1. 急性冠狀動脈綜合征的治療
急救措施:發生疑似急性缺血性胸痛症狀時應立即停止活動、休息,並盡早向急救中心呼救。對無禁忌證的ACS患者應立即舌下含服硝酸甘油,每5分鍾重復1次,總量不超過1.5mg。
「時間就是心肌,時間就是生命」。對於STEMI患者,採用溶栓或介入治療(PCI)方式盡可能早地開通梗死相關動脈可明顯降低死亡率、減少並發症、改善患者的預後。
治療方法:葯物治療、手術治療、介入治療、其他治療等。
1.STEMI的治療 圖2ACS患者評估與處理流程
(1)住院後初始處理所有STEMI患者到院後應立即給予吸氧和心電圖、血壓和血氧飽和度監測,伴有嚴重低氧血症者,需面罩加壓給氧或氣管插管並機械通氣。鎮痛治療。
(2)溶栓治療STEMI急性期行直接PCI已成為首選方法,但由於能開展直接PCI的醫院不多,當前尚難以普遍應用。溶栓治療具有快速、簡便、經濟、易操作的特點,靜脈溶栓仍然是較好的選擇。
發病3小時內行溶栓治療,其臨床療效與直接PCI相當。發病3~12小時內行溶栓治療,其療效不如直接PCI,但仍能獲益。發病12~24小時內,如果仍有持續或間斷的缺血症狀和持續ST段抬高,溶栓治療仍然有效。STEMI發生後,血管開通時間越早,則挽救的心肌越多。目標是在救護車到達的30分鍾內開始溶栓。
(3)經皮冠狀動脈介入(PCI)治療PCI可快速有效開通梗死相關動脈,是STEMI急性期的首選治療。
1)直接PCI①如果即刻可行,且能及時進行(就診-球囊擴張時間<90min),對症狀發病12小時內的STEMI(包括正後壁心肌梗死)或伴有新出現或可能新出現左束支傳導阻滯的患者應行直接PCI。②年齡<75歲,在發病36小時內出現休克,病變適合血管重建,並能在休克發生18小時內完成者,應行直接PCI,除非因為患者拒絕、有禁忌證和(或)不適合行有創治療。③症狀發作12小時、無症狀、血液動力學和心電穩定的患者不宜行直接PCI治療。
2)轉運PCI高危STEMI患者就診於無直接PCI條件的醫院,尤其是有溶栓禁忌證或雖無溶栓禁忌證但已發病>3小時的患者,可在抗栓(抗血小板或抗凝)治療同時,盡快轉運患者至可行PCI的醫院。
(4)抗栓治療
1)抗血小板治療①阿司匹林:所有患者只要無禁忌證,均應立即口服水溶性阿司匹林或嚼服腸溶阿司匹林300mg,繼以100mg/d長期維持。②噻吩並吡啶類:在首次或再次PCI之前或當時應盡快服用氯吡格雷初始負荷量300mg(擬直接PCI者最好600mg)。住院期間,所有患者繼續服用氯吡格雷75mg/d。出院後,未置入支架患者,應使用氯吡格雷75mg/d至少28天,條件允許者也可用至1年。因急性冠狀動脈綜合征接受支架置入的患者,術後使用氯吡格雷75mg/d至少12個月。置入葯物洗脫支架的患者可考慮氯吡格雷75mg/d,15個月以上。對阿司匹林禁忌者,可長期服用氯吡格雷。③GPIIb/IIIa受體拮抗劑:阿昔單抗、依替非巴肽、替羅非班等,可選擇性用於血栓負荷重的患者和噻吩並吡啶類葯物未給予適當負荷量的患者。
2)抗凝治療①普通肝素;②低分子量肝素;③磺達肝癸鈉;④比伐盧定;⑤口服抗凝劑治療:STMI急性期後,以下情況需口服抗凝劑治療:超聲心動圖提示心腔內有活動性血栓,口服華法林3~6個月;合並心房顫動者;不能耐受阿司匹林和氯吡格雷者,可長期服用華法林,維持INR2-3。若需在阿司匹林和氯吡格雷的基礎上加用華法林時,需注意出血的風險,嚴密監測INR,縮短監測間隔。
(5)抗心肌缺血和其他治療
1)硝酸酯類如患者收縮壓低於90mmHg或較基礎血壓降低>30%、嚴重心動過緩(心率分)或心動過速(心率>100次/分)、擬診右心室梗死,則不應使用硝酸酯類葯物。
2)β受體阻滯劑縮小心肌梗死面積,減少復發性心肌缺血、再梗死、室顫及其他惡性心律失常,對降低急性期病死率有肯定的療效。無該葯禁忌證時,應於發病後24h內常規口服應用。
3)血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEI)和血管緊張素受體阻滯劑(ARB)可減少充盈性心力衰竭的發生,降低病死率。如無禁忌證,所有STEMI患者均應給予ACEI長期治療。如果患者不能耐受ACEI,可考慮換用ARB。
4)醛固酮受體拮抗劑對STEMI後左室射血分數(LVEF)≤0.4,有心功能不全或糖尿病,無明顯腎功能不全(血肌酐男性小於等於221μmol/L(2.5mg/dl),女性小於等於177μmol/L(2.0mg/dl)、血鉀小於等於5mmol/L〕的患者,應給予醛固酮受體拮抗劑。
5)鈣拮抗劑不推薦使用短效二氫吡啶類鈣拮抗劑。
6)他汀類葯物除調脂作用外,他汀類葯物還具有抗炎、改善內皮功能、抑制血小板聚集的多效性,因此,所有無禁忌證的STEMI患者入院後應盡早開始他汀類葯物治療,且無需考慮膽固醇水平。他汀類治療的益處不僅見於膽固醇升高患者,也見於膽固醇正常的冠心病患者。所有心肌梗死後患者都應該使用他汀類葯物將低密度脂蛋白膽固醇水平控制在2.6mmol/L(100mg/dl)以下。
(6)冠脈搭橋術(CABG)對少數STEMI合並心源性休克不適宜PCI者,急診CABG可降低病死率。機械性並發症(如心室游離壁破裂、乳頭肌斷裂、室間隔穿孔)引起心源性休克時,在急性期需行CABG和相應心臟手術治療。
(7)治療並發症
2.NSTE-ACS的治療
NSTE-ACS的處理旨在根據危險分層採取適當的葯物治療和冠脈血運重建策略(表1)。可使用TIMI或GRACE積分系統對NSTE-ACS患者的缺血風險進行危險分層。使用CRUSADE出血積分系統對NSTE-ACS患者的出血風險進行危險評估。 表1NSTE-ACS早期危險分層
(1)抗栓治療與STEMI相似。
(2)抗心肌缺血和其他治療與STEMI相似。
(3)溶栓治療由於發病機制與STEMI存在不同,NSTE-ACS不建議使用溶栓治療。
(4)PCI治療
1)高危患者對高危NSTE-ACS[包括有血清cTn或心電圖ST-T波變化,糖尿病、腎功能不全(eGFR<60ml/min・1.73m )、心功能減退(LVEF<40%)、梗死後早期心絞痛、最近PCI、以往CABG史和中至高GRACE危險積分]的患者主張於症狀發生最初72h內行診斷性冠脈造影,然後根據病變情況作血運重建治療。對心肌缺血極高危患者,即難治性心絞痛伴心力衰竭、危及生命的室性心律失常或血液動力學不穩定,可行緊急侵入性策略(140合並多項其他高危因素(例如cTnT或ST-T波變化)的患者,推薦早期(<24小時)侵入性策略。
2)早期穩定患者對發生臨床事件高風險的NSTE-ACS患者,如無嚴重合並症或血運重建禁忌證,應及早冠脈造影或血運重建。對最初穩定的高危NSTE-ACS患者,應早期介入(入院12~24小時內)。對最初穩定且無嚴重合並症和血運重建禁忌證的NSTE-ACS患者,最初可考慮保守治療,以後的治療決策(保守或介入)由醫生根據病情或患者的意願決定。
3)低至中危患者對低至中危且無症狀復發的NSTE-ACS患者,行無創性心肌缺血評估。心肌血運重建策略(PCI或CABG)應基於臨床症狀和冠脈病變嚴重性。
4)嚴重並存疾病患者肝功能和肺功能衰竭或癌腫患者,不主張行早期診斷性冠脈造影和血運重建。
(5)CABG
(6)治療並發症