結核性胸膜炎最好的治療方法

① 結核性胸膜炎冶療方法

結核性胸膜炎如不予以治療 , 約 1/4 病例發生肺結核 , 治療不徹底部分病例 5 個月-5 年內可發生肺結核。故治療必須徹底。
結核性胸膜炎治療的目的是 : ①減輕症狀 , 恢復肺功能 ; ②縮短病程 , 恢復勞動力 ; ③減少並發症 , 提高治癒率。總體上包括病因治療和局部對症治療兩部分。治療措施 : 合理的化學葯物治療和積極胸腔穿刺抽液是結核性胸膜炎的基本治療。
( 一 ) 抗結核治療
必須遵循「早期、聯合、規律、適量、全程」的治療原則。化學葯物治療同肺結核 ,一般採用異煙肼 (INH) , 利福平（RFP) 或利福噴汀（RFT-L) ,吡嗪醯胺（PZA) , 鏈黴素（SM) , 乙胺丁醇（EMB) 聯合化療。部分病例是血行播散性結核病的結果 , 為了防止機體其他部位(肺內、肺外) 殘存結核分枝桿菌 , 全身化療極為重要。療程以 12個月為宜。強化期 2-3個月 （4 -5種葯物 ) , 鞏固期 9-10個 月 （2-3種葯物 ) 。治療期間注意葯物的不良反應。經過 2-3 周治療一般患者體溫可恢復正常 , 其他結核中毒症狀如全身不適、盜汗、納差、乏力等明顯改善。及時和充分的治療對結核性胸膜炎的痊癒尤為重要。抗結核治療及時充分 , 有利於縮短病程和提 高治癒率。
( 二 ) 胸腔穿刺抽液治療
積極的胸腔穿刺抽液有助於縮短病程、防止胸膜肥厚、促進肺功能的恢復。一般的做法是隔日 1 次或每周 2 次胸腔穿刺抽液、直至胸腔積液完全消失。在充分化療基礎上加積極抽液近期治癒率達 100 %, 而單純化療即使是十分充分的化療其治癒率也只達80% 。 積極抽液必然減少胸膜肥厚的發生 , 胸膜肥厚的發生除了與是否積極抽液有關外 , 還決定於胸腔積液存在的時間和發病後開始治療時間，病程長，胸腔積液存在時間過久 , 胸膜肥厚發生率必然增高。
抽吸胸腔積液須准確定位 , 以免因抽液造成損傷性氣胸。需注意抽液速度需緩慢 , 抽液量視積液的多少和患者對抽液的適應程度而定 , 一般每次抽液以不超過 1500ml 為宜。抽液時需避免發 生胸膜休克 , 一旦患者出現煩躁、面色蒼白、出汗、血壓降低等不適反應 , 應立即停止抽液 , 取平卧位，輕者休息片刻即可恢復 , 個別患者需肌肉注射或靜脈注射地塞米松 5-10mg 後即可緩解。
( 三 ) 腎上腺皮質激素的應用
腎上腺皮質激素不作為結核性胸膜炎的常規用葯。在治療結核性胸膜炎時 , 是否加用腎上腺皮質激素根據病情決定。
腎上腺皮質激素不作為常規使用的原因 : 腎上腺皮質激素對結核性胸膜炎的主要有益效應 , 經積極化療和積極抽吸胸腔積液都能達到，部分病例在停用腎上腺皮質激素時，體溫或胸腔積液有反跳現象使病程遷延，尚無肯定的防止胸膜增厚作用 , 合理化療加上積極胸腔穿刺抽液已經能有效防止胸膜增厚。
由於腎上腺皮質激素有促進胸腔積液吸收、減輕結核病中毒症狀、縮短病程作用 , 故腎上腺皮質激素可予以早期應用。下述結核性胸膜炎可使用腎上腺皮質激素 : ①大量胸腔積液臨床症狀特別嚴重病例 ; ②多發性漿液膜炎病例 ; ③並發血行播散型肺結核病例 ; ④不易穿刺的胸腔積液病例 ( 如葉間積液 ) 。一 般開始用潑尼松 30-40mg/d ( 每日 1 次 ) , 晨頓服。胸腔積液明顯吸收後逐漸減量 , 每周逐漸減量，減少5～10mg，一般4～6周停葯。減葯太快或用葯時間太短，容易產生胸腔積液或結核毒性症狀的反跳。
對已有胸膜增厚病例或慢性結核性胸膜炎者則不再使用。
(四) 胸腔內給葯
1. 抗結核葯物 結核性胸膜炎經積極的抗結核化療和積極抽液均能達到治療目的 , 不需胸腔給抗結核葯物。
對慢性結核性胸膜炎有膿胸傾向及包裹性胸腔積液病例可胸腔給葯。一般以 2% 碳酸氫納胸腔沖洗後 ( 沖洗液量不超過 500ml) , 胸腔注入抗結核葯物如 : 異煙肼（INH） 0.1-0. 3g 、阿米卡星（Am）0.2-0.4g,或INH 0.1 g、 RFP 0.15g-0.3g;每周 1-3 次 , 於胸腔穿刺抽液後使用。
2. 胸腔內注入纖溶酶制劑鏈激酶 (SK) 、尿激酶 (UK) , 能有效地降低結核性胸膜炎較薄的纖維蛋白粘連 , 對較厚的纖維素層或已機化的纖維板效果欠佳。尿激酶較鏈激酶副作用小 ,為臨床常用。
( 五 ) 其他治療 文獻報道胸腔鏡治療結核性頑固性胸腔積液取得良好效果。
( 六 ) 包裹性結核性胸膜炎的治療
胸腔包裹內給葯如 : INH 、 SM 、 KM 、 RFP 中的 1、2 種，3 次 / 周。如治療效果欠佳 , 可根據包裹積液的大小和積液量多少 , 考慮外科手術治療。
( 七 ) 葉間胸膜炎的治療
葉間胸膜炎胸腔穿刺抽液困難 , 在合理化療下加用腎上腺皮質激素 , 用法同滲出性胸膜炎。如能B超定位 , 盡量抽盡液體。經積極治療仍不能吸收者可考慮手術治療。
（八）中醫中葯治療
結核性胸膜炎出現毒副反應、胃腸道不適、對西葯耐葯者，可以採用中醫中葯治療。中醫辯證論治，扶正固本，提高患者自身的免疫力，緩解西葯化療產生的副作用。[3]

② 患有結核性胸膜炎胸膜肥厚，該如何治療

可以進行理療、熱敷、電烤等物理治療。平時放鬆心情，避免過度緊張，生活作息規律，飲食清淡易消化，忌食辛辣刺激腥發食物，多吃新鮮蔬菜水果，合理安排作息時間，保證充足睡眠，適當鍛煉，增強體質。

結核性胸膜炎胸膜增厚，可以引起胸部疼痛、胸悶等症狀，常見處理方法如下：

保守治療：如果是輕度的局限性的胸膜增厚，可以保守治療，不需要特殊的處理，隨訪觀察。

手術治療：如果是胸膜增生引起彌漫性的網膜增厚，影響到肺功能，就需要進行胸膜剝脫手術來緩解相關的症狀，結核性胸膜炎到晚期可導致胸膜增生、增厚而引起肺限制性通氣的症狀。經過胸膜剝脫手術，一般都能夠解除胸膜增厚對肺造成的限制性通氣障礙，緩解胸悶、胸痛等相關的症狀。

③ 結核性胸膜炎的治療

一、基本治療

1、穿刺抽液

胸腔抽液可迅速緩解症狀，減少胸膜粘連。每周抽液2~3次，直至胸腔積液基本消失。首次抽液不要超過700 ml，以後每次抽液不宜超過1 000 ml。

2、穿刺注意事項

（1）穿刺點：胸腔積液中等量或以上在常規穿刺點，一般選擇肩胛線或腋後線第7~8肋間；必要時也可選腋中線第6~7肋間或腋前線第5肋間，因為後肋膈角比前肋膈角低。但胸腔積液為包裹性或葉間積液應結合x線或超聲波檢查定位。

（2）坐姿：囑患者取坐位面向椅背，雙手下垂，肩胛角對應的位置為第7肋間，標記好點；上抬前臂置於椅背上，將肋間隙打開以便進針。不能起床者可取半卧位，患側上臂上舉抱於枕部。

（3）器械准備：操作前檢查胸穿針是否暢通、針尖是否損壞有倒勾、膠皮管是否老化有裂口、漏氣。

（4）左右手配合：術者以左手示指與中指固定穿刺部位上下肋骨的皮膚上，兩手指反方向用力將皮膚綳緊（尤其老年人皮膚鬆弛），右手將用止血鉗夾住膠皮管的穿刺針沿下一個肋骨的上緣垂直進針，穿過皮膚後，助手將膠皮管抽成負壓，再繼續進針，負壓消失、膠皮管被胸腔積液膨開，剛好到達胸膜腔，左手緊貼皮膚固定穿刺針，右手控制止血鉗，抽液開始。

（5）囑患者避免咳嗽和深吸氣，以防刺破肺引起氣胸，咳嗽患者提前給予止咳葯和（或）含服乾草片。

3、化療

與治療肺結核一樣，需遵循早期、聯合、規律、全程、足量的治療原則。HRE方案，療程9-12個月可以取得滿意效果。如果結核性胸膜炎同時並發活動性肺結核或肺外結核，療程可能延長到12個月以上。治療期間注意葯物的副作用。

4、外科干預

當形成結核性膿胸時，需要行胸腔閉式引流，並通過外科手術剝離胸膜纖維板。

二、葯物治療

1、膿胸局部治療

（1）每周抽膿2—3次，抽出後用生理鹽水或2%碳酸氫鈉胸腔沖洗。沖洗後注入異煙肼400~600 mg或鏈黴素0.5-1 g，膿腔可望縮小甚至消失。或地塞米松5 mg胸腔注入。注葯後再用5ml的生理鹽水沖胸穿針內的葯，以確保葯物進入胸腔。

（2）病程超過2周胸腔積液無明顯減少時，應行閉式引流排膿，每日沖洗2~3次，注入適量擾結核葯，臨床情況無明顯的改變，或者胸腔積液為多房分隔，則推薦使用纖維蛋白溶解制劑，單劑量250 000 U鏈激酶或100 000 U尿激酶。隔日1次，注葯後患者須床上翻滾以便葯物與胸腔積液充分混合，注意變成血性胸腔積液時慎用。

2、抗結核葯物治療

異煙肼0.3 g/d，利福平0.45-0.6g/d為基礎，可聯合應用其他1—2種葯物，如鏈黴素0.75 g/d，乙胺丁醇0.75g/d，療程為6~9個月。

3、糖皮質激素治療

許多專家認為對於毒性症狀嚴重，胸腔積液量多的患者，在使用抗結核葯物和胸腔穿刺的同時，加用糖皮質激素可以減輕機體的變態反應和炎性反應，使胸腔積液迅速吸收，減少胸膜粘連增厚。通常用潑尼松20~30mg/d，分3次口服。體溫正常、全身毒性症狀消除、胸腔積液吸收或明顯減少時，逐漸減量至停用，療程4~6周。