老年重症肺炎治療方法

Ⅰ 老人，肺部感染的治療。急！超加急！

老年人感染性疾病中，肺部感染居首，尤以肺炎和慢性支氣管炎急性加重（AECB）為最，成為老年人的重要死因，占各類死因的74.5%.有統計表明肺炎死亡者中老年人約佔70%.肺炎嚴重程度隨年齡增長而加重。老年人重症肺炎鏈球菌肺炎引起的病死率約較青年高出3 -4倍，60 -70歲患者的病死率可達51% -61%.我國部分城市如上海已進入老齡化社會，1999年末≥60歲以上老年人口全市總人口數的18.2%，365歲者佔13.8%.老年人肺部感染仍是新世紀需要面對的一大難題。

一、老年人肺部感染的臨床特點

（一）病原體多樣化

老年人肺炎的病原體中細菌仍佔主要地位。肺炎鏈球菌較一般人群感染為少，約占社區感染的25%，流感嗜血桿菌、金黃色葡萄球菌、克雷白桿菌屬以及其他革蘭陰性桿菌、厭氧菌為常見菌群。以厭氧菌為主的復數菌吸入性肺炎為老年人常見的肺部感染性疾病。據國外報道，吸入性肺炎在老年人社區肺炎中可高達15%，其他如病毒、衣原體亦常有所見。總之老年人社區獲得性肺炎的病原體較青壯年復雜。老年人醫院獲得性肺炎中G-桿菌約佔75%，多重感染尤其常見，佔1/3或更高。

（二）臨床和X線表現不典型

老年人肺炎的臨床表現常不典型。一般症狀如畏寒、寒戰、高熱、咳嗽、胸痛可不明顯，而呼吸急促甚為常見。在伴有基礎疾病患者中可有嗜睡、意識模糊、表情遲鈍等特殊表現。老年人肺炎常伴發菌血症而出現相應症狀，40%可有膿毒症。體征除於局部可聞濕音外，通常無實變體征。

老年患者疑及肺炎時，胸部X線檢查十分必要。若患者伴有脫水，特別在血白細胞偏低時，可減緩肺部浸潤灶的出現；肺部基礎病變如心力衰竭常使肺炎難以識別；肺氣腫、肺大泡常導致不完全實變；老年人肺炎吸收可延遲至6周，與老年人同樣好發的阻塞性肺炎或肺結核不易鑒別。

（三）診斷治療限制因素多

老年人較青壯年口咽部定植的G-桿菌增加。在年邁卧床、生活難以自理者口腔衛生狀況差，口咽部細菌包括厭氧菌進一步增加。所以老年人咳痰標本細菌學檢查的診斷價值進一步降低。加之，老年人常常無力咳嗽或者咳嗽反射減弱，很難獲取來自下呼吸道深部咳痰標本。而老年人由於體質或合並多種基礎疾病等原因，限制了侵襲性診斷技術的應用。在抗菌治療方面，老年人胃酸分泌減少，胃液pH高，使某些葯物離子化和溶解度改變，如酯化口服抗生素（頭孢呋辛等）吸收減少。老年人內臟血流量減少，粘膜表面具有吸收功能的細胞數量減少，以及體力活動少，肌肉血流降低，均影響口服和肌注抗生素的吸收。老年人水份和肌肉組織減少，而體脂相對增多，使葯物分布發生變化，水溶性抗菌葯物分布容積（Vd）降低，而脂溶性葯物則增高。隨著年齡增長，血清蛋白濃度降低，使葯物的血清蛋白結合率下降，游離濃度升高，對高蛋白結合率葯物影響尤其明顯。更為重要的是老年人肝腎功能減退，葯物代謝轉化和排泄清除均受影響，對葯物的耐受能力降低，容易出現毒副反應。

（四）並發症多

老年常患有多種慢性基礎疾病如慢性阻塞性肺病、糖尿病、心腦血管病、帕金森病等既是發病危險因素，也是導致並發症的重要原因之一。老年人肺炎並發症遠較青壯年患者多。最常見的並發症是心力衰竭和循環功能衰竭，特別是已有缺血性心臟病或高血壓心臟病的患者。心律失常亦頗常見。大約1/3老年肺炎患者特別是年齡超過85歲的患者並發急性意識障礙，從輕微的定向力障礙到幻覺、譫妄等嚴重障礙。有研究表明意識障礙程度與肺炎的嚴重程度無關，雖然部分患者與低氧血症有關，經氧療可以改善，但並不都與低氧相關。此外，老年人重症肺炎容易發生呼吸衰竭和其他臟器的功能損害，預後甚差。

二、診斷

如前所述，老年人肺部感染臨床和X線表現不典型，關鍵在於警惕，及早發現，准確作出診斷，而確診的根本是病原學診斷。但是病原學檢查又受諸多因素限制。臨床上比較實際和通行的做法是根據症狀、X線和經驗性抗生素治療有效作出臨床診斷。但會有風險，即容易造成特殊病原體肺部感染和非感染性肺部疾病延誤診斷，或者因經驗性治療抗生素選擇性和針對性不強，不僅影響療效，而且導致抗生素不合理使用和細菌耐葯。所以臨床上的應在經驗性抗生素治療前留取細菌或其他可疑微生物的檢查標本如血液、胸液和深部咳痰。在經驗性治療無效和病原 （因）診斷不明者，侵襲性病原學診斷技術或其他鑒別診斷措施，只要估計患者能夠勝任和沒有絕對禁忌指征仍應採取積極態度。

三、治療

早期（<8h）合理的抗生素治療能降低肺部感染的病死率。老年人肺部感染的病情多較嚴重，明確病原菌及其對葯物的敏感性作針對性治療最為合理。但在未獲得致病菌前的經驗性治療也非常重要。

（一）老年人肺部感染抗菌治療的基本原則：

1.盡可能選擇殺菌劑，β-內醯胺類因其毒副作用少，臨床最為常用；

2.應適當調整劑量，一些主要經腎排泄的葯物如青黴素、哌拉西林、頭孢唑啉、頭孢他啶、氨基糖苷類和氧氟沙星等給葯劑量均減少，一般為青壯年人的2/3，可根據腎功能減退程度合理確定。環丙沙星一般可按常規劑量使用；

3.應用毒副作用明顯的品種如氨基糖苷類、糖肽類應創造條件作血葯濃度測定，以達到個體化給葯；

4.加強不良反應監測，老年人葯物不良反應發生率相對為高，但表現有時比較隱匿，臨床上需要仔細觀察和及時處理；

5.重視綜合治療，糾正內環境平衡，嚴密觀察和監測重要器官功能狀態；

6.積極治療基礎疾病，並注意抗菌葯物與其他治療葯物的相互作用，如紅黴素、克拉黴素和喹諾酮類（除司氟沙星外）與茶鹼類聯合使用均可茶鹼血濃度升高，而增加其不良反應。

（二）幾個具體問題：

老年人感染的抗菌治療有其特殊要求，同時也存在目前抗感染化療目前面臨的一些共性問題，而近年來抗感染化療領域的若干新鮮經驗也基本適用於老年人肺部感染。現擇其主要者加以簡介。

1. 單環β-內醯胺類氨曲南在老年人肺部感染治療中的地位：

雖然近年來產ESBLs和產AmpC酶G-桿菌耐葯菌株增加，它們均可以水解III-代頭孢菌素和氨曲南。但是氨曲南對臨床上最常見的Bush II型β-內醯胺酶（除IIbe即ESBLs外）大多數仍然很穩定。甚至超過III-代頭孢菌素。氨曲南的特點是：①抗G-桿菌窄譜抗生素，選擇性針對性用葯可以避免不必要的過多使用廣譜抗生素，減少菌群紊亂和二重感染；②與青黴素沒有交*過敏反應；③腎臟毒性極低或無腎毒性，雖然經腎排泄，但無蓄積作用，對老年人感染尤其適用，療效甚佳。Nolen等和Schentag等臨床對照研究證明治療G-桿菌下呼吸道感染或G-桿菌醫院內肺炎，氨曲南有效率分別達95%和93%，而妥布黴素在兩項研究中有效率均為50%，統計學上有顯著差異。④雖然氨曲南是一個窄譜抗生素，但用作需要"廣覆蓋"的經驗性治療、混合性感染或難治性感染時，它可以與其他多種抗生素聯合。β-內醯胺類聯合氨基糖苷類是治療重症感染的經典聯合方案，但是氨基糖苷類的耳腎毒性多見，不少作者推薦在特殊人群特別是老年人和有腎功能減損者以氨曲南取代氨基糖苷類，即"雙β-內醯胺類聯合"，而且有研究表明二者亦具有相當程度的協同作用。當然，選擇氨曲南與另一種β-內醯胺類聯合，後者必須是對β-內醯胺酶低誘導的葯物。氨曲南對銅綠假單胞菌有相當良好的抗菌活性，在美國胸科學會（ATS）等制定的醫院獲得性肺炎治療指南中氨曲南都被列為重症患者聯合治療葯物之一。因此在除產AmpC酶和ESBLs細菌外，治療老年人G-桿菌肺部感染氨曲南具有頗為獨特的優勢。

2.降低細菌耐葯的抗生素干預策略

抗生素不合理應用造成選擇性壓力增加，使細菌耐葯率不斷攀升，給當前抗菌治療的葯物選擇帶來很大困難。如何防止細菌耐葯，就臨床葯物選擇而言，近年針對耐葯問題特別是Ⅲ-代頭孢菌素耐葯率上升提出必須改變抗生素治療策略，或稱干預策略。Rice等1996年報道由於耐頭孢他啶致肺炎克雷白桿菌暴發流行，採取干預策略，在全院以哌拉西林/三唑巴坦取代頭孢他啶，9個月內肺炎克雷白桿菌的耐葯率減少75%.Kollef等在外科加強護理病房（ICU）因耐葯菌引起醫院感染流行，停用頭孢他啶而改用環丙沙星，6個月內VAP的G-桿菌耐葯率降低78%.另有報道ICU由於產氣腸桿菌對頭孢他啶和環丙沙星耐葯，並出現流行，改用頭孢吡肟後1年期間腸桿菌科細菌的耐葯率降低75%，其中產氣腸桿菌耐葯率減少10倍。對粒細胞減少伴發熱患者以頭孢吡肟聯合阿米卡星取代頭孢他啶治療產誘導酶的腸桿菌屬細菌感染，3年間腸桿菌屬細菌以及枸櫞酸屬細菌耐葯率減少80%.在耐糖肽類屎腸球菌流行時，限制頭孢噻肟、克林黴素、萬古黴素的使用，代之以哌拉西林/三唑巴坦和氨苄西林/舒巴坦，經過8個月治療，屎腸球菌耐葯率減少70%.這些研究有力地說明抗生素干預策略可以有效減少耐葯，在醫院特別是ICU等高耐葯病區應根據耐葯監測資料，採取果斷措施停用嚴重耐葯的抗生素，而以新的、有效的抗生素取代，以控制耐葯菌的傳播與蔓延。一個令人擔憂的問題是新抗生素應用的增加是否也會很快引起耐葯，"重蹈頭孢他啶的復轍"，目前尚不能作出肯定回答，理論上和過去的經驗說明這是可能的。但在比利時安特衛普醫院ICU限制頭孢他啶等的應用，對敗血症和已證明對第二、三代頭孢菌素耐葯的G-桿菌感染（非ESBL菌株）採用頭孢吡肟治療，阿米卡星、環丙沙星和碳青黴烯類應用指征不變，結果頭孢吡肟、阿米卡星和碳青黴烯類用量增加（主要是頭孢吡肟），從占抗生素應用總量的15%上升至近50%，而3年間頭孢吡肟的敏感率沒有降低。當然該項觀察為期尚短，需要更長時間的追蹤研究。

3.抑菌劑和殺菌劑聯合使用並非都出現拮抗使用。

抗菌葯物按其作用可分：Ⅰ。繁殖期殺菌劑（β-內醯胺類、萬古黴素、磷黴素等）；Ⅱ。靜止期殺菌劑（氨基糖苷類）；Ⅲ。快效抑菌劑（大環類酯類、四環素類、氯黴素、林可黴素類）；Ⅳ。慢效抑菌劑如磺胺類。聯合用葯Ⅰ+Ⅲ產生協同作用；Ⅰ+Ⅲ可能拮抗；Ⅲ+Ⅳ累加作用；Ⅱ+Ⅲ累加或協同作用；Ⅰ+Ⅳ無關。長期來對Ⅱ+Ⅲ可能出現拮抗被作為聯合使用的禁忌，其臨床依據是早年報道青黴素聯合金黴素（抑菌劑，現已不用）治療肺炎鏈球菌腦膜炎，病死率71.4%，較高劑量單一青黴素治療（病死率30.2%）顯著為高。動物實驗研究表明青黴素與四環素聯合，前者抗菌作用降低，但提高青黴素劑量或青黴素先於四環素給葯即可以避免或減少這種拮抗作用。關於β-內醯胺類和大環內酯類聯應用迄今無拮抗作用的報道。世界上絕大多數國家包括我國的社區肺炎診治指南中對中重症患者都推薦Ⅱ/Ⅲ-代頭孢菌素聯合大環內酯類聯合用葯。最近美國72家非教學醫院的前瞻性研究表明，β-內醯胺類（Ⅱ/Ⅲ-頭孢菌素或β-內醯胺類+β-內醯胺酶抑制復方制劑）聯合大環內酯類占各種用葯方案的22.8（673/293），影響預後的多因素分析顯示此種聯合方案在非ICU的社區肺炎OR值為0.4（95% CI 0.2-0.8），統計學上有顯著差異，在住入ICU的社區肺炎其OR值為0.5，但統計學上無差異。結論認為β-內醯胺類聯合大環內酯類是社區肺炎的最佳經驗性治療方案，可以降低病死率，並縮短住院時間。

4.運用葯動力學/葯效學理論指導臨床制定合理用葯方案

雖然MIC和MBC是反映抗生素活性高低、血清（組織）濃度是反映葯動學的有用參數，但還不足以預測體內抗菌效果和實際療效。實驗證明妥布黴素和環丙沙星殺菌曲線陡直，隨著濃度增加可產生更快、更廣泛的殺菌作用，而替卡西林當濃度從MIC的1倍增至4倍時殺菌曲線改變，即殺菌作用隨濃度增加而增加，然而葯物濃度主要與早期殺菌作用有關，在葯物攝入2h或更長時間後如8h時，4與64倍於MIC的替卡西林其殺菌率實際上是相同的。Shan早在1976年就提出根據殺菌作用將抗生素分為濃度依賴型和時間依賴型兩大類。近年來根據動物模型的研究進一步發展了預測療效和指導臨床用葯的葯效學，即將葯物濃度、作用時間和抗菌活性進行整合。

目前用於指導臨床用葯的葯效學參數包括：①葯物濃度高於MIC的時間占給葯間期的%（T>MIC%）。受此參數制約的抗菌葯物主要是β-內醯胺類、以及新大環酯類和克林黴素；②指24h曲線下面積（AUC）與MIC的比率（24 h AUIC）。其相關抗菌葯物是氨基糖苷類、喹諾酮類和阿奇黴素；③峰濃度（Peak）與MIC的比率，相關的抗菌葯物有四環素、萬古黴素、鏈陽黴素、氨基糖苷類和喹諾酮類。

臨床最常用的3類抗生素的葯動學/葯效學特點：①β-內醯胺類屬時間依賴型抗菌葯物，要求T>MIC%至少達到給葯間歇時間 40%~50%.絕大多數β-內醯胺類半衰期很短（除頭孢曲松外），且無葯物後效應，故必須按半衰期推薦的給葯時間規則給葯。臨床上有人隨意提高β-內醯胺類劑量、而不參考葯物半衰期僅予每天一次給葯，是不能保證T>MIC%達到規定要求的，也就不能保證療效。青黴素需要q6h給葯，最少也需要 q8h，對於敏感菌並不需要提高劑量。②氨基糖苷類葯物 24 h AUIC與療效關系更密切，而臨床觀察則認為Peak/MIC的意義更重要。為使臨床有效率≥90%，Peak/MIC需8~10倍。因此目前大多數提倡氨基糖苷類日劑量一次給葯，不必分成2次（兒童和老年人應謹慎）。細菌初次接觸氨基糖苷類葯物後可出現葯物攝取下調現象，在下調期間，葯物殺菌作用下降， MIC提高，可持續數小時。故一日一次給葯可使下調作用在給葯間歇期內消失。也可減少該類葯物的耳、腎毒性，因為氨基糖苷類葯物在低維持濃度較高間歇濃度時腎小管和耳內淋巴液對葯物的攝取增加。臨床研究目前尚未完全肯定一日一次給葯的優越性。在老年人更不應推薦氨基苷糖類一日兩次劑量一次給葯。③喹諾酮類葯物 24 h AUIC是決定氟喹諾酮類葯物療效的最重要參數，動物感染模型的研究表明，AUIC<30時死亡率>50%，當此比率≥100時，則幾乎無死亡。臨床上靜脈應用環丙沙星治療嚴重感染AUIC≥250時能取得最滿意療效，而且可以避免細菌耐葯。FDA已批准在重症感染時應用環丙沙星的劑量可提高至0.8~1.2g .d-1.應用左旋氧氟沙星的臨床試驗證明，Peak/MIC312或AUIC達到100時預示治療往往成功，每日一次給葯有80%患者 Peak/MIC>10，95%患者獲良效，而不良反應與葯物濃度無關。氟喹諾酮類葯物每日一次給葯方案以及老年人的合理劑量有待進一步研究。根據葯效學參數指導臨床用葯，不僅是保證療效的需要，而且能夠防止和減少耐葯菌株的突變或被選擇。目前臨床的一些不合理給葯習慣需要糾正。

5.AECB的抗菌治療

慢性支氣管是老年人的常見病，急性加重期除平喘祛痰外，控制感染十分重要。單純性AECB的主要病原體為流感和副流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌、肺炎鏈球菌，推薦治療是阿莫西林、四環素、SMZco.有合並症的AECB（痰量增加和膿性痰，FEV1<50%，每年惡化34次，有基礎疾病、營養不良或長期應用類固醇激素），其病原體與單純性患者相似，但GNB可能增加，且易對β-內醯胺類耐葯，推薦抗生素為喹諾酮類、β-內醯胺類/β-內醯胺酶抑制劑、II或III代頭孢菌素、新大環內酯類。化膿性慢性支氣管炎（大多為支擴）是指持續咳綠膿痰和經常惡化，除上述病原體外，尚合並有腸桿菌科細菌和綠膿桿菌，治療應選擇環丙沙星或其他靜脈用抗假單胞菌抗生素。但必須指出，AECB不完全是感染引起，氣象和環境因素包括微小氣候嚴重污染、暴露高濃度過敏原和酗酒等均導致急性加重。Anthonisen等早在80年代就進行過一項嚴格的雙盲對照研究，凡氣急加重、痰量增加和膿性痰3項均具備組抗生素治療肯定有益，成功率63%，復發率較安慰劑組顯著降低。3項中僅具備2項組抗生素治療成功率70%，安慰劑組也有60%恢復，兩組無統計學差異，但安慰劑組復發率高。此類病人若能對抗生素很好耐受，既往用葯無明顯不良反應，應用抗生素治療亦有裨益。如果3項中僅有1項，附加下列指征之一：近5天內有上呼吸道感染史、發熱而無其他原因、哮鳴音加重、咳嗽加重、呼吸頻率或心率增加超過基礎值20%，抗生素治療不能顯示任何益處。此研究被廣泛引用，是AECB應用抗生素的指導性文獻。相比之下，我國臨床工作者在AECB的抗生素治療指征不嚴的現象十分嚴重，亟待糾正。

6.重症醫院內肺炎最初經驗性治療需要「廣覆蓋」

新近的研究注意到兩個最重要的事實：一是在重症醫院獲得性肺炎（SHAP），最初經驗性抗菌治療不足或不合理組的病死率顯著高於治療足夠組。所謂治療足夠是以下呼吸道分泌物、血液和胸液培養分離的細菌對最初經驗性抗生素治療敏感（至少1種葯）作為判斷依據。西班牙Alverez-Lerma等報道治療不足組病死率24.7%，治療足夠組病死率16.2%（P <0.05）；阿根廷Luna等和美國Kollef等分別報道，治療不足組與治療足夠組病死率為91.2%對37.5%，和60.8%對26.7% （P均<0.01）。二是如果最初經驗性抗菌治療不足，盡管後來在獲得下呼吸道分泌物標本培養結果後根據葯敏測定調整抗菌治療，選用敏感抗生素，其預後亦無改善。如Luna報道中經支氣管肺泡灌洗液（BAF）培養的65例中有42例根據培養結果給予足夠抗生素治療，病死率71.4%，與原來治療不足組的病死率（69.6%）相似。最初經驗性抗菌治療不足主要是未能覆蓋綠膿桿菌、不動桿菌、MRSA以及產超廣譜β-內醯胺酶的G-桿菌等。所以目前多數作者主張在SHAP獲得培養結果之前，應當早期給予廣譜抗生素聯合治療，要求覆蓋所有最可能的致病菌。即"廣覆蓋"，Kollef稱其為"猛擊" （hitting hard）原則。碳青黴烯類或具有抗假單胞菌活性的β-內醯胺類聯合氨基糖苷類或喹諾酮類作為推薦方案，在國內外的SHAP抗菌治療指南中都是一致的。碳青黴烯類在危及生命的重症肺炎、嚴重免疫抑制患者合並的肺炎、產ESBLs酶細菌的重症肺炎作為一線用葯有比較明確指征。至於最初經驗性治療是否針對 MRSA聯合萬古黴素，有研究認為下呼吸道標本塗片發現G+球菌與培養分離到MRSA之間高度一致，因而主張塗片若發現G+球菌，最初經驗性治療應聯合萬古黴素。這種超廣譜治療方案在一旦獲得細菌學診斷後應立即改用針對性的、敏感的、相對窄譜的抗生素治療。因此"廣覆蓋"與避免廣譜、超廣譜抗生素不合理使用或濫用是不矛盾的。一般說最初的超廣譜治療在24-72h後即有可能改用窄譜治療。Manthous等對"猛擊"持異議，認為抗菌治療應當覆蓋所有可能的病原菌，但這不能作為普遍原則加以提倡，而應該具體病例具體分析，並充分重視和運用葯敏測試資料指導臨床用葯。

Ⅱ 重症肺炎引起發燒，應怎麼改善呢

肺炎是我們日常生活中十分常見的一種呼吸道疾病，肺炎出現以後會對患者的生活造成影響，對身體健康也會造成迫害，輕度的肺炎會引起咳嗽，嚴重的肺炎患者會引起發燒，甚至會影響生命，大多數的肺炎患者都是抵抗力比較弱的兒童和中老年人，肺炎會對肺部造成破壞，影響肺部的正常功能。

二、肺炎的其他症狀

除了會引起發燒發熱，患上了肺炎之後，可能還會有其他的症狀出現，有一些患者的發熱情況一般都不會很明顯，但是會有明顯的呼吸急促或者呼吸困難，甚至可能會有意識障礙，容易嗜睡，脫水影響正常的食慾，造成患者食慾下降。醫生在給患者的肺部聽診的時候，會聽到濕啰音，呼吸音也會有所減弱。