A. 兒童與青少年骨骺損傷後如何治療
兒童與成年人的根本區別在於生長和發育!而青少年是兒童至成人的過度階段，此年齡段人群既有兒童的體質特徵也初步具備了成年人的運動系統特點。其中，骨骺的存在是有別於成年人最根本的特性。骨骺損傷在診斷和治療上的特殊性決定兒童和青少年絕不可以視為成年人的縮小版!某種意義上講，甚至關繫到一個孩子今後一生的幸福! 北京積水潭醫院小兒骨科主任郭源教授在中華醫學會第十三屆骨科學術會議暨第六屆國際COA學術大會上，向與會代表講解了兒童與青少年骨骺損傷失誤與對策，現摘登如下。 1741 年，法國醫生Nicholas Andry 教授在一篇論述矯正兒童畸形的文章中，把兩個希臘文單詞orthos(矯正)和paidios(兒童)合並為一個單詞。即orthopedics。從此，orthopedics(骨科)便代表了針對肌肉骨骼系統的專業名詞。此單詞的由來說明矯形外科的最初階段是以兒童矯形為重點的，同時大量的骨科疾病都源於早期生長階段。現代小兒骨科同成人骨科一樣，是研究和治療運動系統疾病的臨床分支學科。所不同的是，研究對象是處在生長發育期的嬰幼兒、兒童和青少年。當今，「運動」這個詞彙在人們的社會生活中出現的越來越普遍，隨著人們生活水平的提高，對於高質量生活狀態的追求使得體育活動也在不斷增加，與運動相關的損傷逐漸增多。同時，現代化的進程使得各種交通工具數量迅猛增長，自我防護意識較弱的兒童則首當其沖地成為受害者。兒童骨科醫生面臨著更復雜的傷情以及更加嚴峻的考驗。 生長發育是兒童最明顯的特徵，骨骺與骺板的存在是生長中的兒童骨骼發育的獨特之處，也是骨骼解剖結構的薄弱區，骺損傷是兒童骨折特有的類型，確切的含義應當是涉及骨骺縱向生長機制損傷的總稱，包括骺生長板、骨骺、骺板周圍環(Ranvier 區)的損傷。多種原因均可影響骺的形態和功能從而導致肢體短縮和成角畸形，包括感染、腫瘤、血運障礙、神經損傷、代謝異常、凍傷、燒傷等，以外傷最為常見。其中骺骨折是非常嚴重的損傷形式，此種損傷可危及到生長和塑形潛力。 兒童骺損傷無論是損傷機制、損傷分型、診斷、治療方法選擇以及預後評估等各方面均與成年人相同部位骨折的處理有非常明顯的不同之處。如果照搬成年人中的處理原則和方法治療兒童骺損傷可能是非常不理想的，有時這種醫源性損傷所導致的不可補救的惡劣後果會給患兒帶來終生難以補救的「災難」。無論從事何種專業，骨科醫生都應當在治療兒童骨折時考慮到其特點，時刻想到兒童骺生長板的存在! 對於兒童與青少年骨骺的分類有多種描述骺損傷的分類方法，分別由Poland, Salter-Harris, Ogden 等學者提出。其中，Salter-Harris 分型因其簡單、實用、容易記憶、可涵蓋大多數骺損傷的特點而成為臨床上最廣為接受的常用方法。 骨骺損傷隨孩子的年齡增長、運動量增加而逐漸上升，嚴重程度也會增加。隨著兒童變為青少年，受傷的部位可能性從上肢轉移到下肢。同為肘部損傷在新生兒及嬰幼兒多為肱骨遠端骨骺分離;3-8 歲兒童多發生肱骨外髁骨骺骨折;青少年則為肱骨髁間骨折。相應地處理方法也會截然不同!高處墜落傷既可以造成症狀明顯的兒童股骨頭骺分離導致骨折不癒合和股骨頭骺缺血性壞死，也可能導致隱匿性的股骨遠端骺板壓縮骨折而出現遠期股骨短縮和成角畸形。為臨床診斷和治療增加風險和難度。 作為兒童骨折的一種特殊類型骺損傷約佔全部兒童骨折的1/5。積水潭醫院小兒骨科急診5 年間統計9070 例骨折中骺損傷共1791 例，占損傷的19.74%。特別提示兒童和青少年關節韌帶的強度明顯大於骨骺，所以關節部位出現腫脹、疼痛等症狀時應首先想到骺損傷的可能。例如臨床上較少見的青少年股骨遠端I型和II型骺損傷，干骺端骨折無移位時表現很像關節韌帶損傷，只有在應力位下拍片才可證實。正確的診斷是進行合理治療的基礎，並可以根據診斷決定治療的方式和預先估計最終的結果。如I型和II型損傷多數可以採取保守治療，利用完整的一側軟組織合葉維持骨折端的穩定，避免手術帶來的創傷。而III型和IV型損傷均屬於關節內骨折，對於復位後的位置及穩定性要求很高，多數需要採用切開復位和內固定的方法治療。對於Salter-HarrisV型損傷，雖然發生率很低，僅佔全部骺骨折的1%左右。但因骺生長板軟骨細胞的損傷可導致遲發性的肢體短縮和成角畸形，給患兒生活帶來不同程度的影響。 X光片是診斷骺損傷的重要依據，但不是唯一的手段，應當仔細地詢問病史，分析創傷機制，認真地檢查患肢局部的腫脹和壓痛范圍，關節所處的畸形位置，結合X光片所見方可做出正確的診斷。必要時可加拍健側同一部位的X光片作為對比，或行MRI檢查以明確診斷。特別是以往很難診斷的軟骨損傷依靠磁共振技術可以獲得很清晰的顯影，為治療提供確切的根據。 兒童與青少年骨骺的治療原則為，獲得滿意的骨折復位並維持此位置，並且在復位和維持復位的操作中不應當造成新的損傷!特別需要注意的是不應當以X光片的結果來評價治療效果，滿意的X光片並不等於最終優良的治療結果，保持骺的生長特性並有滿意的功能才是期待的治療目的。 骨折對骺板生長軟骨的破壞可導致肢體生長紊亂，兒童與青少年骨骺的並發症包括成角畸形和肢體短縮。表現形式為骺生長板內異常的骨性連接，即骨橋形成。中央型骨橋主要影響肢體長度，而邊緣型骨橋導致成角畸形。損傷本身的嚴重程度決定了骺板是否形成骨橋及形成的位置，在諸多可能造成骺早閉的原因中，骨折顯然是最主要的發病原因。對於已形成的骨橋最理想的治療方法是骨橋切除，重新恢復骺的生長能力。這需要嚴格的標准要求，當經治醫生缺乏骨骺知識而採取了不適當的治療時也可以造成嚴重的繼發畸形，包括手術顯露時對骺板和Ranvier區的損傷以及錯誤地使用內固定對骺板造成傷害從而導致繼發性骺板損傷。非常遺憾地是臨床上這種錯誤屢見不鮮!應當引起骨科醫生們的高度重視。