A. 內傷如何治療
二、內傷症治2.1、概述
傷損可分為兩類。皮肉筋骨傷多有外表體征可見，統屬外傷。與外傷相對而言，主要是氣血失和，臟腑損傷的一類病證則總稱內傷，亦稱內損。
在人類歷史的早期，損傷性疾患就出現在人類與自然界斗爭的過程中。傳說中「有巢氏構木為巢」的時期，由墮墜而致臟腑損傷、氣血為患是並不少見的，這從最早的醫學典籍中都有墮墜損傷的論述，可以得到證明。《素問·繆刺論》雲：「人有所墮墜，惡血留內，腹中滿脹，不得前後，先飲利葯」，已述及墮墜所致臟腑損傷，瘀血內蘊的症狀和治療。《素問·脈要精微論》「肝脈搏堅而長，色不青，當病墜若搏，因血在脅下，令人喘逆」，提到了另外一些症侯和脈象。《靈樞·邪氣藏府病形篇》又雲：「有所墮墜，惡血留內，積於脅下，則傷肝」；有所擊仆……則傷脾「，「有所用力舉重……則傷腎」，其所敘內容更廣泛，且明確提出了臟腑損傷。諸如此類的內容在《金匾要略》、《脈經》、《神農本草經》中均有所述。晉龔慶宣撰《劉涓子鬼遺方》提出「內傷」一詞。有「金瘡內傷蛇銜散方」，然而有方無解。隋巢元方作《諸病源侯論》有「壓迮墜墮內損侯」。使用「內損」一詞，並指出因「傷五內」有「致吐下血」的症侯。唐王燾撰《外台秘要》則廣引諸家方書，所載較詳。其中引「許仁則遼吐血及墮損方」，謂「此病有兩種，一者外損，一者內傷」，明確了由墮打壓損所致病患可分為外傷及內傷兩大類，外傷是「手足肢節肱頭項傷折骨節」的筋骨傷；內傷又依《千金》、《廣濟》等述其症治：一種是「傷五臟，微者唾血，甚至吐血」的亡血證，用阿膠、艾葉、芍葯類補血止血之品。一種是「內損瘀血」、「血在腹聚不出」的血瘀證，以當歸、蒲黃及大黃、虻蟲、佐姜、桂之類溫化逐瘀、活血生新的方葯治療。再一種是情況既無明顯的瘀血內聚癥候，也不吐唾下血、「腹內無覺觸」、「外雖無狀」，則需考慮是否屬「損傷氣不散外」的情況，這是不同於內傷及血的「傷氣」，也須用通利之劑。此外，《外台秘要》還提到「內損有瘀血，每天陰則疼痛」，這又是瘀血不消而致陳傷時發的見證。以上資料表明，隨著祖國醫學的形成和發展就逐步積累了對內傷症因脈治的認識。及至唐初，祖國醫學有關內傷的論述已較為系統了。
唐宋以後，元明醫學的發展，出現了各有所長的醫學流派，內傷的論述雖滲入其他的涵義，但是或分證論治增補了內傷的症狀及治療方葯；或專論血症，有助於內傷的鑒別；或加深了對發病的認識；或擴充了內傷的范圍。元李東垣創立內傷學說，這一學說以「內傷脾胃，百病由生」為論，主要是內科學范疇的內容。其中，「形體勞役」所傷則與損傷有所關聯，慢性的積勞損傷也可致臟腑損傷，氣血失和。當然，這是以虛損為主的內傷虛證。可以認為李氏之說正是從這一方面對傷科內傷作了補充，並啟發了後世不獨以攻下逐瘀論治傷損，而且要注意補養脾胃化生氣血，使氣血充養而最終使臟腑損傷得以完全恢復。明皇甫中《明醫指掌·瘀血篇》邵達補白謂：跌仆損傷「一時不覺，過之半日，或一二三日而發者有之，十數日或半月一月而發者有之。」這就把內傷的發病情況補充得頗為全面。
明繆希雍《神農本草經疏》以「蓄血俗稱內傷」，其論自有偏頗，內傷往往是瘀血內留的蓄血症，但內傷並非僅僅是蓄血，蓄血也不完全是內傷。繆氏又說：「或積勞，或多怒，或飽後行行，或負重努力，或登高墜下，或奔逐過急，皆致蓄血。」可見他說的內傷既不是李東垣之說為主的內科內傷，也並非損傷為患的內傷，僅是蓄血一證的別稱而已。此說可看作是對以蓄血作為一種類型的內傷，提供了有關的鑒別診斷，並從轉歸、治療等方面互為補充。明薛鎧、薛己父子作《保嬰撮要》分立「跌仆外傷」與「跌仆內傷」條，分別用病案的形式明確分辨內傷的診治。薛己又承前人之說，在《正體類要》中立論主治大法，為包括內傷在內的損傷內治確立治療原則，無疑這是唐王燾《外台秘要》之後較為重要的發展。因此後世各家凡著書立說論損傷內證及其治療多宗薛氏之旨。
綜上所述，內傷一證可分為急、慢、新、陳等類型。凡墮墜跌仆驟然所致者為急性損傷，如勞逸失度，積勞日久所致者為慢性損傷。僅由一次損傷，或傷後短期內即發病的都屬新傷。如日久宿傷又發，或新傷未根治而纏綿日久者均屬陳傷。以上急慢新陳不論何類，其發病原理均系氣血失調，臟腑受累。因此，臨診辨證可以氣血為綱，參合臟腑見症分析而把握病候。
內傷辨證以氣血為綱，可分為傷血、傷氣及氣血兩傷三類。
傷血，乃因血行於脈中，周流不息，若損傷，血流不暢，或血溢脈外，離經之血壅滯即成瘀血。瘀血阻滯，不通則痛。疼痛便是瘀血的主要症狀，其特點是疼痛部位固定而不移動。其人自覺脹滿，則是瘀血的另一主要症狀。歷代文獻關於這方面的記載很多，如《內經》「惡血留內，腹中滿脹。」《金匾要略》也說：「腹不滿，其人言我滿，為有瘀血。」說明「腹滿」是瘀血的主症之一。此外，瘀血的症侯尚有喘咳（瘀血停於脅下）、神識昏蒙（瘀阻清竅）、口渴煩燥（血傷及氣，氣不通達，不能載水津上行）等。唐容川《血證論》指出：吐、唾、便、溺見血等亡血之證，亦屬瘀血，「凡系離經之血，與營養周身之血已睽絕不合」，「此血在身，不能加於好血，而反阻新血之化機」，其形雖是清血、鮮血，但仍屬瘀血。瘀血有亡於體表，有離溢經隧，更有壅阻絡道等不同，除失血量多者，可當即出現虛象外，一般瘀血多呈現標實的證候。其實，瘀血本身已造成血虛的一面。因為瘀血的存在，使機體喪失了一部分血液（瘀血）的生理功能，且瘀血可阻止新血的化生。因此，瘀血如不及時清除，必由本虛標實轉化為以虛為主，標本皆虛，症見面色少華或萎黃、頭暈日眩、心悸、肢麻等。如系大失血，則虛象更嚴重，可出現「氣隨血脫」的危象，如面色蒼白，四肢厥冷，大汗淋漓，神志昏糊等。
傷氣，由於墮迭或閃挫多系卒然而至，因此頗易傷氣。清沈金鰲將其病理闡述得極其生動而全面，曰：「其時本不知有跌與閃挫之將至也，而忽然跌，忽然閃挫，必氣為之震，震則激，激則壅，壅則氣血之周流一身者忽因所壅而凝聚一處。」這就造成通常所稱的氣滯。氣傷為病，則氣的流通受阻，亦出現不通則痛的現象，疼通也是傷氣的主要症狀。但這種氣傷之痛，以痛無定處為特點，且疼痛范圍較廣，並表現為脹痛、悶痛、竄痛。呼吸咳嗽均感牽掣。氣有清氣、濁氣之分，清氣當升，濁氣當降。氣滯中阻，則清氣不升可見神識恍惚；濁氣不降，上逆肺胃，可見氣促喘急，或嘔吐泛惡。氣滯之甚為氣閉，症見昏糊不知所覺。病後失治或積勞損傷多致氣虛不足，以神疲乏力、語聲低微、呼吸氣促、納食不香等為主要症狀。
氣與血本不相離，氣病可及血，血傷亦多及氣，但總以一端為所偏。如墮跌昏悶，用開竅通閉之劑後，下黑血而呻吟逐漸蘇醒，這種氣閉之症醫治後下黑血而瘥，是為氣傷及血之例。傷損於血而累及氣者亦頗多見，如瘀血氣滯，亡血氣虛等。如傷久不愈，則必氣血兩虛。
內傷辨證以氣血為綱，但還必須參合臟腑辨證方較全面。如症見喘促短氣與嘔吐惡心都可歸之於氣逆；但這類氣傷涉及肺胃兩臟，喘促短氣是肺氣上逆，嘔吐惡心則是胃氣上逆，只有這樣分析，才有利於指導立法用葯，否則治療是難以下手的。又如內傷眩暈一般有四種情況，即瘀阻清竅，氣血虧虛，瘀阻耗血而肝陽上亢和腎精不足不能上充於腦等，這些情況僅以氣血辨證是難以概括的。每一臟腑均有其固有的生理功能，臨診時可按所見症象加以辨別當屬何臟何腑；同時還可參照傷所在部位加以分析。如頭部內傷，多與心、肝、腎三臟有關。因為心者為君主之官，神明出焉；而腎主精，精生髓，髓充於腦。腎精不足，腦髓不充每見失聰；肝經上行頂巔，與頭部關系密切。又如胸部內傷與心肺兩臟有關。《正骨心法要旨》胸骨條曰：「若傷重者，內干胸中，必通心、肺兩臟。」脅肋則是肝膽所在，腰為腎之府。臟腑所在部位的損傷必然累及該臟該腑，這是易於理解的。
內傷治療，與辨證相一致，也應以氣血為綱，同時顧及臟腑受累程度。
傷氣治法，《素問·至真要大論》有「結者散之，留者攻之」；「有餘折之，不足補之」等治則。因此治傷氣臨床常用破氣、調氣、降氣、補氣等法。
傷氣治法，古人曰：「血以滋為養，以行為用；守為順，溢為逆……善理血者，枯者滋之，瘀者行之,逆者順之,此其大法也。」因此治傷血臨床常用涼血、止血、祛瘀、和營、補血等法。
「氣主煦之，血主濡之」，臨床上對氣血兩傷者，用葯當兼顧。誠為前人所言：「一切氣病用葯不效者，乃氣滯而不能波瀾也，宜少佐芎、歸活血，血氣流通而愈。故治婦人宜調血以理氣，治男子宜調氣以養血。」由於單純傷氣或傷血者較少，所以臨床咸宜治血而佐理氣，或理氣而佐治血之品。
除氣血以外，還必須兼顧臟腑。為傷及心者，按其辨證選用化瘀開竅、養心安神等法。如傷及肝者，宜疏肝理氣，動風者佐以平肝、滋陰、息風等法。傷及肺者，選用宣肺化痰、肅肺降逆等法。如傷脾者，可選用補中益氣、溫中健脾等法。如傷腎者，可選用甘潤養陰、辛溫助陽等法。人是一個統一的整體，在論治過程中，既不能完全拘守於氣血，也不能孤立於一臟一腑，在許多情況下往往是氣血同時受傷，幾個臟腑均見受累。如敗血歸肝，肝火既熾，肝血必傷，乃生火侮土，脾氣亦虛。可見傷血之症，累及肝臟，又由肝傳脾。因此必須在整體觀的指導下，進行確切的辨證和靈活的立法用葯，則許多嚴重的損傷均能化險為夷。
由於歷史條件的限制，內傷的部分證候，至晚清仍為不治之症。《正骨心法要旨》曾引元代危亦林《世醫得效方》「十不治證」，指出：「顛撲損傷入於肺者」；「左脅下傷透至內者」；「腸傷斷者」；「小腹下傷內者」；「證候繁多者」；「肩內耳後透於內者」；「脈不實重者」；「傷破陰子者」；「老人左股壓碎者」；「血出盡者」為不治之症。現代由於祖國醫學與現代醫學互為補充，不僅使認識深化，治療效果亦大大提高。上述「十不治證」現代多屬可治之證。如多發性骨折、會陰部撕裂傷、大量失血等內外傷並見的重症，在大量輸血液的基礎上，用益氣固脫的參附之類常使搶救成功。又如顱內血腫在嚴密觀察下，以活血化瘀為主論治，可使血腫吸收。這些都說明現代對內傷的認識和治療有了新的發展。
2.2、病因
導致內傷發生、發展的因素，無非內在的兩個方面。這些因素作用於人體，產生一系列的反應，並出現相應的症狀。人體於外界各種損害因素的反應，雖有其普遍的規律，但由於人體的生理特點與病理因素的不同，因而便產生了人體對外界損害因素的各種特殊反應。
（1）外因 主要指外界作用於人體的致傷因素，如來暴力與強力負重。外力暴力突然侵犯人體，如：跌仆、墮墜、閃挫、拳擊、毆打等。強力負重致傷。由於負重或用力超過本身負擔能力，強力忍受而導致損傷。王充《論衡》指出：「引弓之力不能引強弩，引以三石，筋絕骨折。」說明負擔過重、用力過度可引起傷病。
（2）內因 主要指從內部影響人的致傷因素。如患者的體質、年齡、局部解剖結構、勞動體位、生活習慣等。年老體弱、肝腎精血虛衰者，稍受外力侵襲即易發生內傷。局部結構薄弱或有病變、不良的勞動體位與生活習慣亦易致傷。
2.3、診斷
傷科內傷的診斷，主要在怎樣認識是傷氣，是傷血，或者是氣血兩傷。再根據受傷後氣血流注的部位，決定或者傷筋，或者傷骨。現分別說明如下：
（1）傷氣：多數是胸悶，乏力，自覺心跳，痛無定處。
（2）傷血：吐血，便血（持久發作），乏力，腹脹，或有腹痛。
（3）瘀血：喉癢，咳嗽，吐血沒有吐出的時候覺得很氣悶，血吐出後方反覺爽快，乏力，氣促，萎頓。
（4）氣血兩傷：像先傷氣後及血的屏氣傷絡，吐血，兼有胸悶，咳嗽。大凡內傷，不論傷氣、傷血或氣血兩傷，少數開始並無痛感，緩慢發展逐到症狀出現，但發展有快慢不同，也說明了輕重的不同。一般出現得快的比較輕，出現得慢的比較重。
2.4、病機
廣義的外傷發生後，有傷於氣血的，有傷於形體的。臨證所見，氣血受傷者稱內傷或內損，形體受傷者稱外傷或外損。
內傷雖有傷及臟腑脈絡，但都和氣血的周流有關，因此多注意在傷氣傷血。外傷有傷及氣血的，故可兼發內傷。
損傷的起因不一，總的說來不外由外及內，因事起倉卒，在皮肉筋骨受創不一定過於嚴重時，而氣則易被震激而壅塞，影響了全身的周流。氣壅則血凝，是常例。只要氣有一瞬間的停留，血也隨之停留而凝結，這就是傷科所謂以血論治的三個階段：留血、瘀血、結血，傷科內傷也因之而成。近人金倜說：「凡因受外面之震激，以致內部受傷者，是為內傷。」明方隅《醫林繩墨》特別指出，「有旁力所傷者，內傷之症也」，「設或旁力所傷之症，此氣血之所傷也」。所以，內傷以傷氣血為主。
傷科內傷發生後，或傷氣或傷血或氣血俱傷，有顯著和不顯著的區別。見症即是腫痛。《素問·陰陽應象大論》上說：「氣傷痛，形傷腫。故先痛而後腫者，氣傷形也。先腫而後痛者，形傷氣也。」明吳昆曾對此節經文有這樣的解釋：「氣無形，病故痛。血有形，病故腫。先痛而後腫，為氣病而傷及於血也。先腫後痛，為血病而傷於氣也。」故在臨證時所見，單純的傷氣或傷血很少見，多數是氣血俱傷。
傷科內傷的腫痛，不過是指一般情況而言。因血氣俱傷，而影響了升降循環失調，即清沈金鰲所說：「諸變百出」，「其為病有不可勝言」。因此，區分顯著與不顯著，有外形可言的是顯著，無外形可言的是不顯著，並不專限於腫痛。
傷科內傷是由於氣血則俱傷，傷氣則氣滯，傷血則血瘀，所以論治亦以理氣活血為主。又因氣為血帥，故以理氣為先。然也有敗血凝滯，以致阻遏了氣行的道路，就是先去敗血，而後理氣，這全在於臨證時的變通了。
2.5、治略
內傷之候，本由外受跌撲、挫閃等，為所傷之因。或氣，或血，或經絡、臟腑，為受病之屬。氣之與血，為治則之准。清沈金鰲曰：「忽然閃挫，必氣為之震，震則激，激則壅，壅則氣之周流一身者，忽因所壅而聚一處，是氣失其所以為氣矣，氣凝何處，則血亦凝何處。夫至氣滯血瘀，則作痛作脹，諸變百出。雖受跌受挫者，為一身皮、肉、筋、骨，而氣既瘀，其損傷之患，必由外侵內。」是故內傷之治，當原於氣血也。《難經·二十二難》曰：「氣留而不行者，為氣先病，血壅而不濡者，為血後病也。」因之，血傷難濡，氣損少煦，責是故也。至於偏屬氣傷，偏屬血傷，在乎臨病審察。
凡頭身四肢，非屬骨折、脫臼、傷筋者，俱以內傷為名之。摭其治案，略陳梗概。頭部受震，腦海震盪，始則眩暈嘔吐，乃肝經症也，因傷而敗血歸肝之故。《靈樞`經脈》謂：「足厥陰之脈挾胃，屬肝絡膽，與督脈會於巔。」緣肝經受病，隨其循行之脈，而妨於胃，胃氣上逆，故胃嘔吐眩暈，是屬厥陰而及於陽明者也。初期治則，閉者開之，可投蘇合香丸，逆則降之，如嘔吐加左金丸或玉樞丹，隨症選用；湯劑則以柴胡細辛、天麻鉤藤湯等，疏肝理氣，祛瘀生新，調和升降為主。日久稽留，因病致虛，乃由上虛所致。《靈樞·經脈》曰：「足少陰之脈，其直者，從腎上貫肝膈。」肝主血，腎主精，肝腎相通，當歸一治，故久眩不瘥，當屬肝而及腎，治則以補中益氣或杞菊地黃及八珍湯等，隨症加減。胸脅與脅肋內傷，成因皆由強力屏氣所致為多。然胸肋之傷乃屬於太陽經，症現胸滿而痛，難於呼氣。脅肋之傷，乃敗血留於足厥陰經，脅肋痛脹，難於轉側，艱於吸氣。故脅肋傷者，當調肝和營，以復元活血湯出入，若瘀結成形者，須加剔絡之品；若胸肋傷者，當參以理氣宣肺；若陽氣沸騰，迫其陽絡而溢者，須增入清降為宜。
腰部內傷，當分新久，驟起者，多見於挫、閃、舉重；久延者，總屬積勞腎氣虧損。故治法有別，一則以疏氣和絡，所謂臟病治腑，當開太陽之氣化，一則以固腎育陰，培植下元之根蒂。
至於會陰為物所觸，尿道受損，小便帶血，當通厥陰之氣，分利清濁。 睾丸致傷，每致瘀滯至結，當從化堅祛瘀為治，然則內傷正多，苟能觸類旁通，可以應變無窮矣。