高血壓糖尿病腎病治療方法

1. 糖尿病腎病治療措施有哪些

（1）優質低蛋白飲食。在糖尿病腎病早期即開始給予優質低蛋白飲食，合並水腫、高血壓者應限鈉，予低鹽飲食。

（2）有效地控制高血壓。高血壓不僅加速糖尿病腎小球損害的進展，而且加重糖尿病性視網膜病變。有效地控制高血壓可使尿蛋白排出減少，可使腎功能降低的速度減慢，延長患者壽命，當血壓大於18.62/11.97kPa（140/90mmHg）時，應進行降壓治療。

（3）嚴格控制血糖。臨床和實驗研究表明，代謝紊亂慢性高血糖，是引起糖尿病微血管病變的主要原因。已證實通過胰島素皮下持續輸注療法控制血糖，可有效地控制腎病的進展。

（4）積極治療泌尿系感染。除非不得已，應嚴禁導尿。

（5）避免使用對腎臟有毒害的葯物及造影檢查。

（6）對症處理。水腫明顯可應用利尿劑，可用螺內酯與噻嗪類葯物聯合使用。嚴重頑固浮腫者可用利尿酸鈉或呋喃苯胺酸；出現心衰可應用洋地黃治療；嚴重低蛋白血症可靜脈注射白蛋白及必需氨基酸；嚴重貧血可少量輸血。

（7）抗凝療法：目前認為糖尿病腎病成因除代謝因素外，還有凝血因素，抗凝療法往往有效，有報道應用雙嘧達莫可減輕糖尿病腎病患者的蛋白尿。

（8）進入尿毒症期可採用透析療法，包括腹膜透析及血液透析。

（9）腎臟移植。糖尿病患者進行腎臟移植效果較非糖尿病者為差，移植後的生存率及移植腎存活率均較低。

2. 糖尿病腎病如何治療

飲食治療:限制蛋白質攝入對延緩糖尿病腎病進展的效果是肯定的，控制血糖主張應用基因工程重組胰島素的各類制劑如諾和靈或優泌林。控制高血壓降壓葯如鈣離子拮抗劑[氨氯地平(絡活喜)、波依空等]、β受體阻斷劑、呋塞米(速尿)、甲基多巴、可樂定等。飲食治療:限制蛋白質攝入對延緩糖尿病腎病進展的效果是肯定的，控制血糖主張應用基因工程重組胰島素的各類制劑如諾和靈或優泌林。控制高血壓降壓葯如鈣離子拮抗劑[氨氯地平(絡活喜)、波依空等]、β受體阻斷劑、呋塞米(速尿)、甲基多巴、可樂定等。

3. 糖尿病腎病，高血壓，怎麼治療

，1.控制血糖 糖基化血紅蛋白（HbA1c）應盡量控制在7.0%以下。嚴格控制血糖可部分改善異常的腎血流動力學；至少在1型糖尿病可以延緩微量白蛋白尿的出現；減少已有微量白蛋白尿者轉變為明顯臨床蛋白尿。 2.控制血壓 糖尿病腎病中高血壓不僅常見，同時是導致糖尿病腎病發生和發展重要因素。降壓葯物首選血管緊張素轉化酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素受體拮抗劑（ARB）。該類葯物具有改善腎內血流動力學、減少尿蛋白排出，抑制系膜細胞、成纖維細胞和巨局坦噬細胞活性，改善濾過膜通透性等葯理作用。即使全身血壓正常的情況下也可產生腎臟保護功能，且不依賴於降壓後血流動力學的改善。ACEI的副作用主要有高鉀血症、腎功能減退和乾咳等。降帆臘棚壓的靶目標在伴有蛋白尿者血壓為130/80mmHg。β受體阻滯劑和利尿劑因其潛在的糖脂代謝紊亂作用不主張納入一線用葯，除非合並心動過速或明顯水腫。鈣通道阻滯劑（CCB）在糖尿病態則腎病病人中的腎臟保護功能尚不明確，但地爾硫卓類的作用似乎優於雙氫吡啶類，後者不推薦單獨用於糖尿病腎病病人。 3．飲食療法 高蛋白飲食加重腎小球高灌注、高濾過，因此主張以優質蛋白為原則。蛋白質攝入應以高生物效價的動物蛋白為主

4. 糖尿病腎臟病變的治療方案

1.內科治療
(1)對糖尿病的治療：高血糖是導致糖尿病腎病的主要因素，美國糖尿病控制與合並症試驗研究(DCCT)和英國前瞻性糖尿病研究(UKPDS)結果均表明嚴格控制高血糖能夠降低糖尿病腎病的發生。因此，目前對糖尿病腎病早期的基本治療，仍是積極地控製糖尿病，包括飲食治療、應用口服葯和胰島素。飲食治療：臨床和實驗研究均觀察到高蛋白飲食可增加腎小球的血流量和壓力，加重高血糖所引起的腎血流動力學改變。低蛋白飲食可使增高的GFR下降，延緩糖尿病患者腎功能損傷的速度。因此，目前主張在糖尿病腎病早期即應限制蛋白質攝入量0.8g/(kg?d)，對已有大量尿蛋白、水腫和腎功能不全的病人，除限制鈉的攝入外，對蛋白質攝入宜採取「少而精」即限量保質的原則，以每天每公斤體重0.6g/(kg?d)高生物價值的動物蛋白為主，必要時可適量給予襪旁喚氨基酸、血漿或全血，在胰島素保證下，可適量增加碳水化合物的入量以保證有足夠的熱量，避免蛋白質和脂肪分解增加，脂肪宜選用植物油。
胰島素的應用：糖尿病控制不良時持續高血糖能使糖尿病腎臟病變發生和進展，因此，為了盡快控制好血糖，對單純飲食和口服降糖葯控制不好並已有腎功能不全的病人，應盡早使用胰島素，對1型糖尿病病人需要採用胰島素強化治療，使血糖能穩定地控制在良好的水平(GHbA1c<7%)。但應注意當病人出現氮質血症時，要根據對血糖的監測及時減少和調整胰島素劑量，因為這種情況下病人往往因食慾不好進食減少，另一方面因為胰島素部分(30%～40%)在腎臟代謝，胰島素由腎小球濾過後，被近端小管細胞攝取並在小管上皮細胞內降解，當腎功能不全尿毒症時，腎臟對胰島素的降解明顯減少，血循環中胰島素半衰期延長，因而減少了胰島素的告凱需要量，因此腎功能不全的糖尿病腎病病人，應用胰島素時應經常監測血糖，及時調整劑量以免發生低血糖。

其他降壓葯如β受體阻滯劑可能影響胰島素分泌，因為胰島素釋放通過β2腎上腺素能受體，而可能影響糖代謝，故一般選擇用於有心跳快的年輕糖尿病高血壓病人，或是合並有冠心病心動過速的糖尿病高血壓病人。但後者如有充血性心力衰竭時不宜用，因β受體阻滯劑本身對冠心病或心肌病的病人可誘發心力衰竭。至於α受體阻滯劑，如α1受體拮抗葯哌唑嗪，對糖尿病高血壓有效而不影響糖和脂肪代謝，可用於治療糖尿病高血壓，但要注意用哌唑嗪初劑時可先暫時停用其他降壓葯，並最好在睡前服，長期服用有引起鈉瀦留的問題，往往需加利尿劑。可樂定和甲基多巴對糖尿病高血壓也有效，但它們同屬於α受體興奮劑，α2受體興奮能抑制胰島素分泌而影響糖代謝。
關於利尿劑，糖尿病高血壓病人腎功能正常時，可以選用噻嗪類利尿劑，噻嗪類利尿劑通過增加鈉的排出、減少血容啟譽量而抗高血壓，但有引起低血鉀、影響胰島素分泌和糖代謝、和使低密度(LDL)和極低密度(VLDL)脂蛋白增高等不良作用，噻嗪類利尿葯的這些副作用存在量效關系，因此，強調用小劑量25～50mg/d。對腎功能不全的病人則可選用襻利尿劑。
(3)其他葯物治療探索：如前所述，動物實驗證明慢性高血糖狀態下醛糖還原酶活性增高，使醛糖和肌醇增加，使膠原的非酶糖化增加，這些是使糖尿病腎病GBM增厚的原因之一。醛糖還原酶抑制劑如Sobinil能使糖尿病鼠早期GFR改變恢復正常。此外，糖尿病病人前列腺素合成也增加，並可能參與糖尿病腎病早期腎臟高灌注和腎小球高濾過，因此，前列腺素合成抑制劑可消除糖尿病腎病早期腎小球血流動力學改變。已有人在糖尿病鼠模型中試用血栓素合成抑制劑-UK38485治療，觀察到UAE下降，但作用不持久停葯後又上升。目前，尚在實驗研究中的葯物還有氨基胍，它能抑制膠原糖化蛋白共價交聯形成的作用，以及抑制非酶糖化終產物的形成將來也有可能用於糖尿病腎病的治療。總之，對初期糖尿病腎病和臨床糖尿病腎病，目前有效的干預性治療，首先是盡一切可能控制血糖接近正常(GHbA1c<7%)；第二是控制血壓(<130/80mmHg)，首選ACEI、ARB；第三限制蛋白質入量不超過0.8g/(kg?d)。
2.透析治療對終末期糖尿病腎病目前比較理想的治療措施是同時進行胰、腎移植，但限於各種條件只有很少的病人能得到這種治療，而多數終末期糖尿病腎病人，只能接受透析治療以延長生命。糖尿病腎病透析治療目前主要有2種方式，即長期血透和不卧床持續腹膜透析(CAPD)。

(1)長期血透：從20世紀60年代初期就已開始對晚期糖尿病腎病病人應用透析治療，近年來接受血透者有所增加。如1972年還不到0.5%，1981年上升到7.3%，根據1988年美國統計因糖尿病腎病腎功能衰竭接受血透者約為新血透病人的28%。但由於終末期糖尿病腎病除腎臟病變外，幾乎同時都合並有其他器官的血管合並症，特別是由於全身性小動脈硬化，血管壁僵硬，血透的血管通道難以建立，動靜脈瘺管在糖尿病人保留的時間明顯短於非糖尿病人。因此，糖尿病腎病病人血透的存活率，盡管過去10年有了改善，但仍低於非糖尿病人，據Matson與Kjellstrand對369例長期血透病人的隨訪分析，3年累積存活率為45%，5年25%，10年為9%，年齡在60歲以下的1型糖尿病腎病病人血透的存活率20世紀80年代較之60年代有了明顯的提高，1年存活率由60%上升為85%，3年存活率由30%上升為60%，5年存活率由12%上升到45%。但Jacobs等報道歐洲1098例第1年存活率為67%，第2年為49%。1型糖尿病血透病人的死亡率幾乎為非糖尿病人的2.5～3倍，死亡原因仍以心血管合並症為主佔51%，其次為中止透析佔24%，感染佔14%，其他如電解質紊亂(高鉀或低鉀)、高滲性昏迷等約佔11%。血透的預後與糖尿病類型有關，1型病人的存活時間明顯短於2型病人，但2型病人有心血管合並症者存活時間短；病人年齡>60歲者預後差，60歲以下則差別不大；至於是否合並有糖尿病視網膜病變對預後關系不大。
(2)不卧床連續腹膜透析(CAPD)：近年來，絕大多數終末期糖尿病腎病病人已由血透轉向CAPD。這是因為即使患者合並高血壓及心血管病，CAPD仍適用，它不增加心臟負荷及應激，卻能較好地控制細胞外液容量和高血壓。做CAPD還可通過腹腔注射胰島素控制血糖，避免了皮下注射的痛苦。CAPD操作方便，不像血透那樣需要復雜的機器，也避免了血透時肝素化可能引起的合並症。加上費用比血透節省，這些是CAPD目前得到臨床廣為應用的原因。但是部分病人因長期腹透大量葡萄糖吸收而致高血脂和肥胖，目前正在試用以甘油、氨基酸、木糖醇、明膠或多糖類代替葡萄糖加入透析液作為滲透溶質，但均因比較貴和有某些副作用而未能廣泛採用。CAPD的存活率與血透相似，Khanra等報道1型糖尿病腎病1年累積存活率為92%，2年為75%，2型組與此相似分別為90%和75%，5年的實際存活率為44%，但是其存活期也比非糖尿病人短，主要是因為糖尿病人合並心血管者明顯地多於非糖尿病人。近年，也有用循環式持續腹透(CCPD)者，這需要用一種自動循環機輸送透析液，優點是可在家庭夜間進行，1次交換2L透析液持續2～3h，第2天清晨再補充1次2L透析液保留腹腔14～15h後放出，透析液用2.5%～4.5%葡萄糖以防止過多葡萄糖吸收，也可由透析管向腹腔注入胰島素控制血糖。CCPD主要推薦用於因白天需工作而不能進行透析的病人。關於開始透析時機的選擇，宜稍早於非糖尿病人，合並症嚴重時應於血肌酐440μmol/L左右時開始透析，無嚴重並發症也應於528μmol/L開始透析。對老年及消瘦患者應以肌酐清除率為准，老年營養不良及腎病綜合征時，肌酐清除率15～20ml/min時接受透析可改善預後。如前所述以年齡在60歲以下，沒有明顯的心血管合並症的2型糖尿病腎病病人，透析存活較久。
3.腎或胰-腎聯合移植對終末期糖尿病腎病病人，腎移植是目前有效的治療方法，在美國約占腎移植病人的20%，歐洲稍低，約佔11%。從1969年開始對終末期糖尿病腎病病人行腎移植，最初的報道用屍體腎移植2～3年的存活率與非糖尿病人相似，1978年以前的2年存活率僅54%，比單純透析治療的存活率74%為低。近年來，糖尿病腎移植有了很大改進，特別是自採用環孢素(cyclosporine)作為主要抑制劑以來，5年存活率屍體腎移植為79%，活體腎移植為91%，對比透析的5年存活率僅43%。活體腎特別是親屬供腎者的存活率明顯高於屍體腎移植。但總的來講腎移植存活率糖尿病人約比非糖尿病人低10%。單純腎移植並不能防止糖尿病腎病再發生，也不能使其他的糖尿病合並症改善，如已有報道將非糖尿病人的腎移植給糖尿病人後，移植腎再度發生糖尿病腎病而導致尿毒症。另有1例非糖尿病腎在移植給非糖尿病受者後，由於預防排斥反應給予腎上腺皮質激素誘發類固醇性糖尿病，其移植腎也出現了糖尿病特徵性的結節性腎小球硬化病變。因此，早自20世紀60年代末就開始了胰-腎雙器官聯合移植(simultaneouspancreas-kidneytransplatation，SPK)。近20年來，由於手術技術的改進、器官保存條件的改善以及強有力的免疫抑制劑應用於臨床，腎移植病人移植物的存活率大大提高，腎、胰腺1年的存活率分別達到88%和81%。腎移植病人和移植物3年的存活率，單純腎移植組分別為71%和47%，而胰-腎雙移植組分別為70%和52%。據對31例1型終末期糖尿病腎病胰-腎聯合移植患者23個月的隨訪結果，全部患者糖化血紅蛋白和血肌酐水平均恢復正常，其他糖尿病合並症改善，病人的生活質量均優於單純腎移植者。
糖尿病腎移植病人死亡的主要原因是心、腦血管合並症和感染，特別是在移植後的頭6個月。糖尿病腎移植病人的泌尿系合並症包括輸尿管壞死、膀胱漏尿和神經性膀胱等，遠比非糖尿病人多見，據統計前者為17%，後者僅2.4%。糖尿病尿毒症病人移植前的全身性疾病，特別是腎外血管合並症如心、腦血管病、視網膜病變、糖尿病足等，術前要盡可能地給予治療，否則會影響移植後合並症的發生和死亡。盡管腎移植目前可能是糖尿病尿毒症病人的最佳選擇，但由於供腎來源困難和經濟上的原因，實際只有一小部分糖尿病尿毒症病人可以得到這種治療。因此，對糖尿病腎病最根本的措施，還是盡可能地早期控制好糖尿病以防止糖尿病腎病的發生和發展。