橈動脈瘺治療方法

① 瘺管怎麼治療

瘺管為由體表通向深層組織或中空器官的管道，多半是異物刺入滯留或深部刺傷化膿而排膿不暢形成。

體表管內不斷排出膿性分泌物，長期不能癒合，瘺管的內壁多數為肉芽組織或被瘢痕組織所覆蓋。
治療方法

（1）手術切除，術前24小時，將5%美藍溶液或2%龍膽紫溶液注進瘺管內，局部消毒後，凡是染上藍色的組織，包括異物管道和壞死組織都要切除凈。再用3%雙氧水消毒液沖洗，然後進行縫合。

（2）較深的嚴重瘺管，用撒上硫酸銅的棉捻或者紗布捻塞進管道底部，用來腐蝕管壁脫落。

（3）用3%雙氧水沖洗管里，再用鑷子夾住一隻壁虎，並從尾根處剪斷，把尾尖輕輕放進瘺管口，慢慢向里推送，直到塞滿管腔為止。如果一條壁虎不夠，可用數只壁虎尾巴。不需要用其他葯物，第二天可看到從瘺管外口流出少量淡紅色液體，第三天基本干凈，管口邊緣開始收縮，2周不愈，可塞第二次壁虎尾巴。

（4）把食鹽、老薑、艾葉炒黃後研成細末，沖開水，溫涼後沖洗瘺腔，把膿汁及壞死組織都沖洗干凈，再把爆竹攔腰折斷。點燃硝葯，迅速投入瘺管口，使煙頭沖進瘺管的深部，用此進行燒烙消毒。再用黑砂18克，陳皮23克，紅升丹21克，放在鍋內炒到棕紅色，研成細末，用麻紙捲成葯捻子，在外層塗上漿糊粘牢，滾上葯末，插進瘺管內。24小時以後，腫脹部位有液體外流，每天換一次捻子。4次後瘺管壁脫殼，即可用鉗子取出，再徹底清洗吸干，最後用輕粉37克，兒茶20克，刺蝟皮34克，爐甘石38克，象皮14克，冰片10克，共研為細末，吹進瘺腔內，並在傷口周圍塗桐油防蚊蠅，這樣吹洗4次左右即愈。

② 動靜脈內瘺血栓的動靜脈內瘺血栓治療

內瘺血栓的治療
動靜脈內瘺是尿毒症血液透析患者的「生命線」，而內瘺血栓形成是其失去功能的主要原因。既往內瘺血栓形成的治療方法多為外科切開取栓或重新製作內瘺，不僅創傷大，而且並發症較多，首選的是用尿激酶緩慢泵入治療方法。
早期發現內瘺血栓並及時應用尿激酶是內瘺再通的關鍵，尿激酶通過血栓形成部位的動、靜脈端血管內注入溶栓效果顯著。
溶栓治療： 經臨床診斷或超聲定位後確診內瘺血栓形成，且患者無高危出血傾向，立即予以溶栓治療。治療組首先選擇距內瘺血栓形成處2 cm的近心端動脈為穿刺點，用10 ml注射器抽取溶有尿激酶50萬U的生理鹽水10 ml，針尖指向血栓處穿刺，見到動脈搏動性回血後將尿激酶緩慢注入，使得葯物隨動脈血流沖擊與血栓充分接觸，邊操作邊觀察有無雜音再通情況。30 min後無再通者再選擇距血栓形成處2 cm的靜脈近心端穿刺，針尖仍指向血栓處用尿激酶50萬U溶於100 ml生理鹽水靜脈滴入，30 min滴完。經以上治療仍無再通者於24 h以後重復接受上述治療。連續3 d上述治療內瘺不能再通者接受手術取栓治療或重新造瘺。
國內一般採用25-50U尿激酶。每小時5-10U溶於10ml生理鹽水。最大劑量25-150U,泵入最長時間24h.
使用尿激酶溶栓缺點：最常見的並發症為外周局部穿刺部位腫脹，治療過程中可能引起牙齦出血，口腔粘膜及內臟器官出血，如腸胃道。但其最致命的因素是血栓脫落引起肺栓塞，但是肺栓塞比較罕見。國內外發生概率不一。據筆者參考文獻材料因尿激酶溶栓引起肺栓塞的概率為%6以上。
手術治療： 鈦輪釘法採用1%利多卡因局麻，縫合組採用臂叢麻醉並加用止血帶止血。切口要充分顯露出血栓形成的部位，游離出橈動脈、頭靜脈以後，橈動脈、頭靜脈近心端用血管夾阻斷血流，切除血栓形成部位的血管。用肝素鹽水將離斷後的血管腔沖洗干凈然後將一套(2個)內徑為2.5 mm鈦輪釘分別套在橈動脈和頭靜脈的離斷端上，使2個鈦輪釘的釘齒相互形成45°夾角，使用顯微外科鑷子將血管內膜翻轉掛在釘齒上，再用抱合器將上述2條血管進行端端吻合。縫合法由顯微外科醫師使用手術顯微鏡進行橈動脈、頭靜脈血管端端縫合，縫合血管使用7?0無創傷血管吻合針線，採用2點固定間斷或連續縫合。吻合成功後先松開頭靜脈血管夾再松開橈動脈血管夾，使橈動脈血流進入頭靜脈。吻合時要注意血管走形方向，不要扭曲和成角，否則容易引起吻合口血流不暢或再發生血栓。包紮敷料不可過緊，以能用聽診器聽到動靜脈分流產生的血管雜音為宜，以防止吻合後的血管受壓影響血流速度而形成血栓。術後應避免向術側卧位並注意抬高術側肢體，以促進血液迴流，減輕手掌(指)水腫。避免在術側肢體輸液、抽血、測血壓。鈦輪釘法術後肌注罌粟鹼 30 mg，每日4次，連用3 d;縫合法術後肌注罌粟鹼延長至5～7 d。術後10～14 d拆線。
觀察指標 治療成功以治療後內瘺血管波動和血管雜音出現者即行血液透析，至少完成1次正常透析，血流量>200 ml/min為治療成功，並觀察尿激酶的不良反應，患者如出現出血傾向、過敏症狀，應立即停用。

③ 動靜脈瘺如何治療

動靜脈內瘺，是一種安全且能為血液透析患者提供長期使用的永久性血管通路，一個理想的動靜脈內瘺要求能夠提供足夠的血流量，不至於動脈瘤和血栓形成，位置表淺又不至於影響病人的正常活動，安全可靠，可長期使用。但術後的觀察護理和處理對手術的成功至關重要，如果護理措施不當或觀察不及時可造成內瘺手術失敗。現就我科一例動靜脈內瘺術後皮下血腫行切開減壓術搶救成功的經驗總結如下。

病例資料

患者男性，74歲，主因發現腎功能不全半年余，進食減少10餘天，為進一步治療入院，查血常規wbc7.3×109/L，Ne85.8%，Rbc3.15×1012/L，Hb94.8g/L，血小板150×109/L，血BUN27.3mmol/L，Cr427μmol/L。入院診斷慢性腎功能不全尿毒症期，行血液透析等治療，為建立永久性血管通路，行左上肢前臂橈動脈一頭靜脈側側吻合，術中順利，聽診靜脈端血管雜音清晰，術後左上肢制動並抬高患肢，給予消炎、擴容、抗凝、解痙等治療，密切觀察傷口滲血滲液等情況，並聽診血管雜音。2小時後傷口滲血滲液，給予換葯一次，聽診血管雜音微弱，4小時後仍有滲血滲液，打開敷料傷口局部發現5cm×5cm大小皮下血腫，聽診血管雜音消失，考慮為血腫壓迫所致，立即行切開探查減壓術，可見積血噴出，皮下少量滲血，吻合口近端皮膚可聞及血管雜音，表示吻合口處無血栓形成，給於皮下止血，創口無滲血，放置引流條，縫合包紮傷口，血管雜音清晰可聞。

討論

大多數慢性腎衰竭患者伴有凝血障礙及出血傾向，多表現為皮膚粘膜出血，原因較為復雜。動靜脈內瘺手術的創傷，以及術後肝素鹽水的應用，皮下可有少量滲血滲液，如果加壓出血用力不當，可導致內瘺閉塞或出血。所以，術後要密切觀察切口滲血滲液情況，並聽診血管雜音，發現異常及時與手術醫生聯系及時處理。

護理

1.動靜脈內瘺術後要密切觀察傷口滲血滲液情況，15～30分鍾聽診血管雜音一次，並建立動靜脈內瘺術後護理觀察表，做好生命體征監測。如果滲血滲液明顯，立即更換敷料，及時和手術醫生聯系進行處理。

2.向病人講解有關內瘺術後護理知識，教會患者判斷內瘺是否通暢的方法，即觸摸術側的靜脈感到震顫或聽到血管雜音則提示通暢。

3.術後5～7天應保持術側肢體干凈，避免潮濕，不要隨意去除敷料，以免傷口感染。

4.動靜脈內瘺術後患肢制動並抬高，勿用力受壓，促進靜脈迴流減輕水腫。造瘺側肢體適當做握拳動作及腕關節運動，促進血液循環，本例患者術後有用力因素存在。護理上要注意對老年或行動不方便患者給予必要的生活幫助，避免內瘺側肢體用力，防止滲血滲液，必要時卧床休息。

5.包紮傷口敷料不可過緊，避免內瘺受壓，術後早期應穿寬松內衣，內瘺側肢體禁測血壓或穿刺抽血，以免血腫壓迫內瘺造成閉塞。

6.術後遵醫囑給予解痙、擴容、抗凝等葯物治療並觀察葯物療效。

7.術後內瘺成熟需4～8周，為了讓內瘺盡早成熟，通常在1～2周後傷口無滲血無感染癒合好的情況下做一些健瘺操。如每天用術側手捏橡皮球3～4次，每次10分鍾，也可以用手在吻合口上方輕壓至靜脈中度擴張為止，每次15～20分鍾松開一次，每天可重復三次，均有助於內瘺成熟。

總之，動靜脈內瘺的成功建造，離不開醫生精湛的技術和護士精心的護理。

④ 橈動脈的介入治療

經橈動脈途徑造影具有創傷小，局部血管出血並發症少及術後無體位限制，患者痛苦小、減少住院時間等優點，目前已為臨床採用，我院從2007年2月起始開展經橈動脈冠脈介入 診療術，為探討其可行性及安全性，初步報告如下。 病例選擇：選擇2007年2月至2007年11月間我院住院患者150例行經橈動脈冠狀動脈介入診療，男108例 ，女42例，年齡29～85歲，平均(65±11)歲。其中急性心肌梗死38例(急診8例)，不穩定型心絞痛42例(伴陳舊性心肌梗死1例)，穩定型心絞痛30例，老年性退行性瓣膜病換瓣術前6例，胸痛待查21例，心律失常11例，其它2例。全部患者中合並高血壓65例，糖尿病36例，高脂血症40例。除7例造影後因三支彌漫性病變選擇行冠脈架橋術外，適合行介入治療的50例患 者中三支病變4例，雙支病變13例，單支病變33例。
入選標准：(1)有冠脈造影指征：有冠心病危險因素，典型胸痛、胸悶症狀或疑為冠脈病因性的心源性暈厥，心電圖、心臟彩超或平板運動試驗提示有冠心病可能者;急性心肌梗死者;陳舊性心肌梗死伴近期心絞痛發作者;心臟換瓣手術前常規冠脈造影者。(2)無冠脈介入診療禁忌症：肝腎功能，凝血功能正常。(3)Allen試驗陽性。
排除標准：(1)Allen試驗陰性者(2)尺動脈閉塞者(3)慢性腎功能不全須選用橈動脈行血液透析者
方法
Allen試驗：術者用雙手拇指同時按壓患者右手橈、尺動脈;囑患者反復用力握拳 和張開手指5～7次至手掌變白;松開對尺動脈的壓迫，繼續保持壓迫橈動脈，觀察手掌顏色 。若手掌在10秒之內迅速變紅或恢復正常，為Allen試驗陽性或正常。
穿刺方法：選擇右側橈動脈為穿刺插管部位。患者仰卧導管床上，手臂平伸外展3 0°，手腕過伸位，常規消毒鋪巾，消毒區域為手掌至肘關節。用1%利多卡因1ml局部浸潤麻 醉，用Terumo公司的橈動脈穿刺套裝包。在橈骨莖突上1.5～2.0cm處橈動脈搏動最強處採用穿透法穿刺，進針方向與橈動脈走行一致且與皮膚成30°～40°角度，當帶鞘穿刺針 見回血，繼續向前推送並撤出針芯，緩慢回撤塑料套管見針芯噴血後放入導絲，用刀尖切開 穿刺點處皮膚，沿導引鋼絲插入6F橈動脈擴張鞘管。成功後經橈動脈鞘內注入硝酸甘油200 μg，以防血管痙攣;注入肝素3000u，介入治療前追加肝素5000u，以減少血栓形成和發生 橈動脈閉塞的可能性。
造影方法：作用5F橈動脈造影導管，導絲使用0.035×150cm導絲，常規用肝素鹽 水沖洗造影導管及導絲，送入導管過程中使導絲在導管前端約5cm左右，全程透視下觀察導 絲及導管位置，以免誤入分支。導管送至主動脈根部後，取左前斜45°，先用JR4.0行右冠 脈造影，然後交換導絲後用5F JL3.5行左冠脈造影。行PCI者可根據病變及血管情況選擇指 引導管。介入治療完成後，即刻拔出動脈鞘管，用橈動脈壓迫器壓迫4～6小時，然後逐漸減 壓，低壓維持12h後完全撤除。術後患者即可下床活動，無需卧床休息。 手術成功率：150例患者均經右橈動脈入路，穿刺成功142例，8例失敗(後改股動脈徑路成功)，成功率94 .7%，其中因橈動脈痙攣6例，橈動脈斑塊狹窄1例，急診血壓低致橈動脈搏動差穿刺失敗1 例。穿刺成功的142例患者中有6例橈動脈迂曲，1例右鎖骨下動脈及頭臂干迂曲，除1例外均 獲成功，此例患者術中右冠造影時因造影管重度打折不能松解，後請外科協助行動脈切開術取出造影管，縫合血管，最後改股動脈途徑造影成功。對造影成功者中50例顯示冠脈狹窄70 %以上的75處病變進行介入治療，經橈動脈途徑48例患者73處病變成功置入支架73枚，成功率96%，失敗2例均因血管痙攣指引導管無法通過，最後改股動脈途徑對2處病變成功置入支 架2枚。
並發症：術後除6例發生局部手臂腫脹，12例因橈動脈壓迫器壓迫出現水泡外，無橈動脈閉塞，出血 ，血腫，夾層等並發症發生。 經皮股動脈穿刺是冠心病患者行冠狀動脈介入診療的經典途徑，但存在患者術後卧床時間長 、體位受限多，腹股溝血腫、動靜脈瘺、皮膚潰破、血栓等並發症發生率高達(2%～8%) ，而且隨著年齡的增大，成功率及安全性也逐漸降低等不足。近年來隨著心導管器 械的小型化，經橈動脈行冠脈介入診療已逐漸成為一種有益的替代。
自1989年Campeau L首次成功經橈動脈行冠狀動脈造影檢查和1993年Kiemenei j F，Laarman GJ成功經橈動脈行冠狀動脈介入治療(TRI)以來，國內外 臨床已相繼開展經橈動脈冠脈介入診療。我院初步開展的150例患者，穿刺成功142例，成功 率94.7%，與國內外報道基本一致。對造影顯示有異常並符合介入治療 指征50例患者的75處病變行TRI，成功48例，成功率96%，與傳統的經股動脈途徑相近似。但橈動脈穿刺行冠狀動脈造影及介入治療也有一定的局限性，由於橈動脈比較細小，經橈動脈穿刺比經股動脈穿刺困難，易發生橈動脈痙攣，動脈穿刺和插管的成功率均低於股動脈途徑 ，且有橈動脈閉塞、手臂局部腫脹等並發症。本文穿刺失敗率為5.3%，介入失敗率2%，均與橈動脈痙攣有關，其中1例還因操作不當，導管打折不能松解而行動脈切開術，給患者造成了一定的創傷，但最終還是成功進行了造影及支架置入術。150例患者術後除6例發生局部 手臂腫脹，12例因橈動脈壓迫器壓迫出現水泡外，無橈動脈閉塞、出血、血腫、夾層等並發 症發生。
結合國內外文獻的報道及實踐經驗，我們認為注意以下幾方面有助於提高經橈動脈冠脈介入診療的成功率，減少並發症的發生：第一，嚴格選擇適應症，最好選擇患者病情穩定、橈動脈搏動好、冠脈病變相對較輕的病例，並術前常規行Allen試驗。對於部分患者肘部動脈彎曲或變異，部分老年患者因鎖骨下動脈迂曲者及Allen試驗陰性者最好還是選用股動脈穿刺途徑。第二，麻醉時，局麻葯不宜過多過深，穿刺時，應選擇動脈走行直、搏動強的部位穿刺 ，進針角度以40°左右為宜，穿刺針進、退的速度要慢，避免穿刺已成功而又將穿刺針退到 了血管外。第三，造影導管推薦使用5F管，造影鋼絲使用Terumo超滑長導絲，易通過狹窄或 扭曲部位，並減少對動脈內膜的刺激，減少痙攣發生。如遇鎖骨下動脈扭曲，可囑患者深吸氣，外展上肢，可順利通過。第四，導引導管可選擇6F管，大部分既易通過又可獲得較好的支撐力，我們50例行介入治療患者中因大多為單雙支病變，4例三支病變中也無復雜病變， 故幾乎均使用普通JR4.0，JL3.5或EBU3.0導管獲成功。但如遇分叉病變需採用T支架技術 、crush技術或kissing支架技術等處理病變，則最好選用7F或以上特殊大腔導管方可完成。 第五，橈動脈痙攣的預防，在穿刺成功，置入鞘管後向橈動脈內常規注入硝酸油200μg，肝 素3000～5000u，選用適宜的導引導管，動作輕柔均可減少橈動脈痙攣的發生。當導引導管 操 作阻力增大時，提示橈動脈發生痙攣，此時應暫停操作，並向橈動脈內注入硝酸甘油或維拉 帕米，以解除痙攣。
總之，經皮橈動脈穿刺行冠脈造影術及介入治療，成功率高，創傷小，血管並發症少，安全可行，患者術後無需制動卧床，尤其對於因有腰椎病變或伴有心功能不全不能較長時間卧床，不習慣在病床上大小便，髂動脈或腹主動脈嚴重彎曲等病人有其獨特優勢，患者更易接受，不失為是一條安全可行的冠脈介入診療新途徑。