肺鱗癌介入治療方法

1. 肺鱗癌晚期治療手段都有哪些

?肺鱗癌治療根據不同病理及臨床過程採用不同的治療方法。臨床多採用聯合治療措施。一般臨床上常用的有手術治療、放射治療、介入放射治療、化療、免疫治療和傳統療法葯治療等。 1、科手術治療：外科手術治療為治療肺鱗癌的主要方法。具體手術范圍和方法應根據腫瘤的分期、惡性程度和病理類型以及腫瘤的大小、部位、有無累及鄰近器官等情況綜合分析確定。 2、放射治療：肺部放射治療多是配合手術前、手術後進行。對於病期較晚，失去手術時機或拒絕手術以及術後復發的病例行姑息性放疔也能獲得一定療效。 3、介入放射治療：介入放射學治療是指利用放射學技術，經導管將葯物直接注入腫瘤的供養血管，從而殺滅腫瘤細胞。對於II-IV期肺鱗癌病人，也可利用此方法，使腫瘤病灶縮小，提高手術切除率，減少復發率。 4、化療：肺鱗癌的化學葯物治療包括肺鱗內灌注化療、全身化療、動脈灌注化療等。 (1)肺鱗內灌注化療適用於各期病人，尤對0-I期表淺腫瘤效果比較好，對其他已有深部浸潤的病灶不能發揮良好的治療作用，但對淺表有病灶者仍有治療作用。 (2)全身聯合化療可以提高手術切除率，提高肺鱗癌的綜合治療效果。 5、免疫治療：肺鱗移行細胞癌具有抗原性，患者免疫力受損的情況與腫瘤分期、分級和血管淋巴擴散有很大關系。因此，該病適合應用免疫治療。 6、中葯治療：中葯治療肺鱗癌患者雖然有效果，但是效果非常微小，而且見效十分慢，要經過長時間的服用才會見到效果，但是病人的病情發展很快，這時的治療刻不容緩。 大量臨床實踐證明，對中晚期病人進行大劑量放、化療，或對產生耐葯的患者再次進行化療只能導致虛弱的生命更加垂危，加速了患者死亡。臨床常常可以見到，患者死因不是因為癌症本身造成，而是由於不科學、不恰當的殺傷性治療所致。如骨癌多次介入後出現腹水、黃疸等肝功衰竭而致死;肺癌胸水化療後導致呼吸衰竭而死亡;胃癌、腸癌化療後惡心、嘔吐，患者更加衰竭而死亡;白血球下降，患者感染而死亡等。對晚期癌症可以減輕痛苦，生活質量，控制病情，"穩中求進"，以便獲得"長期帶瘤生存"。 放化療聯合生物免疫治療好 生物免疫治療是「用自己的細胞治療腫瘤」，所以不會產生排斥反應和副作用，安全性良好。在治療過程中是採用「采血——回輸」的治療方式，輕松無痛苦，在「輸液」中實現治療腫瘤的目的。生物免疫治療是優於手術、放療和化療的最新的腫瘤治療技術，也是目前最成熟、運用最廣泛的腫瘤生物治療技術，可以直接殺傷癌細胞，防復發和轉移擴散，提高自身免疫力，提高生活質量。生物免疫治療腫瘤，通過從患者體內提取外周血，採用美國專利技術進行體外抗原負載培養後，將其回輸肺鱗癌患者體內，激活並繁殖大量腫瘤殺傷及機體免疫細胞，比其它細胞療法治療效果增加5倍以上，在精確捕殺清除殘留、微小腫瘤病灶同時，提升機體免疫力，防止癌細胞擴散和復發，在DC-CIK細胞殺腫瘤細胞的同時，病人能感覺到不同程度的症狀減輕，同時癌痛，失眠、厭食等都可以得到最大程度的環解。 生物治療的出現彌補了手術、放化療的劣勢。它能重建人體的免疫系統，修復手術、放化療後對機體造成的損傷。同時能提高肺鱗癌患者對放化療的敏感性，鞏固治療效果，將腫瘤細胞進行有效的遏制，防止它的復發和轉移。它的出現為更多肺鱗癌轉移患者帶來生命的希望，讓肺鱗癌患者生命得以延續。 推薦閱讀：北京治療肺癌醫院 北京比較好的肝癌醫院 北京比較好的食道癌醫院

2. 肺鱗癌，有什麼好的治療方法，微創介入治療怎麼樣

也是一種治表的療法：與手術的意義相同（都是在局部腫瘤上下功夫）意義不大，癌症是全身疾病的局部表橋脊現，即使是吧局部表現清除敏彎滲了也不能解決全身疾病。所以，這種療法的生命期不比保守療鬧局法活的時間更長。

3. 肺鱗狀細胞癌用介入法治療，能行嗎

如果醫生建議能做介入是可行的。但在介入前患吵核伏者要查標志物7項屆時把數據保存好，待患者出院升攜時再繼續查這幾氏沒項然後把數據發來給你具體的建議（包括今後如何監測也會給告訴你病情是什麼情況）

4. 肺癌怎麼治

肺癌是世界范圍內常見的惡性腫瘤之一，在高發病率的世界癌症中占據一席之地。通常早期肺癌可以手術切除，生存率較高，而晚期患者無法進行手術只能依靠放化療治療，治褲帆療的效果較差。隨著新醫療技術的出現，質子重離子治療成為很多癌症患者的選擇。那麼，肺癌晚期患者可以用質子重離子治療嗎？

臨床上可以根據肺癌的病理分型將肺癌分為非小細胞肺癌與小細胞肺癌兩種，其中非小細胞肺癌較為常見，在整個肺癌的發病率中佔比較大。治療時，醫生可以根據肺癌患者的原發腫瘤大小（T）、淋巴結轉移程度（N）、遠處轉移程度（M）將肺癌分為四期。

其中Ⅰ期與Ⅱ期肺癌的治療以手術切除為主，切除後的效果較好，五年內生存率顫祥較高。而對於中晚期肺癌患者而言，由於無法進行手術，因此放療與化療成為了中晚期肺癌患者的主要治療措施。

質子重離子治療是放射治療的其中一種，主要是指通過質子或重離茄純搏子射線的方式對癌細胞進行殺傷，達到治療癌症的效果。

這種治療方法可以實現對癌細胞的定向殺傷，與傳統放射治療方式相比，具有副作用少、復發率低、對人體傷害小、患者生活質量高等優勢。另外，對於一些手術、放療、化療失敗的癌症患者而言，更為有效。因此，近些年來，質子重離子治療也成為了癌症患者的重要選擇。

5. 爺爺纖支鏡結果出來了，左肺下葉開口：鱗狀細胞癌，該不該做手術呢，謝謝了

你好，考慮到老人家年齡比較大，不建議手術。患者可以考慮介入銀激化療，放療和中醫消旦輔助治療。鱗癌對放療敏感。化療和放療對治療肺鱗癌效果不錯，建拿搏擾議使用。

6. 【腫瘤常見並發症及處理】腫瘤最常見的並發症

腫瘤常見並發症及處理

一、腦轉移並顱高壓

腦是惡性腫瘤易發生轉移的重要器官之一。腦轉移的出現可以是惡性腫瘤的首發表現，也常與原發灶同時出現，但最多的是在發現原發腫瘤之後出現，約占腦轉移的81%左右。腦轉移的形式可以是單個轉移灶，更多的是多發轉移灶。尤其是磁共振技術的進步，發現腦多發轉移灶佔全部腦轉移的65%-75%。

⑴. 臨床表現:由於大腦功能的復雜性和部分功能的代償性，早期出現轉移時多不能被發現。少數病人因出現癲癇樣發作，易被發現。多數病人出現的症狀與腫瘤佔位在大腦不同的功能區域所表現出各不相一的症狀或體征。當佔位在大腦皮質運動區，可以有某個肢體運動障礙，由於大腦鋒乎功能有很強的代償性，一開始不表現出明顯的運動障礙，僅有肢體的間歇軟弱或無力，隨病情進展症狀逐漸突顯。當佔位在感覺區域，可以有身體某個部位的異常感覺，時有時無到感覺症狀的明顯加重（可以是各種感覺異常）。當佔位在額葉，出現精神或情感的異常。頭痛不是轉移的早期表現，約50%的病人出現頭痛。當腫塊逐漸增大，壓迫神經或周圍的腦組織，出現腦組織的水腫引起頭痛。腦轉移腫瘤的診斷，病史是重要的參考依據，但是CT 和MRI 影象學診斷是最可靠的依據。

⑵. 治療:出現腦轉移多屬於晚期病人。治療原則應是減輕痛苦和延長生命。對單個腦轉移灶盡可能用保守的治療方法，避免手術。首選是精確放療（俗稱γ刀或X 刀）或適形調強放療。對無條件做此類治療的患者，次選手術。對出現多發腦轉移灶的病人應選擇普通常規放療，即所謂的全顱放療。無論手術還是放療，都應配合葯物化療。化療的葯物選擇是以脂溶性的化療葯物能透過血腦屏障為主。

⒈常規降顱壓治療:甘露醇125ml －250ml/次，快速靜脈滴入。24小時內不超過750ml ，防止腎臟出現滲透性腎病。可以在甘露醇中加入適量的腎上腺皮質激素如地塞米松，有利於減輕腦水腫。

甘油氯化鈉、甘油果糖:250ml,ivgtt,可以與甘露醇交替使用。

⒉放療:精確放療利用CT 模擬定位機和神經外科的立體定向技術進行精確定位。放療劑量隨腫瘤大小給於不同的放療分割劑量與數次。當①. 腫瘤1cm 直徑，8－12Gy/次，×2－3次；②. 腫瘤2cm 直徑，6－8Gy/次，×4次；③. 腫瘤3－4cm 直徑，6－8Gy/次，×6－8次。由於精確放療的放射生物學效應較大，因此，在病人接受過治療後多數病人不能接受普通的常規放療。應針對患者的病情給於活血化淤、激素、降顱壓等對症支持治療，減輕大劑量放療產生的放射性並發症。盡管文獻和有關教材中強調在病人接受精確放療後應給病人常規全顱補充劑量照射，但我們中實際工作中發現，給病人補量治療過程中，患者頭痛、嘔吐加重。盡管給於降顱壓等對症支持治療，仍不能有效改善病人的症狀。部分病人自動岩基培放棄治療。

常規放療:對多發腦轉移應採用綜合治療，普通常規放療是首選的治療方法。1.8－2Gy/次，中平面量粗唯40－45後，縮野放療10－15Gy 。放療對敏感的腦轉移癌有良好的療效。 ⒊化療:化療葯物的選擇應首選脂溶性較高的葯物，環己亞硝脲類。其次是威猛（VM-26）。可以靜脈給葯也可以靜脈給葯。口服葯物推薦Me-CCNU(甲基環已亞硝脲) ，劑量為50mg/粒，150mg/m2/次/4-6wW,晚上臨睡前口服，同時肌注安定10mg 。次日清晨部分病人有少許惡心，余無不適。用此葯化療前必須在專科醫生指導下使用，如前查血常規、肝功能等。中國生物治療網 楊教授特別指出，卡氮芥（卡莫司汀，BCNU ）：因脂溶性較強，可以經靜脈或頸動脈內灌注化療葯物。方法是在介入經動脈插管至頸內動脈，爭取超選避開眼動脈。先灌注甘露醇125ml ，然後卡氮芥375mg （125mg/支×3支）加生理鹽水200ml 中持續灌注20分鍾。如果不能避開眼動脈，在灌注時病人會感覺到眼脹痛

等不適。靜脈使用:卡氮芥125mg ＋生理鹽水250ml,ivgtt,qd ×3天。每6－8周重復一次。

威猛（鬼臼噻吩，VM26）：60mg/m2+250-500ml，ivgtt,d1→3or5；4－6周重復1次，總有效率在63%。

PCB(甲基苄肼) 100-150mg/m2，qd ×10-14day 為1周期，間隔2周後可重復，可用8個周期。總有效率在45%。

聯合化療：PCB 60mg/m2,po，qd,d8-21；CCNU 110mg/m2,po,d1；VCR

1.4mg/m2,iv,d8,29；6-8周為1周期。

⒋手術治療:當腦腫瘤（包括轉移癌）引起腦室阻塞、大量腦積水時應考慮手術或腦室穿刺引流術，盡快降低因積水引起的顱壓增高。

二、上腔靜脈綜合征（SVCS ）

引起上腔靜脈（受壓）綜合征很多，但臨床所見的上腔靜脈受壓綜合征見的原因是腫瘤或縱隔腫大的淋巴結壓迫上腔靜脈導致上肢以上的靜脈血迴流障礙引起的一系列臨床症狀與體征。據有關文獻中的統計，在腫瘤引起的上腔靜脈綜合征見腫瘤是肺癌、淋巴瘤、原發於縱隔的腫瘤如胸腺瘤、生殖細胞瘤、縱隔轉移性腫瘤。極少見的因素有縱隔內的其它組織如食管、脊柱、甲狀腺腫、縱隔纖維化以及結核、梅毒引起中縱隔的淋巴結炎性增大，都可以引起上腔靜脈綜合征表現。根據不同的腫瘤病理類型，給於相應的處理。因上腔靜脈受壓綜合征診入院，部份病人常缺乏病理學診斷，在常規檢查未發現外周淺表淋巴結增大時，要根據病人的病史、年齡等因素綜合判斷。如果年齡較輕，應首先考慮淋巴瘤，年齡較大有吸煙史者有肺部佔位的影像學診斷者，要考慮肺癌所致。在考慮肺癌引起的上腔靜脈綜合征要進一步考慮是未分化小細胞肺癌還是非小細胞肺癌，在非小細胞肺癌中深化考慮是鱗癌還是腺癌，根據不同的病理類型，選擇不同的治療方案可以很快控制病情發展。

臨床表現:常急性或亞急性起病，治療前病程從數日到數月不等。主要表現呼吸困難、面部腫脹、咳嗽、上肢腫脹、胸痛、吞咽困難、咯血、暈厥；體征有：頸靜脈曲張、上肢以上部位靜脈曲張、面部水腫、發紺、聲帶麻痹等。

治療:一般處理是抬高頭部，給氧，適當給利尿劑和減少鹽的攝入量，盡可能不用脫水劑，避免血粘稠度增高引起血栓。安徽濟民腫瘤醫院 劉教授介紹，在給病人進行化療或大劑量沖擊治療時要考慮使用腎上腺皮質激素如地塞米松，單純用地塞米松脫水或改善症狀，只可在短期內臨時使用，盡量不要長期使用，以免增加使用激素引起的副作用。當病人的血液處於高凝狀態是，可以考慮使用抗凝預防血栓形成，如小劑量肝素，當懷疑有血栓形成時使用尿激酶。在抗凝與溶栓治療的同時要防止過量治療後引起出血。在給於對症支持治療補液時要注意避免用上肢靜脈輸液，以免加重症狀及導致靜脈炎。

腫瘤所致首選放射治療，建議大劑量沖擊照射：3-4Gy/次，加用激素和化療可以迅速緩解症狀。湯釗猷《現代腫瘤學》中指出，除小細胞肺癌、非NHL 外，放療被認為是大部分腫瘤伴SVCS 病人的標准治療。一般開始劑量要大，每天200-400cGy,2-4天後，按常規劑量分區、分次照射，總劑量達30-50Gy 。鱗癌總量可達50-60GY/5-6周。但要注意多數病人因體質條件差而不能接受這樣的強烈治療。因此，支持治療必須加強，避免病人體質迅速衰竭。在病人接受上述照射方法治療3-4次後可以改為常規照射2Gy/日，逐步由姑息放療過渡到根治放療。照射范圍應包括縱隔、肺門和鄰近的病變組織。

化療根據不同的病理類型，選擇不同的化療方案。對淋巴瘤以CHOP 方案為主；小細胞肺癌用EP 或CAP 方案，肺鱗癌用CAP 方案，肺腺癌用MVP 方案，胸腺瘤以鉑劑為主的化療方案，轉移癌以原發腫瘤為依據選擇化療方案。

化療的療效以未分化小細胞療效最好，依次是：淋巴瘤、鱗癌和分化差的腫瘤細胞，對腺癌療效較差，放療的結果也基本同樣，但隨放療技術的改進，即使是腺癌，在計算機

控制下的大劑量精確放療可以獲得常規放療所不能取得的療效。

三、胸腹腔積液

⑴. 惡性胸腔積液的處理有常規抽胸水治療和胸腔內注射化療葯物。

技術方法：雙腔靜脈導管、專用穿刺針、J 型彈性導絲、皮膚擴張器、肝素帽各1個，另備皮條、穿刺包、水封瓶1個。穿刺方法：選擇穿刺點→局麻→專用穿刺針、注射器穿刺進入胸腔並回抽胸水，證實在胸腔內後，把J 型彈性導絲延通道送入胸腔內；→把專用穿刺針、注射器順導絲緩慢拔出，→再用皮膚擴張器針延導絲刺入胸腔內，並反復來回抽動2-3次(目的是使皮膚穿刺針眼不要太緊，否則雙腔靜脈導管不能延導絲刺入胸腔內) ，拔出皮膚擴張器針，→雙腔靜脈導管延導絲進入胸腔，在證實在胸腔內後並送入一段後(外面保留至少5CM) ，拔出引導導絲，並將兩個管腔鎖住，用透明透氣手術薄膜固定，用肝素帽封住介面。放胸水時，只要把穿刺刺入肝素帽內即可放胸水，注意保持負壓(-0.25—03Kpa) 。

胸腔內灌注化療葯物：在胸水放盡後，胸腔內注入白介素Ⅱ 200萬U ，如果是腺癌則同時加用絲裂黴素10-20mg; 鱗癌則同時加用順鉑50-100mg 或和加阿黴素50mg ；不斷變換體位使葯物盡量在胸腔內均勻分布。胸水引流注入葯物後，不要急於拔管，觀察1-2天，可用B 超及X 線透視或攝片觀察胸水量，當胸腔積液基本消退後可以考慮拔管。給葯的輔助處理：止吐用樞復寧8mg 或地塞米松5mg +/格拉司瓊3mg 或康泉靜脈注射等。注意無菌操作，防止感染。(地塞米松與樞復寧同用常引起配伍中的混濁，即使不混濁者，在注射中病人反映也有不適) 。對一般性腫瘤的胸腔內轉移的胸水還可用白介素Ⅱ50-100萬u ，順鉑60-80mg ，地塞米松5mg 胸腔內注射。在24h 後再次行B 超檢查，證實無胸水者可拔出引流導管，若還有胸水則繼續引流直至胸膜腔無積液，再以原葯量重復用葯1次。

胸腔內用其它葯物有：①化療葯物：氮芥0.4mg/Kg或15-20mg/次；硝卡介(消瘤芥AT-1258)80mg+地塞米松10mg/次；平陽黴素；順鉑80-120mg ；或阿黴素60mg 或5FU 等，用生理鹽水稀釋胸腔內注射。②生物反應調節劑：白介素Ⅱ(見上述) ，其它還有短小棒狀桿菌和卡介苗等。③. 胸膜硬化劑：四環素粉劑1g 或阿的平50-100mg 加入生理鹽水中胸腔內注射，等。

⑵. 癌性腹水與肝癌腹水：除腦腫瘤以外的惡性腫瘤，絕大多數腫瘤均可轉移到腹腔、腹膜引起癌性積液，稱為癌性腹水(周圍性腹水) ；如果腫瘤轉移阻塞靜脈及淋巴管阻塞所引起的稱中心性腹水。但腹水最常見於胃腸道腫瘤和女性的卵巢癌、子宮頸癌等，但也見於間皮瘤、淋巴瘤等。肝癌引起的腹水除肝硬化引起的低蛋白血症所致外，肝癌的門靜脈癌栓或下腔靜脈血栓均可引起腹水。

臨床表現：腹脹，腹水征；如果是腹膜癌細胞種植，常有腹膜炎(新的提法是癌性腹膜炎) 的表現，持續性腹痛、壓痛、可疑反跳痛、腸鳴音不活躍、有小量腹水，化驗腹水提示滲出液。肝癌合並門脈癌栓引起的腹水多以大量腹水為特點，化驗提示腹水多為漏出液。當肝癌包膜表面癌結節破裂出血，常以滲出性出血為主，如果破裂出血，則以大量出血為主；臨床表現是在原發肝癌史的基礎上，肝區疼痛突然加重為特點，腹部診斷性穿刺抽出血性腹水可以明確。此時的治療以止血為主，輔助以鎮痛。

癌性腹水的處理：①可以腹腔化療，腹腔內注入5FU1.0g ，或在腎功基本正常的情況下加用DDP80-100mg, 與5FU 同步灌入腹腔，總液體量在1000-1500ml ；部分病人可以緩解症狀。解放軍第458醫院生物治療中心楊博士www.458SWZL.com 認為，對肝癌的腹水可以先放腹水1000ml 左右，也灌入5FU 和DDP ，但要視病人的肝功能情況來決定腹腔化療的葯物劑量，在解決腹水的時候可以考慮同時用多巴胺20-40mg+速尿60-80mg 同時腹腔內注入，有助於腹水的自吸收。對卵巢癌引起的癌性腹水可選用卡鉑，但一定要配合靜脈化療，可以取得更好的療效。

舉例：本院一家屬女56歲，原因不明的腹水，檢查提示卵巢腫塊(腹水中找到癌細胞) ，給病人腹腔內灌注DDP100mg,d1;ADM60mg,iv,d1;VP16 0.1,d1→5；化療結束後腹水快速消退，但對外周血象影響較重，白細胞下降；給予升白治療。後又連續3-4周期的同類方案化療及腹部放療，病人達完全緩解。

四、高鈣血症與高尿酸血症

⑴高鈣血症：腫瘤合並高鈣血症是指腫瘤所至血清鈣水平>3.5mmol/L(14mg/dl)，並引起系列臨床癥候群。發生率在10%，常出現在晚期腫瘤病人，主要發生在乳腺癌、肺癌、骨髓瘤、惡性淋巴瘤。發生原因可能與腫瘤分泌異位甲狀旁腺素、異位前列腺素、異位破骨細胞激活因子、1,25-羥化維生素D 有關，也可能與腫瘤侵犯骨，導致破骨性骨溶解有關。

1. 臨床表現：有原發腫瘤病史，出現高鈣血症的主要臨床表現是神經系統、腎臟、胃腸道功能失調。如嗜睡，意識淡漠，反射減低、肌無力、震顫、冷漠或焦慮，腎臟功能紊亂表現為煩渴、多尿、腎功能不良，消化道功能紊亂表現為厭食、惡心、嘔吐、腹痛、腹脹、腹瀉等嚴重時可發生腸梗阻。循環系統可出現心律失常、心臟停搏，從而發生猝死。

2. 實驗室檢查：血清鈣水平>3.5mmol/L血氯水平降低，鹼性磷酸酶升高。

3. 治療：①補充水分，可輸注生理鹽水，爭取使每日尿量達3-4L ，同時注意水電解質平衡。②利尿，速尿40-80mg ，靜脈注射，必要可重復，減少鈣的再吸收。③限鈣攝入，限制鈣食品及VitD 的攝入。④抑制破骨細胞活性如使用二磷酸鹽類葯物有博寧、阿可達等，靜脈滴注每日1次；我們用唑來膦酸4mg+NS(或5%GS)250-300ml靜滴，1次。用鮭降鈣素(密鈣息)300u+NS500ml,ivgtt維持6小時。另有介紹：鮭魚降鈣素100-400u ，靜脈或皮下注射，每日四次(見腫瘤臨床診療指南P333) 。對血鈣高於正常但又未達到危象的慢性高鈣血症的長期處理，可用鮭降鈣素5-10u/kg/d,分1-2次皮下注射給葯。⑤對合並腎功能不全者，可考慮透析治療。⑥不宜輸血、脂肪乳劑等高滲液體支持治療如為腫瘤所致高鈣血症還應抗癌治療，可以更好的控制血鈣。

⑵高尿酸血症：是指血清尿酸值超過>415ummol/L(15mg/dl)即診斷高尿酸血症。 治療：①補充水分，每日通過輸液或飲入水份2-4L ，保持尿量2000ml/d以上；②利尿，在保證尿量的同時加用速尿；③鹼化尿液，當PH 值為5時，鹼化尿液可以增加尿酸的溶解，阻止形成尿酸結晶，防止尿酸性腎病。鹼經尿液用炭酸氫鈉6-8g/d。④別嘌呤醇, 可以減少尿酸的形成。治療用葯開始用葯劑量一般為8mg/kg/d。如果患者合並腎功能不全者，應於用葯後3-4天後減量到100-200mg/d。只有在同時大量攝入水及水化時才有效。預防用葯：100mg ，每日3次，於化療前1天開始用葯。⑤透析治療，當血清尿酸>14.9-17.8mmol/L(25-30mg/dl)時，應考慮急症行血液透析治療。

五、骨轉移

由於腫瘤細胞的生物學特性的不同，相當一部分腫瘤細胞易發生骨轉移。目前認為，骨轉移的診斷方法是根據病人的臨床表現、相關的輔助X 線、MRI 等檢查等；但是骨放射性核素掃描(ECT)是骨轉移初篩診斷方法, 推薦用於出現骨痛、骨折、鹼性磷酸酶升高、高鈣血症等可疑骨轉移的乳腺癌常規初篩診斷檢查, 以及乳腺癌分期>T3N1M0患者的進一步常規分期檢查。骨ECT 檢查也選擇性用於乳腺癌患者的常規分期檢查(2B級證據水平) 。教材中早已明確指出，骨ECT 掃描可在病人出現症狀前6個月發現骨轉移病灶。

骨轉移的治療原則：全身治療為主, 化療、內分泌治療、生物治療作為復發轉移乳腺癌的基本葯物治療, 雙膦酸鹽類可以預防和治療骨相關事件。合理的局部治療可以更好地控制骨轉移症狀, 其中放射治療對孤立的轉移灶是有效的局部治療手段, 止痛治療也很必要。(乳腺癌骨轉移的具體治療見《乳腺癌》節)

六、上消化道大出血

肝癌是上消化道大出血的最常見的原發病，肝癌伴有門靜脈血栓形成(尤其是門靜脈直

徑≥12mm 時，食道胃底靜脈曲張破裂出血[EVB]可能性更大) 是上消化道出血難以控制的最主要原因。主要表現無痛性嘔血、黑便或血便，常常來勢兇猛，出血量大，伴有血液動力學不穩定的體征。死亡率在50%，出血暫時控制後發生再出血的危險在70%-80%，尤其是在出血後的幾周。在確認EVB 後應採取綜合止血措施，包括葯物，三腔二囊管壓迫、硬化劑、內鏡下結扎曲張靜脈、必要是還可用TIPS 或血管斷流術等手術治療。其中葯物治療仍是首選的基本治療措施，以下重點介紹葯物止血措施及方法。

1. 常規止血：抗纖溶止血芳酸0.4g+止血敏2-3g+維生素K1 60-80mg iv gtt,測血壓等生命體征；

2. 立止血(或同類產品：巴曲亭) ：1-2KU 肌注，或1-2KU+250ml/iv gtt無速度限制，緊急止血可以靜脈注射，1-2KU/iv；一般5-10分鍾止血，效力達24小時。肌注或皮下注射用於預防或非急性出血時，一般在給葯後20-30分鍾止血，效力維持48-72小時。

巴曲亭的用法及療程：常用劑量為每次1-2U ，靜脈注射、肌注、或皮下注射，每日2-4次。靜脈給葯時可以用生理鹽水10-100ml 稀釋。重病出血者可以一次肌注或靜脈注射1-3U ，每6-8小時1次。每日劑量一般不超過8單位。也可霧化吸入局部給葯或局部出血時噴灑。

立止血(巴曲亭) 是從巴西矛頭蝮蛇毒液中分離出巴特羅酶(蛇毒血凝酶) 。作用機理是在出血部位的作用與人體凝血酶相似，能促進出血部位的血小板聚集，形成白色栓子，產生止血效應。另有一有效成份「類似血激酶」(類凝血因子Ⅲ) 被出血部位聚集的血小板釋放的血小板第三因子激活，使出血部位的凝血酶形成，從而起到止血效應。由於立止血只促進出血部位的血小板聚集，而在血管內無血小板聚集作用，因此不會導致血管內凝血及DIC 的發生。臨床使用立止血能縮短出血時間，減少出血量。

3. 血管加壓素及其衍生物(垂體後葉素Pitutrin) ：公認較好的用葯方法是：垂體後葉素0.2-0.4u/min持續靜脈滴注，如果出血得到控制，應繼續用葯12-24小時，然後減半量再用8-12小時停葯。如果上述初始治療無效，可在嚴密監測下提高劑量至1u/min，仍可望出現療效。超過此量不會提高療效，而副作用明顯增加。如果治療4-6小時仍不能控制出血，或出血一度中止又復發，應及時換用其他療法。血管加壓素不能改變門脈高壓患者的生存率，一般作為食道靜脈曲張出血的第一線葯物治療，以便為其他有效治療措施爭取時間。血管加壓素有明顯的損害心臟順應性，病人表現有心肌缺血、心律失常，甚至心肌梗塞、心力衰竭。目前國外廢棄單用血管加壓素治療食管靜脈曲張出血。具體方法：垂體後葉素100u +NS500ml,以15滴/min速度滴注，相當於0.2u/min；如果垂體後葉素200u +NS 500ml ，以15滴/min速度滴注，相當於0.4u/min的給葯量。

4. 硝酸甘油 有較強的靜脈擴張和較弱的動脈擴張作用。機理是直接擴張門脈系統血管，使門脈阻力降低；其次是全身性血管擴張，動脈壓力下降，反射性引起交感神經興奮和內臟血管收縮導致門靜脈及其側支的血流量減少。在臨床使用中常把硝酸甘油與加壓素聯合使用。最簡便的方法是口服(舌下含化) ，每半小時含化硝酸甘油0.4-0.6mg ，連用6小時。此方法雖然不能增強血管加壓素控制食道靜脈曲張出血作用，但能明顯降低血管加壓素的副作用。靜脈滴注硝酸甘油在血管加壓素輸液後，從小劑量開始遞增，一般認為速率不宜超過每分鍾0.2ug/Kg，維持收縮壓在12KPa 。硝酸甘油具有具有脂溶劑，可用其皮膚貼劑，每24小時釋出5-10mg ，延長硝酸甘油的作用時間，可用於預防再出血。

5. 制酸劑及應用 H2受體拮抗劑 有西米替丁、雷尼替丁、法莫替丁等。在急性上消化道大出血時多採用靜脈給葯，其用法和用量是西米替丁0.4g 加入液體中靜脈滴注，每日2次；或0.2g 加生理鹽水緩慢靜脈注射。我們常用西米替丁0.8-1.0g 靜脈滴注。雷尼替丁50mg 稀釋後緩慢靜脈注射，或150mg 靜脈滴注，每日2次；法莫替丁20-40mg, 緩慢靜脈注射或靜脈滴注，每日2次。

質子泵抑制劑 其代表葯是奧美拉唑(Omeprazole，洛賽克) 特異性地作用於胃粘膜壁

細胞，使壁細胞泌酸的終末環節即壁細胞H+-K+-ATP酶(質子泵) 的活性被抑制，致使壁細胞對任何刺激引起的泌酸過程均受到抑制，從而有效地抑制了胃酸的形成，使胃內PH 值迅速升高，為潰瘍止血提供了適宜的環境。該葯靜注和口服後的半衰期約為0.5小時，但對質子泵的阻滯作用是不可逆的，壁細胞再泌酸要待新的ATP 酶產生之後，故其作用可長達72小時。消化性潰瘍出血時，一般予以奧美拉唑首劑80mg 靜脈注射作為沖擊量，以後每12小時靜脈注射40mg, 療程5天。如出血停止後則繼續口服奧美拉唑20-40mg/d或H2受體拮抗劑，療程4-6周。同類葯物有泮托拉唑Pantoprazole ，消化性潰瘍出血時，可用本品40-80mg 靜滴，每日2次。

6. 奧曲肽(善得定、善寧、Octreotide) 降低肝血流量和奇靜脈血流量，但對門脈血流動力學無恆定的影響，尤其是不能降低門脈壓力。新的研究認為(國家新葯新制劑總覽P487) ，該葯有多種生理活性，如能抑制生長激素，抑制從垂體前葉分泌的促甲狀腺激素；抑制胃腸道、胰臟的多肽分泌和，如胃泌素、血管活性多肽、抑胃肽、神經降壓素和胰多肽等；抑制消化道對糖的吸收及通過抑制生長激素而使血糖下降；還能抑制胃腸蠕動，減少內臟血流量和降低門脈高壓。臨床研究認為，控制食管靜脈曲張出血的療效至少不亞於血管加壓素，且具有副作用少的優點，故有臨床應用價值。奧曲肽(善得定) 的用法：首劑100ug(0.1mg)靜脈注射，以後每小時滴入250ug-500ug, 持續24-48小時，也要每8小時皮下注射100ug 維持。新的研究資料認為，善得定是長效生長抑素類似物，它能使內臟血液量降低25%－35%，只使內臟血管強力收縮；葯後不會誘發心絞痛和血壓升高；它具有止血快、止血率高、安全，耐受性好等。以下方法可供參考：

a).治療門脈高壓引起食道靜脈曲張出血 善得定 0.1mg+10%GS 20ml,緩慢靜脈注射。然後善得定 0.1mg+10%GS 500ml iv gtt慢。也可以在首次靜脈注射後每隔2小時靜滴0.5mg ，連用24-48小時。

b).治療消化道出血 皮下注射 每天3次，每次0.1mg 。

c).治療急性胰腺炎 皮下注射 每次0.1mg ，每6小時1次，連用3-7天。

d).治療胃腸道瘺管、消化系統內分泌瘤、肢端肥大症等 皮下注射 每次0.1mg ，每8小時1次，連用10-14天。

注意事項：兒童不宜使用，有腎、胰腺功能不全和膽結石症患者慎用；曾有文獻報道，使用本品後出現膽結石，故用本葯應注意每月B 超查膽系有無結石。在進餐間或睡前注射可減少副作用的發生。對本品過敏者、孕婦及哺乳期婦女禁用。

不良反應：胃腸道反應，厭食、惡心、嘔吐、腹痛、腹脹、腹瀉等。少見肝功能障礙。

7. 介入治療上消化道出血：對葯物止血無效的情況下，介入止血治療往往可以取得非常好的治療結果。方法是，確定穿刺點選腋中線平T12－L1水平（在透視下）消毒鋪巾，穿刺時病人屏氣，穿刺針經肝臟進入門靜脈（回血暗紅色，與肝靜脈區別是透視下造影劑流向下腔靜脈，膽管為膽汁，肝動脈為動脈血。）。送入導鞘，在導絲引導下送入導管找尋胃短靜脈（血液匯於脾靜脈）及胃冠狀靜脈（血液匯於門靜脈，此二靜脈構成食道胃底靜脈叢）；經造影證實後用明膠海綿顆粒及鋼絲圈栓塞，栓塞後用造影證實栓塞情況。在確認栓塞完好後，退出導管及導鞘，用明膠海綿阻塞肝臟穿刺通道防止出血。（徐小爐）

8. 食管－胃底靜脈曲張的治療原則：食管－胃底靜脈曲張破裂出血是門脈高壓的主要並發症之一，死亡率極高。治療應考慮幾種臨床情況，急性靜脈曲張出血的治療、預防曲張的靜脈首次出血（一級預防）、阻止靜脈曲張的再次出血（二級預防）。

a).急性靜脈曲張出血的治療是保證生命體征穩定、有效的血液循環為基礎的治療，同時葯物奧曲肽、特利加壓素對近80%靜脈曲張出血病人有止血療效。用內鏡下食管靜脈曲張結扎代替靜脈曲張硬化劑，療效與安全性為學術界所認可。食管－胃底靜脈分為三個區：Ⅰ區，胃底區；Ⅱ區，胃食管連接部及其上方2.5cm 的賁門食管區；Ⅲ區，食管上區。

在Ⅱ區的黏膜固有層深靜脈特別豐富，無論採用什麼內鏡下治療方法，都應盡可能使Ⅱ區的深靜脈閉塞。這樣的術後再出血率低，效果較好。

b).預防首次曲張靜脈出血（一級預防）：⒈至少應為中度食管靜脈曲張和/或具有紅色征的患者；⒉心臟非選擇性β受體阻滯劑（普萘洛爾或納多洛爾）應從小劑量開始應有，如果有必要，應逐步增加劑量，直至靜息心率減少為基礎值的25%，但不能低於55次/分。⒊在食管靜脈曲張出血的一級預防上，EIS （食管靜脈曲張硬化劑）引起的不良反應抵消了其有益作用。對於不能耐受β受體阻滯劑或應用有禁忌的患者可採用食管靜脈曲張結扎術。 c).防止曲張靜脈再次出血（二級預防）：初次食管靜脈曲張出血後再次出血的發生率在80%以上。用內鏡食管靜脈曲張結扎（EVL ）優於EIS 方法，可使再出血的年發生率降到20-30%。EVL 需要幾次治療操作（每7－14天結扎1次，直到清除干凈，通常大約3次），每3－6個月進行1次內鏡監測（長期監測），發現靜脈曲張後再行EVL 治療，對預防再出血是有效的。