葯物維持治療方法

❶ 葯物依賴的診斷和治療

通過詢問葯物服用情況以及對患者進行血液或尿液葯物檢測，葯物依賴的診斷不難做出。不同的葯物依賴的治療有所不同，基本相同的是葯物依賴的治療都可以分為兩步，首先是脫毒治療，這一步主要治療葯物的戒斷症狀。第二步是康復和預防復發治療，其目的是徹底戒除葯物依賴 。 一、概述
阿片類物質（opiates）是指任何天然的或合成的、對機體產生類似嗎啡效應的一類葯物。阿片是從罌粟果中提取的粗製脂狀滲出物，含有包括嗎啡和可待因在內的多種成分。
阿片類葯物濫用是世界范圍內的公共衛生和社會問題，我國飽受阿片之苦長達一個多世紀。至1949年，我國吸食阿片、海洛因的人數約2000萬人，成為近代中國貧困、落後的重要原因之一。進入二十世紀80年代以來，我國的吸毒問題死灰復燃。根據公安部門公布的數據，我國記錄在案的吸毒者在1990年約為7萬，1993年為25萬， 1995年為52萬，2002年為100.1萬，2003年超過104萬，2005年為116萬。
二、阿片類葯物成癮的臨床表現
阿片類葯物具有鎮痛、鎮靜作用，能抑制呼吸、咳嗽中樞及胃腸蠕動，同時能興奮嘔吐中樞和縮瞳作用。阿片類葯物能作用於中腦邊緣系統，產生強烈的快感。
阿片類葯物的戒斷反應：
由於所使用阿片類物質的劑量、對中樞神經系統作用的程度、使用時間的長短、使用途徑、停葯的速度等不同，戒斷症狀強烈程度也不一致。短效葯物，如嗎啡、海洛因一般在停葯後8～12小時出現，極期在48～72小時，持續7～10天。長效葯物，如美沙酮戒斷症狀出現在1～3天，性質與短效葯物相似，極期在3～8天，症狀持續數周。
典型的戒斷症狀可分為兩大類：客觀體征，如血壓升高、脈搏增加、體溫升高、雞皮疙瘩、瞳孔擴大、流涕、震顫、腹瀉、嘔吐、失眠等；主觀症狀，如惡心、肌肉疼痛、骨頭疼痛、腹痛、不安、食慾差、無力、疲乏、噴嚏、發冷、發熱、渴求葯物等。
三、治療
治療分為兩部分，即急性期的脫毒治療和脫毒後防止復吸及社會心理康復治療。
（一）脫毒治療
脫毒指通過軀體治療減輕戒斷症狀，預防由於突然停葯可能引起的軀體健康問題的過程。由於吸毒者的特殊性，阿片類的脫毒治療一般在封閉的環境中進行。
1．替代治療 替代治療的理論基礎是利用與毒品有相似作用的葯物來替代毒品，以減輕戒斷症狀的嚴重程度，使病人能較好的耐受。然後在一定的時間（如14～21天）內將替代葯物逐漸減少，最後停用。目前常用的替代葯物有美沙酮（methadone）和丁丙諾啡（buprenorphine），使用劑量視病人的情況而定，美沙酮首日劑量為30mg～60mg，丁丙諾啡為0.9mg～2.1mg，然後根據病人的軀體反應逐漸減量，原則是只減不加，先快後慢、限時減完。
2．非替代治療 ①可樂寧（clonidine）：為α2受體激動劑，開始劑量為0.1mg～0.3mg，每天3次，副作用為低血壓、口乾和思睡，劑量必須個體化。可樂寧對於渴求、肌肉疼痛等效果較差。主要用於脫毒治療的輔助治療；②中草葯、針灸：與替代治療相比，中葯在緩解戒葯後的前三天的戒斷症狀方面較差，但能有效促進機體的康復、促進食慾，重要的是不存在撤葯困難問題。針灸治療也有一定的療效；③其他：如鎮靜催眠葯、莨菪鹼類。
（二）防止復吸、社會心理干預
1．阿片類阻滯劑 理論上，通過阻滯阿片類的欣快作用，條件反射就會消退。此類葯物主要為納洛酮和納屈酮，後者口服有效。由於這些葯物是μ受體阻滯劑，能阻滯阿片類的效應，而且毒性較低，自從1960年以來，被廣泛應用於臨床，但僅有30%的戒毒者能堅持使用此類葯物。
2．社會心理治療 多數研究表明，心理社會干預能針對某些問題如復發等起到良好的治療效果。
（1）認知行為治療：主要目的在於：①改變導致適應不良行為的認知方式；②改變導致吸毒的行為方式；③幫助病人應付急性或慢性渴求；④促進病人社會技能、強化病人不吸毒行為。
（2）復吸預防：基於認知行為治療方法，幫助病人增加自控能力以避免復吸。基本的方法為：討論對吸毒、戒毒的矛盾心理；找出誘發渴求、復吸的情緒及環境因素；找出應付內外不良刺激的方法、打破重新吸毒的惡性循環循環。
（3）群體治療：群體治療使病人有機會發現他們之間共同的問題、制訂出切實可行的治療方案；能促進他們相互理解, 讓他們學會如何正確表達自己的情感、意願，使他們有機會共同交流戒毒成功的經驗和失敗的教訓；也可以在治療期間相互監督、相互支持，促進他們與醫師保持接觸，有助於預防復吸、促進康復。
（4）家庭治療：家庭治療強調人際間、家庭成員間的不良關系是導致吸毒成癮、治療後復吸的主要原因。有效的家庭治療技術能打破否認，打破對治療的阻抗，促進家庭成員間的感情交流。
(三) 美沙酮維持治療
雖然經過上述治療，但並非所有的吸毒者均能順利戒毒。吸毒過程必然因吸毒問題來擾亂社會、家庭, 引起各種傳染病(如HIV)的傳播。基於減少危害的考慮，美沙酮維持治療應運而生。
美沙酮維持治療是使用美沙酮補充海洛因依賴者體內內源性阿片肽量的不足，使海洛因依賴者恢復其正常的生理及心理功能，像正常人一樣的生活。它不同於「脫毒治療」，也不是通常所說的「戒毒」，而是一種治療方法，如同高血壓和糖尿病等的治療需要長期或終生使用葯物控制症狀和維持治療一樣。
隨訪研究發現，雖然病人仍然處於依賴狀態，但處於維持治療的病人的毒品使用量、犯罪、因注射而致的相互傳染明顯減少，社會功能、就業、總體健康等得到改善，更為重要的是病人脫離治療，有機會進行社會心理康復治療。 一、概述
近20多年來，隨著我國經濟的發展，酒生產量及人均消耗量均有明顯增加，由飲酒造成的各種危害、酒依賴住院率也隨之增加。與發達國家相比，盡管我國的人均飲酒量、酒相關問題發生率相對較低，而與此趨勢相反，我國酒消量及與之相關的疾病卻有明顯的增加，應引起充分的重視。
經口攝入的酒精，多數在小腸的上部吸收，經血液循環進入全身的臟器，約2%～10%的酒精經呼氣、尿、汗排泄；剩餘的部分在體內代謝為乙醛、乙酸，最後代謝成水和二氧化碳。
酒精的代謝場所主要在肝臟內，有兩大系統參與酒精的代謝：乙醇脫氫酶系統和微粒體乙醇氧化系統。大部分的酒精是通過乙醇脫氫酶系統代謝的，其中乙醛脫氫酶是限速酶。
在以上的代謝中，需要一些酶及輔酶的參加，產生了一些中間產物，如氫離子、丙酮酸、嘌呤類物質，臨床上，我們常常可以見到在大量飲酒後，出現高乳酸血症、高尿酸症（痛風發作）。長期大量飲酒使體內的脂肪氧化受阻，大量的脂肪酸以及中性的脂肪積蓄、堆積在肝臟內，形成脂肪肝、高血脂症、動脈硬化等，大量酒精能損害肝細胞，導致酒精性肝炎、肝硬化等。
二、酒精的葯理作用
人對酒的反應個體差異很大，敏感性不一樣。一般來說，飲酒量或血液內酒精濃度的不同，其抑制的程度及范圍也不同。酒精首先抑制的是大腦皮層，使皮層下釋放，出現鬆弛感，情緒釋放；隨著飲酒量增加，抑制也進一步加深，出現所謂醉酒狀態，精神活動、語言及運動功能抑制加深，表現為對周圍事物反應性降低，感覺遲鈍，判斷記憶受損，自控力下降，動作不穩、構音含糊等；其後大腦處於高度抑制狀態，醉倒不起，嘔吐、便溺全然不知。當血液濃度超過0.40%時，則可能出現昏迷、呼吸心跳抑制，死亡的可能性很大。
酒精對身體的作用可分為急性及慢性作用。其急性作用主要表現為急性胃、食道出血等，慢性作用指常年累月大量飲酒，引起各臟器的損害，表現在中樞及周圍神經系統、肌肉、心臟、肝臟、胰臟、消化道等。
三、飲酒與精神障礙
（一）急性酒中毒
有大量飲酒史，醉酒的嚴重程度與血液酒精濃度關系密切，主要表現為沖動性行為、易激惹、判斷力及社交功能受損，並有諸如口齒不清、共濟失調、步態不穩、眼球震顫、面色發紅、嘔吐等表現。如果中毒較深，可致呼吸、心跳抑制，甚至生命危險。
（二）戒斷反應
1．單純性戒斷反應 長期大量飲酒後停止或減少飲酒量，在數小時後出現手、舌或眼瞼震顫，並有惡心或嘔吐、失眠、頭痛、焦慮、情緒不穩和自主神經功能亢進，如心跳加快、出汗、血壓增高等，少數病人可有短暫性幻覺或錯覺。
2．震顫譫妄 長期大量飲酒者如果突然斷酒，大約在48小時後出現震顫譫妄，表現為意識模糊，分不清東西南北，不識親人，不知時間，有大量的知覺異常，如常見形象歪曲而恐怖的毒蛇猛獸、妖魔鬼怪，病人極不安寧、情緒激越、大叫大喊。另一重要的特徵是全身肌肉粗大震顫。尚有發熱、大汗淋漓、心跳加快，部分病人因高熱、衰竭、感染、外傷而死亡。
3．癲癎樣發作 多在停飲後12～48小時後出現，多為大發作。
（三）記憶及智力障礙
長期大量飲酒者，由於飲食結構發生變化，食慾不振，不能攝入足夠量的維生素、蛋白質、礦物質等身體必需物質，常還伴有肝功能不良、慢性胃炎等軀體疾病，所以酒依賴者身體狀況較差，貧血、營養不良者並不少見。長期的營養不良狀態勢必影響神經系統的功能及結構。
酒精依賴者神經系統的特有症狀之一是記憶障礙，稱之為Korsakoff綜合征，主要表現為記憶障礙、虛構、定向障礙三大特徵，病人還可能有幻覺、夜間譫妄等表現。
Wernicke腦病是由於維生素B1缺乏所致，表現為眼球震顫、眼球不能外展和明顯的意識障礙，伴定向障礙、記憶障礙、震顫譫妄等，大量補充維生素B1可使眼球的症狀很快消失，但記憶障礙的恢復較為困難，一部分病人轉為Korsakoff綜合征，成為不可逆的疾病。
酒精性痴呆指在長期、大量飲酒後出現的持續性智力減退，表現為短期、長期記憶障礙，抽象思維及理解判斷障礙，人格改變，部分病人有皮層功能受損表現，如失語、失認、失用等。酒精性痴呆一般不可逆。
（四）其他精神障礙
1．酒精性幻覺症 為慢性酒依賴患者所出現的持久的精神病性障礙，也可能是酒依賴者突然停飲後（一般在48小時後）出現器質性幻覺，表現在意識清晰狀態出現生動、持續性的視聽幻覺。
2．酒精性妄想症 主要表現為在意識清晰的情況下的妄想狀態，特別是嫉妒妄想。
3．人格改變 病人只對飲酒有興趣，變得自我中心，不關心他人，責任心下降，說謊等。
四、治療
首先要克服來自病人的「否認」，取得病人的合作。其次，要積極治療原發病和合並症，如人格障礙、焦慮障礙、抑鬱障礙、分裂症樣症狀等。還要注意加強病人營養，補充機體所需的蛋白質、維生素、礦物質、脂肪酸等物質。
（一）急性期治療（戒斷症狀的處理）
1. 一般治療 長期大量飲酒患者往往軀體方面的損害，所以注意糾正水、電解質和酸鹼平衡紊亂。酒依賴患者一般需要補充大劑量維生素，特別是B族維生素。
2．單純戒斷症狀 由於酒精與安定類葯物的葯理作用相似，在臨床上常用此類葯物來緩解酒精的戒斷症狀。首次要足量，不要緩慢加葯，這樣不僅可抑制戒斷症狀，而且還能預防可能發生的震顫譫妄、戒斷性癲癎發作。以地西泮為例，劑量一般為10mg/次，3 次/日，首次劑量可更大些，口服即可，2～3日後逐漸減量，不必加用抗精神病葯物。由於酒依賴者有依賴素質，所以應特別注意用葯時間不宜太長，以免發生對苯氮二卓類的依賴。如果在戒斷後期有焦慮、睡眠障礙，可試用三環類抗抑鬱葯物。
3．震顫譫妄 在斷酒後48小時後出現，72～96小時達到極期，其它腦、代謝、內分泌問題也可出現譫妄，應予鑒別。
一般注意事項：發生譫妄者，多有興奮不安，需要有安靜的環境，光線不宜太強。如有明顯的意識障礙、行為紊亂、恐怖性幻覺、錯覺，需要有人看護，以免發生意外。如有大汗淋漓、震顫，可能有體溫調節問題，應注意保溫。同時，由於機體處於應激狀態、免疫功能受損，易致感染，應注意預防各種感染、特別是肺部感染。
鎮靜：安定類葯物應為首選，地西泮一次10mg，2～3次/日，如果口服困難應選擇注射途徑。根據病人的興奮、自主神經症狀調整劑量，必要時可靜脈滴注，一般持續一周，直到譫妄消失為止。
控制精神症狀：可選用氟哌啶醇，5mg/次，1～3次/日，肌肉注射，根據病人的反應增減劑量。
其它：包括糾正水、電解質和酸鹼平衡紊亂、補充大劑量維生素等。
4．酒精性幻覺症、妄想症 大部分的戒斷性幻覺、妄想症狀持續時間不長，用抗精神病葯物治療有效，可選用氟哌啶醇或奮乃靜口服或注射，也可以使用新型抗精神病葯物，如利培酮、奎硫平等，劑量不宜太大，在幻覺、妄想控制後可考慮逐漸減葯，不需象治療精神分裂症那樣長期維持用葯。
5．酒精性癲癎 不常見，可選用丙戊酸類或苯巴比妥類葯物，原有癲癎史的病人，在戒斷初期就應使用大劑量的安定類葯物或預防性使用抗癲癎葯物。
（二）康復期治療（防止或降低重新飲酒的治療）
1. 酒增敏葯
戒酒硫（TETD），能抑制肝細胞乙醛脫氫酶，TETD本身是一種無毒物質。但預先給予TETD，能使酒精代謝停留在乙醛階段，出現顯著的體征或症狀，飲酒後約5～10分鍾之後即出現面部發熱，不久出現潮紅，血管擴張，頭、頸部感到強烈的搏動，出現搏動性頭痛；呼吸困難、惡心、嘔吐、出汗、口渴、低血壓、直立性暈厥、極度的不適、軟弱無力等，嚴重者可出現精神錯亂和休克。在每天早上服用，最好在醫療監護下使用，一次用量250mg，可持續應用一月至數月。少數人在應用TETD治療中即使飲少量的酒亦可出現嚴重不良反應，甚至有死亡的危險，因此，患有心血管疾病和年老體弱者應禁用或慎用。在應用期間，除必要的監護措施外，應特別警告病人不要在服葯期間飲酒。
2. 降低對酒渴求的葯物
研究發現阿片受體阻滯劑納屈酮能減少實驗動物飲酒量，能減少酒依賴患者飲酒量和復發率，特別是當與心理治療聯合起來使用時。納屈酮每天劑量為25~50mg。另外，GABA受體激動劑乙醯高牛磺酸鈣（阿坎酸鈣，acamprosate）也有一定的抗渴求作用，能減少戒酒後復發。
（四）其它治療
許多酒依賴患者同時也患有其他精神障礙，常見的有抑鬱症、焦慮症、強迫症等，這些精神障礙可能是導致酒依賴的原因，也可能是酒依賴的結果。改善精神症狀將有助於酒依賴的治療。