血化瘀、祛濕化痰類：適用於進展期和重症SARS的肺閉喘憋證。注射劑可選用丹參注射液、香丹注射液、川芎注射液、燈盞細辛注射液等。口服劑可選用血府逐瘀口服液(或顆粒)、復方丹參滴丸、藿香正氣口服液(膠囊)、猴棗散等。
(4)扶正類：適用於各期有正氣虧虛者。注射劑可選用生脈注射液、參麥注射液、參附註射液、黃芪注射液等。口服劑可選用生脈飲、百令膠鎘、金水寶膠囊、寧心寶膠囊、諾迪康膠囊、六味地黃丸、補中益氣丸等。非典西醫治療方法
雖然SARS的致病原已經基本明確，但發病機制仍不清楚，目前尚缺少針對病因的治療。基於上述認識，臨床上應以對症治療和針對並發症的治療為主。在目前療效尚不明確的情況下，應盡量避免多種葯物(如抗生素、抗病毒葯、免疫調節劑、糖皮質激素等)長期、大劑量地聯合應用。
(一)一般治療與病情監測
卧床休息，注意維持水電解質平衡，避免用力和劇烈咳嗽。密切觀察病情變化(不少患者在發病後的2～3周內都可能屬於進展期)。一般早期給予持續鼻導管吸氧(吸氧濃度一般為1～3L/min).
根據病情需要，每天定時或持續監測脈搏容積血氧飽和度(SpO2)。
定期復查血常規、尿常規、血電解質、肝腎功能、心肌酶譜、T淋巴細胞亞群(有條件時)和X線胸片等。
(二)對症治療
1、發熱>38.5℃，或全身酸痛明顯者，可使用解熱鎮痛葯。高熱者給予冰敷、酒精擦浴、降溫毯等物理降溫措施，兒童禁用水楊酸類解熱鎮痛葯。
2、咳嗽、咯痰者可給予鎮咳、祛痰葯。
3、有心、肝、腎等器官功能損害者，應採取相應治療。
4、腹瀉患者應注意補液及糾正水、電解質失衡。
(三)糖皮質激素的使用
應用糖皮質激素的目的在於抑制異常的免疫病理反應，減輕全身炎症反應狀態，從而改善機體的一般狀況，減輕肺的滲出、損傷，防止或減輕後期的肺纖維化。應用指征如下：①有嚴重的中毒症狀，持續高熱不退，經對症治3天以上最高體溫仍超過39℃;②X線胸片顯示多發或大片陰影，進展迅速，48小時之內病灶面積增大>50%且在正位胸片上占雙肺總面積的1/3以上;③達到急性肺損傷(ALI)或ARDS的診斷標准。具備以上指征之一即可應用。
成人推薦劑量相當於甲潑尼龍80～320mg/d，靜脈給葯具體劑量可根據病情及個體差異進行調整。當臨床表現改善或胸片顯示肺內陰影有所吸收時，逐漸減量停用。一般每3～5天減量1/3，通常靜脈給葯1～2周後可改變口服潑尼松或潑尼龍。一般不超過4周，不宜過大劑量或過長療程，應同時應用制酸劑和胃黏膜保護劑，還應警惕繼發感染，包括細菌或/和真菌感染，也要注意潛在的結核病灶感染擴散。
(四)抗病毒治療
目前尚未發現針對SARS-CoV的特異性葯物。臨床回顧性分析資料顯示，利巴韋林等常用抗病毒葯對本病沒有明顯治療效果。可試用蛋白酶抑制劑類葯物Kaletra咯匹那韋(Lopinavir)及利托那韋(Ritonavir)等。
(五)免疫治療
胸腺肽、干擾素、用丙種球蛋白等非特異性免疫增強劑對本病的療效尚未肯定，不推薦常規使用。SARS恢復期血清的臨床療效尚未被證實，對診斷明確的高危患者，可在嚴密觀察下試用。
(六)抗菌葯物的使用
抗菌葯物的應用目的是主要為兩個，一是用於對疑似患者的試驗治療，以幫助鑒別診斷;二是用於治療和控制繼發細菌、真菌感染。
鑒於SARS常與社區獲得性肺炎(CAP)相混淆，而後者常見致病原為肺炎鏈球菌、支原體、流感嗜血桿菌等，在診斷不清時可選用新喹諾酮類或β-內醯胺類聯合大環內酯類葯物試驗治療。繼發感染的致病原包括革蘭陰性桿菌、耐葯革蘭陽性球菌、真菌及結核分枝桿菌，應有針對性地選用適當的抗菌葯物。
(七)心理治療
對疑似病例，應合理安排收住條件，減少患者擔心院內交叉感染的壓力;對確診病例，應加強關心與解釋，引導患者加深對本病的自限性和可治癒的認識。
重症SARS的治療原則
盡管多數SARS患者的病情可以自然緩解，但大約有30%的病例屬於重症病例，其中部分可能進展至急性肺損傷或ARDS，甚至死亡。因此對重症患者必須嚴密動態觀察，加強監護，及時給予呼吸支持，合理使用糖皮質激素，加強營養支持和器官功能保護，注意水電解質和酸鹼平衡，預防和治療繼發感染，及時處理合並症。
1、監護與一般治療
一般治療及病情監測與非重症患者基本相同，但重症患者還應加強對生命體征、出入液量、心電圖及血糖的監測。當血糖高於正常水平，可應用胰島素將其控制在正常范圍，可能有助於減少並發症。
2、呼吸支持治療
對重症SARS患者應該經常監測SpO2的變化。活動後SpO2下降是呼吸衰竭的早期表現，應該給予及時的處理。
(1)氧療：對於重症病例，即使在休息狀態下缺氧的表現，也應給予持續鼻導管吸氧。有低氧血症者，通常需要較高的吸入氧流量，使SpO2維持在93%或以上，必要時可選用面罩吸氧。應盡量避免脫離氧療的活動(如：上洗手間、醫療檢查等)。若吸氧流量≥5L/min(或吸入氧濃度≥40%)條件下，SpO2<93%，但呼吸頻率仍在30次/min或以上，呼吸負荷仍保持在較高的水平，均應及時考慮無創人工通氣。
(2)無創正壓人工通氣(NIPPV)：NIPPV可以改善呼吸困難的症狀、改善肺的氧合功能、有利於患者度過危險期，有可能減少有創通氣的應用。其應用指征為：①呼吸次數>30次/min;②吸氧5L/min條件下，SpO2<93%。禁忌證為：①有危及生命的情況，需要緊急氣管插管;②意識障礙;③嘔吐、上消化道出血;④氣道分泌物多和排痰能力障礙;⑤不能配合NIPPV治療;⑥血流動力學不穩定和有多器官功能損害。
NIPPV常用的模式和相應參數如下：①持續氣道正壓通氣(CPAP)，常用的壓力水平一般為4～10cmH2O(1cmH2O=0.098kPa);②壓力支持通氣(PSV)+呼氣未正壓通氣(PEEP)，PEEP水平一般4～10cmH2O，吸氣壓力水平一般10～18cmH2O。吸入氣氧濃度(FiO2)<0.6時，應維持動脈血氧分壓(PaO2)≥70mmHg，或SpO2≥93%。
應用NIPPV時應注意以下事項：選擇合適的密封的鼻面罩或口鼻面罩;全天持續應用(包括睡眠時間)，間歇應短於30分鍾。開始應用時，壓力水平從低壓(如4cmH2O)開始，逐漸增加到承定的壓力水平;咳嗽劇烈時應考慮暫斷開呼吸機管道以避免氣壓傷的發生;若應用NIPPV2小時仍沒達到預期效果(SpO2≥93%，氣促改善)，可考慮改為有創通氣。
(3)有創正壓人工通氣：對SARS患者實施有創正壓人工通氣的指征為：①使用NIPPV治療不耐受，或呼吸困難無改善，氧合改善不滿意，PaO2<70mmHg，並顯示病情惡化趨勢;②有危及生命的臨床表現或多器官功能衰竭，需要緊急進行氣管插管搶救者。
人工氣道建立的途徑和方法應根據每個醫院的經驗和患者的具體情況來選擇。為了縮短操作時間，減少有關醫務人員交叉感染的機會，在嚴格防護情況下可採用經口氣管插管或纖維支氣管鏡誘導經鼻插管。氣管切開只有在已經先行建立其他人工氣道後方可進行，以策安全。
實施有創正壓人工通氣的具體通氣模式可根據醫院設備及臨床醫生的經驗來選擇。一般可選用壓力限制的通氣模式。比如，早期可選擇壓力調節容量控制(PRVC)+PEEP、壓力控制(PC)或容量控制(VC)+PEEP，好轉後可改為同步間歇指令通氣(SIMV)+壓力支持通氣(PSV)+PEEP，離線前可用PSV+PEEP。
通氣參數應根據「肺保護性通氣策略」的原則來設置：①應用小潮氣量(6～8ml/kg)，適當增加通氣頻率，限制吸氣平台壓35cmH2O;②加用適當的PEEP，保持肺泡的開放，讓萎陷的肺泡開張，避免肺泡在潮氣呼吸時反復關閉和開放引起的牽拉損傷。治療性PEEP的范圍是5～20cmH2O，平均為10cmH2O左右。同時應注意因PEEP升高對循環系統的影響。
在通氣的過程中，對呼吸不協調及焦慮的患者，應予充分鎮靜，必要時予肌松劑，以及防止氧合功能下降。下列鎮靜葯可供選用：①馬來酸咪達唑倉(MidazolamMaleate)，先予3~5mg靜脈注射，再予0.05～0.2mg維?kg-1?h-1持。②丙泊酚(Propofol)，先予1mg/kg靜脈注射，再予1～4mg?kg-1?h-1維持。在些基礎上可根據需要間歇使用嗎啡葯物，必要時加用肌松葯。肌松葯可選維庫溴銨(VecuroniumBromide)4mg靜脈注射，必要時可重復使用。
3、糖皮質激素的應用
對於重症且達到急性肺損傷標準的病例，應該及時規律地使用糖皮質激素，以減輕肺的滲出、損傷和後期的肺纖維化，並改善肺的氧合功能。目前多數醫院使用的成人劑量相當於甲潑尼龍80～320mg/d，具體可根據病情及個體差異來調整。少數危重患者可考慮短期(3～5天)甲潑尼龍沖擊療法(500mg/d)。待病情緩解或/和胸片有吸收後逐漸減量停用，一般可選擇每3～5天減量1/3。
4、臨床營養支持
由於大部分重症患者存在營養不良，因此早期應鼓勵患者進食易消化的食物。當病情惡化不能正常進食時，應及時給予臨床營養支持，採用腸內營養與胸外營養相結合的途徑，非蛋白熱量105～126KJ(25～30kcal)?kg-1?h-1，適當增加脂肪的比例，以減輕肺的負荷。中/長鏈混合脂肪乳劑對肝功能及免疫方面的影響小。蛋白質的入量為1～1.5g?kg-1?h-1，過多對肝腎功能可能有不利影響。要補充水溶性和脂溶性維生素。盡量保持血漿白蛋白在正常水平。
5、預防和治療繼發感染
重症患者通常免疫功能低下，需要密切監測和及時處理繼發感染，必要時可慎重地進行預防性抗感染治療。
恢復期患者的追蹤和處理
就SARS患者個體而言，恢復期隨診可以了解患者生理功能障礙和心理障礙的發生情況與嚴重程度，有助於制訂針對性強的處理和干預措施，最大程度地減輕對患者生理和心理的不利影響。更為重要的是，開展SARS患者恢復期的隨診工作，有助於更加全面地認識SARS，其結果對於預測今後SARS的流行規模、制訂合理的防治措施、了解SARS-CoV感染後機體的自我修復規律具有重要的意義。在前一段我國內地SARS的治療過程中，普遍大量應用了多種葯物，如糖皮質激素、抗病毒葯物、抗菌葯物、免疫調節劑等，因此，隨診過程中應注意區分某些異常是來自於SARS本身，還是來自於治療葯物。
(一)SARS恢復期患者主要生理功能障礙的追蹤和處理
1、肺功能障礙
初步的隨診結果表明，相當數量的SARS患者在出院後仍遺留有胸悶、氣短和活動後呼吸困難等症狀，這在重症患者中尤為常見。復查X線胸片和HRCT可發現不同程度的肺纖維化樣改變和肺容積縮小，血氣分析可有PaO2下降，肺功能檢查顯示限制性通氣功能障礙(包括肺總量和殘氣量)和彌散功能減退。通常以HRCT的改變最明顯。值得注意的是，部分恢復期患者雖然有活動後呼吸困難，但X線胸片、HRCT和肺功能檢查卻無異常。病後體力下降及心理因素等綜合因素可能與氣促有關。因此，SARS患者尤其是重症患者，出院後除應定期復查X線胸片和HRCT外，還應定期復查PaO2和肺功能(包括肺容積、通氣功能和彌散功能)。
2、肝腎功能損害
部分SARS患者在出院後遺留有肝腎功能損害，但原因尚不清楚，不排除葯物性損害的可能。其中，以肝功能異常較為常見，主要表現為丙氨酸轉氨酶(ALT)和天冬氨酸轉氨酶(AST)的異常，大多程度較輕，無須處理，少數需要護肝治療。隨著出院時間的延長，一般均可恢復正常，很少遺留持久性肝功能損害。SARS患者出院後應定期復查肝腎功能，直至正常或明確有其他原因為止。
3、骨質疏鬆和股骨頭缺血性壞死
骨質疏鬆和股骨頭缺血性壞死在SARS患者恢復期並非罕見，尚未證實此種異常表現與SARS病變波及骨骼有關。主要發生於長期大劑量使用糖皮質激素的患者，防治的關鍵在於嚴格掌握糖皮質激素的使用指征、控製糖皮質激素的劑量和療程。對於長期大劑量使用糖皮質激素的患者，出院後應定期復查骨密度、髖關節X線片，特別是對有骨關節症狀的患者，必要時還應進行股骨頭MRI檢查，以早期發現股骨頭的缺血性病變。
(二)SARS恢復期患者的心理障礙及干預措施
1、心理障礙特徵
根據現有的調查結果，相當一部分SARS患者在出院後仍然存在著心理障礙，值得關注。其心理障礙主要具有以下特徵。
(1)行為層面
SARS患者康復後不敢像以前一樣隨便探親訪友，擔心受到別人的拒絕;外出時不敢靠近人群，害怕可能再被傳染上什麼疾病;回家後過分注意清潔，仔細洗衣洗手，惟恐將外界的細菌、病毒帶回家來;對自己的健康狀況十分敏感，害怕SARS後遺症的出現。
(2)情緒層面
SARS患者因為還沒有完全被周圍的朋友和鄰居所接納而感到自卑、苦惱和難過;對曾經感染SARS的可怕經歷不能忘卻，時時浮現在腦海中的情景令他們痛苦不堪;對自身健康的過分第三使他們對外界一直保持較高的警惕，害怕再次發生類似的可怕經歷，因而時常感到焦慮，也對自己目前生活中出現的許多不適應的行為感到苦惱。
(3)認知層面
部分患者認為患上SARS的原因是自己沒有採取較好的防護措施，患病是對自己的一種懲罰;認為朋友和同事以前對自己那麼好，可現在都不理不睬，周圍的人也不接納自己，社會變得不那麼美好;認為SARS不會就這樣消失了，隨時還有可能再來，一定要採取更好的防護措施以避免它的發生;認為自己身上一定還有遺症，因此總是感到軀體不適等等。
(4)常見的心理疾病
SARS恢復期患者常見的心理疾病主要包括抑鬱症、強迫症、焦慮症、恐怖症和創傷後應激障礙(PTSD)等。
產生以上這些心理障礙，既有因疾病本身造成的生理以致心理異常，也有因使用葯物造成的不良反應。特別是大劑量、長療程應用皮質激素，在停用葯物後可產生一系列症狀，如乏力，情緒低落等。
2、心理障礙的干預方案
(1)門診隨訪對於已出院的SARS患者，採用跟蹤隨訪的方式讓他們定期到心理門診復查，填寫症狀自評量表(SCL-90)、創傷後應激障礙調查量表、焦慮自評量表(SAS)和抑鬱自評量表(SDS)等量表，動態了解其心理狀況，同時採用面談方式簡要了解其是否需要心理幫助，對每一個隨訪個體建立一套相對完整的心理健康檔案，對於需要幫助的個體預約到門診進行咨詢和治療。
(2)門診心理咨詢與治療
可採用個體咨詢治療與小組咨詢治療相結合的方式，有針對性地解決患者存在的心理問題，例如解釋恢復期患者不具有傳染性等。必要時可採用改善症狀的葯物以配合心理治療。對於受一些因素影響不能來門診進行咨詢的患者，可以通過電話咨詢的方式對他們進行個體心理咨詢和治療。
(3)集體心理教育
經過較多人次的門診心理咨詢與治療後，根據SARS恢復期患者在不同時期存在的心理問題開設有針對性的集體心理健康教育，幫助他們了解自己並學會一定的自我調適方法。
附：SARS恢復期患者隨診建議
SARS患者出院後應在有條件的單位集中進行隨診。患者出出院2個月內每2周至少應隨診1次，出院2個月後可視個體情況適當延長隨診時間，必要時應堅持隨診至出院後1年。隨診項目應包括：①臨床症狀及體格檢查;②一般項目：血常規、肝腎功能、心電圖、動脈血氣分析、T淋巴細胞亞群(有條件時)等，連續2次均正常的項目在下一次隨診時可不再復查;③肺功能(包括肺容積、通氣功能和彌散功能);④X線胸片和HRCT(必要時);⑤骨密度、髖關節X線片和股骨頭MRI(必要時);⑥血清SARS-CoV特異性抗體IgG;⑦心理狀態評價。
兒童SARS的特點及診療注意事項
(一)臨床表現的特點
根據2003年北京地區SARS流行時的有限經驗，與成人相比兒童SARS的發病率較低(佔全部病例2%～5%)，臨床表現較輕。一般沒有嚴重的呼吸衰竭，不必進行機械通氣治療，沒有死亡病例和後遺肺纖維化樣改變;較少有頭痛、關節肌肉酸痛、乏力症狀;肺部陰影的吸收較成人患者更為迅速;CD4+、CD8+細胞降低沒有成人患者嚴重;可以有輕度心肌和肝臟損害，但很快恢復。目前還沒有發現患兒傳播給其家庭成員和其他密切接觸者的依據。
(二)診治注意事項
兒童SARS的診斷原則與成人相同，但SARS以外的病毒性為以及肺炎支原體肺炎、肺炎衣原體肺炎在小兒多發，應注意排除。
兒童SARS的治療可參照成人的治療原則，但兒童較少需要機構通氣，禁用水楊酸類解熱鎮痛退縶，也不宜使用胸腺肽，對於兒童應該更加嚴格地掌握使用糖皮質激素的適應證、劑量和療程。

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