食管裂孔症治療方法

A. 食管裂孔疝的治療方法有哪些

(一)治療
食管裂孔疝治療的目的在於防止胃食管反流，促進食管排空以及緩和或減少胃酸的分泌。須根據食管裂孔大小、病理分型、是否合並胃食管反流和胃扭轉、臨床症狀輕重緩急、是否有症狀等具體情況，選擇適當治療方法。無症狀者一般不需要治療，有症狀者大多數經內科治療可以得到不同程度的緩解，僅少數患者要外科治療。
1.非手術治療嬰兒食管裂孔滑動疝、症狀輕微的小型食管裂孔滑動疝在發育過程中可以自行消失或好轉，可首選保守治療。
(1)飲食調節：嬰幼兒可選用黏稠飲食，餐後適當拍打背部，使胃內氣體排出;多用低脂肪、高蛋白飲食，以增加下食管括約肌的緊張性，並能減少反流;避免刺激性食物，並應禁酒、煙和咖啡;少量多餐，充分利用唾液對胃酸的中和作用;進食要緩慢，避免飽餐，尤忌睡前飽食。
(2)藉助於重力作用，預防反流：多採用半坐位、坐位或豎立位;餐後不宜立即躺下，養成餐後散步的習慣;睡眠時床頭墊高15～20cm以上。
(3)避免增加腹壓的因素，如彎腰、褲帶過緊、便秘、嘔吐、咳嗽，肥胖者應減輕體重。
(4)胃動力葯物的應用：如西沙必利(cisapride)、多潘立酮(嗎丁啉)及甲氧氯普胺等，可通過增加括約肌的緊張性和促進胃及食管的蠕動，減少反流並促進食管炎的癒合。忌用抗膽鹼能葯物，以免降低食管下括約肌的壓力、延緩胃排空、促進胃食管反流。
(5)治療食管炎：輕、中度食管炎用H受體拮抗劑或質子泵抑制劑(如奧美拉唑、西咪替丁及雷尼替丁等)治療8～12周，療效良好，並且奧美拉唑(洛賽克)較西咪替丁及雷尼替丁的效果好，可使80%～85%病人的食管炎癒合或症狀完全緩解，但需繼續服葯，否則會復發。但對嚴重的食管炎無效。可適當應用抗酸劑或中和胃酸的葯物。
(6)監測：在非手術治療期間應定期行鋇餐透視檢查、食管鏡檢查及動態檢測24hpH值。如經非手術治療，24h監測pH值<4、食管炎症較重、食管下端(高壓帶)壓力顯著低於胃壓、嘔吐症狀明顯者，應考慮手術。
2.手術治療手術的目的是使食管下段及胃食管結合部恢復到其腹腔內的正常位置，並加強下食管括約肌。手術主要解決的問題有：將食管腹腔段恢復到正常位置;固定食管、賁門;將變鈍的His角變銳;修復、縮小擴大的食管裂孔;防止反流。
(1)手術適應證：①有嚴重胃食管反流、嘔吐頻繁導致營養攝入不足並影響生長發育、經非手術治療無效的先天性食管裂孔滑動疝;②並發嚴重食管炎、潰瘍、出血，或出現嚴重貧血經內科治療無效者;③嚴重食管狹窄而行擴張術無效者;④反復出現呼吸道並發症，如反復發生喉炎、咽炎和吸入性肺炎者;⑤膈疝內胃潰瘍、胃出血、胃穿孔者;⑥食管旁疝、混合性食管裂孔疝或疝囊巨大、反復嵌頓而產生心肺壓迫症狀者;⑦反流性食管炎惡變、不能排除惡變或有柱狀上皮覆蓋者;⑧食管旁疝發生嵌頓，經即刻插入胃管減壓不成功或症狀不改善者，應急症剖腹探查。
(2)傳統的抗反流手術方法：傳統的抗反流手術主要通過開腹或開胸術來進行。開腹手術多用於腹腔廣泛粘連、腹腔鏡手術有禁忌的病人。常用防反流的術式有Nissen胃底折疊術、Belsey手術、Hill胃後固定術等。Nissen手術可經腹或經胸實施，主要通過用胃底包繞食管下端一周抗反流，據報道其有效率達96%，目前認為是較好手術方式。Hill手術是經腹行胃後固定，並縮窄食管胃接合部，應用正確有效率達90%以上。Belsey胃底折疊術是經開胸進行的，長期隨訪復發率達15%，一些學者認為其療效較Nissen胃底折疊術差，目前應用較少。
此外，多年來採用的以硅制假體(Angelchik假體)圍住腹段食管，以輕微縮窄下段食管、增加括約肌壓力、預防疝復發的方法，已棄之不用。因可發生假體移位、食管受壓及潰瘍形成。
①經胸入路手術：視野顯露好，但創傷較大，且對心肺影響較大。適應於食管裂孔開大顯著、估計粘連較重、胃扭轉以及疝入右側胸腔者，食管過短者更須採用此入路。
方法：經左胸第7或第8肋間後外側切口。進胸後先切斷肺下韌帶，充分顯露縱隔胸膜;然後剪開縱隔胸膜並游離食管下段，打開疝囊、去除多餘囊壁組織;充分顯露兩側膈肌腳並在食管後縫合固定2～3針，再行胃底折疊縫合防反流;最後縫合膈肌與食管邊緣重建食管裂孔，新裂孔以能容納成人示指尖為度。
②經腹入路手術：本術式侵襲小、恢復快，可同時檢查腹腔內臟器，處理消化道畸形，且幽門成形和胃底折疊術操作方便。適應於低齡的食管裂孔疝者。
方法：多用左上腹旁正中切口或左上腹部橫切口。入腹後先切斷左肝三角韌帶，充分顯露食管裂孔;然後切斷鬆弛的膈食管韌帶，打開疝囊，游離食管，並將疝入胸腔的賁門胃底恢復到正常位置，切除多餘疝囊;縫合左右膈肌角以修復食管裂孔，最後依據具體情況行胃底折疊及幽門成形術。
(3)腹腔鏡食管裂孔疝修補術和胃底折疊術：腹腔鏡手術治療本病的報道愈來愈多，因其手術損傷小、術後恢復快等優點，受到臨床的歡迎。在美歐等國家腹腔鏡食管裂孔疝修補和胃底折疊抗反流術是除腹腔鏡膽囊切除術以外較常做的腹腔鏡手術，但有上腹手術史者應作為相對禁忌證。
①腹腔鏡食管裂孔疝修補術：
A.腹腔鏡手術禁忌證：不能耐受全麻或不能耐受手術者，包括嚴重心、肺功能障礙和近期發生心肌梗死或難以糾正的凝血功能障礙者;有上腹手術史者(相對禁忌證)。
B.術前准備：a.確定合並胃食管反流及其並發症的情況，如食管和胃鋇餐造影、胃鏡檢查、食管測壓和24h食管pH監測。b.首先要對心、肺功能進行正確的評估，如進行心電圖檢查，拍攝胸部平片，檢查心、肺功能。c.治療伴隨其他疾病，如治療肺部感染，糾正心、肺腎功能不全和貧血等，待心、肺功能有所改善後再行手術治療。d.多數食管裂孔疝患者營養較差，體質衰弱，手術前應加強營養支持。e.由於食管裂孔疝手術中有可能造成食管或胃穿孔，因此術前應預防性應用抗生素。f.術前晚餐進流質飲食、灌腸。g.術前插胃管和導尿管。
近年來，西方國家十分重視預防深靜脈血栓形成的發生，如術前給予低分子量肝素，術中使用下肢間歇加壓氣囊等。
C.體位與麻醉：患者取改良截石位，頭部抬高10°～30°，採用氣管插管麻醉。
D.特殊器械准備：10mm套管3～4個，5mm套管2個，12mm套管1個(非必須);肝臟拉鉤;10mm無損傷抓鉗;超聲刀;持針器2把;腔內縫合裝置或縫合器(非必須);人造網片(非必須);食管擴張器。
E.手術位置：術者醫生位於患者兩腿之間，但也可站立於患者側方。
F.手術步驟：
a.建立氣腹。
b.放置套管：通常使用5個5～10mm套管。腹腔鏡的套管放置於劍突下12cm、並偏向左側2cm處;第2個套管位於左肋緣下、距劍突10cm處，為主要操作孔，可置入分離鉗和超聲刀等;用於放置肝臟拉鉤的套管放置在右肋緣下、距劍突15cm處;第4個套管安放在右上腹、與第2個套管位置相對應處，作輔助操作孔;最後1個套管置於左肋緣下、距第2個套管約7cm處，可放入10mm無損傷抓鉗。
c.探查、復位疝入臟器、處理疝囊：由患者右側的助手操作，經劍突下套管徑路用肝臟撥桿多葉拉鉤牽拉肝左外葉，暴露食管裂孔。注意用力要恰當，避免損傷肝臟，通常不需切斷肝臟左三角韌帶;位於患者左側的另一助手用無損傷抓鉗抓持胃底部並向患者左下方牽拉，協助顯露擴大的食管裂孔處環狀缺損，可見不同程度的胃底、網膜，甚至小腸等疝入;術者左右手各持一把無損傷抓鉗，採用兩手交替抓持和牽拉的方法，將疝入的胃底部逐漸還原至腹腔內;沿疝囊邊緣開始環形切除疝囊，切開疝囊可以從食管或胃前方裂孔處開始。
d.修補擴大的食管裂孔：為防止食管裂孔縫合修補術後並發吞咽困難，在縫合修補前，需要在麻醉醫師協助下，在食管內插入適當大小的食管擴張器。食管裂孔修補方法有2種：
方法1，人造網片修補食管裂孔缺損：適用於巨大食管裂孔疝。網片邊緣覆蓋疝環邊緣要超過2cm以上，應用吻合器或持針器縫合法(用不吸收縫線)。人造網片修補法具有無張力修補裂孔的優點，但網片與食管或胃壁的長期接觸和摩擦，有導致局部食管或胃壁潰爛的可能。
方法2，直接縫合修補食管裂孔：可採用持針器縫合、體內和體外打結法，一般用不吸收線(0號聚酯線或絲線)直接於食管下方間斷縫合2～6針，關閉兩側膈腳。有條件者應用腹腔鏡下縫合裝置則更方便。
②腹腔鏡胃底折疊抗反流術：多數病人需要加做胃底折疊抗反流術，以防止疝復發和防治胃食管反流疾病。
A.術前准備、手術器械、手術體位、建立氣腹、套管位置：同腹腔鏡食管裂孔疝修補術。
B.處理疝囊、復位疝入臟器：通常需要切除疝囊後，才能使疝入的臟器完全復位，切開疝囊可以從食管或胃前方裂孔處開始，然後從左側開始向右側分離，逐步使疝囊從裂孔弓和縱隔分離出來。對可復性疝，在鄰近胃食管接合部分離疝囊，胃短血管通常延長而不需要離斷。在肝尾葉下方切開肝胃韌帶，以顯露小網膜囊。較大的食管旁疝，小網膜囊可延伸到縱隔。縱隔內小網膜囊的延伸往往在前方受到肝胃韌帶、疝入的胃和胃脾韌帶的限制。處理疝入縱隔的小網膜囊常常是食管旁疝復位的關鍵。從肝胃韌帶進入小網膜囊後，辨清小網膜囊後層的腹膜，該層腹膜在食管的後、右方覆蓋膈肌的左右腳。進一步向小網膜囊的後、外方向分離，沿右膈肌腳向下分離小網膜的最上部分(在Ⅲ型食管裂孔疝時隨疝囊一起被疝入縱隔)和疝囊，可以使小網膜囊復位，同時游離食管後部和疝入的胃。將整個疝囊和胃游離出來後，用無損傷抓鉗將疝入的胃底部逐漸還原至腹腔內。切除疝囊，並從12mm套管中取出。
C.游離胃近端：因有胃底及其韌帶阻礙，在左側沿左膈肌腳向下分離會有困難，須首先切斷胃脾韌帶，游離胃近端大彎側，使胃底與膈肌游離。離斷胃短血管方法：兩端各上兩個鈦夾後剪斷或直接用超聲刀切斷，切斷和游離胃近端小彎側。有的醫生不主張離斷胃短血管和游離胃近端，但多數醫生強調充分游離胃近端。
D.游離食管下段：先用電凝鉤或超聲刀離斷膈食管韌帶和肝胃韌帶，游離並顯露食管下端、賁門、兩側膈肌腳和胃底部，沿兩側膈肌腳進一步向下完成後壁分離，使食管完全游離。牽引胃食管接合部，測定食管長度。如果認為食管長度不夠，可以向近端游離10cm左右。如果食管仍不夠時，則應行食管延長術。游離食管下段時應避免損傷迷走神經。
E.修補食管裂孔：在食管後方用不吸收縫線將聚四氟乙烯補片縫合於兩側膈肌腳，以修補食管裂孔，最上一針縫線和食管後壁之間需有lcm距離(參見腹腔鏡食管裂孔疝修補術)。對於巨大食管裂孔疝，還需在食管前面修補數針。
F.胃底折疊：胃底折疊術可以固定胃底，防止術後胃食管反流。
a.Nissen手術：用兩把無損傷抓鉗夾持胃底大彎邊緣處胃壁組織，經食管後方將胃底大彎側部分胃壁拉至食管右側;插入食管擴張器或大號胃管至胃內;在食管下端、前方用0號不吸收線間斷縫合2～3針，完成寬約2cm的胃底360�0�2折疊包繞，縫線穿透胃壁漿肌層並固定於食管下端前壁。
b.Toupet手術：是將食管兩側的胃底分別縫合固定於相應的食管兩側前壁，另可將胃底縫合固定於兩側膈腳。適應於有明顯食管運動功能障礙的患者。
G.術畢，拔除食管擴張器，溫生理鹽水沖洗腹腔，去除套管和關閉切口，一般不放置引流管。
③術後並發症：腹腔鏡抗反流手術在國外已有10年歷史，其療效確切，但少數患者也可能發生並發症。
A.術中並發症：文獻報道中最常見的術中並發症是胃、食管穿孔、出血(多因肝左外葉撕裂引起)和胸膜撕裂等。多數胃、食管穿孔可用腹腔鏡修補。如果腹腔鏡下修補有困難，則需中轉開腹手術。術中發現的穿孔經修補後多無嚴重後果。延遲性穿孔多需再次手術，使住院時間延長。如果術中不慎進入胸腔，手術結束後，取出套管前，需要放出胸腔內殘余氣體，由麻醉醫師使肺充分膨脹。
B.術後並發症：文獻報道腹腔鏡食管裂孔疝修補術後並發症發生率為10%～37%。但和開腹手術相比，患者似乎更能耐受腹腔鏡手術，且嚴重並發症發生率比開腹手術要低。術後近期可能出現氣胸、縱隔積氣和皮下氣腫，可能發生吞咽困難、疝復發等，非手術治療無效時需要再次手術。此外，老年食管旁疝患者多同時伴有其他疾病，腹腔鏡修補術後常會出現如肺不張、深靜脈血栓形成、肺栓塞、心肌梗死等並發症。
④術後處理：
A.多數病人在恢復室停留幾個小時後就可送回病房。建議病人在恢復室時攝胸部平片，檢查是否存在氣胸。少量氣胸在行食管裂孔疝修補後並非少見，但CO2，很容易吸收，多數不需要胸腔閉式引流。當病人感到呼吸窘迫時，才考慮使用胸腔閉式引流。胸片還經常顯示縱隔積氣和皮下氣腫，這些氣體很快就能被吸收，所以並無重要意義。
B.留置胃管至術後次日上午。拔除胃管前，用水溶性造影劑進行胃食管造影，檢查是否有胃食管瘺，同時顯示修補的位置。如果沒有滲漏，拔除胃管後，如無腹脹或惡心，可開始進清流質，然而再逐步進全流質、半流質，直至普食。如果術中食管、胃撕裂並予以修補，必須推遲拔除胃管和恢復飲食的時間。
(4)韌帶瓣修補：用病人本身的組織或人工材料將裂孔疝復位後固定於膈下，由於療效差，已極少應用。
①大網膜瓣固定術：從大網膜左側部分取一長條帶血管蒂網膜瓣，將其環繞食管胃接合部，造成圍脖狀，使食管腹段拉回腹腔內固定。
②肝圓韌帶瓣固定術：從臍部到劍突水平，游離3cm寬的腹膜，將肝圓韌帶和鐮狀韌帶瓣，將其縫固於胃底內側及縫蓋食管腹段。
(5)Anceichick抗返流環：預防胃食管返流可藉助假體，用一個硅膠環套住賁門部，它的作用是緩沖胃內升高的壓力，但遠期療效較差，大多數人不主張應用。
手術適應證：食管炎Ⅲ～Ⅳ級，又有高危險性的病人;胃底折疊術失敗，作矯正手術。手術操作：游離賁門及食管後3cm，小心保護迷走神經外支。暴露裂孔，將疝復位，不需游離胃底。將硅膠環套住賁門部，在前面將環帶結扎。用手指檢查松緊，一般可容一食指即可，不需額外縫線固定。術後如發現症狀復發，發現硅膠環移位時，應再次手術修正蝕的病例，必須拆除抗返流環，改用改良的胃底折疊術覆蓋缺損。
(6).食管旁疝修補術食管旁疝可以存在多年，病人只在飯後有上腹不適、惡心及輕度呼吸困難等症狀。但是，由於它是解剖缺損造成，葯物難以治癒，也因它可能引起許多危及生命的並發症，故即使無典型症狀，也應手術修補。病人一旦出現胃腸道臟器鉗閉壞死、大出血和梗阻症狀，則需急診手術處理。
a、治療原則和選擇手術途徑：食管疝的手術治療原則與一般疝修補術相同，即將疝出的內容物復位入腹腔，將其固定於腹內(腹壁或膈肌)縫縮擴大的裂孔開口，如有必要，還要切除疝囊。混合型裂孔疝的處理，如合並胃食管返流，在做食管疝修補後，應根據滑動型裂孔疝的具體情況作某種抗返流的手術。只有食管旁疝的病例，其食管下括約肌，固定於後縱隔及膈肌的組織結構均屬正常，不應將其游離。否則，術後會合並滑動型疝。
修補食管旁疝可經腹部或胸徑路。腹徑路提供更充分的暴露，更好地檢查回納入腹腔內的臟器，將其固定於腹腔內及縫縮擴大的裂孔，還能處理合並的疾病，如十二指腸潰瘍和膽石病;經腹徑路可詳細檢查賁門部結構，如發現食管下段位於膈下，仍牢固地固定於後縱隔，則可確信此為食管旁疝，而非混合型裂孔疝。如果是一個巨大的食管旁疝，估計與胸內臟器粘搦嚴重，合並有短食管，則選擇胸徑路，為避免術後疝復發或在胸內形成一個漿膜囊腫，應盡可能切除疝囊。
b、手術前准備：術前准備包括抗生素的應用，維持水、電解質平衡，營養支持，術前應安插18號鼻胃管持續吸引。由於胃部分或全胃已疝入腹腔，賁門部成角梗阻，術前胃腸減壓常遇困難，應預防麻醉誘導時誤吸。
c、手術操作;病人仰卧或右側卧位，在全麻下手術，採用上腹正中切口或左第7肋間切口。
①疝復位和裂孔修補;如經胸途徑，進胸後先詳細探查，有否胸內炎性積液及粘連，疝內的臟器有否穿孔或壞死。要嚴密保護胸腔免受污染。切開疝囊後，辨別疝內容是胃、結腸、脾還是大網膜或小腸。如是胃，應認清其旋轉或滾動的形式，小心將疝出的臟器復位入腹內。如遇困難，先穿刺吸出胃內容，或作減壓性胃造瘺術，術末可將其固定於前壁，既可固定胃又可代替術後胃腸性臟器(胃)的錯閉或絞窄，引起潰瘍而形成粘連，要倍加小心分離，擴大疝環，將疝內臟器復位之前，必須詳細檢查臟器有否受損，必要時做切除吻合或修補術。對胃的潰瘍，如以往無潰瘍病史，應考慮術中做胃鏡檢查，多處作活檢，以排除惡變。
將疝復位後，盡可能在低位切除及縫閉疝囊殘余，送入腹愛含辛茹苦縫固於裂孔邊。游離裂孔邊緣後，用間斷不吸引縫線(帶墊片)縫縮擴大的裂孔。檢查可通過一食指。
如需同時作抗返流的手術，可在疝復位及處理疝囊後做Belsey術或Nissen疝修補術;如經腹徑路，則作Hill胃後固定術或Nissen疝修補術。
②胃固定術：Nissen胃固定術是經腹徑路作食管旁疝(疝出的內容為胃)修補。進腹將疝內容復位後，用3～4根間斷縫線在裂孔前外側邊緣縫縮裂孔，將胃底固定於膈肌外側部並覆蓋縫縮裂孔之縫合部。然後沿胃的縱軸將肋前壁縫固於前腹壁，以防賁門部滑動及預防胃旋轉。
d、術後處理：要特別注意的是避免病人在術後早期嘔吐。為此，要保持胃腸減壓管或胃造瘺管通暢，避免給嗎啡，建議24h內，每6h給予三氟拉嗪10mg。這些病人術後均出現胃無張力，需胃腸減壓1周，當恢復腸裡面動及排氣，可給茶水、肉湯、膠凍冰淇淋、水和淡生薑汽，避免給冰湛江或?二氧化碳的飲料。一周後，逐步過渡到軟食。
(7).食管消化性狹窄的外科治療食管胃接合部嚴重狹窄可由於原發性返流性疾病引起，也可因部分食管下段局部酸性產物造成。在後一種情況，食管下括約肌完整無損，例如Barrett綜合征。
消化性狹窄的治療包括術前或術後食管狹窄段擴張術，繼之作抗返流於術。如返流由於胃排空障礙引起，應考慮胃切除術，迷走神經切斷或幽門成形術;如果少數食管短縮病例的病變較重，難以恢復食管腹段，則做膈上胃底折疊術或做食管的Collis胃管伸延式，以便在膈下能完成胃底折疊或胃底部分折疊術。嚴重食管下段消化性狹窄的病例，難以擴張或損傷較重，以前做過手術，甚至為預防癌變的Barrett食管，可考慮做狹窄段切除，以空腸或結腸作吻合，恢復通道。由於裂孔疝引起返流性食管炎，繼而造成食管下段狹窄的病例，如能擴張並做胃後固定術或胃底折疊術，則可使狹窄及返流性食管炎均得到解決。單純擴經術只能緩解吞咽困難，但擴張術後腐蝕性胃液很容易返流入食管，使食管炎症狀復發。因此，擴張術後務必做疝修補及抗返流術。
a、Collis胃成形術：此術適用於下列情況：消化性食管下段狹窄合並食管短絕密件病例，難以將胃底和食管腹段經腹徑路做胃底折疊術;手術危險性較大的病例和外科醫生缺乏做結腸或空腸代食管經驗的情況下。
病人右側卧位，在全麻下經左側第7或第8肋床做胸腹聯合切口進胸。盡可能游離食管達主動脈弓水平，用食管帶套起。如能將胃復納入腹腔內，即做Belsey或Nissen疝修補術後結束手術。如不能將胃放回腹腔，應先安插大號胃管經食管時胃內，將管摔倒向小彎側以作標志，用胃腸縫合器在胃管旁將食管與胃底之間切斷縫合，形成5cm長的胃管，使食管延長。如有必要，可第二次用縫合器，再次延長3cm。檢查縫合邊緣，要詳細止血。可經胃管注入亞甲藍液，檢查食管和胃底嚴密無漏。用胃底包繞新形成的遠段食管做折疊術，將其送入腹腔內。暴露膈腳及弓狀韌帶，在新形成的Hiss角水平將胃小彎縫固於弓狀韌帶上。經膈腳在食管前縫縮裂孔，使其尚可容易通過食指。
b、Thal補片及Nissen胃底折疊術：消化性狹窄段有堅硬的環狀瘢痕的病例，張力擴張繼以疝修補術後，也有用狹窄復發。對這些病人，可採用That補片技術，將狹窄段縱行切開，用胃底做為移植片，補在切開的缺損部，漿膜面對食管腔內。一般在3周內漿膜面將被鱗狀上片覆蓋，也可在漿膜面上貼上一片游離皮片，可以加快癒合，減少攣縮，防止狹窄復發。That補片技術並不能預防胃食管返流，必須做胃底折疊術。經上述綜合手術治療的病人，有85%病例可長期治癒。
(8)手術療效：經手術治療的病例，絕大多數可達症狀完全緩解的目的。少數病例可有早期反流。不論患者有無症狀，術後早期發生反流，均表示手術失敗。手術失敗包括：①術後檢查發現食管裂孔疝仍存在或發現胃食管反流，但無症狀;②手術後出現症狀性胃食管反流;③手術技術失敗而發生的非反流症狀等。有資料表明，約50%的手術失敗者在出院前就能發現，術後第1年內復發者可佔全部復發病例的75%。因此，應加強手術後早期的隨訪隨診工作。一般來講，對於失敗的患者，若反流沒有臨床症狀，僅需單純長期隨診;若為症狀性胃食管反流，則先採用非手術治療，無效時可考慮再次手術治療。
(二)預後
嬰兒食管裂孔滑動疝和症狀輕微的小型食管裂孔滑動疝，經非手術治療部分病人的症狀和體征可好轉或消失。經手術治療的病人，據多數學者報道，其症狀完全緩解率可達80%～90%，復發率約10%，完全無效者僅佔5%。亦有少數文獻報道症狀完全緩解率僅為47%，其餘病例症狀均有不同程度的改善。臨床症狀緩解的病例中，食管炎組織學改變獲得改善者可達65%，約有20%的病人在反流試驗中並未顯示出相應的改善。

B. 老年人75歲得了反流食管裂孔疝，怎麼治療好

人體存在食管下括約肌、食管裂孔、腹食管、His角等幾個重要的抗反流屏障，對於食管裂孔疝的患者來說，這些結構受到不同程度的破壞，單純修復食道裂孔往往達不到抗反射。那麼得了反流食管裂孔疝，怎麼治療好？

從各種情況來看，如果有反流性食道炎伴有開裂的症狀，根據患者的症狀，腹腔鏡手術、食道裂孔修復術、耳炎內容物治療具有恢復迅速、術後避免終身服葯的效果。必須觀察患者的身體素質。如果有不良反應，要及時住院治療。術後可服用消炎葯進行輔助治療，適當吃流質食物或反流質食物易消化的食物。盡量不要吃生冷的食物。

C. 食管裂孔疝怎樣治療，飲食應該注意什麼

由於食管裂孔疝的臨床表現可有胸骨後燒灼感、灼通感、反胃、嘔吐或上消化道出血。當巨大裂孔疝時，可有氣急、心悸、咳嗽、紫紺等症狀，必須進行飲食治療。減少食量，以高蛋白、低脂肪飲食為主，避免咖啡、巧克力、飲酒等，避免餐後平卧和睡前進食。睡眠時取頭高足低位，卧位時抬高床頭。避免彎腰、穿緊身衣、嘔吐等增加腹內壓的因素。肥胖者應設法減輕體重，有慢性咳嗽，長期便秘者應設法治療。預防長期增高腹腔壓力的因素，如腹水、慢性咳嗽、習慣性便秘等。可減少食管裂孔疝的發生。
進餐時，應少飲湯汁，飲料以減輕胃部膨脹，飯後不要急於活動，不宜彎腰，也不要立刻坐著或躺下，應稍稍散步，待食物消化後再行坐卧。睡前兩小時之內勿進餐，睡覺時將枕頭抬高，防止食物倒流。要保持大便通暢，飲食中應適當增加新鮮的蔬菜和水果，晨起後飲淡鹽水或白開水一杯。飲食宜清淡低脂，多吃蔬菜，大豆製品的脂肪含量相對較低，而且還含有豐富的植物優質蛋白質，可謂是低脂飲食中代替肉的良品。每天烹調油用量在25~30克，而低脂飲食者的油量應該減少10克，維持在15~20克，大概是兩勺。
對於上述情況，食管裂孔疝的患者可採用低脂飲食，減少食物反流，減少食物在胃內停留的時間，因此降低胃內壓力，不致使食物嵌入在食管內。食物應以燉、煮、氽、蒸、燴、溜等方法為主，盡量少吃和不吃油炸食品。肥胖者應減少熱能的攝入，減輕體重，適當的控制食糖和甜食肥肉奶油的攝入，防止過胖。

D. 食管裂孔疝怎麼治療

1.內科治療 適用於小型滑疝及反流症狀較輕者。治療原則主要是消除疝形成的因素，控制胃食管反流，促進食管排空以及緩和或減少胃酸的分泌。 （1）生活方式改變 ①減少食量，以高蛋白、低脂肪飲食為主，避免咖啡、巧克力、飲酒等，避免餐後平卧和睡前進食。 ②睡眠時取頭高足低位，卧位時抬高床頭。 ③避免彎腰、穿緊身衣、嘔吐等增加腹內壓的因素。 ④肥胖者應設法減輕體重，有慢性咳嗽，長期便秘者應設法治療。對於無症狀的食管裂孔疝及小裂孔疝者可適當給予上述治療。 （2）葯物治療對於已有胸痛、胸骨後燒灼、反酸或餐後反胃等胃食管反流症狀者，除以上預防措施外，再給予抗反流及保護食管黏膜葯物、促動力葯等。 2.外科治療 （1）手術適應證 ①食管裂孔疝合並反流性食管炎，內科治療效果不佳。 ②食管裂孔疝同時存在幽門梗阻、十二指腸淤滯。 ③食管裂孔旁疝和巨大裂孔疝。 ④食管裂孔疝懷疑有癌變。 （2）手術原則 ①復位疝內容物。 ②修補鬆弛薄弱的食管裂孔。 ③防治胃食管反流。 ④保持胃流出道通暢。 ⑤兼治並存的並發症。 （3）手術方法治療食管裂孔疝的手術方法很多，主要是疝修補術及抗反流手術。

E. 食管穿孔的治療方法有哪些

(一)治療
食管穿孔治療能否成功往往取決於穿孔的部位、裂口的大小、入院的遲早和治療措施是否正確。如果治療時間延誤到24h以上，其病死率可高於早期治療的3倍。
1.非手術治療治療方案應根據每個病人的具體情況確定。
(1)適應證：以下情況適合非手術治療：
①病人入院較晚或食管穿孔發現較晚，穿孔已局限的病人。
②食管小穿孔和消化道內容物漏出體征極少的病人，在嚴密觀察下行保守治療。
③某些不需要引流也可解決的頸段食管穿孔。
④病人年紀大，一般情況不佳，或有心肺功能不全，開胸手術可出現危險者，亦以保守治療為宜。
(2)治療措施：
①禁食：凡有食管穿孔的病人，應予以禁食，以免食物由破口流入縱隔或胸腔內，加劇感染擴散，並囑病人盡量將唾液吐出或於破裂口上方放置胃管吸引。
②支持療法：禁食、嚴重感染及體液丟失，常致病員脫水、電解質平衡失調及全身消耗衰竭。因而在治療上除糾正脫水及電解質紊亂外，應加強營養支持，輸入全血或血漿，通過鼻飼、胃或空腸造口術飼食。
③抗感染：傷後早期使用大劑量廣譜抗生素，待分泌物或穿刺液細菌培養及葯物敏感試驗結果出來後，根據結果選用敏感抗生素。
2.手術治療
(1)頸段食管穿孔：
①手術指征：頸段食管穿孔大多是器械損傷引起，穿孔往往較小，發現較早，經非手術治療約80%病例可獲治癒，但在以下情況仍要考慮手術治療：A.裂口較大和貫通傷引起的穿孔，傷後24h內可將食管裂口一期縫合;24h以後，則多不主張一期縫合，而是放置引流。B.穿孔時間較久，或經保守治療病員出現發熱，白細胞增高。X線檢查已出現頸部及縱隔感染、膿腫形成。一般對於第4胸椎平面以上的縱隔感染，均可經頸部切開引流，同時給鼻胃管飼食，創口大多能很快癒合。C.頸段食管異物穿孔已形成局部膿腫者。D.有遠端梗阻的穿孔，應給予解除梗阻的手術治療。
②手術方法：頸部食管穿孔如行修補手術，可經左胸鎖乳突肌前緣作斜行切口，逐層解剖進入食管間隙，游離出食管，間斷縫合修補裂口，沖洗切口，並放置引流。如行切開引流，則應根據腫脹及壓痛的部位來決定，切開前先作穿刺進一步判明膿腫之部位。如腫塊及壓痛在頸部兩側均較彌漫，可以經右頸切口引流，因為食管距右側胸膜較遠，其間隙較寬，引流較好，而不易誤傷胸膜。切開膿腫吸盡膿液，如系異物穿孔，應將異物取出，可放置煙卷式引流兩根或上方用煙卷式，下方用軟膠皮管引流。
(2)胸段食管穿孔：胸部食管穿孔的預後較差，病死率甚高，多數人主張早期手術治療。開胸手術的目的在於充分引流胸腔滲液和食管漏出物，修補裂口，防止縱隔及胸膜進一步污染。
①手術路徑：經胸途徑根據穿孔的部位來確定，下段食管穿孔，多破入左側胸腔，應行左側開胸;中段以上，多行右側開胸。進胸後充分暴露縱隔，將壞死及炎性組織清除。
②手術方法：
A.初期縫合修補：主要適用於穿孔後24h以內者，但亦有不少超過24h行修補獲得成功者。因而穿孔後的時間並不是衡量能否手術修補的惟一標准，而感染和食管壁炎性水腫的嚴重程度則是重要的決定因素。縫合修補時可將創緣稍加修剪，用細絲線間斷縫合食管黏膜層和肌層，不能分層縫合者可作全層縫合，修補後可用胸膜片、帶蒂肋間肌瓣、心包瓣、下胸段食管破裂亦可用帶蒂膈肌瓣及胃底覆蓋加強。最近有人報告自發性食管破裂11例，9例均在24h後(最長者18天)開胸修補，採用帶蒂大網膜折疊為數層覆蓋於裂口及周圍，11例均獲得成功。不帶蒂的大網膜亦可作為修復物來修復食管裂口。
B.閉合缺損：食管穿孔時間較久，食管壁炎症，水腫明顯，裂口已不能直接縫合，如穿孔在下胸段或腹段，可用膈肌瓣，胃底或空腸移植片修補，無須將穿孔邊緣對攏縫合，而將補片或移植片覆蓋在穿孔周圍，並縫合在食管健康肌層上。如用帶蒂空腸移植片覆蓋，可游離一段長約8cm帶血管蒂的空腸，從結腸後引出，於腸系膜對側切開腸管，除去黏膜層，從食管穿孔處邊緣的食管腔內引出間斷縫線，將空腸移植片蓋在缺損上，縫線在空腸漿肌層移植片外結扎固定，再將移植片邊緣合在食管健康之肌層上。
C.食管置管術：對晚期胸內食管穿孔，不能採用縫合修補或補片閉合缺損者，於開胸清除所有污染及壞死組織，通過食管穿孔在食管腔內放置T形管，並由胸壁引出，使食管內容物外流，在穿孔附近及胸腔內各放置閉式引流。T形管放置3～4周形成瘺管後拔出，改為開放引流(圖6)。食管置管完後可行胃造口減壓，空腸造口飼食，一組10例36～94h的晚期食管穿孔，採用這種治療方法，8例治癒，僅2例死亡。
D.頸段食管外置(或造口)並胃造口術：晚期食管穿孔，胸腔感染嚴重或病人情況差不能耐受開胸手術者，可將頸段食管外置(或造口)，胸腔閉式引流，及在腹部作小切口，將賁門結扎關閉，同時行胃或空腸造口飼食。這種手術方法的目的是阻止從口腔帶入的感染和胃內容物反流對胸腔的刺激，促使感染得到控制及瘺口閉合，但大多數病例需要二期手術重建食管。
E.全胸段食管切除術：經胸腔引流及應用抗生素等治療仍不能控制的嚴重縱隔感染和食管廣泛損傷的病例，可行全胸段食管切除。頸段食管外置，賁門予以縫合關閉，做胃或空腸造口飼食，經2～3個月，病人全身情況好轉後再行食管重建，全胸段食管切除可剖胸或採用食管內翻拔脫。
F.原有食管疾病並發穿孔的處理：當食管穿孔遠端有狹窄、賁門失弛症及裂孔疝等基礎疾病，早期若病員情況允許，在穿孔縫合修補後，可針對基礎疾病進行手術治療。如賁門失弛症行賁門肌層切開，裂孔疝修復，狹窄切除作食管胃吻合等。Fulton等曾對狹窄處穿孔的病例採用腔內置管(Celestin管)，防止唾液和胃內容物污染縱隔而獲得成功。如果上述措施不能施行，有人採用頸段食管外置，使每天大約150ml唾液不經破裂之食管，有利於裂口的癒合。亦可對狹窄部擴張或食管腔內置管，再行食管穿孔修補。據有關文獻報道的4例食管穿孔病例，2例因食管腐蝕傷行食管鏡檢查，2例為食管異物引起食管穿孔，均行改良Mill食管腔內置管獲得成功。這種方法可減少唾液和胃內容物污染縱隔，尚有支撐管腔和預防食管瘢痕狹窄的作用。
(二)預後
食管穿孔的預後與下列因素有關：
1.就診時間影響食管穿孔總病死率的最重要的因素是延遲診斷(表2所示)。穿孔發生24h後接受外科治療的患者的病死率是26%～64%。而24h以內接受外科治療的患者的病死率是0%～30%。Nesbitt和Sawyers發現自1975年以來，穿孔發生24h後接受外科治療的患者，其病死率由56%降到26%。這可能是由於使用了更為有效的抗生素、更好的營養支持及圍術期的護理。他們還注意到自1975以來，穿孔發生24h以內獲得診治的患者，其病死率與以前相比沒有明顯下降(二者分別是11.4%和13%)。
2.穿孔部位頸段食管穿孔的病死率是0%～14%，而胸段或腹段食管穿孔的病死率高達13%～59%。這是因為頸段食管穿孔時，污染物可被頸部組織包裹、沒有胃內容物的反流，而且多數頸部穿孔為器械性穿孔，可以及時的診斷和治療。
3.穿孔的病因導致食管穿孔的病因對預後亦有影響，醫源性和器械性穿孔的病死率是5%～26%。自發性穿孔的病死率最高，為22%～63%。最近，Sabanathan等報道了5例Boerhaave綜合征的患者，經徹底清創、縱隔沖洗及帶蒂大網膜的加強一期縫合治療，無1例死亡。他們將這一意外的結果歸功於及時的復甦和用血運良好的組織瓣對食管的加強修補。這強調了血供對污染胸腔的重要性。根據Michel等的報道，食管的原發疾病使食管穿孔的病死率增加了6倍。食管癌患者的食管穿孔的病死率比有良性食管疾病或無食管疾病的要高。
近5年來一些作者在治療食管穿孔方面的經驗(表3)。除了6個報道外，其他所有的報道都用了多種治療方法。有些患者因不能手術而接受了內科治療，使非手術治療總的病死率受到了影響。當病人首選的是內科治療時，其病死率為0%～33%。在這些報告中，採用曠置二期手術的方法病死率較高，這可能是使用該技術的經驗不足。此外，也與該方法多用於有廣泛食管挫傷和穿孔超過24h的患者有關。有作者報告了應用該方法的最好結果是同時使用一期閉合或加強一期閉合。報道中近5年來的食管穿孔的總病死率是24%(表3)，與1980～1990年文獻所報道的病死率(22%)相比並沒有很大的變化。